出血を伴う。 すべてが計画通りに進んだら、体自体がそれに対処します。 イベントの進行が異なる場合は、医師の助けがなければできません。 だからどのような状況で 出産時の出血脅威であり、それを阻止するためにどのような方法を使用できますか？
＆nbsp＆nbsp出産が問題なく進行する場合（出産の問題について読んでください）、生理的出血は通常、胎盤が通過した瞬間、赤ちゃんの出産後5〜10分で始まります。 女性は200〜350 mlの血液を失います（体重の約0.5％）。 この失血は正常と見なされます。
＆nbsp＆nbsp出産後の最初の数時間で、合併症は子宮の低血圧が原因で最も頻繁に発生し、子宮の筋肉が緊張と収縮性を失います。
＆nbsp＆nbsp個々のケースでは、医師の行動は異なりますが、目標は常に同じです。つまり、出血をできるだけ早く止めることです。
＆nbsp＆nbsp豊富な失血は、子癇前症などの妊娠の合併症を背景に発生することが最も多い胎盤の早期剥離によって引き起こされる可能性があります。 この病気は血圧の突然の変化を伴う可能性があり、その間に胎盤が子宮壁に付着している領域の血管が事前に壊れ、重度の出血を引き起こします。
＆nbsp＆nbsp医師の行動は、このアタッチメントポイントが正確にどこにあるかによって異なります。 通常、胎盤は子宮の上部の前壁または後壁に付着します。 しかし、それ以外の場合は発生します。 たとえば、胎盤が端にある場合、剖検で出血を止めることができる場合があります。 羊膜嚢（人工破膜）。
＆nbsp＆nbsp羊水が注がれると、赤ちゃんの頭が沈みます 骨盤底、前もって破裂した胎盤と血管の剥離領域を押します。 胎盤が中央の子宮に付着している場合は、緊急に実施する必要があります 帝王切開.
＆nbsp＆nbsp出産が長引いた場合、赤ちゃんの出産後最初の2時間で、低張性の出血が発生する可能性があります。 子宮の筋肉は非常に疲れてオキシトシンに反応せず、収縮しないため、破裂した血管が挟まれることはありません。
＆nbsp＆nbspオキシトシンの追加投与で期待される効果が得られない場合、医師は子宮壁の反射収縮を引き起こすために手動で検査を行います。
＆nbsp＆nbspそれでも出血を止めることができない場合は、 全身麻酔前腹壁を切断し、腸骨動脈を結紮します。
誠実さのための過去の検査
目的：胎盤と膜の完全性を決定すること。
機器：トレイ、手袋、最後。
母体側を上にして、胎盤をトレイに置きます。
胎盤全体を注意深く検査します。小葉が次々とぴったりとはまり、母体の表面に小葉がないことを胎盤欠損と呼びます。
胎盤の端を注意深く調べます（胎盤全体の端は滑らかで、ぶら下がっている血管がそこから伸びていません）。
胎盤の母体側を下に向けます。 そしてフルーティーアップ。
指で殻の破裂の端を取ります。 殻を広げて、卵室を元に戻そうとします。
水と羊毛の殻の完全性に注意を払ってください。 胎盤の端から伸びる膜の間に破れた血管があるかどうかを調べます（そのような血管の存在は、子宮腔に残った胎盤の追加の小葉があったことを示しています）。
膜の破裂の場所を見つけます（胎盤の端に近いほど、出産時の膜の破裂の場所、胎盤が下に付着していました、つまり子宮の下部にあります）。 胎盤を医者に見せてください。
胎盤を測定し、重量を量り、組織学的検査の方向を書き留めます。 方向に示す：病院の名前、フルネーム。 puerperas、年齢、自宅の住所、臨床診断、アプガースケールでの新生児の状態、助産師の日付と署名。
産後および産後早期の期間における失血測定
目的：失われた血液の量を説明します。
機器：胎盤トレイ、目盛り付き容器。
1.子供の誕生と母親からの分離後、カテーテルで尿を取り除きます。
2.陣痛中の女性の骨盤の下にトレイを置き、臍帯の母体の端をその中に下げます。
3. IIIの血（ 連続期間）トレイから目盛り付きの容器に注ぎ、III期間の血液量を測定します。
4.早期に失血も考慮されます 産後の期間（2時間以内、陣痛中の女性が分娩室にいるとき）同じように。
5.出産歴（フォーム096 / U）で、出産後と産後初期の失血を合計して、総失血量を示します。
分娩中の女性の体重を考慮した場合の許容される生理学的失血は、通常、分娩中の女性の体重の0.5％以下です。 平均して、失血は通常150-200mlです。 出血の恐れのある女性の場合、分娩中の女性の体重を考慮した場合の許容可能な生理的失血は、分娩中の女性の体重の0.3％以下です。 400 mlは境界性の失血であり、500ml以上は病的な失血です。
余波での出血
出産後最初の4時間の生殖管からの出血は、産後早期の出血と呼ばれます。
出血の主な原因は次のとおりです。
1.子供の場所の一部の子宮腔の遅延。
2.子宮のアトニーと低血圧。
3.産道の軟部組織の損傷。
4.凝固系の違反（凝固障害）。
子宮の低血圧-これは、子宮の緊張と収縮性が急激に低下した状態です。 子宮の収縮活動を刺激する手段および手段の影響下で、子宮筋は収縮するが、収縮反応の強さは衝撃の強さに対応しないことが多い。
子宮のアトニー-これは、子宮の刺激物が子宮に影響を与えない状態です。 子宮の神経筋装置は麻痺状態にあります。 子宮のアトニーはまれですが、大量の出血を引き起こします。
病因低張性および無張性の出血は多様です：
1.長期にわたる中枢神経系の結果としての体力、中枢神経系の枯渇 痛みを伴う出産、陣痛活動の持続的な弱さ、速くて速い陣痛、オキシトシンの使用。
2.重度の妊娠症（腎症、子癇）、高血圧。
3.子宮の解剖学的劣等性：子宮の発育不全および奇形、子宮筋腫、手術後の子宮の瘢痕、過去の炎症性疾患または流産。これにより、子宮の筋肉組織のかなりの部分が結合組織に置き換わりました。
4.子宮の機能的劣等感：羊水過多症、多胎妊娠、大きな胎児による子宮の過度の伸展。
5.胎盤のプレビアと低い付着。
低張性および無張性の出血は、上記の理由のいくつかの組み合わせによって引き起こされる可能性があります。 その後、出血はより手ごわい性格を帯びることがあります。 低張性出血と無張性を区別することはほとんどすぐに難しいことを考えると、低張性出血という単一の用語を使用し、講じられたすべての対策が効果がなかったときに子宮のアトニーについて話すことをお勧めします。
低張出血のクリニック主な症状-産後の子宮からの大量出血、したがって血行力学的障害および急性貧血に関連する他の症状の出現によって表されます。 絵が展開する 出血性ショック.
産褥病の状態は、出血の強さと持続時間、および女性の一般的な状態によって異なります。 出産時の生理的失血は、女性の体重の0.5％を超えてはなりません（ただし、450 mlを超えてはなりません）。 陰部の体の力がなくなると、体の反応性が低下し、失血の生理学的基準がわずかに過剰になっただけでも、すでにBCCが低い人（貧血、妊娠中毒症、病気 心臓血管系の、肥満）。
臨床像の重症度は、出血の強さによって異なります。 したがって、大量の失血（1000 ml以上）があると、長い間、急性貧血の症状はあまり目立たなくなり、女性は、同じ量またはさらに少ない量の急速な失血よりも、この状態にうまく対処します。崩壊はより速く進行し、死が起こります。
診断 低血圧子宮からの出血の症状と子宮の状態に関する客観的なデータに基づいて確立されました：触診では、子宮は大きく、リラックスしており、前部の輪郭が不十分な場合があります 腹壁、外部マッサージを使用すると、それをいくらか減らすことができ、その後再びリラックスし、出血が再開します。
鑑別診断低張性出血は、産道の外傷を伴って行われます。 産道の外傷における低張性出血とは対照的に、子宮は密集しており、十分に減少しています。 鏡の助けを借りて子宮頸部と膣を検査し、子宮腔の壁を手動で検査することで、産道の軟部組織の破裂とそれらからの出血の診断を確認します
低張性出血と戦うためのシステムには、3つの段階があります。
最初の一歩： 失血は体重の0.5％を超え、平均して401〜600mlです。
第一段階の主な任務は、出血を止め、大量の失血を防ぎ、失血補償の不足を防ぎ、注入された血液と代用血液の体積比を0.5〜1.0、100％の補償に維持することです。
第一段階の活動 止血は次のとおりです。
1）空にする 膀胱カテーテル、腹壁を介した子宮の治療用量マッサージを20〜30秒間行います。 1分後、局所低体温（胃の氷）、晶質液（生理食塩水、濃縮グルコース溶液）の静脈内投与。
2）メチルエルゴメトリンとオキシトシンの同時静脈内投与、それぞれ0.5ml。 1本の注射器で、35〜40滴の割合で同じ用量でこれらの薬を滴下します。 分で 30〜40分以内;
3）子宮の壁の完全性を判断し、壁の血餅を取り除き、子宮の両手マッサージを行うための子宮の手動検査。
4）産道の検査、隙間を縫い合わせる。
5）子宮の収縮活動を高めるためのビタミンエネルギー複合体の導入中/導入中：100-150ml。 40％ブドウ糖液、12〜15単位のインスリン（皮下）、10ml。 アスコルビン酸の5％溶液、10ml。 グルコン酸カルシウム溶液、50-100mg。 コカルボキシラーゼ塩酸塩。
効果がなく、出血が止まる自信がない場合、および500 mlに等しい失血の場合は、輸血を開始する必要があります。
出血が止まらない、または再開しない場合は、すぐに低張出血との戦いの第2段階に進んでください。
第2段階： 失血は体重の1.0-1.8％で、平均して601-1000mlです。
出血との戦いの第2段階の主なタスク：出血を止め、より多くの失血を防ぎ、注入された血液と代用血液の体積比を1：1に維持し、補償された失血から非補償への移行を防ぎます。 血液のレオロジー特性を正規化し、150％補償します。
第二段階の活動：
1）滴下（最大35〜40滴/分）500mlに10単位のオキシトシンを導入します。 1mgの0.9％等張塩化ナトリウム溶液。 300mlで希釈したプロスタグランジンE2。 晶質液。
2）出血を止める反射的および機械的方法の使用（バクシェーエフによるクランプ）。 治療による効果がない場合は、子宮頸部に適用されているクランプは、子宮血管にクランプを適用する前に、手術中にのみ取り外す必要があります。
3）輸血-輸血療法：出血速度での輸血、血漿代替発癌性活性薬剤（新鮮凍結血漿、アルブミン、タンパク質）の輸血、HES製剤（ヘモヘズ、インフコール）、晶質食塩水、等張血漿。 失血は、新鮮なドナーの血液または赤血球の量によって80〜100％、血漿置換生理食塩水によって20〜30％補償されます。 すべての操作は適切な麻酔下で行われます。
復元されたBCCを使用して、導入を示します：40％グルコース溶液、コルグルコン、パナンギン、ビタミンC、B1、B6、塩酸コカルボキシラーゼ、ATP、および抗ヒスタミン薬（ジフェンヒドラミン、スプラスチン）。
出血が続くと、第3段階に進みます。
第3段階： 体重の2％を超える失血、すなわち 1001〜1500ml。
低張性出血との闘いの第3段階の主なタスクは、凝固低下が発生する前の子宮の除去、500 mlを超える失血の補償不足の防止、注入された血液と代用血液の体積比の維持です2 ：1、呼吸機能（ALV）と腎臓のタイムリーな補正。これにより、血行動態を安定させることができます。 200％の失血の補償。
第三段階の活動 .
