أدوية الفشل الكلوي الحاد. علاج الفشل الكلوي - الأدوية

المضاعفات

مرضى القصور الكلوي معاملة غير لائقةيمكن أن تحدث مضاعفات خطيرة.

علاج الفشل الكلوي المزمن

الفشل الكلوي المزمن- مجموعة أعراض ناتجة عن انخفاض حاد في عدد ووظيفة النيفرون ، مما يؤدي إلى انتهاك وظائف الغدد الصماء والكلى ، والتوازن ، واضطراب في جميع أنواع التمثيل الغذائي ، و ASC ، ونشاط جميع الأعضاء و الأنظمة.

من أجل الاختيار الصحيح لطرق العلاج المناسبة ، من المهم للغاية مراعاة تصنيف نموذج الإبلاغ الموحد.

1. المرحلة التحفظية مع انخفاض في الترشيح الكبيبي إلى 40-15 مل / دقيقة مع فرص كبيرة معاملة متحفظة.

2. المرحلة النهائية مع معدل الترشيح الكبيبي حوالي 15 مل / دقيقة ، عند التطهير خارج الكلية (غسيل الكلى ، غسيل الكلى البريتوني) أو زرع الكلى يجب أن تتم مناقشتها.

1. علاج CRF في المرحلة المحافظة

برنامج علاجي للفشل الكلوي المزمن في المرحلة المحافظة.
1. علاج المرض الأساسي الذي يؤدي إلى التبول في الدم.
2. الوضع.
3. التغذية الطبية.
4. كمية السوائل الكافية (تصحيح الانتهاكات توازن الماء).
5. تصحيح انتهاكات التمثيل الغذائي بالكهرباء.
6. تقليل التأخير في المنتجات النهائية لعملية التمثيل الغذائي للبروتين (مكافحة الآزوتيميا).
7. تصحيح الحماض.
8. علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
9. علاج فقر الدم.
10. علاج الحثل العظمي اليوريمي.
11. علاج المضاعفات المعدية.

1.1 علاج المرض الأساسي

لا يزال من الممكن أن يكون لعلاج المرض الأساسي الذي أدى إلى تطور CRF في مرحلة تحفظية تأثير إيجابي بل ويقلل من شدة CRF. هذا ينطبق بشكل خاص على التهاب الحويضة والكلية المزمن مع الأعراض الأولية أو المتوسطة لـ CRF. إن إيقاف تفاقم العملية الالتهابية في الكلى يقلل من شدة ظواهر الفشل الكلوي.

1.2 الوضع

يجب على المريض تجنب انخفاض درجة حرارة الجسم والضغط الجسدي والعاطفي الشديد. يحتاج المريض إلى ظروف عمل ومعيشة مثالية. يجب أن يكون محاطًا بالاهتمام والرعاية ، ويجب توفير راحة إضافية له أثناء العمل ، كما يُنصح بإجازة أطول.

1.3 الغذاء الصحي

يعتمد النظام الغذائي للفشل الكلوي المزمن على المبادئ التالية:

• الحد من تناول البروتين مع الطعام إلى 60-40-20 جم يوميًا ، اعتمادًا على شدة الفشل الكلوي ؛
• ضمان المحتوى الكافي من السعرات الحرارية في النظام الغذائي ، بما يتوافق مع احتياجات الجسم من الطاقة ، على حساب الدهون والكربوهيدرات ، والتزويد الكامل للجسم بالعناصر الدقيقة والفيتامينات ؛
• الحد من تناول الفوسفات من الطعام ؛
• السيطرة على تناول كلوريد الصوديوم والماء والبوتاسيوم.

إن تطبيق هذه المبادئ ، وخاصة تقييد البروتينات والفوسفات في النظام الغذائي ، يقلل العبء الإضافي على أداء النيفرون ، ويساهم في الحفاظ على وظائف الكلى المرضية لفترة أطول ، ويقلل من الآزوتيميا ، ويبطئ تقدم الفشل الكلوي المزمن. يقلل تقييد البروتين في الطعام من تكوين النفايات النيتروجينية والاحتفاظ بها في الجسم ، ويقلل من محتوى المخلفات النيتروجينية في مصل الدم بسبب انخفاض تكوين اليوريا (يتم تكوين 30 جرام من اليوريا أثناء تكسير 100 جرام من البروتين ) وبسبب إعادة استخدامها.

في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن ، حيث تصل مستويات الكرياتينين في الدم إلى 0.35 مليمول / لتر ومستويات اليوريا تصل إلى 16.7 مليمول / لتر (معدل الترشيح الكبيبي حوالي 40 مل / دقيقة) ، يتم تقييد البروتين المعتدل إلى 0.8-1 جم / يوصى بالكيلوغرام ، أي ما يصل إلى 50-60 جم ​​في اليوم. في الوقت نفسه ، يجب أن يكون 40 جم بروتينًا عالي القيمة على شكل لحوم ودواجن وبيض وحليب. لا ينصح بإساءة استخدام الحليب والأسماك بسبب احتوائهما على نسبة عالية من الفوسفات.

مع مستوى الكرياتينين في الدم من 0.35 إلى 0.53 مليمول / لتر واليوريا 16.7-20.0 مليمول / لتر (معدل الترشيح الكبيبي حوالي 20-30 مل / دقيقة) ، يجب أن يقتصر البروتين على 40 جم يوميًا (0.5-0.6 جم / كجم) ). في الوقت نفسه ، يجب أن يكون 30 جم بروتينًا عالي القيمة ، ويجب أن يقع 10 جم فقط من البروتين يوميًا على حصة الخبز والحبوب والبطاطس والخضروات الأخرى. 30-40 جم من البروتين الكامل يوميًا هو الحد الأدنى من البروتين المطلوب للحفاظ على توازن النيتروجين الإيجابي. إذا كان المريض المصاب بـ CRF يعاني من بيلة بروتينية كبيرة ، فإن محتوى البروتين في الطعام يزداد وفقًا لفقدان البروتين في البول ، مع إضافة بيضة واحدة (5-6 جم من البروتين) لكل 6 جم من بروتين البول. بشكل عام ، يتم تجميع قائمة المريض في الجدول رقم 7. يتم تضمين المنتجات التالية في النظام الغذائي اليومي للمريض: اللحوم (100-120 جم) ، أطباق الجبن ، أطباق الحبوب ، السميد ، الأرز ، الحنطة السوداء ، عصيدة الشعير. مناسبة بشكل خاص بسبب المحتوى المنخفض من البروتين وفي نفس الوقت قيمة الطاقة العالية هي أطباق البطاطس (الفطائر ، كرات اللحم ، الجدات ، البطاطس المقلية ، البطاطس المهروسة ، إلخ) ، السلطات مع القشدة الحامضة ، الخل بكمية كبيرة (50-100) ز) زيت نباتي. يمكن تحمض الشاي أو القهوة بالليمون ، وضع 2-3 ملاعق كبيرة من السكر في كوب ، ينصح باستخدام العسل والمربى والمربى. وبالتالي ، فإن التركيب الرئيسي للغذاء هو الكربوهيدرات والدهون والجرعات - البروتينات. حساب الكمية اليومية من البروتين في النظام الغذائي أمر لا بد منه. عند تجميع القائمة ، يجب استخدام الجداول التي تعكس محتوى البروتين في المنتج وقيمته للطاقة ( التبويب. واحد ).

