火傷の点滴療法。 注入量

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著者：Litovchenko A.N.、Tsogoev A.A.、Grigorieva T.G.、Oleinik G.A. -ハルキウ市 臨床病院緊急および緊急 医療彼ら。 教授 A.I. Meshchaninova、燃焼学、再建および形成外科、KhMAPE、ハルキウ

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概要

この記事では、この深刻な状態からできるだけ早く抜け出すために、火傷ショックの点滴療法にさまざまな薬を使用する方法について説明しています。

記事では、この厳しい状態からの迅速な離脱の方法でオピオイドショックの注入療法のための様々な薬が不足しています。

この記事では、迅速な回復を目的とした熱傷ショックの点滴療法のためのさまざまな薬剤の使用について説明しています。

火傷の治療で大きな成功を収めたにもかかわらず、重度の火傷を負った患者の死亡率は、専門病院でも高いままです。 死亡率は、臨界（体表面の> 30％）および超臨界（50％以上）の深部熱傷で特に高くなります。

これらの犠牲者の一部は、火傷ショックの期間中に死亡します。後の期間では、恒常性と代謝の急激な障害を背景にした多臓器不全（MOF）と敗血症が最も頻繁に死亡につながります。

重度の熱傷では、敗血症およびMOFの発生に寄与する多くの要因があります：微小循環障害（腸壁を介した細菌の移動を伴う腸を含む）、微生物叢で汚染された創傷における壊死組織の存在、全身性炎症反応症候群（SIRS）の発症、アポトーシス、心筋収縮性の抑制、DIC、脂質過酸化の活性化など。重度の熱傷の治療に関する文献では、敗血症とPONの治療に主な注意が払われています。 私たちは、上記の状態の防止に努力を向けるべきであると信じています。

PONの病因は火傷ショックの期間でも発生した微小循環障害であるため、最初の数分から、遅発性臓器機能障害とPONの発症の前​​提条件がここにあるため、その迅速な回復について覚えておく必要があります。形成された。 火傷後の最初の数時間の輸血療法（ITT）は、重度の火傷ショックの治療における重要な要素であり、微小循環が回復するのが早ければ早いほど、PON症候群を発症する可能性は低くなります。

この位置は、沸騰したお湯で火傷を負った患者に特に重要な役割を果たします。 創傷に近いゾーンでは、それらはかなり広範囲の静止ゾーンを形成し、そこで細胞はパラバイオシスの状態にあり、微小循環が回復しない場合に死ぬ可能性があり、これは火傷の深化につながり、犠牲者の生活。

輸液（晶質液、コロイド、ブドウ糖）を血管床に迅速に補充することは、重度の熱傷ショックにおける一次輸液に最適なスキームのようです。 ただし、重症の場合、大量の注入療法を使用しても微小循環と細胞の恒常性は回復しませんが、逆に、ショックがMOFに変化する条件が作成されます。 短期間に大量の水分を静脈内投与すると、特にショックで微小循環障害が最も顕著になる腸粘膜や肺に組織浮腫が発生するリスクがあります。

ITTの発症が遅いと、患者は再灌流症候群を発症します。 したがって、実験動物の損傷から6時間後の注入療法の開始時に、腸上皮の細胞のアポトーシスのレベルが増加し、それが腸上皮の完全性の侵害と腸粘膜の透過性の増加につながります。 同様の変化は、一定期間の虚血後に肝臓で発生します。 長期の低酸素症は、ATP貯蔵の枯渇と中心周囲の壊死に寄与し、短期間の虚血後の酸素送達の回復とATPレベルの増加は、プログラムされた細胞死、または「中心周囲のアポトーシス」を引き起こします。

重度の熱傷を負った患者さんに点滴療法を行う場合は、身体の生理機能を維持するために必要な最小限の水分を使用して、できるだけ早く微小循環を回復させるよう努める必要があります。 注入された液体の量が不十分でも過剰でも、臓器や組織の機能障害、PONの発症につながります。

注入媒体のどの定量的および定性的組成が血行動態および微小循環の最も迅速な回復を達成できるか、そしてどの指標が治療の適切性を反映できるかという疑問が生じる。

国内および海外の出版物では、熱傷ショックに対する注入療法の適切性の主な指標は、1時間ごとの利尿であり、これは通常、患者の体重/時間の1ml/kgに相当することが知られています。 AmericanBurnAssociationとInternationalBurnSocietyの調査によると、回答者の94.9％が、輸液療法の成功の主な指標として尿量を使用しています。 血管床の充満の指標は中心静脈圧（CVP）です。