出血が続くと、機械的換気を伴う挿管麻酔、腹部手術、血行動態および凝固パラメーター（子宮の角のクランプ、広い靭帯の基部、管の虚血部分、自身の卵巣靭帯および子宮の丸い靭帯）が示されています。
手術（子宮の切断または摘出）の量の選択は、ペース、期間、失血の量、止血システムの状態によって決定されます。 DICの発症に伴い、子宮の摘出のみを行う必要があります。
非代償性失血のある出血患者では、手術は3段階で行われます。
1.気管内麻酔下での開腹術-主要な子宮血管（子宮動脈の上行枝、卵巣の靭帯、子宮円索の動脈）にクランプを適用することによる一時的な止血。
2.すべての操作が行われるときの操作の一時停止 腹腔血行動態を回復するために10〜15分間停止します（A / Dを安全なレベルに上げます）。
3.出血の根本的な停止-付属肢のない子宮の摘出。
急性貧血との闘いは次のとおりです。
1.輸血。
2.代用血液の輸血。
3.血液凝固系を矯正する薬剤（新鮮凍結血漿、フィブリノーゲンなど）の導入。
4.心臓薬とホルモン薬の導入-コルグリコン、コカルボキシラーゼ、コルチコステロイド。
5.血液のCBSの修正。
6.血液の電解質組成の回復。
7.微小循環および組織灌流障害の回復。
BCCを補充し、循環血液量減少を解消する場合、注入された培地の量的比率、体積率、および輸血の期間を考慮する必要があります。
最初の1〜2時間以内に、失われた血液量の70％が補充された場合、好ましい結果を期待する必要があります。
治療の過程で、治療の効果の基準は色です 肌そしてそれらの温度、脈拍、血圧、中心静脈圧（CVP）、毎時利尿、ヘマトクリット値、血中酸-塩基バランス。
重大な失血-体重1kgあたり30ml。 境界線の失血-体重の0.5〜0.7％。 これらの場合、BCCの補充は、失血と同じ量の高分子量の代替血液を導入することによって行われます。 0.8％を超える失血は病的です。
BCCが回復し、出血が止まった後も、患者の治療は継続されます。
病理学的失血のための輸血療法
失血との闘いのこの段階では、積極的な多成分輸血療法が必要です。 輸血の量は、失われた血液の量に対応するか、それを20〜30％超える必要があります。この目的のために、コロイド溶液と晶質溶液の最適な比率を維持しながら、温かいドナー血液、赤血球量が使用されます（2：1） 。コルチコステロイド（プレドニゾロン90-120 mg、ヒドロコルチゾン500-1000mg）を使用する必要があります。
低張性出血との闘いにおける主な規定は、一連の措置に従うことです。最新の適切な輸血-輸血療法の使用。 子宮の除去のタイムリーな操作; 薬物の投与方法、tkでのみ使用してください。 このとき、体内での吸収が急激に減少します。
ある段階から次の段階への移行の兆候は、取られた措置による効果の欠如、および失血の量です。
肺の換気と心臓血管系の機能を大幅に損なうトレンデレンブルグ体位、子宮腔の手動検査と掻爬の繰り返し、末端の再配置、およびトノモーター効果のある大量の薬物の同時投与を使用することはお勧めしません。
分娩後出血と戦う方法としての子宮タンポナーデは、外科的介入が遅れていることに関連して、真の失血量と子宮緊張について危険で方向感覚を失った医師としての手段の武器庫から撤回されました。
子宮摘出術にもかかわらず、実質出血が進行しているため、内腸骨動脈の結紮をうまく使用することができます。 この目的のために、内腸骨動脈の結紮のための技術が提案されている。
DIC
臨床的には、DICは急性、亜急性、または慢性として現れる可能性があります。
急性DIC 動脈性低血圧が微小循環系の麻痺、うっ血、血栓症を引き起こす場合、出血性ショックを伴って発症します。 トロンボプラスチンの血流への侵入は、血管内凝固の一般化、フィブリノーゲンの消費、およびフィブリン形成の遮断につながります。 血液は完全に凝固性を失います-全身性の出血と出血。 これは、産科におけるDICの最も一般的な発達上の変異（89％）です。 急性DICは、PONRPの形で妊娠後期に現れることもあります。
2番目のオプションは 慢性DICおよび亜急性。 これは、血流へのトロンボプラスチンの周期的または一定の流れです。 発生場所：
羊水塞栓症、
死んだ胎児、
産道の損傷、
進行性妊娠。
凝固因子と血小板の消費による血管内凝固の絶え間ない刺激があり、それは低フィブリノーゲン血症、線維素溶解の活性化および大量の出血につながります。
上記の状態は、組織の低酸素症と代謝性アシドーシスを引き起こし、それが次に血液と組織のトロンボプラスチンの活性化を引き起こします。
DICの発症メカニズム
私はフェーズします。 活性トロンボプラスチンの形成-止血の最長の段階。 血漿因子がそれに関与しています。 （XII、XI、IX、VIII、X、IV、V）および血小板因子（3、1）。
IIフェーズ。 プロトロンビンからトロンビンへの変換。 活性トロンボプラスチンの作用とカルシウムイオンの関与の下で発生します（第IV因子）。
IIIフェーズ。 フィブリンポリマーの形成。トロンビン（カルシウムイオン（第IV因子）と血小板第4因子が関与すると、フィブリノーゲンがフィブリンモノマーに変換され、血漿第VIII因子と血小板第2因子の作用により、不溶性のフィブリンポリマー鎖になります。
止血リンクの凝固促進剤の変化、血小板リンクの活性化は、生物学的に活性な物質（キニン、プロスタグランジン、カテコールアミンなど）の放出を伴う血小板凝集を引き起こします。それらは血管系に影響を及ぼします。
小血管の分岐を通る血液の流れが遅いと、それは異なる毛細血管を満たす血漿と赤血球に層状になります。 血漿を失うと、赤血球はゆっくりと循環し、次に非循環の形成の形で移動して蓄積する能力を失います。 停滞、凝集、そして溶解が起こり、赤血球の間質に関連する血中トロンボプラスチンが放出されます。 血流へのトロンボプラスチンの導入は、血管内凝固のプロセスを引き起こします。 同時に脱落するフィブリン鎖は、赤血球の塊を絡ませ、「スラッジ」を形成します。これは、毛細血管に定着し、血液構造の均一性をさらに損なう塊です。 「スラッジ」現象の発生における重要な役割は、血流の減少と血液粘度の増加という2つの相互に関連する現象によって果たされます（MA Repina、1986）。 組織や臓器への血液供給の違反があります。
凝固系の活性化に応答して、保護メカニズムが活性化されます-線維素溶解系および細網内皮系の細胞。
凝固促進剤の消費の増加および線維素溶解の増加による播種性血管内凝固症候群を背景に、出血の増加が発生します。
MS。 Machabeliは4つの段階を識別します：
ステージI-凝固亢進大量の活性トロンボプラスチンの出現に関連しています。
II期-消費凝固障害微小血栓に含まれることによる凝固促進剤の減少に関連している。 同時に、線維素溶解が活性化されます。
III期-すべての凝固促進剤の血液の急激な減少顕著な線維素溶解を背景とした無フィブリノゲン血症の発症まで。 この段階は、特に重度の出血が特徴です。 患者が生きている場合、血栓出血症候群は次の段階に進みます。
ステージIV-回復。血液凝固系の状態は徐々に正常化しています。 多くの場合、この段階で、転移性DIC症候群の合併症が検出されます-急性肝不全、急性 腎不全、急性呼吸不全、脳血管障害。
妊娠は自然の最高の贈り物です。