الجدول 1. محتوى البروتين وقيمة الطاقة
بعض منتجات الطعام(لكل 100 جرام من المنتج)

الجدول 2. مجموعة المنتجات اليومية التقريبية (النظام الغذائي رقم 7)
لكل 50 جم من البروتين في حالات الفشل الكلوي المزمن

نسخة تقريبية من النظام الغذائي رقم 7 مقابل 40 جم من البروتين يوميًا:

تستخدم حمية البطاطس وبيض البطاطس على نطاق واسع في علاج مرضى CRF. هذه الحميات عالية السعرات الحرارية بسبب الأطعمة الخالية من البروتين - الكربوهيدرات والدهون. المحتوى العالي من السعرات الحرارية في الطعام يقلل من الهدم ، ويقلل من تكسير البروتين الخاص به. العسل والفواكه الحلوة (فقيرة بالبروتين والبوتاسيوم) يمكن أن يوصى بها كأطعمة ذات سعرات حرارية عالية. زيت نباتيوالدهون (في حالة عدم وجود وذمة وارتفاع ضغط الدم). ليست هناك حاجة لحظر تناول الكحول في مرض الكلى المزمن (باستثناء التهاب الكلية الكحولي ، عندما يؤدي الامتناع عن شرب الكحول إلى تحسين وظائف الكلى).

1.4 تصحيح اضطرابات توازن الماء

إذا كان مستوى الكرياتينين في بلازما الدم هو 0.35-1.3 مليمول / لتر ، وهو ما يتوافق مع معدل الترشيح الكبيبي من 10-40 مل / دقيقة ، ولا توجد علامات لفشل القلب ، فيجب على المريض تناول كمية كافية من السوائل للحفاظ على إدرار البول في حدود 2-2.5 لتر في اليوم. في الممارسة العملية ، يمكننا أن نفترض أنه في ظل الظروف المذكورة أعلاه ليست هناك حاجة للحد من تناول السوائل. مثل هذا النظام المائي يجعل من الممكن منع الجفاف وفي نفس الوقت تبرز كمية كافية من السوائل بسبب إدرار البول التناضحي في النيفرون المتبقية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن إدرار البول المرتفع يقلل من إعادة امتصاص السموم في الأنابيب ، مما يسهل إزالتها إلى أقصى حد. زيادة تدفق السوائل في الكبيبات يزيد من الترشيح الكبيبي. مع معدل الترشيح الكبيبي الذي يزيد عن 15 مل / دقيقة ، يكون خطر الحمل الزائد للسوائل عند تناوله عن طريق الفم ضئيلًا.

في بعض الحالات ، مع المرحلة التعويضية من الفشل الكلوي المزمن ، قد تظهر أعراض الجفاف بسبب كثرة التبول التعويضية ، وكذلك مع القيء والإسهال. يمكن أن يكون الجفاف خلويًا (العطش الشديد ، والضعف ، والنعاس ، وتقليل انتفاخ الجلد ، والوجه متهالك ، واللسان شديد الجفاف ، ولزوجة الدم ، والهيماتوكريت ، وقد ترتفع درجة حرارة الجسم) وخارج الخلية (العطش ، والوهن ، وجفاف الجلد المترهل ، والصقور الوجه ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام دقات القلب). مع تطور الجفاف الخلوي ، يوصى بإعطاء 3-5 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪ في الوريد يوميًا تحت سيطرة CVP. مع الجفاف خارج الخلية ، يتم إعطاء محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد.

1.5 تصحيح الخلل بالكهرباء

لا ينبغي الحد من استقبال ملح الطعام من قبل مرضى الفشل الكلوي المزمن بدون متلازمة الوذمة وارتفاع ضغط الدم الشرياني. يؤدي التقييد الحاد والمطول للملح إلى جفاف المرضى ونقص حجم الدم وتدهور وظائف الكلى وزيادة الضعف وفقدان الشهية. الكمية الموصى بها من الملح في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن في حالة عدم وجود وذمة وارتفاع ضغط الدم الشرياني هي 10-15 جم في اليوم. مع تطور متلازمة الوذمة وارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد ، يجب الحد من تناول الملح. يُسمح للمرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن مع CRF بـ 3-5 جم من الملح يوميًا ، مع التهاب الحويضة والكلية المزمن مع CRF - 5-10 جم يوميًا (في وجود بوال وما يسمى بالكلى التي تفقد الملح). من المستحسن تحديد كمية الصوديوم التي تفرز في البول يومياً من أجل حساب الكمية المطلوبة من الملح في النظام الغذائي.

في مرحلة البولي يوريك من الفشل الكلوي المزمن ، قد يكون هناك فقدان واضح للصوديوم والبوتاسيوم في البول ، مما يؤدي إلى تطور نقص صوديوم الدمو نقص بوتاسيوم الدم.

من أجل حساب كمية كلوريد الصوديوم بدقة (بالجرام) التي يحتاجها المريض يوميًا ، يمكنك استخدام الصيغة: كمية الصوديوم التي تفرز في البول يوميا (بالجرام) X 2.54. في الممارسة العملية ، يضاف 5-6 جم من ملح الطعام لكل 1 لتر من البول المفرز إلى كتابة المريض. يمكن حساب كمية كلوريد البوتاسيوم التي يحتاجها المريض يوميًا لمنع تطور نقص بوتاسيوم الدم في مرحلة البولي يوريك للفشل الكلوي المزمن باستخدام الصيغة: كمية البوتاسيوم المفرز في البول يوميا (بالجرام) X 1.91. مع تطور نقص بوتاسيوم الدم ، يتم إعطاء المريض خضروات وفواكه غنية بالبوتاسيوم (الجدول 43) ، وكذلك كلوريد البوتاسيوم عن طريق الفم في شكل محلول 10٪ ، بناءً على حقيقة أن 1 جرام من كلوريد البوتاسيوم (أي 10 مل) 10٪ من محلول كلوريد البوتاسيوم) يحتوي على 13.4 ملي مول بوتاسيوم أو 524 مجم بوتاسيوم (1 ملي مول بوتاسيوم = 39.1 مجم).

بشكل معتدل فرط بوتاسيوم الدم(6-6.5 مليمول / لتر) يجب أن تحد من الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم في النظام الغذائي ، وتجنب وصف مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم ، وتناول راتنجات التبادل الأيوني ( صدى 10 جم 3 مرات يوميًا لكل 100 مل من الماء).

مع فرط بوتاسيوم الدم 6.5-7 مليمول / لتر ، يُنصح بإضافة الجلوكوز في الوريد مع الأنسولين (8 وحدة دولية من الأنسولين لكل 500 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪).

مع ارتفاع بوتاسيوم الدم فوق 7 مليمول / لتر ، هناك خطر حدوث مضاعفات من القلب (انقباض ، انسداد أذيني بطيني ، توقف الانقباض). في هذه الحالة ، بالإضافة إلى إعطاء الجلوكوز عن طريق الوريد مع الأنسولين ، يشار إلى إعطاء الوريد 20-30 مل من محلول 10 ٪ من غلوكونات الكالسيوم أو 200 مل من محلول 5 ٪ من بيكربونات الصوديوم.

للحصول على تدابير لتطبيع التمثيل الغذائي للكالسيوم ، انظر قسم "علاج الحثل العظمي اليوريمي".

الجدول 3. محتوى البوتاسيوم في 100 غرام من الطعام

1.6 الحد من تأخير المنتجات النهائية لعملية التمثيل الغذائي للبروتين (مكافحة آزوتيميا)

1.6.1. حمية
في مرض الكلى المزمن ، يتم استخدام نظام غذائي منخفض البروتين (انظر أعلاه).

