ウイルス性B型肝炎（B）は、感染の慢性的な経過または進行を引き起こす可能性があります。 このウイルスは、肝硬変や肝臓癌で死亡するリスクが高くなります。 したがって、それは潜在的に生命を脅かし、健康に深刻な脅威をもたらす状態を指します。

B型肝炎ウイルス（HBV）は、その構造にDNAを含んでいます。 ヘパドナウイルス科に属しています。 それはいくつかの殻を持つ球の形をしています。

外側のウイルスエンベロープには、表面抗原HBsAg（eng。Surface-surface）の分子があります。 肝細胞の核に「住む」内殻には、核抗原HBcAg（Eng。Core-コア）とHBeAgが含まれています。 膜の中にはHBVゲノム（DNA）と酵素があります。

現在までに、ウイルスの突然変異能力を決定する8つのHBV遺伝子型が知られています。

HBVの有病率

WHOによると、世界中で約20億人がこのウイルスに感染したことがあります。 3分の1以上の人々が慢性肝疾患を患っており、B型肝炎ウイルスの保因者です。毎年約50万人がHBVの影響で亡くなっています。

ウイルス性B型肝炎は世界中でかなり蔓延しています。 最大数感染者はアフリカ、東南アジア、中東に住んでいます。

なぜHBVは危険なのですか？

ウイルスは非常に伝染性（伝染性）であり、ほとんどすべての体液に見られます。 人体：血液、唾液、精液、膣および子宮頸部の分泌物など。

この病気について他に知っておくべきこと：

1. このウイルスは、外部環境での生存率が非常に高いため、危険です。
2. 生後1年未満の子供は、最も感染しやすくなります。
3. HBVは男性ではるかに一般的です。
4. ほとんどの場合、15〜35歳の若者が病気になります。
5. 完全に硬化した後、安定した免疫が形成されます。

肝臓に対するHBVの影響

DNAポリメラーゼ酵素の関与によるウイルスのDNA複製は肝細胞で起こります。 病気の典型的な経過では、ウイルスは肝細胞に直接の細胞溶解効果を持たず、肝細胞を直接破壊しません。

肝細胞への損傷は、HBV抗原に対する体の正常な免疫応答の結果です。

ウイルスのDNAが構造肝細胞のゲノムに挿入されると、ウイルス性B型肝炎は非定型の経過をたどります-人はHBVの保因者になります。 この状態は、肝細胞癌の発症につながる可能性があります。

この病気は、急性（AHB）および慢性ウイルス性B型肝炎（CHB）の形で存在します。 慢性化は、成人の症例の約5〜6％、5歳未満の小児の50〜80％以上で発生します。

どうすればHBVに感染することができますか？

B型肝炎ウイルスは、多くの場合、非経口的に、つまり血液を介して伝染します。 感染源はB型肝炎またはHBVの保因者です。

HBV感染の主なリスクグループには、麻薬を注射する麻薬中毒者が含まれます。

さらに、サロンの手順（マニキュア、ペディキュア）、タトゥー、ピアス、鍼灸などの操作中に感染する可能性があります。器具を再利用したり、滅菌が不十分な場合、ウイルスに感染した血液と接触する可能性があります。 これは、提供するときにも発生します 医療、例えば、歯科で。

検査されていない血液の輸血の結果として感染する可能性があります。 以前は、この経路がウイルスの最も一般的な感染経路でしたが、リスクはまだ存在しますが、輸血による感染の頻度は減少しています。

性的経路は、私たちの時代の感染の伝染において重要な役割を果たしています。 ウイルス性B型肝炎は、ほとんどすべての種類の保護されていない性的接触によって発症する可能性があります。 アナルセックスは特に危険です。

子供は、妊娠中（垂直感染）および出産中に、感染した母親からHBVに感染する可能性があります。

患者と共有するかみそり、歯ブラシ、食器などを使用する場合、感染の家庭的な感染方法もあります。 この場合、皮膚や粘膜の微小外傷は危険です。

蚊などの吸血昆虫に刺されてHBVに感染する可能性が理論的にあります。

リスクグループには、血液とその成分に頻繁に接触する医療従事者も含まれます。これは、HBVの感染の職業的経路です。

急性ウイルス性B型肝炎

病気の典型的および非典型的な経過を割り当てます。 疾患の典型的な、または黄疸の形態は、細胞溶解性または胆汁うっ滞性症候群の優勢で発生します。 言い換えれば、それは肝細胞の破壊または胆汁の産生と除去の違反につながります。

ウイルス性B型肝炎の非定型的な経過は、消去された、無発作の、または潜在的な形態で可能です。 これはしばしばタイムリーな診断を困難にします。

病因-発達、症状

病気の経過は、条件付きでいくつかの期間に分けられます：潜伏期間、前駆症状、黄疸および回復期または回復期。

潜伏期間は平均1ヶ月半続きます。 しかし、時々 潜伏期間 1か月から6か月の範囲で指定できます。

前駆症状または妊娠前の期間は数週間です-1から4まで。 この場合、消化不良症候群（消化不良、吐き気、膨満感、欲求不満）、肝臓の軽度の痛みの症状があります。 アステノベジタブル症候群の症状は、倦怠感、脱力感、頭痛の形で加わります。 この期間中のほとんどの患者では、体温が発熱し、時には発熱します。 ただし、場合によっては、温度が正常なままであることがあります。

また、この期間中、関節、筋肉の痛み、皮膚のさまざまな種類の発疹、 気道、肝炎、病気とは関係のない他の病気と混同される可能性があります。

病気、または黄疸のピーク期間は、数日から数ヶ月続きます。 平均して、2週間から1ヶ月半の範囲です。

皮膚や粘膜の黄色は通常徐々に進行しますが、突然起こることもあります。 黄疸は、暗い尿と軽い便を伴います。 皮膚のかゆみは非常にまれで、主に胆汁うっ滞の変種があります。 この期間中の消化不良の症状は、回復期間の開始まで激化し、持続します。

出血性症状（さまざまな種類の出血）、病変の症状があるかもしれません 神経系（頭痛、睡眠障害）、膵炎の悪化および他の肝外症状。

黄疸の減少期間は増加よりも長いです。 肝臓の正常な機能は徐々に回復し、病気のすべての症状の退行があります。 実験室のパラメータは、時間の経過とともに正常に戻ります。

回復期または回復期は、最大6か月続く場合があります。 平均して、それは2〜3ヶ月続きます。

血液検査の結果における病理学的異常の持続は、臨床症状がない場合でも、通常、B型肝炎の慢性型への疾患の変化を示しています。

慢性B型肝炎

病気の慢性的な経過では、人はB型肝炎ウイルスの無症候性キャリアである可能性があります。そのような状況では、ウイルスは体の機能に影響を与えない可能性がありますが、キャリアのかなりの部分では、肝臓の損傷はまだあります進行します。 統計的に、この病気の経過の形態は、男性でいくらかより頻繁に形成されます。

病気の特定の症状はありません。 ウイルスの活動性が高い場合でも、最小限の症状で進行できます。

アステノベジタブル症候群の最も一般的な症状：重度の脱力感、倦怠感の増加、パフォーマンスの急激な低下。

ほとんどの患者は、右季肋部のさまざまな強さの痛みと消化不良の症状を訴えます。

病気の悪化の期間中の患者の3分の1だけが黄疸、そう痒症の症状を持っています。

肝炎の肝外症状が現れることがあります：結節性動脈炎、関節痛から多発性関節炎への関節損傷、腎臓損傷（糸球体腎炎）、心臓損傷（心筋ジストロフィー）。

診断

OGVでは、ほとんどすべての患者が肝腫大を患っており、3分の1では脾臓も並行して増加します。

さらに、CHBを使用すると、いわゆる肝症状がよく見られます。クモ状静脈、手掌紅斑などです。

実験室研究

OGVを使用すると、肝トランスアミナーゼの活性と血中のビリルビン濃度（特に黄疸の場合）が通常よりも大幅に高くなります。 チモール検査は、病気の発症時に正常範囲内にとどまります。

CHBを使用した場合、研究の結果は、タンパク質画分の比率に違反して血中のタンパク質が減少することを明らかにしています。 チモールテストのレベルと肝トランスアミナーゼの活性は、基準を超えて決定されます。 寛解期間中は、原則として、指標が完全に正常に戻ることはありません。

指標のレベルと重大度の間に相関関係もありません 病理学的プロセス.