妊娠、出産、母性-これは女性に起こる最大の幸せです！ 恐れることは何もありません！ すべてはあなたが自分自身を設定する方法で進み、あなたがすべてにアプローチする考えを持っています。 重度の中毒症、腫れ、お腹が大きくても、すべて自然に妊娠すれば妊娠は簡単です。 いかなる状況においても、あなたは自分自身を気の毒に思うべきではありません。 あなたは自分自身を愛し、自分を甘やかし、自分を守る必要があります。 どんな場合でも、おなかが邪魔になると文句を言うべきではありません。それは彼にとって難しいことです。 彼は称賛され、喜んで、鏡の中を優しく見たに違いありません。 妊娠中は、以前は気にならなかった病気、つまり心臓血管系、呼吸器、排泄の病気を感じることがあります。 観察によると、最も重篤な合併症は妊娠の後半に発生します。 このため、妊娠初期から女性のための特別なレジメンを確立する必要があります。 強い精神的興奮や肉体的ストレスは、女性の健康に悪影響を与える可能性があります。 これは、彼女の夫、すべての親戚、同僚が考慮に入れる必要があります。 通常の妊娠は、生殖管からの血の分泌物なしに進行します。 妊娠中および出産中の出血は合併症であり、胎児と母親に脅威をもたらします。 スポッティングの不満でクリニックに入院したすべての女性は注意深く検査されるべきです。 医師の主な仕事は、出血の原因（胎盤の病理または局所的な変化）を特定することです。
配達中の出血の原因。
ローカル：子宮頸管炎、子宮頸部の粘膜の異所性、子宮頸がん、生殖器の損傷および感染症;
胎盤の病理学：通常の位置にある胎盤の早期剥離（これは、胎児が生まれる前の通常の位置にある胎盤の剥離です）、前置胎盤および前置血管、胎盤の病理学的付着。
前の胎盤部門（30％）は通常、臨床像に基づいて診断されます。これには、生殖管からの出血、腹痛、子宮の緊張および圧痛が含まれます。 軽い形病理学は、出生後または超音波で胎盤を検査する場合にのみ診断できます。これにより、胎盤と胎盤後血腫の正常な位置が明らかになります。 超音波は、早期胎盤早期剥離の保守的な治療において特に重要です。 予後は、これらの合併症のタイムリーな診断に大きく依存します。
早期胎盤早期剥離の病因と危険因子。
1. たくさんの歴史上の出産; 2.子宮壁の過度の伸展（羊水過多症、多胎妊娠）。 3.子癇前症および動脈性高血圧; 4.年齢（リスクは年齢とともに増加します）; 5.腹部への直接的な外傷（事故、身体的虐待）。 6.喫煙; 7.薬物依存症、特にコカイン症; 8.飲酒; 9.子宮筋腫、特に胎盤部位の領域における結節の位置; 10.羊水過多症による羊水の急速な排出; 11.神経質-精神的要因（恐怖、ストレス）。
しかし。 生殖管からの出血は症例の80％で観察されます。 b。 痛み - 一般的な症状、子宮の漿膜の伸展が原因で発生します。 突然現れ、下腹部と腰に局在し、一定です。 の。 子宮の痛みと緊張は、より重症の場合により頻繁に観察されます。 d。胎盤後血腫の形成に伴い、子宮が増加します。 これは、腹部の周囲と子宮底の高さを再測定することで検出できます。 e。子宮内胎児低酸素症の兆候がしばしば観察されます。 e。胎盤早期剥離は、早産を引き起こす可能性があります。
早産胎盤早期剥離における出産の条件と方法。
1.胎盤の軽度の早産で、妊婦の状態が安定している場合は、独立した出産が許可されます。 それ以外の場合は、緊急配達が必要です。 2.出産時に胎盤の早期剥離が発生し、女性の陣痛および胎児の状態が良好であり、BCCが補充され、出産が正常に進行している場合、その経過を加速する必要はありません。 3.人工破膜を刺激し、トロンボプラスチンの血中への流入を減らすために、人工破膜が行われます。 4.できれば経膣分娩 産道。 5.帝王切開は、胎児の子宮内低酸素症と自然分娩管を介した迅速な分娩の条件がない状態で行われ、子宮頸部の未熟さを伴う母親の生命への脅威を伴う重度の剥離を伴います。
胎盤の早期剥離の合併症。
1.出血性ショック。 2.DIC-症候群。 3.子宮壁への大量出血を伴うクベラーの子宮。 4.虚血性壊死 内臓、急性腎不全。 5.低酸素症による-胎児の先天性異常。 予後：時期尚早の剥離は、重度の産科合併症として分類されます。 周産期死亡率は30％に達します。
プラセンタプレゼンテーション（20％）-胎盤が部分的または完全に子宮の下部に位置している病理（\ u200b \ u200b内部子宮口の領域、すなわち胎児が生まれる経路上）があります：完全な前置胎盤、部分的な前置胎盤、辺縁および低位（すなわち、内咽頭から2cm上）。
前置胎盤の病因と危険因子。
前置胎盤の病因は不明です。 危険因子は子宮と胎児に分けられます。 子宮の要因には、着床条件の違反を伴う、子宮内膜の萎縮およびジストロフィーのプロセスが含まれます。 前置胎盤の発生は、胎児の卵自体の特性が原因である場合があります。 栄養膜のタンパク質分解活性が後で現れるため 受精卵着床が起こる子宮の下部に下降します。 したがって、絨毛膜は内咽頭の領域で成長します。 原因：1。慢性子宮内膜炎; 2.2。 病理学的変化外科的介入後の子宮内膜（流産、子宮の診断掻爬、帝王切開、保存的筋腫核出術、子宮穿孔）; 3.子宮筋腫; 4.子宮の発達の異常; 5.幼児期; 6.歴史上の多数の出生。 7.喫煙; 8.化膿性-産後の敗血症性合併症; 9.心臓血管系、腎臓、糖尿病の病気。
前置胎盤の診断は、臨床所見に基づいています。 生殖管からの緋色の斑点の出現、脱力感、めまいについての不満が特徴的です。 胎児の提示部分の高い地位、その不安定な位置、しばしば斜めまたは横方向の位置に注意してください。 骨盤位はしばしば流産の恐れのあるクリニック、胎児の低栄養症を伴います。 症例の95％で、前置胎盤は超音波を使用して診断できます。 膣検査は、準備された手術室でのみ行われます。
前置胎盤での送達の条件と方法。
在胎週数に関係なく、母親の生命を脅かす重度の出血があるため、帝王切開による緊急分娩が行われます。 重度の出血がなく、在胎週数が36週以上の場合、胎児の肺の成熟を確認した後、計画的に分娩を行います。 部分的な前置胎盤と成熟した子宮頸部により、自然分娩管を介した出産が可能です。 胎児の肺が未成熟であるか、妊娠が36週間未満で出血がない場合は、 保守的な扱い。 制限が必要 身体活動、性的活動の禁欲とダウチング、ヘモグロビンの維持。
前置胎盤の合併症。 1.出血性ショック; 2.妊娠中、出産中、および産後の大量出血。 3.胎盤機能不全; 4.癒着胎盤、特に子宮の瘢痕の領域では、失血や子宮摘出術につながる可能性があります。
予後：前置胎盤の妊産婦死亡率はゼロに近い。 周産期死亡率は10％を超えません。 子供の主な死因は未熟児です。 前置胎盤では、先天性奇形のリスクが高くなります。
ベッセルプレゼンテーション-これは、臍帯の血管の一部が生殖膜の内側に入り、咽頭内にある場合の状態です。 血管の破裂は、生殖管からの出血と子宮内低酸素症を引き起こします。 アルカリによる変性のテストが行われます-1mlの血液に2〜3滴のアルカリ溶液が加えられます。 胎児の赤血球は溶血に対してより耐性があるので、混合物はその赤い色を保持します。 妊婦の赤血球が溶血し、混合物が褐色になります。
血管の提示における合併症。
出血は胎児の血管から発生するため、主に失血により胎児の死亡率は75％を超えます。 治療：胎児が生存している場合の緊急帝王切開。
病理学的胎盤付着または胎盤注射-これは、絨毛膜絨毛が子宮壁に病理学的に付着していること、子宮筋層への内殖、または子宮筋層の厚さへの浸透です。 癒着胎盤における胎盤の病理学的付着の危険因子。
1.歴史における子宮への外科的介入; 2.前置胎盤; 3.喫煙; 4.歴史上の多数の出生。 5.子宮内の炎症過程; 6.病理学 内分泌腺治療：子宮腔の掻爬術または子宮摘出術。