点滴療法を計算するための公式（Parkland、Evans、Wassermanなど）は、点滴療法の1日の量の最初の計算、または火傷のない病院の患者の治療におけるガイドラインとしてのみ役立ちます。 熱傷ショックで患者に輸血された液体の量が病原的に適切であり、計算された量に対応する場合、これは明らかに一致します。 実際に必要な治療量は、個々の患者の状態と動的モニタリング、CVP、および1時間ごとの利尿の指標に応じて個別に決定されます。

注入を開始する場所と、可能な限り短い時間で微小循環を回復するための組成物は何ですか？

王ら。 （1990）ラットでの実験で、火傷ショックのように血液量減少性である出血性ショックでは、失血量の乳酸リンガー溶液の注入が通常の2倍のCVPの増加を引き起こしたことを示しましたが、レーザードップラー流速計で調べることができたが、微小循環は回復しなかった。

4 ml / kg体重の用量で使用される高張食塩水（GH）は、等張液よりも心拍出量と血圧の回復に効果的でした。 効果は約30分続き、血漿量の25％の増加を伴いましたが、そのような低用量での等張液の従来の緊急注入は血漿量の増加を引き起こしませんでした。

GH火傷の治療は、心筋細胞によるサイトカインの分泌を減少させ、サイトカイン分泌に関連するリポ多糖の作用に対する感受性を低下させ、ポンプ機能を改善しました。 これらのデータは、GHが心筋細胞による炎症性サイトカインの分泌を調節することにより、火傷を負った患者の心臓保護剤であることを示唆しています。

GH投与後の容量維持の効果は一時的であり、持続時間はかなり短い。 したがって、GHは通常、コロイドと組み合わせて使用​​されます。これは、血行力学的安定化を長期間達成できるためです。 GHと組み合わせて使用​​する場合、デキストランがより頻繁に選択されます。 デキストランとヒドロキシエチルデンプンの作用を比較すると、白血球と内皮の相互作用を減少させる微小循環に対するその特異的効果のために、デキストランが好ましいことが判明した（HelamäeH。、1997）。

火傷ショックで発症するアシドーシスを矯正するために、4.2％の重曹が1〜1.5ml/kgの量で使用されます。

この構成により、注入開始から20〜30分以内にCVPを調整できます。 将来的には、溶液の組成と量は患者の状態に依存します。 多くの人が、火傷ショックでは生理食塩水のみを輸血することを推奨しています。 しかし、私たちの経験が示しているように、生理食塩水のみの導入は必要な治療の量を大幅に増やし、短時間で循環血液（BCV）の量を補充しません。 脱水がBCCを低下させる段階に達しない場合は、食塩水のみの導入を制限することができます。

脱水が血管内容積の減少の段階に進行する場合、コロイドの早期投与が必要です。 そして後で、生理食塩水を処方して間質腔を再水和することができます。 血管空間の脱水は間質性脱水の後に起こり、注入された生理食塩水は、血管セクターが満たされる前でさえ、すぐに間質性空間に移動することに留意されたい。

また、熱傷ショックの注入療法には、無塩製剤（ブドウ糖、果糖の溶液）が含まれます。

重度および非常に重度の熱傷のある患者のコロイド、晶質、無塩製剤の比率は平均1：1：1ですが、特定の患者の状態に応じて修正されます。 それらの投与の順序は、血行力学的パラメーター、特にCVPに依存します。

で 昨年重度の火傷を負った患者の敗血症性合併症の病因における消化管の役割に多くの注意が払われています。 重度の火傷は、腹腔動脈の流域および腸間膜血管の循環障害を伴います。 熱傷ショックにおける腸間膜血流量は58％に減少します 通常のインジケーター。 皮膚の火傷によって誘発される腸の低灌流は、バリア機能の違反を伴う粘膜の死をもたらし、火傷によって引き起こされる炎症誘発性メディエーターの放出は、透過性の増加のシグナルとして機能する。 したがって、火傷した皮膚と同時に、胃腸管は、壁の透過性の急激な増加、および腸から血流への毒素および細菌の侵入の結果として、中毒症の代替の原因となる。 腸が「PONのエンジン」であるという事実を考えると、火傷ショックの治療が開始された瞬間から、それは細心の注意を払う必要があります。

腸の代謝を確実に維持し、腸壁を介した細菌の移動を防ぐために、消化管の選択的除染と腸管吸収を行う必要があります。これは、初期の外科的治療の背景に対して、減少に役立ちます。白血球増加症、LII、および犠牲者の血液中の循環免疫複合体、MSMの数の減少によって現れる患者の中毒。 これにより、敗血症とMOFの発生率が低下し、それによって死亡率が低下し、回復期の患者の入院期間が短縮されます。

として 早期予防この側面での敗血症とPONでは、経口フルオロキノロン、抗真菌薬（フルコナゾール）、腸吸収剤、プロバイオティクスを処方して、消化管の選択的除染を行います。