特定の診断

抗原（ウイルスまたはDNAの一部）および患者の体によって生成されるそれらに対する抗体は、血液中で識別されます。 血清（血清学的）研究では、抗体の分析結果は常に定量的な比率で測定され、抗原は定性的および定量的な用語で測定されます。

ウイルス性B型肝炎の血清学的マーカーは、通常、感染後2〜3週間以内に血液中に現れます。

• 前駆期および黄疸の発症において、HBsAg、HBeAg、HBV-DNA（定量的結果）および抗HBcIgMが決定されます。
• 病気の最中に、IgM抗HBc、HBsAg、HBeAgおよびHBV-DNAが同定されます。
• 回復期間中に、IgM抗HBc、抗HBeが診断され、後で抗HBc（合計）およびIgG抗HBcが診断されます。
• 抗HBeの非存在下でのHBeAgの存在は、慢性B型肝炎への疾患の移行を意味します。

慢性B型肝炎では、HBsAg、IgM抗HBsが常に同定されます（定量分析では高力価）。 HBeAgおよび/またはIgM抗HBcの血中検出、HBVDNAはHBV活性の指標です。 抗HBeおよびHBVDNAの欠如は、好ましい結果を示しています。

HBVスクリーニングの結果であるHBs表面抗原は、偽陽性になることがあります。 また、他のマーカーの結果を決定するときに、偽陽性の結果が発生する可能性があります。 これは、実験室での研究用の材料のサンプリングのエラーが原因で発生する可能性があります。 妊娠中は、女性の体の免疫反応がひどいため、偽陽性の結果が出ます。

HBVの保因者は通常、肝臓がんの診断におけるα-フェトプロテインの測定で偽陽性の結果をもたらす可能性があることに注意する必要があります。

処理

B型肝炎は、早期に医師の診察を受けて適切な治療を受ければ治癒する可能性があります。

患者は感染症病院で治療を受けます。 厳格な食事療法が規定されています-表番号5。

解毒、肝機能障害の矯正、肝外症状など、治療のいくつかの方向性が同時に実行されます。 治療の基本は抗ウイルス療法です。 B型肝炎を完全に治すには、すべての医師の処方箋を厳守して長期治療が必要になる場合があります。

B型肝炎ウイルスの無症候性キャリア 薬物治療常に実行されるわけではありません。 レジメンと食事療法の順守、肝臓をサポートする薬が処方されています。

ウイルス性B型肝炎の予防

B型肝炎の予防は、個人の規則に従うことと 一般的な衛生、安全なセックス、滅菌器具と注射針の使用。

具体的な予防策は予防接種です。 多くの国では、HBVワクチン接種は、子供や医療従事者などの危険にさらされている人々に義務付けられています。 その有効性は、抗HBsの定量的結果によって評価されます。

さらに、特定の免疫グロブリンがあります。 その使用は、感染の可能性のある瞬間から48時間以内に有効になります。

人々はどのくらいB型肝炎と一緒に住んでいますか？

B型肝炎は、タイムリーな診断と食事療法による適切な治療によって治癒し、打ち負かすことができます。

B型肝炎ウイルスの慢性キャリアの20-30％が肝硬変または肝臓癌を発症します。 低所得のためにこれらの合併症を治療することが不可能な場合、患者は診断後数ヶ月生きます。 本格的な治療が行われ、食事療法と医師の推奨事項がすべて守られれば、そのような患者は通常の生活を送ることができます。 ただし、アルコールや特定の食品の摂取を禁止および制限することは、一生続くでしょう。 また、肝臓の健康を維持し、予防療法を実施し、検査を受け、臓器の状態を監視することも定期的に必要です。

感染の保因者の約5％でウイルスの自己除去の証拠があります。

患者がウイルスの活発な繁殖を伴わないHBVの保因者である場合、医師によって処方されたレジメン、食事療法および支持療法を順守する必要があります。 このライフスタイルでは、医師の勧めを怠らなければ、患者は何十年も生きます。

B型肝炎ウイルスが体内に侵入した後、この病気は、感染、潜伏期間、急性肝炎、そして最後に慢性肝炎といういくつかの段階を連続して通過します。 すべての感染者が急性肝炎を発症したり、病気が慢性化するわけではないことに注意する必要があります。

潜伏期間

そして、血液検査の助けを借りても病気を検出することはできません。

急性B型肝炎

症状 急性肝炎-倦怠感、脱力感、吐き気、関節痛、 熱体、黄疸。 それらは発音されないか、まったく存在しない可能性があり、黄疸がない可能性があるため、肝炎の急性期が常に診断されるとは限りません。 この期間中、分析により、ウイルスDNA、感染の急性期の指標（ウイルス抗原および一部の抗体）、肝酵素が大幅に上昇していることが明らかになりました（表1を参照）。

成人期にB型肝炎ウイルスに感染した患者の90〜95％では、病気の症状が自然に消えます。 生化学的分析正常になり、防御免疫が発達します（グラフ1を参照）。 小児では、これははるかに少ない頻度で発生します。13歳になると、25〜50％が自然に回復せず、B型肝炎ウイルスの慢性的な保菌が発生します。

慢性HBV感染

B型肝炎ウイルスによる慢性感染は何年も続く可能性があります。 その最も深刻な結果は、肝硬変と肝臓癌の形成です。 便宜上、HBV感染とも呼ばれます（HBVは英語の略語で「B型肝炎ウイルス」を意味し、「B型肝炎ウイルス」を意味します）。

現在、慢性HBV感染には4つの段階があります（これらの段階に特徴的な検査結果の組み合わせを反映した表1も参照してください）。

• 免疫寛容の段階
• 慢性HBeAg陽性慢性B型肝炎の病期
• 慢性HBeAg陰性慢性B型肝炎の病期
• B型肝炎ウイルスの不活発な保菌の段階

免疫寛容の段階

これは、ウイルス複製の高い活性を特徴とし、HBeAgは分析で決定され、ALTは正常範囲内にあり（図2）、肝生検では炎症と線維症は見られません。 この状態は、感染した母親から生まれた子供に最もよく見られます（最大85％）。

慢性B型肝炎の病期（HBeAg陽性およびHBeAg陰性）。

慢性肝炎の病期を慢性HBV感染の他の病期と区別する重要な要因は、肝臓の炎症です。 実際の肝炎。 肝臓組織における炎症の存在の間接的な兆候は、ALTおよび/またはASTの増加であり、最も信頼できるのは肝臓組織の研究の結果です。

慢性HBeAg陽性は初期段階であり、HBeAg陰性は慢性HBV感染の後期段階です。 病気が進行するにつれて、B型肝炎ウイルスは絶えず変異し（すなわち、その遺伝子構造が変化し）、免疫系の圧力の下で、HBeAgを産生しないウイルスの変異体が選択されます。 したがって、数年後（そしておそらく数十年後）に、HBeAg陽性の慢性B型肝炎はHBeAg陰性に変わります。

したがって、患者の慢性肝炎の段階で、肝臓の炎症の兆候が決定され、肝臓の酵素が上昇し、ウイルス複製の指標が決定されます（図3）。 長期の慢性感染の結果として、肝硬変が形成される可能性があります。

B型肝炎ウイルスの慢性的な不活性保菌

これは、血液中にウイルスが存在する兆候がある特殊な状態ですが、生化学的検査は正常であり、肝臓の損傷は最小限です（グラフ4）。

慢性HBV感染は動的なプロセスであることを忘れてはなりません。 それは病気の段階の比較的急速な変化によって区別されます。 この点で、実験室および臨床パラメータの継続的な監視が必要です。

WHOによれば、 慢性肝炎（CH）肝臓の慢性炎症過程であり、6か月以上続きます。 慢性肝炎は、肝臓の全体的な構造を維持しながら、壊死、炎症、線維症の持続によって形態学的に特徴づけられる、慢性の再発性びまん性破壊的炎症過程である。

慢性ウイルス性B型肝炎（CHBV）-発生率の継続的な増加による医学の緊急の問題の1つであるB型肝炎ウイルス（HBV）によって引き起こされる進行性肝疾患、 頻繁な開発有害な結果（肝硬変、肝細胞癌）および高い死亡率。 WHOによると、世界の人口の7％（4億人以上）がHBVの保因者です。