子宮頸部からの出血。 1.行動する 細胞学的検査子宮頸部からの塗抹標本; 2.電気凝固法またはタンポナーデは出血を止めるために使用されます。 3.子宮頸管からの分泌物に細菌やウイルスがないか調べます。
子宮のネジのポリープ。 1.出血は通常、自然に止まります。 2.出血の原因はポリープへの外傷です。 3.出血が止まらない場合は、ポリープを取り除き、組織学に送ります。
陣痛の最初の期間における再生経路からの血の排出通常、子宮頸部の拡張が原因で、粘液が血液で汚れています。
外性器または膣の損傷-通常、既往歴には外傷の兆候があります。
患者のための予防と情報。
一次予防は、出生前クリニックで性器外の病気や障害の特定と治療から始まります 月経周期、生殖器系の臓器の炎症、計画外妊娠の予防、出血のリスクグループの特定。 妊娠9、16-24、32-36週での必須の超音波。 胎盤の局在は、妊娠9週目から始まる各研究中に決定されます。妊娠14週の胎盤形成プロセスの終了後に、症状の診断が確立されます。 妊娠中の女性とその親戚に出血の危険性について警告する必要があります。 常に監視する必要があります 動脈圧、子癇前症を治療し、子宮の緊張を和らげ、止血を修正し、除外する 体操, 性生活、胎盤の移動を追跡するための超音波制御。 出血が発生した場合は、入院をお勧めします。
産科出血の予防
産科出血の予防にはいくつかの原則が含まれます。
子癇前症（浮腫、血圧上昇および腎機能障害を伴う妊娠過程の合併症）;
胎盤機能不全。（「子宮-胎盤」システムへの不十分な血液供給による胎盤の機能の違反）;
動脈性高血圧症（血圧の持続的な上昇）。
自然分娩管を介した、または帝王切開の助けを借りた出産の適応症および禁忌の評価。
子宮収縮剤（子宮収縮を刺激する薬）の適切な使用;
産後の出産時に子宮の不当な触診と臍帯の引っ張りを排除する。
会陰切開または会陰切開（女性の会陰の医師による解剖（膣の入り口と膣の入り口の間の組織）の実施 肛門）会陰破裂の予防として）;
排出された胎盤（胎盤）の完全性および組織欠損の存在の検査;
産後初期の子宮収縮剤（子宮の筋収縮を刺激する薬）の導入。
妊娠計画、そのためのタイムリーな準備（識別と治療 慢性疾患妊娠前、望まない妊娠の予防）。
出産前クリニックへの妊婦のタイムリーな登録（妊娠12週まで）。
定期訪問 産婦人科医（第1トリメスターで月に1回、第2トリメスターで2〜3週間に1回、第3トリメスターで7〜10日に1回）。
子宮収縮抑制剤（子宮の筋肉の緊張を低下させる薬）の助けを借りて、妊娠中に増加した子宮の筋肉の緊張を取り除く。
妊娠中の合併症のタイムリーな検出と治療：
ブドウ糖負荷試験による血糖値の管理（妊婦に75 gのブドウ糖を投与し、1時間後に血糖値を測定します）。
妊娠中の食事への準拠（中程度の炭水化物と脂肪（脂肪と揚げ物、でんぷん質の食品、お菓子を除く）と十分なタンパク質含有量（肉と乳製品、豆類））。
妊娠中の女性のための理学療法のエクササイズ（1日30分のマイナーな身体活動-呼吸のエクササイズ、ウォーキング、ストレッチ）。
出産の合理的な管理：
出血の予防と治療を成功させるには、以下が必要です。
出血の発生に関連するリスクグループを特定します。これにより、産科出血の発生率を減らし、出血後の障害の重症度を減らすために、いくつかの予防措置を講じることができます。
現在、産科での大量の凝固障害性出血の発生の主なリスクグループが提示されています（A. D. Makatsaria et al。、1990）。
I.妊娠中の女性と子癇前症および生殖器外疾患（心血管系の疾患、腎臓、素因、静脈不全など）で分娩中の女性このグループでは、4種類の止血障害がDICで発見されました。
1）トロンビン血症を伴う血小板の凝固亢進および凝集亢進;
2）凝固亢進および消費血小板障害;
3）等凝固または低凝固および血小板過凝集;
4）等凝固または低凝固および消費血小板障害。
出産時および産後の出血の可能性は、止血障害のタイプ2、3、および4で特に高く、タイプ4では凝固障害性出血の可能性が100％あります。
II。 凝固および血小板止血に遺伝性および先天性の欠陥がある妊婦。
III。 妊娠中の女性と止血の不適応を伴う分娩中の女性-妊娠後期の低凝固または等凝固、この妊娠期間には特徴的ではありません。 止血の不適応は、再発性流産、内分泌障害、および感染症の患者によく見られます。 このグループ（FFPの投与）に予防策がない場合、3人に1人の女性に出血が起こります。
IV。 医原性障害（輸血療法の時期尚早な開始、投与された溶液の不十分なペースと量、溶液の定性的および定量的組成の誤った選択、恒常性補正エラー、出血を止めるための手段と方法の誤った選択）。
V.血液凝固の特異的および非特異的阻害剤の循環を伴う分娩者およびpuerperas。
産科出血の予防における予測、監視、集中治療のための特定の効果的なアルゴリズムが、O。I. Yakubovichetal。によって提案されました。 （2000）：著者によると、開発されたプログラムの適用により、病的な失血なしに出産が終了した女性の数を13.4％増加させることができました。
出産時の病的失血の予測とその推定量（血小板数、フィブリノーゲン、フィブリノーゲンB、トロンビン時間、高接触活性化の条件下でのトロンボエラストグラムのKパラメーター）に関して最大の情報内容を持つ血液学的指標が決定されました。血液凝固とD-ダイマーのレベル、多くの回帰方程式、および妊婦の管理のためのスキームが、女性の出産前診療所への最初の訪問から開始されて開発されました。
IおよびIIトリメスターでは、2つの指標が決定されます-フィブリノーゲンおよびトロンビン時間のレベル、関数Fが決定されます：
F = 0.96a-0.042b-2.51
ここで、aは血漿中のフィブリノーゲンの濃度、g/lです。
b-トロンビン時間、s。
関数F>0.31の値が予測される場合、生理的失血が予測され、女性は出産前クリニックで引き続き観察され、止血指標はIIIトリメスターで再監視されます。
Fの値で<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.
原則として、妊娠の最初のトリメスターでは、血管-血小板止血リンクの病理が検出され、治療は内皮機能を安定させ、血小板の凝集能力を低下させることを目的としています：代謝療法（リボキシン、マグネシウム、ビタミンB6）、漢方薬、抗血小板薬（アスピリン）10〜14日間。
IIトリメスターでは、血管血小板止血のより顕著な機能障害と血管内凝固の傾向を考えると、この治療法は、予防用量の低分子量ヘパリン（7500 IUの用量のフラキシパリン）で補われます。 線維素溶解の孤立した活性化を登録するとき、エッセンシャル、リポ酸、ビカソルが追加で処方され、リボキシンの投与量が増加します。 ヘモスタシオグラムの側からの正のダイナミクスがない場合、線維素溶解阻害剤は予防用量で接続されます。 治療の有効性は、治療開始から10日後に、予後-機能Fを再決定することによって評価されます。
IIIトリメスターでは、病理学的失血は次のパラメーターを使用して予測されます。
F \ u003d -0.89a-0.59b + 0.014c + 0.012d-1.14、
ここで、aは血漿中のフィブリノーゲンBの濃度、g/lです。
b-D-ダイマー、ng / ml;
cは血小板の数、109/lです。
d-血液凝固の高接触活性化の条件下でのトロンボエラストグラム（TEG）のパラメーターK、mm。
関数F>0.2の値の場合、生理学的失血が予測され、女性は診察を受け続けます。
Fの値で<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.