7.6.2. المواد الماصة
عند استخدامها مع النظام الغذائي ، تمتص المواد الماصة الأمونيا والمواد السامة الأخرى في الأمعاء.
المواد الماصة الأكثر استخدامًا إلتصاق الأمعاءأو كاربولين 5 جرام لكل 100 مل من الماء 3 مرات في اليوم بعد ساعتين من الأكل. Enterodez هو مستحضر من البولي فينيل بيروليدون منخفض الوزن الجزيئي ، وله خصائص إزالة السموم ، ويربط السموم التي تدخل الجهاز الهضمي أو تتشكل في الجسم ، وتزيلها من خلال الأمعاء. في بعض الأحيان يتم استخدام النشا المؤكسد مع الفحم كمواد ماصة.
وردت على نطاق واسع في الفشل الكلوي المزمن الممتزات المعوية - أنواع مختلفةالفحم المنشط للإعطاء عن طريق الفم. يمكنك استخدام الماركات المعوية IGI و SKNP-1 و SKNP-2 بجرعة 6 جم يوميًا. يتم إنتاج مادة الامتصاص المعوي في جمهورية بيلاروس بيلوسورب الثاني، والذي يتم تطبيقه من 1-2 جم 3 مرات في اليوم. تؤدي إضافة المواد الماصة إلى زيادة إفراز النيتروجين مع البراز ، مما يؤدي إلى انخفاض تركيز اليوريا في مصل الدم.

1.6.3. غسيل الأمعاء ، غسيل الكلى المعوي
في حالة التبول في الدم ، يتم إطلاق ما يصل إلى 70 جرامًا من اليوريا و 2.9 جرام من الكرياتينين و 2 جرام من الفوسفات و 2.5 جرام من حمض اليوريك في الأمعاء يوميًا. عندما تتم إزالة هذه المواد من الأمعاء ، فمن الممكن تحقيق انخفاض في التسمم ، لذلك ، يتم استخدام علاج CRF وغسل الأمعاء وغسيل الكلى المعوي والحقن الشرجية السيفون. الأكثر فعالية لغسيل الكلى المعوي. يتم إجراؤه باستخدام مسبار ذو قناتين يصل طوله إلى مترين ، وقد تم تصميم قناة مسبار واحدة لتضخيم البالون ، حيث يتم تثبيت المسبار في تجويف الأمعاء. يتم إدخال المسبار تحت سيطرة الأشعة السينية في الصائم ، حيث يتم تثبيته ببالون. من خلال قناة أخرى ، يتم إدخال المسبار الأمعاء الدقيقةخلال ساعتين في أجزاء منتظمة من 8-10 لتر من محلول مفرط التوتر من التركيبة التالية: سكروز - 90 جم / لتر ، جلوكوز - 8 جم / لتر ، كلوريد البوتاسيوم - 0.2 جم / لتر ، بيكربونات الصوديوم - 1 جم / لتر ، كلوريد الصوديوم - 1 جم / لتر. غسيل الكلى المعوي فعال للأعراض المتوسطة للتسمم البوليمي.

من أجل تطوير تأثير ملين وتقليل التسمم الناتج عن ذلك ، قم بتطبيقه السوربيتولو إكسيليتول. عند تناوله عن طريق الفم بجرعة 50 جم ، يتطور الإسهال الحاد مع فقدان كمية كبيرة من السوائل (3-5 لترات يوميًا) وخبث النيتروجين.

في حالة عدم وجود إمكانية لإجراء غسيل الكلى ، يتم استخدام طريقة التحكم في الإسهال القسري باستخدام فرط الأسمولية حل يونغالتركيب التالي: مانيتول - 32.8 جم / لتر ، كلوريد الصوديوم - 2.4 جم / لتر ، كلوريد البوتاسيوم - 0.3 جم / لتر ، كلوريد الكالسيوم - 0.11 جم / لتر ، بيكربونات الصوديوم - 1.7 جم / لتر. لمدة 3 ساعات ، يجب أن تشرب 7 لترات من محلول دافئ (كل 5 دقائق ، كوب واحد). يبدأ الإسهال بعد 45 دقيقة من بدء تناول محلول يونج وينتهي بعد 25 دقيقة من التوقف عن تناوله. يؤخذ الحل 2-3 مرات في الأسبوع. طعمه لذيذ. يمكن استبدال المانيتول بالسوربيتول. بعد كل عملية يتم تقليل اليوريا في الدم بنسبة 37.6٪. البوتاسيوم - بمقدار 0.7 مليمول / لتر ، يرتفع مستوى البيكربونات ، الكرساتينين - لا يتغير. مدة دورة العلاج من 1.5 إلى 16 شهرًا.

1.6.4. غسيل المعدة (غسيل الكلى)
من المعروف أنه مع انخفاض وظيفة إفراز النيتروجين في الكلى ، تبدأ اليوريا وغيرها من منتجات التمثيل الغذائي للنيتروجين في إفراز الغشاء المخاطي في المعدة. في هذا الصدد ، يمكن أن يقلل غسل المعدة من آزوت الدم. قبل غسل المعدة ، يتم تحديد مستوى اليوريا في محتويات المعدة. إذا كان مستوى اليوريا في محتويات المعدة أقل من مستواه في الدم بمقدار 10 مليمول / لتر أو أكثر ، فلن يتم استنفاد إمكانيات إفراز المعدة. يتم حقن 1 لتر من محلول بيكربونات الصوديوم 2٪ في المعدة ثم يتم شفطه. يتم الغسيل في الصباح والمساء. لجلسة واحدة ، يمكن إزالة 3-4 جرام من اليوريا.

1.6.5. العوامل المضادة للأكسدة
الأدوية المضادة للأكسدة لها القدرة على زيادة إفراز اليوريا. على الرغم من حقيقة أن العديد من المؤلفين يعتبرون أن تأثيرهم المضاد لآزوت الدم مشكلة أو ضعيف جدًا ، فقد اكتسبت هذه الأدوية شعبية كبيرة بين مرضى الفشل الكلوي المزمن. في حالة عدم وجود التعصب الفردي ، يمكن وصفها في المرحلة المحافظة من CRF.
هوفيتول- مستخلص نقي من نبات السينار سكوليموس ، متوفر في أمبولات من 5-10 مل (0.1 جم من مادة نقية) للإعطاء عن طريق الوريد والعضل ، مسار العلاج هو 12 حقنة.
ليسبينفريل- يتم الحصول عليها من سيقان وأوراق نبات البقول Lespedeza ، ويتم إنتاجه في شكل صبغة الكحولأو مستخلص مجفف بالتجميد للحقن. يتم استخدامه عن طريق الفم من 1-2 ملاعق صغيرة يوميًا ، في الحالات الأكثر شدة - بدءًا من 2-3 إلى 6 ملاعق صغيرة يوميًا. لعلاج الصيانة ، يتم وصفه لفترة طويلة عند -1 ملعقة صغيرة كل يوم. يتوفر Lespenefril أيضًا في أمبولات كمسحوق مجفف بالتجميد. يتم إعطاؤه عن طريق الوريد أو العضل (بمعدل 4 أمبولات في اليوم). يتم إعطاؤه أيضًا عن طريق الوريد في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.

1.6.6. الأدوية المنشطة
تستخدم الأدوية الابتنائية لتقليل الآزوتيميا في المراحل الأولى من الفشل الكلوي المزمن ؛ في علاج هذه الأدوية ، يتم استخدام نيتروجين اليوريا في تخليق البروتين. مُستَحسَن ريتابوليل 1 مل في العضل مرة واحدة في الأسبوع لمدة 2-3 أسابيع.

1.6.7. الإعطاء بالحقن لعوامل إزالة السموم
يتم استخدام Hemodez ، محلول الجلوكوز 5 ٪ ، وما إلى ذلك.