HBVは、複製に転写ステップが存在してプレゲノムを形成するため、遺伝的多様性が高くなります。 多くの場合、HBeAgの合成をコードする遺伝子の領域で変異が発生します。 HBVプレコアゾーンでのアデニンの代わりにグアニンを使用すると、DNA領域が形成され、情報の読み取りとHBeAgの合成が妨げられます。 変異したHBVからHBeAgウイルスを差し引いたものは、免疫防御を回避し、体内に長期間存続し、排除を回避します。 HBV変異は、その病原性の増加と病気のより深刻な経過につながります。 血清中、HBsAgと同時にDIC-HBVが検出されます。 HBVの変異株は、感染の血清学的マーカー（抗HBc、HBeAg、および抗HBeの非存在下でのHBsAg）の特別なプロファイルを持ち、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）がHBVDNAの存在を決定します。

慢性ウイルス性B型肝炎では、複製と統合の2つの段階が区別されます。 で 複製フェーズ HBV DNAの複製と、HBcAg、HBeAg、およびHBsAgの合成が行われます。 それは病変の重症度と患者の伝染性を決定します。 肝外複製は、全身性のウイルス感染、疾患の全身症状を引き起こします。 で 統合フェーズ DNA-HBVは肝細胞ゲノムに組み込まれます;不活性状態では、ウイルスは核に残ります。 この段階では、血液中にDNA-HBVはなく、DNAポリメラーゼ、HBeAg、抗HBeが検出され（HBeAgの抗HBeへの抗体陽転）、HBsAgが検出されます。 IgG抗体 NVに。

肝炎では、最も重要な診断および予後の基準は、肝実質の壊死です。 ただし、2つの重要な機能があります。 第一に、肝組織には壊死性肝細胞はなく、肝小葉の領域のみが見え、単核浸潤物に置き換わっています。 2つ目は、多形核白血球の欠如です。これは、すべての臓器や組織の壊死に対するステレオタイプの反応です。 したがって、HBV感染を含む慢性肝障害における肝細胞死の主なメカニズムはアポトーシスです。 ウイルス性肝炎の特徴的な組織学的兆候は、丸みを帯びた均質な好酸球性の形成であり、しばしばピクノティック核を含んでいます。 アポトーシス状態の肝細胞はカウンシルマンの体と呼ばれます。 保護メカニズムであるアポトーシス状態の細胞では、ウイルス複製は起こりません。

慢性ウイルス性B型肝炎は、しばしば無症候性の滑らかな経過をたどります。 ほとんどの患者は、感染後5〜10年以内に臨床症状がありません。 臨床像のデビューの最初のものは、より頻繁に現れます asthenovegetative症候群患者は、脱力感、倦怠感、夜の睡眠後の疲労感、頭痛、緊張を訴えます。 後であります 消化不良障害。みぞおちと右季肋部に重さが現れ、吐き気、口の苦味、食欲が低下します。 病気の重要な客観的な臨床症状は 肝腫大。 触診時の肝臓の端は、しばしば痛みを伴い、適度に密度が高く、滑らかです。 このような無症候性の長期にわたる経過は、CHBV患者の65〜70％で観察されます。 30〜35％で、疾患は寛解と悪化を伴うより顕著な臨床像で進行します。 しばしば現れる 肝外徴候。これらには、毛細血管拡張症、手のひらおよび足底の紅斑が含まれます。

HBVは、さまざまな肝外（全身）症状を伴う多臓器障害を引き起こす可能性があります。 それらの発生の病因メカニズムには2つのグループがあります。 最初のものは属します 病理学的変化主に遅延型過敏反応の結果として発症する-心筋炎、心膜炎、関節炎、筋炎、肺損傷（肉芽腫症）、シェーグレン症候群。 肝外症状の2番目のグループには、主に血管壁に損傷を与える免疫複合体反応と血管炎の発症が原因で発生する病状が含まれます。 組織における免疫複合体（IC）の形成に関連するHBV感染症の肝外症状の臨床的変異には、次のものが含まれます。 関節炎; リウマチ性多発筋痛; 二次混合クリオグロブリン血症; 丘疹性皮膚炎。

慢性ウイルス性B型肝炎の診断は、HBV感染の血清学的マーカーとPCRの結果を使用して、慢性肝炎の臨床症状と検査症状（肝腫大、脾腫、細胞溶解症候群、胆汁うっ滞、間葉系炎症症候群）の存在下で確立されます。 結果によると 針生検診断の肝臓の形態学的検証。

検査室診断は、すべての医療機関で利用できる単純な方法から、大規模な専門センターで実行されるより複雑な方法まで、段階的に実行する必要があります（表1を参照）。

慢性びまん性肝病変の一次非特異的診断

初期診断は 一般的な分析血液、尿、基礎研究 生化学的指標.

で ヘモグラムほとんどの患者には変化がなく、中等度の貧血、白血球減少症、好中球減少症、リンパ球減少症、血小板減少症、ESRの増加を判断することはほとんどありません。 多くの場合、血液検査の変化は骨髄へのウイルスの影響によるものです。

診断の最初の段階では、次の 生化学的指標：アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ACT）、アルカリホスファターゼ（AP）、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGTP）、アルブミン、コリンエステラーゼ、ビリルビンとその画分、プロトロンビン指数、チモールテスト（TP）のレベル。 ALTは主に肝細胞の細胞質ゾル画分に局在しています。 これらの細胞の内部構造が乱され、それらの透過性が増加すると、酵素はより高い濃度で血液に入ります。これは、急性肝炎と慢性肝炎の悪化の両方に典型的です。 ALTは、実験室の細胞溶解症候群の主要な指標である指標酵素と見なされています。 肝疾患では、ALTはACTよりも早くそしてより大きく上昇します。 ACTは主に肝細胞のミトコンドリア（80％）に存在し、これらの細胞にさらに深刻な損傷を与えて血液に浸透します。 ALTはで最も敏感な酵素であると考えられています 早期診断 ACTと比較した肝臓の損傷。

肝臓に中程度の炎症過程があるため、ミトコンドリアはわずかに損傷しています。 細胞質ゾルに含まれるALTとACTのごく一部が完全に血中に放出されます。 De Ritis係数（ウイルス性肝炎のAST/ALT比<1,33 ед (чаще 0,6-0,8 ед). При тяжелом течении гепатитов в кровь поступает основная (митохондриальная) фракция ACT из гепатоцитов. В этих случаях показатели ACT приобретают особую диагностическую и прогностическую значимость. Необходимо помнить, что резкое повышение ACT характерно для поражений сердечной мышцы (чаще при инфаркте миокарда), коэффициент де Ритиса >1,33.

総ビリルビン、非抱合型（間接）および抱合型（直接）。実質性黄疸の発症を伴う肝臓のびまん性病変では、直接ビリルビンは胆汁毛細血管に排泄されず、血中のその含有量は著しく増加します。 直接ビリルビンは腎臓でろ過され、尿中に蓄積する可能性があります（間接ビリルビンとは異なります）。 肝細胞によるビリルビン-グルクロニドの合成の違反により、血中の間接的なビリルビンの量も増加します。 遊離ビリルビンの濃度の漸進的な増加は、肝臓組織の重度の病変を示し、予後的には好ましくないと考えられています。 ビリルビン血症のレベルは、病気の進行速度にも依存し、兆候である可能性があります 肝不全.