集中治療の量の問題を解決するために、失血の推定量を予測するためのアルゴリズムを使用できます。 このために、2つの判別関数が計算されます。
F1 \ u003d -1.012a-0.003b-0.038c + 4.16
F2 \ u003d -0.36a + 0.02b + 0.03c-4.96、
ここで、aはフィブリノーゲンBのレベル、g/lです。
bは血小板の数、10〜9度/lです。
c-高接触血液凝固の状態でのパラメータKTEG、mm。
関数F、>0.2およびF2>0.5の値を使用すると、500ml未満の失血が予想されます。 F1>0.2およびF2の場合< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0.2の場合、1000 mlを超える失血が予想されるため、女性は集中治療室で治療する必要があります。
IIIトリメスターでは、出産時に病的な失血の予後を示す患者は、原則として、DIC血液の典型的な画像が現れるまで、止血のすべての関連の深刻な障害をすでに持っています。 この妊婦の派遣団では、治療には低分子量ヘパリン、新鮮凍結血漿（アンチトロンビン-III濃縮物）が含まれ、DICが発生した場合、抗凝固剤（アンチトロンビン-III、プロテインCおよびS）の欠乏が補充され、血管血小板止血が行われます。ジシノンとATPを使用して修正すると、凝固能は上澄みドナー血漿で補充され、線維素溶解阻害剤と組み合わせて凍結沈殿します。
出血と闘う問題を解決するための次のステップは、「高リスク」の出血グループの女性の失血を補充し、出血を防ぐための最新の方法を使用することです。 血液成分の術前準備、制御された血液希釈、術中の血液再注入など、さまざまな自己血液および血漿の提供について話し合っています（V.N. Serov、1997、V.I。Kulakov et al。、2000）。
血液成分の術前準備
産科での赤血球量の調達は使用されていません。 婦人科患者からの200〜300 mlの赤血球サンプリングは、2：1の比率のコロイド溶液と晶質溶液で補正して、1回と2回の灌流のために手術の2〜7日前に実行されます。 赤血球は+4℃の温度で保存されます。 自己赤血球の採取は、推定失血量が1000〜1200 ml（BCCの20〜25％）であり、ドナー赤血球の選択が困難であり、輸血反応があり、術後の血栓塞栓性合併症のリスクが高いことが示されています。
自己赤血球の採取に対する以下の禁忌が確認されています：貧血（Hb 110 g /l未満およびHt30％未満）、さまざまな形態のヘモグロビン症、低血圧（BP 100/60 mm Hg未満）、心血管代償不全、敗血症、敗血症状態、ARI、栄養失調、あらゆる起源の溶血、貧血を伴う慢性腎不全、肝不全、重度のアテローム性動脈硬化症、癌悪液質、重度の出血性症候群および血小板減少症（血小板数50未満10〜9度/ l）。
自己赤血球を採取する場合、静脈穿刺、0.9％NaClの200〜300 mlの注入、体重、初期HbおよびHt（通常、15％BCC）を考慮した計算された血液量の注入、および血液の遠心分離（速度2400 rpm、10 min）が実行されます）。 さらに、0.9％のNaClが投与され、オートプラズマが再輸血されます。 1つの手順では、2回の抽出を実行すると、200〜450mlのエリスロコンセントレートが得られます。 手術前の自己赤血球を採取するための最適な期間は、主な血行力学的パラメータが安定している場合、通常5〜8日です。自己赤血球を採取した後、Htの減少はそれぞれ30％未満になることはできず、Hbのレベルは100 g/l未満。
赤血球の必要性がBCCの15％を超え、1つの手順では準備できない場合は、「ジャンプカエル」法が使用されます。ステージI-400〜450 mlの血液の注入、ステージII-5〜7日後。ステージIで採取された血液の注入、ステージIII〜ステージIIの5〜7日後の血液の注入、800〜900 mlの血液の注入による1200〜1400mlの血液の注入ステージII。 この方法により、酸素輸送機能が高い、貯蔵寿命の短い1200〜1400mlの自己血を調製することができます。
産科手術中、女性の体は血液凝固因子、フィブリノーゲン、アンチトロンビン-IIIを補充する必要があります。これらの欠乏は妊娠中のDICの無症状経過によるものです。 凝固因子の主な原因はFFPです。 オートプラズマの調製は、出産予定日の1〜2か月前に、1週間の間隔で2回の輸血のために600mlの量の個別血漿交換の方法によって実行されます。
妊婦のオートプラズマ提供の適応症は、絶対的な適応症（子宮瘢痕、高ミオピア、前置胎盤、解剖学的に狭い骨盤）による、または予測される失血が1000ml以下の相対的な適応症の合計による腹部分娩です（ BCCの20％以上）、凝固低下による手術中に推定され、Hbの初期含有量は100〜120 g / l、総タンパク質は少なくとも65 g/lです。
総タンパク質の含有量が少ない場合、オートプラズマの採取は禁じられています-65 g / l未満、アルブミン30 g / l未満、肺、腎臓、肝または心臓血管の機能不全、敗血症状態、あらゆる起源の溶血、重度の凝固障害および血小板減少症（50未満10から9度/ l）。
800〜1200 mlの血漿を得るために、2段階の血漿交換が行われます。 400〜500 mlの血液が同時に注入され、遠心分離は2800 rpmで10分間、または2200rpmで15分間の速度で実行されます。 等張液で補償（1：1）し、赤血球を再注入した後、次の400〜500mlの血液を採取します。 得られる血漿の総量は、患者の状態、総タンパク質およびアルブミンの初期含有量、VCPの計算値によって決定されます。 血漿交換後の総タンパク質の含有量は少なくとも60g/ lである必要があり、より多くの場合0.25VCPが排出されます。 血漿置換は、2：1の比率のコロイドまたは晶質溶液で行われます。 血漿は、凝固および血行力学的パラメーターとタンパク質パラメーターを安定させるために、帝王切開中に輸血された-18°Cの温度で保存されます（M. M. Petrov、1999）。
別 現代の方法手術による失血の補充は、制御された血液希釈です。 正常運動量増加および循環血液量増加の血液希釈があります。
Normovolemic血液希釈は、婦人科患者の手術中に示されます。 麻酔導入後、患者は500〜800 mlの血液で輸血され、同時に同量のコロイドに置き換えられます。 この方法で採取された血液は、外科的止血を達成した後に再注入されます。 この方法の禁忌は、初期貧血、重度の冠状動脈病変、閉塞性肺疾患、重度の高血圧、肝硬変、止血系の欠陥（凝固低下）、内因性中毒、僧帽状心臓病、腎不全です。
産科では、帝王切開中に、膠質浸透圧または浸透圧が高い溶液の予備輸血からなる循環血液量増加血液希釈法が使用されます。 その結果、特に子宮胎盤帯での微小循環の改善、血液のレオロジー特性の正常化、血栓性および化膿性敗血症の合併症のリスクの減少、および授乳の増加が見られます。 循環血液量増加の血液希釈には、忍容性が高く、組織灌流を改善し、血管床を長時間循環し、妊婦や胎児にリスクをもたらさない、アルブミン、レオポリグルシン、ヒドロキシエチルデンプンの溶液が使用されます。 この方法は、重度の貧血、僧帽弁心臓病、腎不全、凝固低下、子宮内胎児の苦痛には禁忌です。
「ヘモネティクス」、「アルチン」、「ディデコ」によって製造された最新の機器「セルセーバー」の存在は、術中の血液再注入などの方法を有望で安全なものにしました。 同時に、外科的創傷からの血液は、滅菌ポンプを使用して抗凝固剤の入った特別な容器に吸引され、次に分離器に入り、そこで回転中に生理食塩水で洗浄され、血液濃縮が起こり、最終生成物は患者に返される約60％のHt。
血液型再注入は、予想される失血が500 mlを超える場合に婦人科手術で使用され、アレルギーおよび輸血の病歴によって悪化するまれな血液型の患者に最適な方法です。
帝王切開中の再注入の使用は有望ですが、羊水中の血栓形成性物質の存在と、それらが患者の血管床に移動する可能性を覚えておく必要があります。 したがって、次のことが必要です。
1）手術前の人工破膜、
2）羊水、チーズグリース、胎便を吸引するための抽出直後の2番目のポンプの使用。
3）大量の溶液で赤血球を高品質に洗浄する特別なモードの使用。
フラチリナ溶液、少量のアルコール、ヨウ素、嚢胞内容物などの液体が腹腔内に存在することは、再注入の禁忌ではありません。 これらの物質は、高速での洗浄中に洗い流されます。
産科における術中再注入の適応症は、帝王切開、帝王切開および保存的筋腫核出術、帝王切開とそれに続く子宮の切断（摘出）、子宮の静脈瘤、骨盤器官の血管腫の繰り返しです。
再注入の絶対禁忌は、腹腔内に腸内容物と膿が存在することです。 相対的な禁忌は、患者に悪性新生物が存在することです。
上記の方法の使用は、それらに対する適応症と禁忌を考慮に入れて、ほとんどの場合、出血性ショックの発症のタイムリーで効果的かつ安全な予防を可能にします。 これにより、使用量が削減されます 献血、つまり 輸血合併症、HIV感染、肝炎を発症するリスクが排除され、妊産婦の罹患率と死亡率が低下します（ロシア連邦保健省の方法論的勧告No. 96/120「産婦人科における出血の予防と治療」、 1997）。
産科出血の特徴は、その急性発症と大量の失血であるため、出血による妊産婦死亡率を減らす上で重要な役割は、一連の組織的措置の実施によって果たされます。 VN Serov（1993）の定義によると、大量の産科出血のある患者の生存は、最初の30分間に開始され、産科出血の発症から最初の3時間に実行された、失われた75％の助けによって決定されます。出血の開始から最初の1〜2時間で血液量を補充する必要があります。
組織活動には以下の点が含まれます（E. N. Zarubina、1995、I。B. Manukhin et al。、1999）。
1.危機的状況の開始の突然性と出血時の行動の多様性は、外科手術に関する出産に対する態度を決定します。 このアプローチは、麻酔科医による女性の予備検査と、腸、膀胱を空にすること、心理的な快適さを作り出すことなどを含む彼女の術前の準備を提供します。 出産時には、麻酔チームの存在が推奨されます。このチームは、出産のための麻酔を組織し、出血の場合に注入療法の全体的な量と質を提供します。
2.重要なポイントは、FFP、洗浄された赤血球、赤血球腫、血栓塊、アルブミン、血漿代替溶液、緊急採血システムからなる血液成分のストックの産科施設での作成です。
3.血液および止血システムの臨床的および生化学的検査を含む、24時間のエクスプレスラボが必要です。 止血の初期パラメータを決定し、出血の開始時および注入療法の過程でそれらを監視する必要があることを強調する必要があります。
4.陣痛の活動期が始まる前に、陣痛中の各女性に末梢静脈をカテーテルで挿入し、輸血の可能性がある場合はABO式およびRh式血液型によって血液型を決定します。
5.産科出血の治療は、手術室または分娩室で行われます。ここでは、集中治療と、必要に応じて外科的介入を確実にするために必要なすべてのものがあります。 手術室の展開に必要な時間は、5〜7分を超えてはなりません。
6.担当チームには、子宮摘出術や内腸骨動脈の結紮術など、産科出血を止めるすべての方法を知っている専門家を含める必要があります。
7.出血の進行に伴い、産科医の主な仕事は、出血性ショックの発症前に出血を止める最も効果的で信頼できる方法を適時に使用することです。 遅延は、出血だけでなく、蘇生後の期間に発生する多臓器不全とも戦わなければならないという事実につながります。 出血するときの主な仕事はそれらを止めることです。 これは、産道の検査、外傷の除去、出血を止めるための機械的方法の使用、子宮収縮剤の導入を意味します。
Lysenkov S.P.、Myasnikova V.V.、Ponomarev V.V.