1.7 تصحيح الحموضة

لامع الاعراض المتلازمةلا يحدث الحماض عادة. ترجع الحاجة إلى تصحيحه إلى حقيقة أنه مع الحماض ، يمكن حدوث تغيرات في العظام بسبب الاحتفاظ المستمر بأيونات الهيدروجين ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يساهم الحماض في تطور فرط بوتاسيوم الدم.

في حالة الحماض المعتدل ، يؤدي تقييد البروتين في النظام الغذائي إلى زيادة الرقم الهيدروجيني. في الحالات الخفيفة ، لوقف الحماض ، يمكنك استخدام الصودا (بيكربونات الصوديوم) عن طريق الفم جرعة يومية 3-9 جم أو لاكتات الصوديوم 3-6 جم يوميًا. لاكتات الصوديوم هو بطلان في اضطرابات وظائف الكبد وفشل القلب وغيرها من الحالات المصحوبة بتكوين حمض اللاكتيك. في الحالات الخفيفة من الحماض ، يمكن أيضًا استخدام سترات الصوديوم عن طريق الفم بجرعة يومية من 4-8 جم.في الحماض الشديد ، يتم إعطاء بيكربونات الصوديوم عن طريق الوريد على شكل محلول 4.2٪. يمكن حساب كمية المحلول 4.2٪ اللازمة لتصحيح الحماض على النحو التالي: 0.6 × BE × وزن الجسم (كجم) ، حيث يكون BE هو نقص القواعد العازلة (مليمول / لتر). إذا لم يكن من الممكن تحديد تحول القواعد العازلة وحساب النقص فيها ، فيمكن إعطاء محلول صودا بنسبة 4.2٪ بكمية تبلغ حوالي 4 مل / كجم. يلفت I. E. Tareeva الانتباه إلى حقيقة أن إعطاء محلول الصودا في الوريد بكمية تزيد عن 150 مل يتطلب عناية خاصة بسبب خطر تثبيط نشاط القلب وتطور قصور القلب.

عند استخدام بيكربونات الصوديوم ، ينخفض ​​الحماض ، ونتيجة لذلك ، تنخفض أيضًا كمية الكالسيوم المتأين ، مما قد يؤدي إلى حدوث نوبات. في هذا الصدد ، يُنصح بإعطاء 10 مل من محلول 10 ٪ من غلوكونات الكالسيوم في الوريد.

كثيرا ما تستخدم في علاج الحماض الشديد تريسامين. ميزته أنه يخترق الخلية ويصحح الأس الهيدروجيني داخل الخلايا. ومع ذلك ، يعتبر الكثيرون أن استخدام التريسامين هو بطلان في انتهاكات وظيفة إفراز الكلى ، وفي هذه الحالات ، يكون فرط بوتاسيوم الدم الشديد ممكنًا. لذلك ، لم يتم استخدام التريسامين على نطاق واسع كوسيلة لوقف الحماض في الفشل الكلوي المزمن.

الموانع النسبية لتسريب القلويات هي: الوذمة ، قصور القلب ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، فرط صوديوم الدم. مع فرط صوديوم الدم ، يوصى بالاستخدام المشترك للصودا ومحلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪ بنسبة 1: 3 أو 1: 2.

1.8 علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

من الضروري السعي لتحسين ضغط الدم ، لأن ارتفاع ضغط الدم يؤدي إلى تفاقم الإنذار بشكل كبير ، ويقلل من متوسط ​​العمر المتوقع لمرضى الفشل الكلوي المزمن. يجب أن تبقى BP في حدود 130-150 / 80-90 مم زئبق. فن. في معظم المرضى الذين يعانون من مرحلة تحفظية من الفشل الكلوي المزمن ، يتم التعبير عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني بشكل معتدل ، أي يتراوح ضغط الدم الانقباضي بين 140 و 170 ملم زئبق. الفن والانبساطي - من 90 إلى 100-115 ملم زئبق. فن. لوحظ بشكل غير منتظم ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث في حالات الفشل الكلوي المزمن. يجب أن يتم خفض ضغط الدم تحت سيطرة إدرار البول والترشيح الكبيبي. إذا انخفضت هذه المؤشرات بشكل ملحوظ مع انخفاض ضغط الدم ، فيجب تقليل جرعات الأدوية.

يشمل علاج مرضى الفشل الكلوي المزمن مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني ما يلي:

تقييد في النظام الغذائي من الملح إلى 3-5 غرام في اليوم ، مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد - ما يصل إلى 1-2 غرام في اليوم ، وبمجرد عودة ضغط الدم إلى طبيعته ، يجب زيادة تناول الملح.

تعيين المدمنين على البول - فوروسيميدبجرعة 80-140-160 مجم في اليوم ، يوريجيت(حمض إيثاكرينيك) تصل إلى 100 مجم في اليوم. كلا الدواءين يزيدان بشكل طفيف من الترشيح الكبيبي. تُستخدم هذه الأدوية في شكل أقراص ، وللوذمة الرئوية وغيرها من الحالات العاجلة - عن طريق الوريد. في الجرعات العالية ، يمكن أن تسبب هذه الأدوية فقدان السمع وتزيد من التأثيرات السامة للسيفالوسبورينات. إذا كان التأثير الخافض لضغط الدم لهذه مدرات البول غير كافٍ ، فيمكن دمج أي منها مع هيبوثيازيد (25-50 مجم فموياً في الصباح). ومع ذلك ، يجب استخدام Hypothiazide عند مستويات الكرياتينين حتى 0.25 مليمول / لتر ، مع المزيد محتوى عاليإن hypothiazide الكرياتينين غير فعال ، ويزيد أيضًا خطر الإصابة بفرط حمض يوريك الدم.

تعيين الأدوية الخافضة للضغط ذات التأثير الأدرينالي المركزي في الغالب - دوبيجيتاو كلونيدين. يتم تحويل Dopegyt إلى alphamethylnorepinephrine في الجهاز العصبي المركزي ويسبب انخفاضًا في ضغط الدم عن طريق تعزيز التأثيرات الخافضة للنواة المجاورة للبطين في منطقة ما تحت المهاد وتحفيز مستقبلات A الأدرينالية بعد المشبكي في النخاع المستطيل ، مما يؤدي إلى انخفاض في نبرة المراكز الحركية الوعائية . يمكن استخدام Dopegyt بجرعة 0.25 جم 3-4 مرات في اليوم ، يزيد الدواء من الترشيح الكبيبي ، لكن إفرازه في الفشل الكلوي المزمن يتباطأ بشكل كبير ويمكن أن تتراكم مستقلباته في الجسم ، مما يسبب عددًا من الآثار الجانبية ، في على وجه الخصوص ، تثبيط الجهاز العصبي المركزي وانخفاض في انقباض عضلة القلب ، لذلك يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية 1.5 جم. يحفز الكلونيدين مستقبلات الأدرينالية في الجهاز العصبي المركزي ، مما يؤدي إلى تثبيط النبضات الودية من المركز الحركي إلى المادة النخاعية و النخاع المستطيل ، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم. يقلل الدواء أيضًا من محتوى الرينين في بلازما الدم. يوصف Clonidine بجرعة 0.075 جم 3 مرات في اليوم ، مع تأثير خافض للضغط غير كافٍ ، تزداد الجرعة إلى 0.15 مجم 3 مرات في اليوم. من المستحسن الجمع بين dopegyt أو clonidine مع saluretics - فوروسيميد, هيثيازيد، مما يسمح لك بتقليل جرعة كلونيدين أو دوبيجيت وتقليل الآثار الجانبية لهذه الأدوية.