アルカリホスファターゼ肝臓では、胆管の微絨毛に局在しますが、肝細胞の細胞質ゾルにはそれほど局在しません。 血中のこの酵素のレベルの増加は、胆汁うっ滞（肝内および肝外の両方）の存在を示します。

ガンマグルタミルトランスペプチダーゼ ALTやASTよりも肝細胞への損傷に敏感であり、肝毒性の指標である臓器特異的酵素と考えられています。 血中のGGTPが増加する理由は、ほとんどの場合、胆汁うっ滞、細胞溶解、アルコールおよび薬物中毒、肝臓の腫瘍性プロセスです。 GGTP活性のダイナミクスは、治療の有効性を監視することを可能にします。

血清アルブミン、コリンエステラーゼおよびプロトロンビン指数脳症を伴わない肝臓の代謝機能の違反を含む、肝うつ病（肝性）症候群または小肝不全症候群の指標を参照してください。

意味 コリンエステラーゼ, アルブミンと プロトロンビンインデックス中程度の感度のサンプルと見なされます。 中程度の感度の肝うつ病のこれらの指標の10〜20％の減少は、重要ではないと見なされ、21〜40％は中程度、40％以上は重要であると見なされます。

チモールテスト間葉系炎症症候群の指標と呼ばれます。 TPの増加は、アルブミン/グロブリンの比率の減少、グロブリン画分の含有量の増加によって引き起こされる、血清のコロイド安定性の変化を反映しています。 肝臓は主要な、しかし唯一ではない、タンパク質合成器官です。 したがって、TPの増加は、タンパク異常症を伴うすべての疾患で観察できます。 TPの長期にわたる有意な増加は、急性肝炎から慢性への移行が原因である可能性があり、プロセスの活動を示しています。

超音波-一次診断の段階 拡散変化肝臓。 慢性B型肝炎では、輪郭を変形させることなく、中程度に顕著な肝腫大が認められます。 肝臓の構造は均一であることが多く、エコー源性は適度かつ均一に増加する可能性があり、カプセルの肥厚が可能です（通常は最大3mm）。

門脈圧亢進症の兆候はありません（門脈の直径は13 mm未満、脾静脈の直径は6.2 mm未満です）。 脾臓が中程度に肥大している可能性があります。

HBV感染の特定の診断

特定の診断HBV-感染症血清学的方法の使用から始まります：第3世代ELISA診断および免疫クロマトグラフィー分析（IHA）を伴う酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）。 後者は、エクスプレス診断の方法です。 ELISA診断は、高感度（96％以上）および特異的（98％以上）です。 この方法の欠点は、研究期間（少なくとも数時間）です。ほとんどの検査室では、24時間以内に結果を得ることができます。また、研究のコストが高いことも重要です。

で 最近ウイルス性肝炎の診断には、ポリクリニックの作業に便利なエクスプレス法が使用されます。 それらの利点は次のとおりです：速度（1​​5分で答えを得ることができます）、十分な精度、献血時に各患者を分析する能力（特定の数のサンプルを蓄積することなく）。 テストストリップ、パネル、またはテストカセットが使用され、迅速な結果が得られます。 エクスプレス診断は、ICA法（ストリップテスト、Quik Strip cassete）に基づいており、体液（全血、血清、唾液、尿、糞便）中の特定の濃度のHBVマーカーを検出できます。 これらのテストの感度と特異性は、ELISA法のものと完全に同等です。 迅速な検査は使いやすく、多くの困難な状況で診断を即座に明確にすることができます。 たとえば、黄疸のある患者の入院部門のプロファイルを決定するには、緊急手術またはドナーからの直接輸血の必要性。

ELISAまたは迅速な方法により、HBV診断マーカー（感染マーカー）の存在を判断できます。 これらは抗原と抗体であり、それらの検出により、ウイルスの存在を確認し、感染の経過を特徴づけ、その結果を予測し、治療の有効性を評価し、肝炎を引き起こしたウイルスとの以前の接触を判断することができます。ワクチン接種後の免疫として。 HBV感染では、以下のマーカーが特定される可能性があります。

表面抗原（HBsAg) -急性または慢性のHBV感染症で決定されます。 感染の瞬間から3-5週目に発見されます。 抗原循環の期間は、黄疸期間の開始から平均して70-80日です。 急速な消失（黄疸期の最初の数日間） HBsAg出現とともに 反HBクラス IgM劇症肝炎の発症の可能性を示す、予後的に不利な兆候として機能します。 排除 HBsAgそしてそれに対する抗体の出現は回復のための不可欠な条件です。 アンチHB消失直後は血清中は検出されません HBsAg. 決定できない期間 HBsAg, ない 反HB, ウィンドウフェーズと呼ばれる (窓限目) 。 現時点では、血清で検出された唯一のマーカーは 反HBclgM. 最初の検出時間 反HB失踪後 HBsAg 3〜4週間から1年（通常は3か月後）までさまざまです。

アンチHBslgG以前のHBV感染を遡及的に確認し、感染後の免疫の発達を特徴づけ、ワクチン接種後の免疫の強度を評価できるようにします。 核抗原に対する一般的な抗体HBV（抗HBs) 両方を含むB型肝炎の遡及的診断のためにのみ定義されています IgM、 と IgGに HBcAg急性または過去の感染を判断することを許可しません。 反HBclgM最初の検出から1〜2週間後に血中に現れる HBsAg急性ウイルス性B型肝炎（AVHB）の患者の4〜20％で、「ウィンドウ」中の唯一の血清学的マーカーです。 それらは2-18ヶ月以内に決定されます。 可用性 反HBclgMほとんどの場合、 急性感染症または継続的なレプリケーションを伴うCVHB HBV。 アンチHBclgM AVHV、慢性保菌の急性期および回復期の診断で決定 HBV、CVHB 反HB。 アンチHBclgG後で表示されます a反HBclgMそして何年にもわたって決定することができます。 それらは、移された、完全に解決された肝炎または持続性を示します HBV.

HBeAgに表示されます 初期段階直後のOVGV HBsAgそして、拡大された画像の始まりまでに、もはや決定されていません。 同時長期決定 HBeAgと HBsAg HBVの慢性型への移行の特徴。 可用性 HBeAgレプリケーションの特徴 HBV血液の高い感染力、患者の伝染性、炎症過程の重要な活動。 アクティブなウイルス複製は、 HBeAgとDNA HBV. HBeAgの存在下でのみ血中を循環します HBsAg. 黄疸期の第1週 HBeAg検出と同時にまたは検出後1週間で検出 HBsAg患者の85-95％で。 循環の持続時間 HBeAg重要な予後的価値があります。 OVHVのほとんどの場合、 HBeAgに 反HWe、予後は良好と見なされます。 病気の急性期の第9週の終わりまでに患者の約10％が検出を続けます HBeAg、CHBVの形成に典型的な、さらなるセロコンバージョンもありません。

ウイルス複製の主なマーカーは、血液中のHBVDNAとDNAポリメラーゼ酵素の測定です。 （DNA-p）。複製マーカーの欠如と検出 HBsAg, a反HBclgMと 反HWe統合フェーズの特徴。

慢性ウイルス性B型肝炎には3つの血清学的変異があります。

1. 最小限の活動でCVHB;
2. HBe陰性CHBG;
3. HBe陽性CHBV。

慢性ウイルス性肝炎B最小限の活動で。以前は「HBsAgの運搬」という用語を使用していました。 この血清学的変異は次の特徴があります。

血清中の存在 HBsAg 6か月以上;
- 不在 HBeAgと可用性 抗HBe;
-ある濃度の血清中のDNA-HBVの存在<10 5 копий/мл (2,0-10 3 МЕ/мл);
-ALTおよびAST活性の正常レベル;
-肝生検による炎症性変化の病理学的兆候の欠如。

HBe陰性の慢性ウイルス性肝炎B. このバリアントには、次のマーカーがあります。

可用性 HBsAg;
- 不在 HBeAgの存在下で 反HWe;
-ウイルスDNAの濃度-HBV>105コピー/ml（2.0-10 3 IU / ml）;

慢性ウイルス性肝炎のHBe陽性変異体B. この場合、次のマーカーが一般的です。

可用性 HBsAg;
- 身元 HBeAg後で可能な自発的なセロコンバージョン HBeAgに 抗HBe;
-DNAの濃度-HBV>106コピー/ml（2.0-10 4 IU / ml）;
-分子ハイブリダイゼーションによるDNA-HBVの検出;
-ALTが標準の1.5倍に増加します。
-肝臓の炎症の組織学的兆候の存在。

分子生物学の研究方法。ウイルス性肝病変の特定の診断の第1段階で血清学的方法が使用される場合、第2段階では、PCRまたは転写増幅（TAM）が使用されます。 定性的および定量的な分子生物学的方法があります。 検査は、遺伝物質を検出することを目的とした定性的方法（定量的よりも感度が高い）から始まります。 HBVウイルスの濃度を評価せずに、HBV感染の最終的な特定の診断。 HBV DNAを検出するための定性的な方法は、PCRまたはTAMによる核酸増幅に基づいています。 HBV DNAの定性的測定の結果が陰性の場合、および 反HBおよび/または 反HWe定義されている場合、3つのオプションがあります。

1. 血中のウイルスDNA濃度は常に低く、 診断機能メソッドはそれを明らかにすることを許可しません。
2. 抗体の血清学的検査の偽陽性の結果が得られました。
3. HBV感染の急性期は終わり、慢性化は起こらず、抗体は感染後の免疫の存在を反映しています。