- サイズ：1.2 MB
- スライド数：77
プレゼンテーションの説明妊娠中の出血とスライドの1、2期間
分類妊娠中、出血は区別されます：-胎児の卵の病理に関連しない-胎児の卵の病理に関連する、出産中の出血-出産の第1段階と第2段階。 出産後および産後早期の出血。
妊娠中の出血、卵子の病理とは関係ありません子宮頸部外反症子宮頸管ポリープ子宮頸がん膣の静脈瘤と外性器膣の外傷
子宮頸部の侵食は、上皮下組織（間質）の露出を伴う子宮頸部の上皮の欠陥です。 血の分泌物は接触であり、取るに足らないものであり、痛みを伴うものではありません。 -子宮頸がんを除外します。 -鏡による検査、コルポスコピー、子宮頸管、侵食の表面からの塗抹標本の細胞学的検査）、および侵食の特定の病因が疑われる場合は、微生物学的研究。 -特定の性質の侵食（淋病、トリコモナス症、梅毒）は、適切な検査（（血清学的、細菌学的、 細菌学研究）と治療。
子宮頸部のポリープ区別する：外咽頭の端に位置する、または深く入り込む、脚を備えた、さまざまなサイズの単一および複数の 子宮頸管。 臨床的には、ポリープは接触出血の形で現れます。 診断-鏡の助けを借りて見たとき。 出血性ポリープでは、入院が必要です。 ポリープには 外科的治療-組織学的検査を義務付けて慎重にねじを緩めることによるポリープ切除術。 子宮頸管の掻爬は行われません。
子宮頸がん妊娠前半-腫瘍病院での妊婦の入院。 人工妊娠中絶の発生は厳しく禁忌です。 これらの場合、根本的な手術が行われます-妊娠中の子宮の拡張された摘出。 妊娠後期では、帝王切開により満期に近い期間（34〜36週間）で出産が示されます。 子宮頸がんの広がりの程度に応じて、腫瘍学病院でさらなる管理戦術が決定されます。
膣および外性器の静脈瘤は、ほとんどの場合、機械的損傷（転倒時の膣粘膜の破裂、交通事故など）または化学的損傷（化学火傷、 薬用物質）。 出血の原因は検査中に確立され、損傷した組織の完全性が回復します。 静脈叢が損傷している場合、出血が大量に発生します。 チッピング縫合で出血を止めることができない場合は、静脈を結紮する必要がある場合があります。 膣の粘膜のやけどは、単一または複数の出血しやすい潰瘍に現れます。 そのような患者は、消毒液と軟膏でダウチングを処方されます。 妊娠中の女性は病院に入れられ、安静が処方され、必要に応じて、自然流産の可能性が防止されます。
胎児の卵子の病理に関連する出血-子宮外妊娠; -自然流産（流産）; -胎児の卵子の頸部付着（頸管妊娠）; -バブルスキッド; -前置胎盤; -正常に位置する胎盤の早期剥離。
子宮外妊娠受精卵の着床は、卵管で最も頻繁に発生します-卵管妊娠、卵巣、腹部もあります。 胎児の卵子が発生する管の解剖学的部分に応じて、子宮外妊娠、膨大部妊娠、間質性卵管妊娠を区別するのが通例です。
原因 子宮外妊娠-子宮付属器の炎症過程; 性的乳児症、内分泌障害; 卵管の蠕動障害など-骨盤内臓器の手術を受け、不妊症、腫瘍、子宮内膜症を伴う排卵刺激剤で治療された患者は、高リスクグループに含める必要があります。 -ストレスの多い状況、精神的外傷は、卵管の蠕動運動を逆転させる可能性があります。
子宮外妊娠では、受精卵が卵管の内壁に埋め込まれます。 管の筋層は肥大していますが、胎児の卵子の発達に通常の状態を提供することはできず、4〜6週間で妊娠が終了します。 中断の理由は、実を結ぶ場所の完全性の侵害です。
に 臨床コース進行性の卵管妊娠と中断された卵管妊娠を区別します。 進行性の子宮外妊娠では、妊娠に特徴的な女性の体の変化が起こり、妊娠に対する生物学的および免疫学的反応が陽性になります。 動的観察は、正しい診断を確立するのに役立ちます（予想される在胎週数からの子宮の成長の遅れ、子宮付属器の腫瘍様形成の増加）、 超音波検査、腹腔鏡検査。 特定の役割は、絨毛膜絨毛の存在なしに脱落膜の変化が見られる子宮粘膜の診断掻爬術によって果たされます。
胎児の外壁または内壁の破裂に応じて、管の破裂または卵管流産が発生します。 卵管流産の場合、腹腔への出血は通常中程度です。 膣からの血の分泌物は、子宮からの脱落膜の拒絶によって引き起こされます。 パイプの破裂は常に大量の 内出血、外部ではない場合があります。
卵管の破裂 臨床像非常に典型的：鋭い 激痛肩甲骨への照射（腎盂症状）を伴う下腹部では、冷汗、血圧低下、弱い脈拍、吐き気、皮膚の蒼白、意識喪失の可能性があります。 触診では腹部が痛く、腹膜刺激の症状が見られます。 膣の検査では、子宮はわずかに大きいです 通常サイズ、軟化した、パストシティまたは腫瘍のような硬い粘稠度の形成は、付属肢の領域で決定されます。 後部膣円蓋は平らになっているか膨らんでいて、痛みを伴います。 子宮頸部を前方に動かそうとすると、痛みも見られます。
中絶下腹部の発作性激痛、生殖管からの血の分泌物。 膣の検査中に、わずかに肥大した子宮と、可動性が制限されて痛みを伴う付属肢の領域の腫瘍のような形成が触診されます。 かなり時間がかかる場合があります。 診断：病歴、患者の診察、必要に応じて、追加の研究方法：膣後部円蓋を介した腹腔の穿刺により、小さな血塊を伴う暗い液体の血液を得ることができます。腹腔鏡検査は、拡大した青紫色の卵管を示します。 超音波検査。
子宮外妊娠の治療手術。 卵管が破裂し、崩壊を伴う場合、蘇生を伴う緊急手術が必要です。卵管に供給する血管の結紮により出血が止まります。 手術のさらなる量-卵管の除去または保存的形成外科（炎症過程、癒着、卵管の全体的な変化がない場合）-は術中に決定されます。 現在、保存プラスチック治療法がより普及しつつあります。 海外で、 特定の条件、薬物メタトレキサートを使用した子宮外妊娠の保守的な治療が使用されます。
自然流産（流産）女性の体のさまざまな障害に依存します- 心血管疾患、シャープで 慢性感染症、乳児期、内分泌障害、および卵子自体の病理を含む他の多くの理由。 原則として、この場合、要因の複雑さがあり、その中には素因があるものもあれば、寛容なものもあります。 いくつかの要因は流産につながり、胎児の卵子の死またはその変化を引き起こします。 他の人は子宮の反射収縮を引き起こし、卵子の剥離の結果として卵子の死が起こります。
中絶を脅かすスポッティングを伴わない、下腹部の痛みまたはけいれんの痛み。 同時に、在胎週数に応じて子宮が拡大し、子宮頸部が完全に形成され、子宮頸管が閉じられます。 適切な保守的な手段の使用はあなたが妊娠を救うことを可能にします。
中絶を開始しました中絶の開始時に けいれんの痛み子宮壁からの胎児の卵子の部分的な剥離によって引き起こされるマイナーなスポッティングに参加することがよくあります。 子宮は在胎週数に応じて拡大し、子宮頸部は短縮され、外子宮口は半開きになります。 小さな領域で剥離が発生した場合、胎児の卵子の発達が続く可能性があり、妊娠は適切な治療を続けます。
流産が進行中流産が進行すると、収縮と出血が増加します。 この段階は、進行中の中絶と呼ばれます。 子宮のサイズをいくらか小さくすることができ、子宮頸管を短くし、子宮頸管が指を自由に通過し、剥離した胎児の卵子の下極が内咽頭の後ろに決定され、子宮頸管に位置することもあります。 この場合の出血は、原則として大量であり、しばしば驚くべき程度に達し、血行動態が乱されます。 そのような患者は、子宮腔の粘膜をこすり、胎児の卵子を取り除くことによって、出血を緊急に止める必要があります。
不完全流産不完全流産では、胎児の卵子のすべてが子宮から排出されるわけではありませんが、多くの場合、胚と膜の一部が排出されます。 胎児の卵子の残りの部分は子宮収縮を妨げ、出血が続き、非常に強くなる可能性があります。 子宮のサイズは在胎週数よりも小さく、子宮頸部は短くなり、子宮頸管は半開きになっています。 治療は、胎児の卵子の残骸を即座に取り除くことから成ります。
妊娠初期の完全な流産はまれです。 この場合、胎児の卵子が完全に排出されます。 子宮が収縮し、子宮頸部が形成され、子宮頸管が閉じます。 膜の小片の遅延は、出血、炎症、脈絡膜上皮腫の発症によってずっと後に現れる可能性があります。 したがって、完全な流産では、子宮腔の修正が示されます。