من الممكن في بعض الحالات استخدام حاصرات بيتا ( anaprilin ، obzidana ، inderala). تقلل هذه الأدوية من إفراز الرينين ، ولا تنزعج حركتها الدوائية في الفشل الكلوي المزمن ، لذلك تسمح I. E. Tareeva باستخدامها بجرعات يومية كبيرة - تصل إلى 360-480 مجم. ومع ذلك ، فإن هذه الجرعات الكبيرة ليست مطلوبة دائمًا. من الأفضل التعامل مع جرعات أصغر (120-240 مجم في اليوم) لتجنب الآثار الجانبية. يتم تعزيز التأثير العلاجي للأدوية عندما يتم دمجها مع المواد المالحة. يجب توخي الحذر عند الجمع بين ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل القلب في علاج حاصرات بيتا.

في حالة عدم وجود تأثير خافض للضغط من التدابير المذكورة أعلاه ، فمن المستحسن استخدام موسعات الأوعية المحيطية ، لأن هذه الأدوية لها تأثير خافض لضغط الدم وتزيد من تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي. ينطبق برازوسين(minipress) 0.5 مجم 2-3 مرات في اليوم. يشار إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بشكل خاص - كابوتين(كابتوبريل) 0.25-0.5 مجم / كجم مرتين في اليوم. ميزة الكابوتين ونظائرها هي تأثيرها الطبيعي على ديناميكا الدم داخل الكبيبة.

في العلاج المقاوم لارتفاع ضغط الدم ، توصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع الأدوية السائلة وحاصرات بيتا. يتم تقليل جرعات الأدوية مع تقدم الفشل الكلوي المزمن ، ويتم مراقبة معدل الترشيح الكبيبي ومستوى الآزوتيميا باستمرار (مع غلبة آلية الأوعية الدموية لارتفاع ضغط الدم الشرياني وضغط الترشيح وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي).

يتم إعطاء فوروسيميد أو فيراباميل عن طريق الوريد لوقف أزمة ارتفاع ضغط الدم في الفشل الكلوي المزمن ، يتم استخدام كابتوبريل أو نيفيديبين أو كلونيدين تحت اللسان. في حالة عدم وجود تأثير العلاج الدوائي ، يتم استخدام طرق خارج الجسم لإزالة الصوديوم الزائد: الترشيح الفائق للدم المعزول ، غسيل الكلى (I.M. Kutyrina ، N.L.Levshits ، 1995).

في كثير من الأحيان ، يمكن تحقيق تأثير أكبر من العلاج الخافض للضغط ليس عن طريق زيادة جرعة دواء واحد ، ولكن من خلال مزيج من اثنين أو ثلاثة أدوية تعمل على مختلف الوصلات الممرضة لارتفاع ضغط الدم ، على سبيل المثال ، ملاح ومحلل للودي ، حاصرات بيتا وسالوريتيك ، دواء وسالوريتيك يعملان مركزيًا ، إلخ.

1.9 علاج فقر الدم

لسوء الحظ ، لا يكون علاج فقر الدم لدى مرضى CRF فعالًا دائمًا. وتجدر الإشارة إلى أن معظم مرضى الفشل الكلوي المزمن يتحملون فقر الدم بشكل مرضٍ مع انخفاض مستوى الهيموجلوبين حتى 50-60 جم ​​/ لتر ، حيث تتطور التفاعلات التكيفية التي تعمل على تحسين وظيفة نقل الأكسجين في الدم. الاتجاهات الرئيسية لعلاج فقر الدم في الفشل الكلوي المزمن هي كما يلي.

1.9.1. العلاج بمستحضرات الحديد
عادة ما تؤخذ مستحضرات الحديد عن طريق الفم وفقط مع ضعف التحمل واضطرابات الجهاز الهضمي يتم إعطاؤها عن طريق الوريد أو العضل. الأكثر شيوعًا فيروبلكس 2 حبة 3 مرات في اليوم بعد الوجبات ؛ فيروسيرون مؤتمر 2 حبة 3 مرات في اليوم ؛ ferrogradation, تارديفيرون(مستحضرات الحديد طويلة المفعول) ١-٢ قرص ١-٢ مرات في اليوم ( التبويب. أربعة ).

الجدول 4. المستحضرات الفموية التي تحتوي على حديدوز

من الضروري تناول مستحضرات الحديد ، بناءً على حقيقة أن الحد الأدنى للجرعة اليومية الفعالة من الحديدوز للبالغين هو 100 مجم ، والحد الأقصى للجرعة اليومية المعقولة هو 300-400 مجم. لذلك ، من الضروري بدء العلاج بجرعات قليلة ، ثم تدريجيًا ، إذا كانت الأدوية جيدة التحمل ، يتم تعديل الجرعة إلى الحد الأقصى المناسب. يتم تناول الجرعة اليومية في 3-4 جرعات ، ويتم تناول الأدوية طويلة المفعول 1-2 مرات في اليوم. تؤخذ مستحضرات الحديد قبل ساعة واحدة من الوجبة أو في موعد لا يتجاوز ساعتين بعد الوجبة. المدة الإجماليةالعلاج بالأدوية عن طريق الفم لا يقل عن 2-3 أشهر ، وغالبًا ما يصل إلى 4-6 أشهر ، وهو مطلوب لملء المستودع. بعد الوصول إلى مستوى الهيموجلوبين البالغ 120 جم / لتر ، يستمر الدواء لمدة تتراوح بين 1.5 و 2 شهرًا على الأقل ، ومن الممكن في المستقبل التبديل إلى جرعات الصيانة. ومع ذلك ، بطبيعة الحال ، لا يمكن عادة تطبيع مستوى الهيموجلوبين بسبب عدم رجوع العملية المرضية الكامنة وراء CRF.

1.9.2. علاج الأندروجين
تعمل الأندروجينات على تنشيط تكون الكريات الحمر. يتم وصفها للرجال بجرعات كبيرة نسبيًا - التستوستيرونعضليًا ، 400-600 مجم من محلول 5 ٪ مرة واحدة في الأسبوع ؛ سوستانون, وصيةعضليًا: 100-150 مجم من محلول 10٪ 3 مرات في الأسبوع.

1.9.3. علاج ريكورمون
المؤتلف إرثروبويتين - ريكورمون يستخدم لعلاج نقص إرثروبويتين في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن. تحتوي أمبولة واحدة من الدواء المخصص للحقن على 1000 وحدة دولية. يتم إعطاء الدواء فقط تحت الجلد ، والجرعة الأولية هي 20 وحدة دولية / كجم 3 مرات في الأسبوع ، في المستقبل ، إذا لم يكن هناك تأثير ، يزيد عدد الحقن بمقدار 3 كل شهر. الحد الأقصى للجرعة هو 720 وحدة دولية / كجم في الأسبوع. بعد زيادة الهيماتوكريت بنسبة 30-35 ٪ ، يتم وصف جرعة صيانة ، والتي تساوي نصف الجرعة التي حدثت فيها الزيادة في الهيماتوكريت ، يتم إعطاء الدواء بفواصل زمنية تتراوح من أسبوع إلى أسبوعين.

آثار جانبيةريكورمون: ارتفاع ضغط الدم (مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد ، لا يتم استخدام الدواء) ، زيادة في عدد الصفائح الدموية ، ظهور متلازمة شبيهة بالأنفلونزا في بداية العلاج ( صداع الراسوآلام المفاصل والدوخة والضعف).

يعتبر العلاج بالإريثروبويتين هو العلاج الأكثر فعالية لفقر الدم لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن. ثبت أيضًا أن العلاج بالإريثروبويتين له تأثير إيجابي على وظيفة العديد من أعضاء الغدد الصماء (F. Kokot ، 1991): يتم كبت نشاط الرينين ، وانخفاض مستوى الألدوستيرون في الدم ، ومحتوى العامل الأذيني الناتريوتريك في يزداد الدم ، وتنخفض أيضًا مستويات هرمون النمو ، الكورتيزول ، البرولاكتين ، الهرمون الموجه لقشر الكظر. الوظيفة الجنسيةرجال.