定性的分子生物学的方法の肯定的な結果を受け取ると、彼らは血液中のHBVDNAの濃度を決定するために定量的方法に進みます。 定性的な分子生物学的方法がHBVウイルス感染の診断を明らかにする場合、定量的な方法は患者を管理する戦術を決定するために重要です。 ウイルスゲノムの定量には、PCRやTAM、シグナル増幅（分岐DNA法）が用いられます。 血液中のウイルスの量を評価するには、標準化された単位（ME / ml）を使用するのが通例です。 DNA-HBVを決定するための定量的方法は、抗ウイルス療法の実現可能性を決定することを可能にします。 DNA-HBVのレベルが2.0-103IU / ml（105コピー/ml）未満の場合、AVTは実行されません。

現在、リアルタイムPCR（Real-Time PCR）が普及しており、偽陽性の原因となる「標準」PCRの最終段階でのコンタミネーションの問題を解決しています。 PCR混合物に添加される蛍光標識オリゴヌクレオチドプローブ（FMプローブ）が使用されます。 特定の増幅産物が現れると、それらはそれと複合体を形成し、蛍光シグナルのレベルの増加を引き起こします。 リアルタイムPCRにより、次のことが可能になります。

血中のCEC-HBVの定量化;
-最小限の活性と2.0〜10 3 IU / ml（105コピー/ml）未満のDNA-HBV濃度を伴う慢性B型肝炎患者のウイルス複製レベルの制御。
-HTPの有効性の評価。

今日、多重診断は、血液成分の複数回の輸血を受けている患者に使用されています。 HBV、HCVパルボウイルスB19（PVB19）。 免疫抑制状態の後者は、しばしば貧血および骨髄の部分的な赤芽球癆を引き起こします。 マルチプレックスリアルタイムPCRのシステムは、2つのプライマーと蛍光プローブの存在下でのTaqmanフォーマットでの反応の通過に基づいています。 3つのウイルスのそれぞれについて、内部統制のためにプライマーとプローブの適切なペアが選択されました。 コンポーネントのサンプルを採取した瞬間から費やした時間 献血最終結果が得られるまで4時間以内。血清学的マーカーのための献血の検査 HBV、HCV PV B19は、それらの感染の可能性を排除するものではありません。 この点で、これらの感染症を監視するためのマルチコンプレックス診断は、このカテゴリーの患者にとって重要です。

ジェノタイピング。遺伝的多様性 HBV影響する 臨床像、CHBVの経過と予後。 8つの主なタイプ HBV AからHまでのラテンアルファベットの文字で示されます。各ウイルス遺伝子型の分布領域が決定されます。 CVHBは遺伝子型でより重症です Cと D。 遺伝子型 DHBV PVTに対する感度が最も低いという特徴があります。 ジェノタイピングにより、治療の有効性、臨床経過、および転帰をある程度予測することができます。

線維症の病期分類

針肝生検（PBP）形態学的研究に基づいて、ダイナミクスにいくつかのPBPを伴う線維症の段階を決定し、CVHBにおけるAVTの有効性を監視することができます。 基本的に、PBPは病因治療のコースを開始する前に患者に使用されます。 形態学的検査を伴うPBPは、診断を明確にするだけでなく、治療の有効性を制御するために、プロセスの活動と段階を決定するのにも役立ちます。 ダイナミクスのPBP（3〜5年後）は、CHBVの進行速度、肝臓の線維症および肝硬変の発症を評価するために実行されます。 最適な肝生検では、カラムの長さが15〜20 mm以上で、門脈路が5つ以上ある必要があります。

PBPの主な適応症：慢性肝炎および肝硬変; 肝内胆汁うっ滞（胆汁うっ滞）; 蓄積性疾患; 薬用肝炎; 門脈圧亢進症および先天性肝線維症; 肝臓の限局性病変（画像誘導生検）; 肝移植（拒絶反応を診断するため）; 起源不明の肝腫大または脾腫; 病因が特定されていないアミノトランスフェラーゼのレベルの上昇; 脂肪性肝障害。

生検前に必要な研究：

必須の血小板数を含む全血球計算。
-プロトロンビン指数、プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、フィブリノーゲン;
-腹部臓器の超音波;
-血液型とRh因子の決定;
-血小板の凝集能力;
-肝臓のコンピューター断層撮影（もし 焦点の変化肝臓で）。

超音波ドップラー超音波検査では、門脈と脾静脈の直径と断面積を測定し、同時に血流の速度インジケーター（最大直線速度と体積速度）を決定することができます。 これらの指標は、主に肝硬変の患者において、主に安定した高門脈圧（PP）で変化します。 CVHB活性が最小限の患者では、時間の経過とともに門脈と脾静脈の直径に有意な拡大はなく、PP値は正常に近い値になります。 炎症過程の活動が高い患者では、門脈と脾静脈の直径とPDのレベルが増加します。 PPの増加に伴い、門脈の血流速度は減少します。 臨床診療では、門脈圧亢進症（PH）の程度は、門脈と脾静脈の直径によって判断されます。 ほとんどの場合、PPのレベルと門脈の直径の間に直接補正があります。 ただし、そのような関係は常に観察されるわけではありません。 CVHBの肝血行動態のパラメーターを変更する際には、炎症過程の活動が主導的な役割を果たします。 臨床症状のダイナミクス、検査パラメーター、肝臓の超音波、超音波データによる肝門脈血流のパラメーターは、実行された結果をある程度判断することを可能にします 複雑な治療。 門脈および脾静脈の直径の安定した指標、PPのダイナミクスの増加がないことにより、治療が効果的であると見なすことができます。

超音波モードでは、以下を決定できます。

生地密度 (MG-平均グレー価値) グレースケールで;
-血流指数 (FVI — フロー血管新生索引) -肝臓の研究された量を通過する血液の量（ml /分）;
-血管新生指数 （VI — 血管新生索引) 、肝臓組織のボリューム内の血管要素の内容を反映します。
-流動性指数 (FI — フロー索引) -血流の強さ。

エラストグラフィは、FibroScan装置を使用して肝臓の弾力性を研究する方法であり、これにより、 慢性疾患肝臓。 超音波トランスデューサーは、中振幅および低周波数（50 Hz）の振動源とともに使用されます。 肝臓組織における弾性波の伝播速度は、線維症の程度に正比例します。 この方法には禁忌はありませんが、肥満や腹水の存在には使用されません。 エラストグラフィは、肝硬変を評価するための非侵襲的な代替方法であり、PBPまたはそれを受けることを拒否する患者に対する禁忌がある場合に特に重要です。 今日、2つの質問が未解決のままです：1）エラストグラフィの結果をどのように使用して病気の進行を制御できるか？ 2）エラストグラフィは、特に抗ウイルス療法および抗線維化療法中に、肝硬変の重症度を経時的に評価するのに十分な感度がありますか？ MRエラストグラフィの導入は続いています。 この方法は、その超音波アナログと同様に、組織密度の違いに応じて肝臓をマッピングすることができます。

意味 肝線維症の血清マーカー（細胞外結合組織マトリックスの指標）は、PBPが繰り返される可能性がない場合、AVTの有効性を監視し、肝硬変の進行を動的に監視するために臨床診療で使用できます。 コラゲナーゼ、プロテイナーゼ阻害剤-α1-プロテイナーゼ阻害剤（α1-P​​I）、コラーゲン代謝産物-コラーゲン代謝に関与するすべてのリンクを考慮に入れて、CVHB患者の細胞外マトリックスの生化学的パラメーターの包括的な評価が必要です。ヒドロキシプロリン画分。 これらの指標のいずれも単独では線維症の程度を適切に評価することはできませんが、同時測定は非常に有益な場合があります。 中等度および重度の肝線維症の患者における血清YKL-40糖タンパク質の測定は、診断および予後の価値があります。 肝線維症を診断するための非侵襲的方法は、まだ臨床診療で広く使用されていません。 これらには、ガラクトースやアミノピリンなどの炭素13Cで標識された化合物を使用した呼気検査の実施が含まれます。