頸管妊娠受精卵は子宮頸管に移植されて発育します。 子宮頸部は、その解剖学的および機能的特徴のために、実を結ぶ場所として機能することはできません。 頸管妊娠の終了は、絨毛膜絨毛によって損傷した頸部血管からの重度の出血につながります。 原因：掻爬の繰り返しによる子宮粘膜の劣等感、炎症性変化、または胎児の卵子の侵入能力の低下。
頸管妊娠子宮頸部は樽型になり、外子宮口は偏心して配置され、壁は薄くなり、伸ばされます。 子宮の体は子宮頸部よりも密度が高く、サイズが小さくなっています。 5〜6週目まで、頸管妊娠の特別な兆候はありません。出血が発生すると診断が明確になります。 患者を診察するときは、首の形、外咽頭の位置、血の分泌物（明るく脈動する流れ）の性質に注意を払う必要があります。 そのような患者を保守的に治療する試みは効果がありません。 頸管妊娠中の胎児の卵子の器具による除去は、出血の増加を伴います。 治療は、緊急の適応症に従って行われる子宮の摘出の操作です。
バブルスキッド絨毛膜絨毛の再生、さまざまなサイズの透明な泡からなるクラスター状の形成への変換。 小胞は、アルブミンとムチンを含む透明な液体で満たされています。 より頻繁に 初期の日付妊娠中、再生はすべての絨毛を捕獲し、完全な嚢胞性スキッドが発生します。 そのような場合の胚はすぐに死んで解決します。 妊娠後期には、通常、胞状奇胎の一部が観察され、病変が胎盤の3分の1未満しか捕捉しない場合は、胎児の正常な発育が妨げられない可能性があります。 子宮の筋層の厚さへの退化した絨毛の深い内殖、漿液性の覆い、 血管-増殖する（破壊的、破壊的）胞状奇胎、その過程は悪性の性格を帯びます。 女性の生命を脅かす出血があります。
診断妊娠8〜12週からの出血、中等度、再発性、通常は無痛。 出血すると、泡が出ることがあり、診断が容易になります。 子宮は非常に急速に成長し、そのサイズは在胎週数に対応するサイズを大幅に超える可能性があります。 20週で 妊娠と胎児の一部はもはや決定されておらず、その心拍は聞こえず、妊婦は胎児の動きを感じません。 診断に使用されます 超音波法研究、絨毛性ゴナドトロピンの含有量の決定。
戦術ほくろの予後は深刻であり、ほくろが子宮内に長く留まるほど悪化します。 診断を確定するときは、子宮から嚢胞性ほくろを器具で取り除く必要があります。 何らかの方法で子宮を空にした後、増殖している胞状奇胎が存在する場合、化学療法は絨毛膜上皮腫の予防に適応されます。 病気の後、女性は診療所に登録されるべきであり、 絨毛性ゴナドトロピン臓器のレントゲン写真 胸脈絡膜上皮腫のタイムリーな診断のため。
前置胎盤（p1 ace ntnt a prae vivi a）は妊娠の合併症であり、子供の場所が子宮の下部に付着し、子宮頸部の内部口を完全にまたは部分的に覆っています。 この場合、胎盤は胎児の提示部分の下にあります。 生理的妊娠では、胎盤は子宮体の領域に局在し、ほとんどの場合、後壁に沿って局在します。 胎盤が付着するよりまれな場所は、子宮の前壁であり、さらにまれに、下部領域です。 通常の状態では、下端のある胎盤は7cm以上内部開口部に到達しません。 前置胎盤の頻度は、総出生数の0.2〜0.8％です。
前置胎盤の分類妊娠中および出産中。 妊娠中は、次のことがあります。完全な症状-胎盤は咽頭内を完全に覆っています。 不完全な（部分的な）提示-内部咽頭が部分的にブロックされているか、胎盤が下端で到達しています。 低い提示-胎盤は、咽頭内から7cm以下の距離にあります。
妊娠中前置胎盤のオプションは、超音波によって決定されます。 これらのデータによると、現在、4度の前置胎盤が区別されています。1度：胎盤は下部セグメントにあり、胎盤の端は内部osに達しますが、それから少なくとも3cmの距離にあります。 グレード11：胎盤の下端は子宮頸部の内部口に達しますが、子宮頸部と重なることはありません。 111度：胎盤の下端は内部osと重なり、子宮の前壁と後壁に沿って非対称に配置された、下部セグメントの反対側の部分に移動します。 11 VV度：胎盤はその中央部分で内部osを覆い、子宮の前壁と後壁に沿って対称的に配置されます。
出産時長い間、提示の程度の分類は、子宮口が4cm以上開いた出産時の胎盤の局在を決定するために提供されていました。 同時に、以下が区別されました：中央前置胎盤（p1 ace ntnt a pa p rr aa evia totaliss。.centralis）-内部osは胎盤によってブロックされています。 膜咽頭内は決定されていません。 前置胎盤（p1 ace ntnt a pa p rr aa evialateralis）-胎盤の一部は咽頭内にあり、その隣には卵膜があります。 前置胎盤（p1 ace ntnt a prae vivi a a marginalis）-胎盤の下端は咽頭内の端にあり、胎児の膜だけが咽頭領域にあります。
病因子宮壁の病理学的変化、または卵子自体の変化による。 結果としての子宮内膜の瘢痕性、ジストロフィー性、炎症性の変化 炎症過程、流産、手術胎児の卵子は、子宮への着床に適した土壌を見つけることができず、峡部に降下し、そこで強化されます。 粘膜下子宮筋腫、 慢性中毒、化学物質の子宮内膜への影響、幼児期。 栄養膜は遅く酵素タンパク質分解特性を獲得する可能性があり、胎児の卵子は子宮腔に沿って移動し、脱落膜に浸透する能力を獲得します。その結果、着床は子宮の上部ではなく、子宮の領域で起こります。下部セグメント
咽頭内の近くで胎児の卵子が発達すると、いわゆる一次胎盤前置胎盤が形成されます。 他の場合では、胎児の卵子が移植されて子宮の体の領域で発達しますが、さらに成長すると、胎盤は峡部を通過して内部の口に到達します。 したがって、二次胎盤前置胎盤があります。 妊娠の最初のトリメスターでは、胎盤の低い位置は、満期妊娠の期間までに、症例の39〜40％で発生します-8.2-14.3％。 「移動」は、胎盤が子宮の前壁に沿って局在している場合に、より頻繁に観察されます（より薄い下部セグメントがあり、血液循環が低下します）。 胎盤の「移動」のプロセスは、基本的に妊娠35週までに終了します。
クリニック前置胎盤の主な症状は出血です。 自発的に現れる反復性の痛みのない出血を特徴とし、より頻繁には第2または第3トリメスターの終わりに、または最初の収縮の出現を伴います。 中心的な症状-妊娠中の出血の出現。これはすぐに大きな力に達する可能性があります。 前置胎盤の外側-妊娠または出産の最後に出血が起こり、胎盤のわずかな提示または付着が少ない-開示期間の終わりに発生します。 出血の原因は、妊娠中および出産中の子宮下部の収縮と伸展です。
妊娠の終了の脅威の合併症; 鉄欠乏性貧血; 頭を小さな骨盤に挿入する際の障害物が存在するため、胎児の位置と骨盤位が正しくない。 子宮のこの部分の下部セグメントの胎盤形成と比較的低い血流による慢性低酸素症と胎児発育遅延。
目的に基づく診断、 インストルメンタルメソッドリサーチ。 に 臨床症状前置胎盤には以下が含まれます：正常な子宮の緊張を伴う明るい色の生殖管からの血の分泌物。 胎児の提示部分の高い地位; 胎児の誤った位置または骨盤位前置胎盤では、出血の増加を伴う胎盤早期剥離が発生する可能性があるため、膣検査は望ましくありません。 超音波がない場合、膣検査は非常に注意深く行われ、手術室が配備されており、大量の血液分泌物が発生した場合に緊急帝王切開が可能です。 膣の検査中に、海綿状の組織が提示部分と産婦人科医の指の間で触診されます。
妊婦が入院する場合は、次の順番で検査を行います。 1.既往歴の明確化。 2.全身状態の評価、出血の有無、失血量の評価。 3.妊娠期間の決定4.外部産科検査。 5.鏡の助けを借りた子宮頸部と膣の検査、分泌物の評価。 6.膣検査（配備された手術室に超音波がない場合、送達方法を選択する必要がある場合は、強制的な処置を行わずに慎重に）。 7。 追加の方法適応症に応じて、緊急の出産の必要がない場合の研究。
治療B前置胎盤が存在し、分泌物がない妊娠のIIIIIIトリメスターでは、入院の問題は個別に決定されます。 保守的-女性に貧血を引き起こさない軽度の失血のみ。 安静、 ビタミンが豊富ダイエット。 妊娠中の女性の状態（生殖管からの排出、脈拍、血圧）の評価は、貧血の増加を見逃さないように体系的に血液検査を行います。 子宮の収縮活動を低下させる子宮収縮抑制薬を割り当てます（硫酸マグネシウム25％-10 mlの物理的溶液、静脈内、筋肉内に2 mlを1日2〜3回投与します）。