1.9.4. نقل كريات الدم الحمراء
يتم إجراء نقل خلايا الدم الحمراء في حالة فقر الدم الوخيم (مستوى الهيموجلوبين أقل من 50-45 جم / لتر).

1.9.5. علاج الفيتامينات
من المستحسن استخدام متوازن مجمعات الفيتامينات(undevit ، oligovit ، duovite ، dekamevit ، fortevit ، إلخ).

1.10. علاج الحثل العظمي اليوريمي

1.10.1. الحفاظ على مستويات قريبة من مستويات الكالسيوم والفوسفور في الدم
عادة ما ينخفض ​​محتوى الكالسيوم في الدم ويزداد الفوسفور. يصف المريض مستحضرات الكالسيوم على شكل كربونات الكالسيوم الأكثر امتصاصًا بجرعة يومية 3 جم مع ترشيح كبيبي من 10-20 مل / دقيقة وحوالي 5 جم يوميًا مع ترشيح كبيبي أقل من 10 مل / دقيقة.
من الضروري أيضًا تقليل تناول الفوسفات من الطعام (توجد بشكل أساسي في الأطعمة الغنية بالبروتين) ووصف الأدوية التي تقلل من امتصاص الفوسفات في الأمعاء. ينصح بتناول الماجل 10 مل 4 مرات في اليوم ، فهو يحتوي على هيدروكسيد الألومنيوم الذي يشكل مركبات غير قابلة للذوبان مع الفوسفور الذي لا يمتص في الأمعاء.

1.10.2. قمع فرط نشاط الغدد الجار درقية
يتم تنفيذ مبدأ العلاج هذا عن طريق تناول الكالسيوم عن طريق الفم (وفقًا للمبدأ استجابةهذا يثبط وظيفة الغدد الجار درقية) ، وكذلك تناول الأدوية فيتامين د- محلول زيت أو كحول من فيتامين د (إرغوكالسيفيرول) بجرعة يومية من 100000 إلى 300000 وحدة دولية ؛ أكثر فعالية فيتامين د 3(أوكسيدفيت) ، الذي يوصف في كبسولات من 0.5-1 ميكروغرام في اليوم.
تزيد مستحضرات فيتامين (د) بشكل كبير من امتصاص الكالسيوم في الأمعاء وتزيد من مستواه في الدم ، مما يثبط وظيفة الغدد الجار درقية.
قريبة من فيتامين د ، ولكن تأثير أكثر نشاطا تاكيستين- 10-20 قطرة من محلول زيت 0.1٪ 3 مرات في اليوم بالداخل.
مع ارتفاع مستوى الكالسيوم في الدم ، تنخفض جرعات الأدوية تدريجياً.
في حالة الحثل العظمي اليوريمي المتقدم ، قد يوصى باستئصال جارات الدرقية الفرعي.

1.10.3. العلاج باستخدام العظم
في السنوات الاخيرةكان هناك مخدر osteochin(ipriflavone) لعلاج هشاشة العظام من أي أصل. الآلية المقترحة لعملها هي تثبيط ارتشاف العظم عن طريق تعزيز عمل الكالسيتونين الداخلي وتحسين التمعدن بسبب احتباس الكالسيوم. يوصف الدواء 0.2 غرام 3 مرات في اليوم لمدة 8-9 أشهر في المتوسط.

1.11. علاج المضاعفات المعدية

يؤدي ظهور المضاعفات المعدية لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن إلى انخفاض حاد في وظائف الكلى. مع الانخفاض المفاجئ في الترشيح الكبيبي في مريض أمراض الكلى ، يجب أولاً استبعاد احتمال الإصابة. عند إجراء العلاج بالمضادات الحيويةمن الضروري أن نتذكر الحاجة إلى خفض جرعات الأدوية ، مع مراعاة انتهاك وظيفة إفراز الكلى ، وكذلك السمية الكلوية لعدد من العوامل المضادة للبكتيريا. أكثر المضادات الحيوية سامة للكلى هي أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين ، كاناميسين ، ستربتومايسين ، توبراميسين ، برولامايسين). مزيج من هذه المضادات الحيوية مع مدرات البول يعزز الاحتمال عمل سام. التتراسيكلينات سامة كلوية معتدلة.

المضادات الحيوية التالية ليست سامة على الكلى: الكلورامفينيكول ، الماكروليدات (الإريثروميسين ، الأولياندوميسين) ، الأوكساسيلين ، الميثيسيلين ، البنسلين وأدوية أخرى من مجموعة البنسلين. يمكن إعطاء هذه المضادات الحيوية بجرعات عادية. في عدوى المسالك البولية ، يتم إعطاء الأفضلية أيضًا للسيفالوسبورينات والبنسلينات التي تفرزها الأنابيب ، مما يضمن تركيزها الكافي حتى مع انخفاض الترشيح الكبيبي ( التبويب. 5 ).

يمكن وصف مركبات النيتروفوران ومستحضرات حمض الناليديكسيك من أجل CRF فقط في المراحل الكامنة والمعوضة.

الجدول 5. جرعات المضادات الحيوية لدرجات مختلفة من الفشل الكلوي

ملحوظة: مع ضعف كبير في وظائف الكلى ، لا ينصح باستخدام أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين ، كاناميسين ، ستربتومايسين).

2. المبادئ الأساسية لعلاج الفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية

2.1. الوضع

يجب أن يكون نظام المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية قدر الإمكان.

2.2. الغذاء الصحي

في المرحلة النهائية من CRF بمعدل ترشيح كبيبي يبلغ 10 مل / دقيقة وأقل ومستوى يوريا في الدم يزيد عن 16.7 مليمول / لتر مع أعراض تسمم شديدة ، يتم وصف النظام الغذائي رقم 7 مع تقييد البروتين إلى 0.25-0.3 جم / كجم ، 20-25 جم فقط من البروتين يوميًا ، و 15 جم من البروتين يجب أن تكتمل. من المستحسن أيضًا أن تتلقى الأحماض الأمينية الأساسية(خاصة الهيستيدين ، التيروزين) ، نظائرها الكيتونية ، الفيتامينات.

يكمن مبدأ التأثير العلاجي لنظام غذائي منخفض البروتين في المقام الأول في حقيقة أنه مع وجود بولينا ، وانخفاض نسبة الأحماض الأمينية في البلازما وانخفاض تناول البروتين من الطعام ، يتم استخدام نيتروجين اليوريا في الجسم لتكوين الأحماض الأمينية الأساسية والبروتين. يتم وصف نظام غذائي يحتوي على 20-25 جم من البروتين لمرضى الفشل الكلوي المزمن لفترة محدودة فقط - لمدة 20-25 يومًا.

مع انخفاض تركيز اليوريا والكرياتينين في الدم ، وانخفاض التسمم وعسر الهضم ، ويزداد الشعور بالجوع لدى المرضى ، ويبدأون في فقدان وزن الجسم. خلال هذه الفترة ، يتم نقل المرضى إلى نظام غذائي يحتوي على 40 جرام من البروتين في اليوم.

المتغيرات لنظام غذائي منخفض البروتين وفقا ل A. Dolgodvorov(بروتينات 20-25 جم ، كربوهيدرات - 300-350 جم ، دهون - 110 جم ، سعرات حرارية - 2500 سعرة حرارية):

بشكل منفصل ، يتم إعطاء المرضى الهستيدين بجرعة 2.4 جرام يوميًا.