CHBVの患者を治療する場合、疾患の経過を予測し、実施されている治療を評価するために、医師が肝硬変の重症度を判断することが重要です。 与えられた 肝線維症の段階を決定するための方法（表1、項目1〜5を参照）は常に利用できるとは限らず、むしろ労働集約的で高価です。 ある程度、診断スケールを使用して、肝硬変の段階で線維症の程度を代わりに評価することができます。 彼らの助けを借りて、いくつかのパラメータの包括的な評価により、肝硬変の程度を間接的に評価することが可能です。 肝硬変の段階で線維症を決定するには、 判別カウントスケール（DSS）、1997年にM. Bonaciniによって提案されました。このスケールには、血小板数、国際感度比（INR）の値、およびALT / AST比の3つのパラメーターの使用が含まれます（表2）。 線維症の段階を決定する際のその特異性は98％、感度-46％です。 INRのダイナミクスは、線維症の進行による肝臓の合成機能の低下によって決定されます。 ALT / AST比の低下は、ACTの主要な（ミトコンドリア）画分の放出による肝細胞へのより深刻な損傷を示し、ALT/AST比の0.6への低下につながります。 これらの変化は、線維症の進行に伴う肝臓の顕著なびまん性炎症過程の特徴です。 肝線維形成の過程における血小板数の減少は、肝硬変の段階でのトロンボポエチン合成、血小板活性化、および脾機能亢進の減少によって決定されます。 DSSスコアが7以上の患者では、ステージIII-IVの線維症が高い確率で予想されます。 DSSによる線維症指数（FI）とMETAVIRおよびISHAKによる線維症の病期との対応を表に示します。 3.3。

さまざまな病因の慢性肝炎患者におけるDSSによるIFの評価は、肝硬変の病期を高精度で評価することを可能にします。 研究の低コスト、DSSによるIFの決定方法の利用可能性を考慮すると、ポリクリニックの医師と病院の両方で広く使用できます。 PBPの可能性がない場合、肝臓の線維症の動態を評価することは特に重要です。

抗ウイルス療法の可能性を判断するための検査

患者がAVTを受ける場合は、この最終段階の検査を実施することをお勧めします。

構造および 機能状態甲状腺主に自己免疫性甲状腺炎を除外するように処方されています。 この病気の重症経過はしばしばAVTの禁忌です。 甲状腺の病気は、それが重篤な形で進行した場合、AVTを背景に進行する可能性があります。 同時に、HTPの有効性は低下しています。 超音波が変化を検出しない場合 甲状腺 TSHのレベルの研究に限定されています。 で 通常値このホルモンの、腺の機能のさらなる研究は省略できます。 超音波検査中の実質の不均一性および/またはTSHのレベルの変化が検出された場合は、追加の検査が必要です。 この場合、次の指標が決定されます：総チロキシン（T 4）、遊離チロキシン（st 4）、総トリヨードチロニン（T 3）、甲状腺ペルオキシダーゼに対する抗体、チログロブリンに対する抗体。 甲状腺の機能障害の場合、患者は内分泌専門医によって検査されるべきであり、AVTを実施する可能性についての決定はこの専門家と共同で行われます。

意味ANA-細胞核のさまざまな構造に対する不均一な抗体の存在を検出するためのスクリーニングテスト。 ANAの力価が高い場合、結合組織のびまん性疾患を除外する必要があります。 健康な人の10％で、ANAは力価に含まれています<1:50. При ХВГВ могут определяться ANA в титрах не более 1:200-1:400, при этом эффективность ПВТ снижается.

血清鉄のレベルの決定。血清鉄濃度の上昇は、ヘモクロマトーシス、肝硬変、重度の肝線維症で観察できます。 血清鉄指数が基準値を超える場合、鉄によるトランスフェリン飽和係数が決定されます。 55％を超える値では、ヘモクロマトーシスを除外する必要があります。 トランスフェリン飽和係数の値が20から55％（正常）で血清鉄含有量が増加するのは、重度の線維症または肝硬変の形成を伴う重度のびまん性肝障害が原因であることが多いです。 この場合、HTPの有効性は低くなります。

アルファフェトプロテイン（AFP）—肝細胞癌の検出とモニタリングのための腫瘍マーカー。 そのレベルは、重度の線維症および肝硬変の患者で決定する必要があります。

除外審査他の珍しい肝臓熱帯ウイルス（TTV, HGV, SEN). スクリーニング検査を実施する場合、これらのELISAウイルスに対する抗体の存在が決定され、陽性の結果が得られた場合、PCRが実行されてDNAウイルスの存在が確認されます。

血中のクリオグロブリンのレベルの決定。二次的な性質の混合クリオグロブリン血症は、慢性ウイルス性肝炎で観察することができます。 クリオグロブリンは血管床で形成されます。血管床は循環免疫複合体（CIC）であり、 IgM-リウマチ因子とポリクローナル IgG. クリオプレシピテートは、37°C​​未満の温度で異常な沈殿を起こす可能性があります（クリオプレシピテート）。 血液を検査する場合、ESRのレベルとガンマグロブリンのレベルの顕著な変動が決定されます。 血清中のクリオグロブリンを検出する可能性がない場合、リウマチ因子が検出されます。 CHBV患者の中力価または高力価でのそれらの測定は、クリオグロブリン血症（不完全なクリオグロブリン血症症候群）の可能性を大幅に高めます。 クリオグロブリン血症性血管炎（完全なクリオグロブリン血症症候群）は、血管炎およびクリオグロブリン血症の臨床症状の存在を示唆しています。 患者にクリオグロブリン血症症候群が存在すると、AVTの有効性が低下します。

ヘルペスウイルスに関する研究。 この研究肝臓のびまん性炎症過程の進行を引き起こす可能性のある血清中のヘルペスウイルスのDNAの測定が含まれます。

イムノグラム。 CHBVの患者は免疫不全の可能性があります。 自己免疫反応の傾向が評価されます。これは、CICおよび自己抗体（リウマチ因子、ANAなど）のレベルの上昇、クリオグロブリンの同定によって示される場合があります。

肝炎は肝硬変の主な原因です。 Bと C、アルコール乱用、他の要因の中でも-免疫性損傷、遺伝的異常、非アルコール性脂肪性肝炎、これはしばしば 糖尿病メタボリックシンドローム。 慢性B型肝炎の早期発見は、肝線維症の進行速度と肝硬変の可能性を減らす効果的な治療をタイムリーに処方することを可能にします。 もっと 幅広いアプリケーション HBV感染の迅速な診断により、病気をタイムリーに検出できます。 しかし、エラストグラフィ、線維症の血清マーカー、DSSによるスコアの決定を伴うIF、LBP後の組織学的検査の使用により、肝硬変の病期の長期モニタリングを行うことが可能になります。 CHBV患者の検査の段階に準拠することで、HBV感染のタイムリーな検出、長期的な動的モニタリングが可能になります。 臨床コース病気、患者の予後と生活の質を改善します。

I.V. エフゲニエフ

HBVはB型肝炎ウイルスによって引き起こされる感染症です

知られているように、慢性ウイルス感染の間、ウイルスは持続性のために様々なメカニズムを使用し、その中で最も重要なのは、宿主生物の細胞における非細胞変性モードの複製、およびウイルスが回避することを可能にする潜在状態を形成する可能性である免疫監視。 で 昨年分子生物学の進歩のおかげで、潜伏性ウイルス感染はますます注目を集めています。 潜伏感染の典型的な例は単純ヘルペスウイルスです。これは、抗原を発現せずに神経系の細胞に長期間存続し、免疫系にアクセスできなくなることがわかっています。 現在、B型肝炎ウイルス（HBV）の潜伏感染の可能性が確立されています。 潜在的なHBV感染の形成の臨床的および生物学的重要性とメカニズム、およびその診断の難しさは、現在非常に集中的に研究されており、議論の対象となっています。 このレビューでは、私たちは提示しようとしました 最先端この問題。