新生児のSDRの予防は、デキサメタゾン（24 mgのコース用量）を使用して行われます。 または、ベタメタゾン/ m 12 mgを1日2回、24時間間隔で、24mgのコース用量。 ヨーロッパ諸国では、12mgの薬剤の単回投与が使用されます。 ホルモンは妊娠34週まで投与され、胎児の肺の成熟の兆候はありません。 ビタミンの複合体である鎮静剤と精神安定剤（バレリアン、セデュクセン）を処方することをお勧めします。 子宮収縮抑制剤、鎮痙剤の使用による妊娠中の不完全な前置胎盤の場合の待機療法は、250mlの総失血まで設定された病院で許容されます。
配信戦術。 妊娠の良好な経過により、37〜38週間まで延長することが可能であり、その後、前置胎盤の任意の変種で、大量出血を防ぐために帝王切開（CS）が日常的に行われます。
手術中胎盤が子宮の前壁に沿って位置している場合、出血が最大に増加する可能性があり、これは胎盤部位が位置する下部セグメントの収縮性の違反に関連しています。 また、出血の原因は、胎盤の付着（胎盤の密着または癒着胎盤）の違反である可能性があります。 輸血の可能性に備えて赤血球の塊を準備するために、血液型とRh Rh（患者の所属）を事前に決定する必要があります。 CSは、横切開によって下部セグメントで実行されます。
子宮の切開を縫合し、子宮収縮剤を導入した後も止まらない大量の出血の場合、引き締めまたはマットレス縫合が下部セグメントに適用されます。 効果がない場合は、子宮、卵巣、そして内腸骨動脈の結紮が行われます。 出血が続く場合は、子宮が摘出されます。 血管外科医と血管造影装置の存在下で、大量の出血を防ぐために、胎児が子宮から取り出された直後に子宮動脈の塞栓形成が行われます。 手術中、機器の存在下で、血液の再注入、輸血-輸血療法（ITT）が実行されます。
術後早期または産後の期間では、低血圧または子宮下部のアトニーが原因で子宮出血が発生する可能性があります。 この病状を防ぐために、胎児の摘出後のCS手術中に子宮収縮剤、オキシトシンまたはプロスタグランジンを3〜4時間静脈内投与します。 前置胎盤の予防は、子宮内介入の数を減らし、流産の数を減らし、不当な保存的筋腫核出術を行うことです。
通常の位置にある胎盤の早期剥離は、胎児の出産前の胎盤の分離です（妊娠中、分娩のII-III段階）。 重い 産科合併症必要 緊急援助。 頻度は妊娠の全症例の0.3-0.5％であり、30％でそれは大量出血の原因となり、死に至ります。
原因PONRPの病因は明確に決定されていません。 病理学の原因の中で、いくつかの要因が区別されます：血管（血管障害、胎盤床の血管障害、欠陥のある子宮内膜への細胞栄養芽層の表面浸潤）、止血（血栓性素因）、機械的。 血管障害および血栓性素因は、子癇前症、高血圧、糸球体腎炎で比較的頻繁に発生します。 止血の変化はPONRPの原因と結果です。 PONRP、APSの発症において、血栓症の素因となる止血の遺伝的欠陥（ライデン因子変異、アンジオテンシンII欠乏症、プロテインC欠乏症など）は非常に重要です。 これらの障害の結果として発症する血栓性素因は、栄養膜の完全な浸潤を防ぎ、胎盤の欠陥、PONRPに寄与します。
妊娠中の素因PONRP：血管性器外病変（AH、糸球体腎炎）; 内分泌障害（DM）; 自己免疫状態（APS、全身性エリテマトーデス）; デキストラン、輸血に対するアレルギー反応; 子癇前症（子癇前症）、特に糸球体腎炎を背景に; 感染性アレルギー性血管炎; 血栓症の素因となる止血の遺伝的欠陥。
出産時：羊水過多症を伴うOBの流出; オキシトシンによる子宮の過剰刺激; 多胎妊娠を伴う最初の胎児の誕生; 短いへその緒; 膜の破裂の遅延。 胎盤の激しい剥離は、転倒や外傷、外部産科ターン、羊水穿刺の結果として発生する可能性があります。
クリニック早期胎盤早期剥離は完全（胎盤全体の抽象化）であり、部分的です。 臨床症状胎盤の面積の1/4-1/3が剥離した場合に表されます。 母親は、子宮出血と出血性ショックの発症により死亡する恐れがあります。 胎児は急性低酸素症を発症し、その重症度は剥離の面積に比例します。 胎盤の表面の半分以上がプロセスに関与している場合、胎児は通常死にます。
重症度臨床経過に応じて、胎盤早期剥離を伴う妊婦の状態の軽度、中等度、および重度の重症度が区別されます。 軽度-胎盤の小さな領域の剥離、生殖管からのわずかな分泌物。 一般的な状態違反していません。 超音波を使用すると、胎盤後血腫を特定することができますが、血液が外性器から放出された場合、超音波では検出されません。 出産後、胎盤に組織化された血餅が見つかります。中程度の重症度表面の1/3〜1/4の胎盤の剥離。 それは、かなりの量の血餅を伴う血の分泌物によって特徴付けられます。 胎盤後血腫、腹痛の形成に伴い、子宮の高張性が現れます。 出産時に剥離が起こった場合、子宮は収縮の合間に弛緩しません。 血腫が大きいと、子宮の形が非対称になり、触診で鋭く痛みます。 同時に、出血性および痛みを伴うショックの症状が現れます。 タイムリーな出産がなければ、胎児はすぐに死にます。
胎盤の表面積の1/2以上の重度の形態の剥離。 突然、腹部に痛みがあり、出血します（最初は内部、次に外部）。 ショック症状がすぐに続きます。 検査中の子宮は緊張して非対称であり、レトロプラクタル血腫の領域に腫れがある可能性があります。 急性胎児低酸素症または胎児死亡の症状。
合併症子宮胎盤のアポプレキシーまたはクベラーの子宮。 外部出血。 子宮壁の胎盤後血腫からの血液の受精は、収縮する能力の喪失につながります。 胎盤組織および羊水に含まれる血栓形成性物質の母親の血流への浸透。これは、播種性血管内凝固症候群および凝固障害性出血の発症につながります。
PONRPの妊娠管理戦術は以下に依存します：失血量、妊婦と胎児の状態、在胎週数、止血の状態
妊娠中および中等度から重度の出産時には、在胎週数や胎児の状態に関係なく、CSによる緊急出産が適応となります。 手術中、子宮の徹底的な検査、自己血赤血球の再注入（「セルセーバー」）。 ITT。 クベラーの子宮を最初の段階で診断する場合、分娩後、内腸骨動脈を結紮します。 出血がない場合、手術の量は制限され、子宮は保存されます。 出血が続くと、子宮が摘出されます。 妊娠34〜35週までの軽度の剥離を伴う-超音波、母親と胎児の状態の制御下での待機療法。 必須の安静
出産の管理少しの剥離で、自然分娩管による管理が可能です。出血を減らすための早期の人工破膜。 母体の血行動態の継続的なモニタリング、 収縮活動子宮と胎児の心拍数。 適応症によると、中心静脈のカテーテル法 点滴療法。 人工破膜後の陣痛活動が弱いため、子宮収縮剤が投与されます。 硬膜外麻酔。 頭の発疹後、子宮収縮を促進し、出血を減らすためにオキシトシン。 分娩の第2段階で剥離が進行したり重度の症状が現れたりすると、戦術は小骨盤内の提示部分の位置によって決定されます。-頭が小骨盤腔の広い部分以上にある場合、 CSが表示されます。 -産科鉗子は、骨盤腔の狭い部分とその下に適用され、頭の提示、骨盤の提示、骨盤端による胎児の摘出が行われます。
早い 産後の期間胎盤の分離後、子宮の手動検査が行われます。 出血を防ぐために、ジノプロストは生理食塩水中で2〜3時間点滴により静脈内投与されます。産後早期および 術後期間止血のPONRP補正付き。 凝固障害の兆候がある場合は、新鮮凍結血漿の輸血、血小板量、適応症に応じた輸血（赤血球量）を行います。 まれな状況で 大量の失血、出血性ショックの現象、検査されたドナーからの新鮮なドナー血液を輸血することが可能です。
胎児の転帰急性低酸素症出生前胎児死亡。 新生児の早産により、RDSの発症が可能になります。 予防特定の予防は存在しません。 PONRPの予防は、妊娠前の準備、妊娠前の子宮内膜炎および生殖器外疾患の治療、止血で特定された欠陥の修正で構成されます。
血の分泌物を伴う病院に通院している妊婦の検査のアルゴリズム血液分泌物の原因はさまざまであるため、入院した患者は特定のアルゴリズムに従って検査する必要があります。 1.外部産科検査; 2.胎児の心音を聞いて、心臓を監視します。 3.外性器の検査、分泌物の性質の決定; 4.超音波（手術室で大量の失血を伴う）; 5.鏡の中の子宮頸部と膣の検査; 6.膣検査（適応症によると、配備された手術室で）。 7.失血量の決定。