المتغيرات من نظام غذائي منخفض البروتين وفقا ل S. I. Ryabov(بروتينات - 18-24 جم ، دهون - 110 جم ، كربوهيدرات - 340-360 جم ​​، صوديوم - 20 ملي مول ، بوتاسيوم - 50 ملي مول ، كالسيوم 420 مجم ، فوسفور - 450 مجم).
مع كل خيار ، يتلقى المريض 30 جرامًا يوميًا زبدة، 100 غرام من السكر ، بيضة واحدة ، 50-100 غرام من المربى أو العسل ، 200 غرام من الخبز الخالي من البروتين. مصادر الأحماض الأمينية في النظام الغذائي هي البيض ، الخضروات الطازجة، بالإضافة إلى ذلك ، يتم إعطاء 1 غرام من الميثيونين يوميًا. يمكنك اضافة البهارات: أوراق الغاروالقرفة والقرنفل. يمكنك استخدام كمية صغيرة من نبيذ العنب الجاف. اللحوم والأسماك محظورة.

يقترح N.A Ratner استخدام حمية البطاطس كنظام غذائي منخفض البروتين. في الوقت نفسه ، يتم تحقيق نسبة عالية من السعرات الحرارية بسبب المنتجات الخالية من البروتين - الكربوهيدرات والدهون ( التبويب. 6 ).

الجدول 6. حمية البطاطس قليلة البروتين (N. A. Ratner)

النظام الغذائي جيد التحمل من قبل المرضى ولكن يمنع استخدامه للمرضى الذين لديهم ميل لفرط بوتاسيوم الدم.

طور S. I. Ryabov خيارات النظام الغذائي رقم 7 للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن الذين يخضعون لغسيل الكلى. يتم توسيع هذا النظام الغذائي بسبب فقدان الأحماض الأمينية أثناء غسيل الكلى ، لذلك يقترح S. I. Ryabov تضمين كمية صغيرة من اللحوم والأسماك في النظام الغذائي (ما يصل إلى 60-70 جم من البروتين يوميًا أثناء غسيل الكلى).

من الإضافات الواعدة إلى نظام غذائي منخفض البروتين استخدام المواد الماصة ، كما هو الحال في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن: هيدروكسي سليلوز بجرعة أولية تبلغ 40 غرامًا ، تليها زيادة الجرعة إلى 100 غرام يوميًا ؛ النشا 35 جم يوميًا لمدة 3 أسابيع ؛ polyaldehyde "polyacromene" 40-60 جم ​​يوميا ؛ كاربولين 30 جم يوميًا ؛ المعوية. الممتزات المعوية للفحم.

يتم أيضًا تقديم وجبات خالية تمامًا من البروتين (لمدة 4-6 أسابيع) مع إدخال الأحماض الأساسية فقط أو نظائرها الكيتونية (كيتوستيرل ، كيتوبيرلين) من المواد النيتروجينية. عند استخدام مثل هذه الحميات ، ينخفض ​​محتوى اليوريا أولاً ، ثم قد يرتفع مستوى الهيموجلوبين في الدم ، ثم حمض البوليك وميثيل جوانيدين وبدرجة أقل الكرياتينين.

تكمن صعوبة اتباع نظام غذائي منخفض البروتين في المقام الأول في الحاجة إلى استبعاد الأطعمة التي تحتوي عليها أو الحد منها بشكل كبير بروتين نباتي: خبز ، بطاطس ، حبوب. لذلك ، يجب أن تتناول الخبز منخفض البروتين المصنوع من نشا القمح أو الذرة (يحتوي 100 جرام من هذا الخبز على 0.78 جرام من البروتين) والساغو الاصطناعي (0.68 جرام من البروتين لكل 100 جرام من المنتج). يستخدم Sago بدلاً من الحبوب المختلفة.

2.3 التحكم في السوائل

في المرحلة النهائية من CRF ، مع معدل ترشيح كبيبي أقل من 10 مل / دقيقة (عندما لا يتمكن المريض من إخراج أكثر من 1 لتر من البول يوميًا) ، يجب تنظيم تناول السوائل عن طريق إدرار البول (يضاف 300-500 مل إلى كمية البول التي تفرز لليوم السابق).

2.4 العلاجات النشطة لـ CRF

في المراحل المتأخرة من CRF ، تكون طرق العلاج المحافظة غير فعالة ، وبالتالي ، في المرحلة النهائية من CRF ، يتم تنفيذ طرق العلاج الفعالة: غسيل الكلى البريتوني الدائم ، غسيل الكلى البرنامجي ، زرع الكلى.

2.4.1. غسيل الكلى البريتوني

تتمثل طريقة علاج المرضى الذين يعانون من CRF في إدخال محلول غسيل الكلى الخاص في تجويف البطن ، حيث تنتشر المواد المختلفة الموجودة في الدم وسوائل الجسم من خلال الخلايا الظهارية في الصفاق بسبب تدرج التركيز.

يمكن استخدام غسيل الكلى البريتوني في كل من الفترات المبكرة من المرحلة النهائية ، وفي الفترات الأخيرة ، عندما يكون غسيل الكلى غير ممكن.

آلية غسيل الكلى الصفاقي هي أن الصفاق يلعب دور غشاء غسيل الكلى. فعالية غسيل الكلى البريتوني ليست أقل من غسيل الكلى. على عكس غسيل الكلى ، فإن غسيل الكلى البريتوني قادر أيضًا على تقليل محتوى الببتيدات ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​في الدم ، لأنها تنتشر عبر الصفاق.

تقنية غسيل الكلى البريتوني هي على النحو التالي. يتم إجراء شق أسفل البطن ويتم وضع قسطرة Tenckhoff. مثقب لمدة 7 سم ، يتم وضع نهاية القسطرة في تجويف الحوض الصغير ، ويتم إزالة الطرف الآخر من الأمام جدار البطنمن خلال الفتحة المضادة ، يتم إدخال محول في الطرف الخارجي للقسطرة ، وهو متصل بحاوية بها محلول سائل. بالنسبة لغسيل الكلى البريتوني ، يتم استخدام محاليل غسيل الكلى ، معبأة في أكياس بولي إيثيلين سعة 2 لتر وتحتوي على أيونات الصوديوم والكالسيوم والمغنيسيوم واللاكتات بنسب مئوية مكافئة لمحتواها في دم طبيعي. يتم تغيير الحل 4 مرات في اليوم - في 7 ، 13 ، 18 ، 24 ساعة.تتيح البساطة التقنية لتغيير الحل للمرضى القيام بذلك بمفردهم بعد 10-15 يومًا من التدريب. يتحمل المرضى بسهولة إجراء غسيل الكلى البريتوني ، ويشعرون بالتحسن بسرعة ، ويمكن إجراء العلاج في المنزل. يتم تحضير محلول سائل نموذجي بمحلول جلوكوز 1.5-4.35٪ ويحتوي على صوديوم 132 مليمول / لتر ، كلور 102 مليمول / لتر ، مغنيسيوم 0.75 مليمول / لتر ، كالسيوم 1.75 مليمول / لتر.

إن فعالية غسيل الكلى البريتوني الذي يتم إجراؤه 3 مرات في الأسبوع لمدة 9 ساعات فيما يتعلق بإزالة اليوريا والكرياتينين وتصحيح حالة المنحل بالكهرباء وحالة القاعدة الحمضية يمكن مقارنتها بغسيل الكلى الذي يتم إجراؤه ثلاث مرات في الأسبوع لمدة 5 ساعات.