これまで、慢性HBV感染症は、6か月以上にわたって血清中にHBV表面抗原（HBsAg）が存在することと定義されてきました。 感染後、「慢性感染」という用語には、微生物とマクロ生物の共存のためのさまざまなオプションが含まれます。 HBV感染では、臨床症状の範囲と重症度は、ウイルスと宿主の免疫系との関係に依存し、ウイルスの無症候性の保菌から、さまざまな臓器やシステム、主に肝臓への重度の損傷にまで及びますが、あらゆる形態の慢性HBV感染、血清中のHBsAgの存在が前提条件でした。 HBsAgの消失とそれに対する抗体の出現は、ウイルスからの体の放出の兆候と見なされました。 感染を止める。
しかし、近年、多くの患者において、HBs抗原血症がなく、抗HBsが存在するにもかかわらず、肝臓組織および血清でウイルスDNA（HBV DNA）を検出できることが確立されています。 同時に、過去のHBV感染のマーカー（ウイルス抗原に対する抗体、主に「分離された」抗HBc）が血清中に検出されました。これは、現在考えられているように、慢性潜伏性HBV感染の兆候である可能性があります。すべてのHBVマーカーの欠如（血清陰性感染）。 初期の臨床的および形態学的研究は、「孤立した」抗HBcの存在を伴う慢性肝疾患の患者およびHBs抗原血症の患者における肝過程の活動および段階の同一性を証明した。 体内でウイルスを維持しながらウイルス感染持続性の血清マーカー（HBsAgおよび/またはHBeAg）がないことは、2つの主な理由によって説明されます：ウイルスの複製活性が非常に低く、その結果、ウイルス抗原の発現が著しく抑制された; ウイルス抗原の合成を妨害する変異の存在、およびそれらの構造、主にHBsAg（HBsAg変異株）の変化。これにより、利用可能な試験システムによる血液中の抗原の検出が妨げられます。 低レベルのHBV複製の発生メカニズムは未解明のままですが、D型肝炎および/またはC型肝炎ウイルスの重感染は、HBV複製を阻害する効果があり、HBVウイルス血症のレベルの低下とHBeAg、およびHBeAgだけでなくHBsAgのクリアランスの場合。 アルコールはウイルス複製のメカニズムを妨害する可能性があることも指摘されており、アルコール乱用者では、抗HBcが慢性HBV感染の唯一のマーカーであることがよくあります。 HBVに対する同様の影響は、場合によっては、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に典型的です。 したがって、ある研究では、HIV感染者の43％が、付随するHBV感染の唯一のマーカーとして血液中に抗HBcを持っていたのに対し、90％は血清中にHBVDNAを持っていました。
他の要因がない場合、ウイルスゲノムのさまざまな部分、主にウイルス複製に関与するCおよびX遺伝子の領域での変異は、低レベルのHBV複製の形成において非常に重要です。
これは、慢性びまん性肝病変の発症における潜伏性HBV感染の役割の問題を提起します。 多くの著者は、慢性C型肝炎患者における潜在的なHBV感染の存在は、疾患のより重篤な経過と抗ウイルス療法への低い反応に関連していると述べています。 アルコール性肝疾患の患者では、「孤立した」抗HBcの存在は、肝硬変および肝細胞癌のリスクが高いため、予後不良を引き起こします。
潜在的なHBV感染症の患者がウイルスの発生源であり、輸血後肝炎の発症とドナー臓器、特に肝臓のレシピエントの感染症の原因となる可能性があることは疑いの余地のない事実です。 このように、抗HBc /抗HBs陽性ドナーからの輸血や臓器移植により、レシピエントが感染する場合があります。 これは、HBVスクリーニングが、潜伏感染の場合には検出されないHBsAgの検出に依存していることと、従来のPCR法では検出できないためです。 低レベルウイルス血症。 肝硬変および肝細胞癌の発症における潜伏性HBV感染の役割は広く議論されてきた。 HBsAgのクリアランスにもかかわらず、肝細胞癌までの疾患の進行が可能であることが確立されています。 肝細胞癌の発症が、ウイルスゲノムの肝細胞のゲノムへの統合と、それに続く癌原遺伝子の活性化および腫瘍抑制遺伝子、主にp53（肝癌の発症の可能なメカニズムの1つ）の抑制によって説明される場合、その後、潜在的なウイルス感染における肝臓損傷の病因は不明なままです。 病因が不明な肝障害のある患者を対象とした多くの研究では、高感度のPCR法を使用した場合に、炎症過程の活動が中程度および高であり、HBV感染の血清学的マーカーがない場合に線維症が進行します。 HBV DNAは血清中で検出され、肝臓組織での免疫組織化学的研究により、HBV抗原が検出されました。 これにより、著者自身はまだ未知の肝指向性ウイルスの病因学的重要性を排除していませんが、潜在性HBV感染が潜在性肝病変の発症に果たす役割について議論することができます。
長期の免疫抑制療法（腫瘍化学療法、自己免疫疾患の治療、移植拒絶反応の予防）、主にグルココルチコステロイドの使用は、致命的な結果を伴う劇症肝炎の発症まで、潜伏性HBV感染の再活性化につながる可能性があることが知られています。 免疫抑制療法の背景に対する潜伏性HBV感染の再活性化の病因において、糖質コルチコイドの作用が最も重要である。 したがって、ＨＢＶゲノムは糖質コルチコイド感受性領域を含み、その活性化はウイルスの複製、肝細胞の表面でのウイルス抗原の産生および発現を増強することが知られている。 同時に、グルココルチコステロイド療法中の肝障害は、ウイルスの直接的な細胞変性効果によるものです-ウイルス抗原、主にHBsAgの合成の増加は、肝細胞の細胞質への過剰な蓄積を引き起こし、その後、ジストロフィー、肝細胞の壊死、重度の胆汁うっ滞性肝障害の発症。 一例は、慢性B型肝炎の特殊な臨床形態であり、肝移植後、糖質コルチコイドによる長期の免疫抑制療法を受けた人に発症する線維性胆汁うっ滞性肝炎です。 この形態の慢性B型肝炎は、その臨床的および形態学的特徴において、肝細胞損傷の一般的な起源に起因する、l-アンチトリプシンの欠乏を伴う肝臓損傷に類似しています。最初のケースでは、HBsAgは細胞、2番目に、l-アンチトリプシン。 糖質コルチコイドの免疫抑制効果の停止を背景に、肝細胞、主にHBcAg、細胞傷害性による肝細胞の免疫介在性細胞溶解の表面でのウイルス抗原の発現の増加に応答して、糖質コルチコイドの突然の離脱によって肝臓の損傷も起こり得るリンパ球が発生します-いわゆる「リバウンド」症候群。
「HBsAg変異体」感染症（構造的に変化した表面抗原が血液中を循環する）は 深刻な危険人口のために。 第一に、世界の多くの国でHBsAgがHBV感染の主要かつ唯一のスクリーニングマーカーであるため、これは血液レシピエントおよびドナー臓器の潜在的な感染源です。 第二に、「HBsAg変異株」株は、ワクチン誘導抗体がHBsAg変異株（「ワクチンエスケープ株」）による感染からの免疫を与えないため、ワクチン接種プログラムの主要な問題です。 そのような患者では、血清中に抗HBsが存在するにもかかわらず、そのような株による感染はB型肝炎を引き起こす可能性があります。この株は、特定の免疫グロブリン（HB Ig）による予防にもかかわらず、移植後の期間に肝臓の再感染を引き起こす可能性もあります。 、HBV表面抗原の主要なエピトープに対するポリクローナル抗体です。 HBsAg変異株の表面抗原の構造が変化しているため、抗体はウイルスを中和して感染を防ぐことができません。
したがって、この問題に関する研究結果の分析により、他の血清学的検査がない場合に、ウイルス複製指標（血清および/または肝臓組織におけるHBV DNAの検出）が存在するB型肝炎として潜伏性HBV感染を特徴づけることができます。ウイルスの持続性を示すマーカー（主に陰性のHBsAg結果）。 潜伏性HBV感染には2つのタイプがあります。 最初のケースでは、低レベルのHBV複製と、その結果としてのウイルス抗原の合成と発現の低下は、いくつかの要因の影響によるものです。免疫系の適切な応答。 他のウイルス/HCV、HDV、HIV/のHBVに対する抑制効果; その複製活性に関与するウイルスゲノムの特定の領域における突然変異。 2番目のバリアントでは、ウイルス複製は抑制されず、HBsAgは合成および発現されますが、主要な決定因子の構造を変化させる変異のため、最新の商用テストシステムでは検出されません。
現在、臨床診療にとって重要な以下の事実が確立されていると見なすことができます。
慢性HBV感染の唯一かつ主要なスクリーニングマーカーとしてのHBsAgの役割を検討する必要があります。
抗HBsの存在は、ウイルスからの体の放出の絶対的な兆候ではありません。
潜伏性HBV感染症の患者は、輸血後肝炎のウイルスおよびドナー臓器レシピエントの肝臓損傷の原因となる可能性があります。 輸血サービスおよび移植学におけるHBsAgの定義は、HBVの存在の唯一のマーカーとして、レシピエントにおけるB型肝炎の症例の完全な除外を保証するものではありません。 テストを使用して抗HBcを検出し、HBV DNAをテストすることをお勧めします。これには、その検出のための最新の高感度オプションが含まれます。
潜伏性HBV感染は、他の原因、主にアルコールおよびHCV感染によって引き起こされる慢性びまん性肝疾患を悪化させる可能性があり、後者の抗ウイルス療法に対する反応の低下と関連しています。
長期の免疫抑制療法は、劇症肝炎までの重度の肝障害の発症を伴う潜伏感染の活性化につながる可能性があります。 したがって、そのような治療を開始する前に、徹底的なウイルス学的検査が必要であり、潜在的なHBV感染が検出された場合は、ウイルス血症のレベルの継続的な監視（血清中のHBVDNAの定量的測定）および治療中および治療後の生化学的肝機能検査が必要です。
潜伏性HBV感染の発癌性は除外されません。 その存在下では、患者は肝細胞癌の検出（動的超音波制御およびα-フェトプロテインのレベルの決定）のために、おそらく生涯にわたる長期の観察を必要とします。
潜在的なHBV感染と活発な肝障害の兆候（生化学的および形態学的研究による）を有する潜在性肝炎の患者では、抗ウイルス療法の使用が議論される可能性があります。
現代医学の緊急の問題は、ウイルス性B型肝炎の予防のための既存のワクチンとHBsAgの検出のための試験システムの改善に関する研究です。
これまでのところ、潜伏性HBV感染における肝病変の発症の病因メカニズムは不明なままです。 ウイルスのこのような低い複製活性は、どのようにして肝臓に炎症性変化を引き起こすのでしょうか？ 潜在性肝疾患の患者における潜在的なHBV感染の検出は、その病因的役割を証明するのでしょうか、それとも、いくつかのまだ未知の薬剤がその作用を実現する、好ましくないものではあるが、単なる背景でしょうか？ さらに、自己免疫性肝炎の発症における潜在的なHBV感染の引き金となる役割の可能性もあり、「分離された」抗HBcを含むHBVに対する抗体を検出できるため、さらなる研究が必要です。
肝臓病変の発症における潜伏性HBV感染の重要性と役割の増大を考えると、その診断のためのアクセス可能で再現性があり感度の高い方法の開発は非常に重要になりつつあります。 B型肝炎ウイルスとその抗原の変異型を検出できる診断製品の幅広い臨床診療における出現は、潜伏性HBV感染の形成の病因メカニズムと肝臓の発達におけるその役割のより詳細な研究に貢献するでしょう。病気。

D. T. Abdurakhmanov、モスクワ医学アカデミー、治療および職業病科。 I. M. Sechenova

慢性HBV感染の肝外症状。

患者の約10〜20％が慢性HBV感染の肝外症状を示しています。 それらの真の起源は明確にはわかっていませんが、それらは循環免疫複合体によって引き起こされると考えられています。

血清疾患。急性B型肝炎の発症は、発熱、関節痛、関節炎、皮膚発疹を伴う血清病に似ている場合があります。 皮膚と関節の病気の症状で、黄疸はすぐに加わります。

結節性動脈周囲炎。結節性動脈周囲炎の患者の10〜50％で、HBsAgが検出されます。 HBVに対する抗原と抗体を含む免疫複合体は、血管損傷の引き金と見なされます。 病理学的プロセスには、心血管系（心膜炎、動脈性高血圧、心不全）、腎臓（血尿、タンパク尿）、胃腸管（腹痛を伴う腸間膜血管の血管炎）、筋骨格系（関節痛）に損傷を与える大、中、小の動脈が含まれる場合がありますおよび関節炎）、神経系（タンパク尿またはCNS病変）、皮膚（発疹）。

糸球体腎炎。 HBVを介した糸球体腎炎は子供によく見られます。 形態学的には、それは膜性、膜性増殖性形態またはIgA媒介性腎症です。 腎臓の損傷による病気の発現により、肝臓の変化が深刻になることはめったにありません。 HBVを介した膜性糸球体腎炎の小児の約30〜60％が自然寛解を示します。 コルチコステロイドによる治療は一般的に効果がなく、HBVの複製を促進します。 インターフェロンによる治療の肯定的な結果は、いくつかの臨床研究で示されていますが、子供よりも大人の方が有意に低くなっています。 患者の約30％で、病気は進行とともに進行する可能性があります 腎不全、平均して、それらの10％は恒久的な血液透析を必要とします。

必須の混合クリオグロブリン血症-糸球体腎炎、関節炎、紫斑病によって現れる、病理学的過程で主に小血管が関与する全身性疾患。 クリオグロブリンには、HBsAg、HBsAb、HBV様粒子が含まれています。

ジアノッティ病（丘疹性皮膚炎）。臨床的には、脚、臀部、前腕に対称性の斑状丘疹状紅斑性発疹が現れ、15〜20日間続き、リンパ節腫脹を伴うこともあります。 病理学的プロセスの病因では、HBsAgとそれに対する抗体を含む循環免疫複合体が役割を果たします。 小児では、この形態の疾患は常に血清中のHBsAgの検出と強く関連しています。

再生不良性貧血、肝炎に関連し、免疫病理学的メカニズムに従って発症し、ウイルスに直接病原性的に関連していません。

膵炎。 患者におけるHBsAgの検出頻度の増加 慢性膵炎急性または慢性ウイルス性肝炎の臨床的および実験的兆候がない場合。 ウイルス抗原、HBsAgおよびHBcAgは、膵臓の管および腺房構造で発見されました。 抗ウイルス薬による慢性HBV感染と組み合わせた慢性膵炎の患者の治療で肯定的な結果が認められました。

慢性HBV感染とアルコール。アルコール依存症者のHBV感染の有病率は、一般集団の2〜4倍です。 HBV感染と組み合わせたアルコール依存症は、より重篤な肝障害を引き起こし、肝硬変および肝細胞癌の発症に寄与します。 感染していないアルコール依存症の平均余命は、感染したアルコール依存症の平均余命よりも長いです。 ただし、アルコールとHBVが独立した肝臓損傷因子であるか、相乗的に作用するかは明確にはわかっていません。

HBVとHCVまたはHDVの組み合わせ。 CHB、肝硬変、またはHCCの患者の約10〜15％がHCVに感染しています。 HCVとの同時感染は、HBVの単一感染と比較して、疾患の潜伏期間を延長し、HBsAgemiaの期間を短縮し、血清トランスアミナーゼのピーク値を低下させる可能性があります。 同時に、HCVおよびHBVとの急性重複感染が劇症肝炎の形で発生する可能性があるという証拠があります。

HBsAgキャリアにおけるHCVの重感染は、血清および肝臓組織におけるHBV DNAのレベルを低下させ、HBsAgの抗HBsへの抗体陽転率を増加させます。 二重感染（HBVとHCV）のほとんどの患者では、HCVRNAは血清で検出できますがHBVDNAは検出できません。これは、C型肝炎ウイルスがHBV複製を抑制し、病気の経過を決定する能力を示しています。 二重感染者の肝障害は、通常、B型肝炎単感染よりも重症であり、これらの患者では、単一ウイルス感染者よりも肝細胞癌がより頻繁に発症します。

HBVおよびHDVとの急性重複感染は、HBV単一感染よりも重症であり、劇症肝炎につながることがよくあります。 慢性HBV感染症の患者におけるHDV重感染は、通常、HBV複製の停止（抑制）を伴います。 ほとんどの研究者は、HDVの重感染がより重篤な肝障害と肝硬変への進行につながると信じていますが、他の著者はこの意見を共有していません。

HBV感染と肝細胞癌。世界的に、HCCは男性のがん死亡率で3位、女性のがん死亡率で7位にランクされています。 ほとんどの場合、この形態の癌はHBVに特有の地域で発生します。

処理。

CHB治療の主な目標：

長期感染の合併症の発症の予防;

死亡率の低下;

患者の主観的な幸福を改善する。

HBVDNAの除去;

HBeAgの抗HBeへのポジティブな抗体陽転;

血清ALATの正常化;

・肝プロセスの炎症活動の程度の組織学的減少。