لا توجد موانع مطلقة لغسيل الكلى البريتوني. موانع الاستعمال النسبية: عدوى في جدار البطن الأمامي ، وعدم قدرة المرضى على اتباع نظام غذائي يحتوي على نسبة عالية من البروتين (مثل هذا النظام الغذائي ضروري بسبب الخسائر الكبيرة في الألبومين بمحلول غسيل الكلى - ما يصل إلى 70 جم في الأسبوع).

2.4.2. غسيل الكلى

غسيل الكلى هو الطريقة الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد والفشل الكلوي المزمن ، على أساس الانتشار من الدم إلى محلول غسيل الكلى من خلال غشاء شفاف من اليوريا والكرياتينين وحمض البوليك والكهارل وغيرها من المواد التي تبقى في الدم أثناء التبول. . يتم إجراء غسيل الكلى باستخدام جهاز " كلية صناعية"، يمثل جهاز غسيل الكلى وجهازًا يتم بواسطته تحضير محلول غسيل الكلى وإدخاله في جهاز غسيل الكلى. في جهاز غسيل الكلى ، تتم عملية الانتشار من الدم إلى محلول غسيل الكلى للمواد المختلفة. ويمكن أن يكون جهاز" الكلى الاصطناعية " فرد لغسيل الكلى لمريض واحد أو متعدد المقاعد عند إجراء العملية من 6 إلى 10 مرضى في نفس الوقت ، ويمكن إجراء غسيل الكلى في المستشفى تحت إشراف الطاقم الطبي ، في مركز غسيل الكلى ، أو كما هو الحال في بعض البلدان في المنزل (غسيل الكلى بالمنزل): من الناحية الاقتصادية يفضل غسيل الكلى في المنزل ، كما أنه يوفر إعادة تأهيل اجتماعي ونفسي أكثر اكتمالا للمرضى.

يتم اختيار محلول غسيل الكلى بشكل فردي اعتمادًا على محتوى الشوارد في دم المريض. المكونات الرئيسية لمحلول غسيل الكلى هي كما يلي: الصوديوم 130-132 مليمول / لتر ، البوتاسيوم - 2.5-3 مليمول / لتر ، الكالسيوم - 1.75-1.87 مليمول / لتر ، الكلور - 1.3-1.5 مليمول / لتر. إضافة خاصة للمغنيسيوم إلى المحلول غير مطلوبة ، لأن مستوى المغنيسيوم في ماء الصنبور قريب من محتواه في بلازما المريض.

لإجراء غسيل الكلى لفترة طويلة من الزمن ، من الضروري الوصول الموثوق المستمر إلى الأوعية الشريانية والوريدية. تحقيقا لهذه الغاية ، اقترح سكريبنر تحويلة شريانية وريدية - طريقة لربط الشريان الكعبري وأحد أوردة الساعد باستخدام تفلونوسيليستيك. قبل غسيل الكلى ، يتم توصيل الأطراف الخارجية للتحويلة بجهاز غسيل الكلى. تم أيضًا تطوير طريقة Vrescia - إنشاء ناسور شرياني وريدي تحت الجلد.

تستغرق جلسة غسيل الكلى عادة من 5-6 ساعات ، وتتكرر 2-3 مرات في الأسبوع (غسيل الكلى الدائم المبرمج). تحدث مؤشرات غسيل الكلى بشكل متكرر مع زيادة التسمم البولي. باستخدام غسيل الكلى ، من الممكن إطالة عمر المريض المصاب بـ CRF لأكثر من 15 عامًا.

يشار إلى غسيل الكلى المزمن البرنامجي للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية والذين تتراوح أعمارهم بين 5 (وزن الجسم أكثر من 20 كجم) إلى 50 عامًا ، والذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن ، الابتدائي التهاب الحويضة والكلية المزمن، التهاب الحويضة والكلية الثانوي لكلى خلل التنسج ، والأشكال الخلقية من التهاب الحالب والكلى دون علامات العدوى النشطة أو البيلة الجرثومية الضخمة ، على استعداد للخضوع لغسيل الكلى وزرع الكلى اللاحق. حاليًا ، يتم إجراء غسيل الكلى أيضًا في مرض تصلب الكبيبات السكري.

تبدأ جلسات غسيل الكلى المزمن بالمعايير السريرية والمخبرية التالية:

• معدل الترشيح الكبيبي أقل من 5 مل / دقيقة ؛
• معدل تدفق الدم الكلوي الفعال أقل من 200 مل / دقيقة ؛
• محتوى اليوريا في بلازما الدم أكثر من 35 مليمول / لتر.
• محتوى الكرياتينين في بلازما الدم أكثر من 1 مليمول / لتر ؛
• محتوى "الجزيئات المتوسطة" في بلازما الدم أكثر من وحدة واحدة ؛
• محتوى البوتاسيوم في بلازما الدم أكثر من 6 مليمول / لتر.
• انخفاض بيكربونات الدم القياسية أقل من 20 مليمول / لتر ؛
• نقص القواعد العازلة أكثر من 15 مليمول / لتر ؛
• تطور قلة البيلة المستمرة (أقل من 500 مل في اليوم) ؛
• بداية الوذمة الرئوية على خلفية فرط السوائل ؛
• التهاب التامور الليفي أو التهاب التامور النضحي ؛
• علامات زيادة اعتلال الأعصاب المحيطية.

موانع الاستعمال المطلقة لغسيل الكلى المزمن هي:

• مع تعويض القلب ازدحام، اكتظاظ، احتقانفي دوائر الدورة الدموية الكبيرة والصغيرة ، بغض النظر عن أمراض الكلى ؛
• أمراض معديةأي توطين مع عملية التهابية نشطة ؛
• أمراض الأورامأي توطين
• مرض السل اعضاء داخلية;
• قرحة الجهاز الهضمي في المرحلة الحادة.
• تلف شديد في الكبد.
• مرض عقلي مع موقف سلبي تجاه غسيل الكلى ؛
• متلازمة نزفية من أي أصل ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث وعواقبه.

في عملية غسيل الكلى المزمن ، يجب أن يحتوي النظام الغذائي للمرضى على 0.8-1 غرام من البروتين لكل 1 كيلوغرام من وزن الجسم ، و 1.5 غرام من الملح ، ولا يزيد عن 2.5 غرام من البوتاسيوم في اليوم.

في غسيل الكلى المزمن ، من الممكن حدوث المضاعفات التالية: تطور الحثل العظمي اليوريمي ، ونوبات انخفاض ضغط الدم بسبب الترشيح المفرط المفرط ، والعدوى بالتهاب الكبد الفيروسي ، والتقيؤ في منطقة التحويلة.

2.4.3. زرع الكلى

زرع الكلى هو العلاج الأمثل للفشل الكلوي المزمن ، والذي يتمثل في استبدال المصاب بآخر لا رجعة فيه. عملية مرضيةالكلى مع الكلى دون تغيير. يتم اختيار كلية المتبرع وفقًا لنظام مستضد HLA ، وغالبًا ما يتم أخذ كلية من توائم متطابقة ، والدي المريض ، وفي بعض الحالات من الأشخاص الذين ماتوا في كارثة ويتوافقون مع المريض وفقًا لـ HLA النظام.

مؤشرات لزرع الكلى: أنا و فترات P-aالمرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن. لا يُنصح بزراعة الكلى للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا ، وكذلك للمرضى المصابين بداء السكري ، نظرًا لانخفاض معدل البقاء على قيد الحياة عند زراعة الكلى.

أدى استخدام طرق العلاج الفعالة - غسيل الكلى وغسيل الكلى البريتوني وزرع الكلى إلى تحسين تشخيص الفشل الكلوي المزمن وإطالة عمر المرضى بنسبة 10-12 وحتى 20 عامًا.