重度の火傷を負った患者の早期かつ適切な栄養は、治療戦術において同様に重要な側面です。 したがって、患者が入院してから最初の数時間から栄養素混合物を指定することで、最適なエネルギーバランスを回復し、胃腸の機能障害を防ぎ、体が必要なビタミン、ミネラル、エネルギー源を大幅に摂取できるようにします。代謝障害。

重度の熱傷を負った患者がSIRSを発症することを考えると、抗炎症作用があり、サイトカインカスケードを遮断できる薬剤を投与する必要があります。

糖質コルチコイドの抗炎症作用は、酵素ホスホリパーゼA2、ヒスタミン、セロトニン、およびキニンの活性を阻害することにより、ロイコトリエンやプロスタグランジンなどの古典的な炎症性メディエーターの産生を減少させる能力があるため、よく知られています。 コルチコステロイドは、リソソーム膜の安定化によりタンパク質分解活性を持つリソソーム酵素の放出を遅らせるため、炎症の代替段階を阻害します。 コルチコステロイドの後者の特性は、微小循環が回復するまで静止ゾーンの細胞の寿命を維持するために特に価値があります。

デキサメタゾンの静脈内投与も制吐効果がありますが、嘔吐がないだけでなく、吐き気もあります。

上記を考慮すると、重度の熱傷のある患者の入院時に、病変の領域、状態、および患者の体重に応じて、デキサメタゾンを1日2〜3回8〜16mgの用量で静脈内投与することをお勧めします。

熱傷ショックの期間中に、血液凝固障害が-DICの発症とともに発生するという事実のために、重度の熱傷を有する患者はヘパリンを処方する必要があります。 ヘパリンは、アンチトロンビンIIIに結合すると、凝固低下作用を示します。 アンチトロンビンはタンパク質分解の阻害剤でもあり、抗炎症作用があり、血液凝固系に関与していることを考えると、火傷ショックだけでなく、火傷中毒症および敗血症中毒症の管理下で、ヘパリンの任命を延長することをお勧めします。血液凝固パラメーター。 研究によると、ヘパリンを150単位/ kgの用量で投与すると、重度の熱傷における細菌の転座とアポトーシスのレベルも低下することが示されています。 さらに、細菌の転座のレベルは、腸細胞のアポトーシスの速度に正比例します。

血液循環を改善するために、通常の投与量のペントキシフィリン、ニコチン酸が血管薬として使用されます。 ペントキシフィリンは、微小循環を改善することに加えて、炎症性サイトカインの合成をブロックし、SIRSの発症を防ぎます。

コンスタンティーニ他 （2009）体表面の30％の火傷を負ったマウスにペントキシフィリンを投与した実験で、ペントキシフィリンの投与が腸の血管透過性を低下させ、炎症と急性肺損傷の発生率を低下させることを示しました。 著者らは、熱傷ショックの治療における抗酸化免疫調節剤としてのペントキシフィリンの使用を提案しています。

重度の熱傷における顕著な炎症反応は、遊離酸素ラジカルの放出を促進し、それがさらに微小循環を損ない、間質性浮腫の発症に寄与する。 したがって、熱傷ショックのために処方された抗酸化剤は、フリーラジカルを結合することにより、血管透過性を低下させ、熱傷疾患の経過を改善し、合併症の発症を防ぎ、損傷を軽減します。 内臓.

火傷後8時間以内に高用量のビタミンC（14.2mg / kg /時間）を投与すると、フリーラジカルのレベルが低下し、血管透過性と間質への体液やタンパク質の漏出が減少し、それによって必要な注入量が減少します治療。

田中ほか （2000）、2つのグループの患者を比較すると、66 mg / kg/hの用量でビタミンCを投与された患者は3ml/％熱傷/ kgの注入が必要であり、乳酸リンガー液のみを投与された患者は5 .5 ml/kgが必要であることがわかりました。 1日あたりの燃焼％/kg溶液。

アスコルビン酸を1日あたり10％溶液20〜40mlの量で静脈内注射します。

抗酸化物質に加えて、多くのセンターでは、血漿交換による血液からの炎症性メディエーターと有毒物質の機械的除去を使用しています。

Neffetal。 （2010）火傷ショックで血漿交換を受けた体表面の20％を超える火傷の患者の治療を分析し、多くの肯定的な側面を明らかにしました-手術後の患者では、平均血圧が25％上昇しました、利尿は400％増加しました。これらの患者は、対照群（血漿交換なし）の患者よりも25％少ない注入しか必要としませんでした。

上記の原則に従ってITTを実行すると、火傷ショックの状態から患者を最速で取り除くことができます。最適な量の水分を使用すると、臓器や組織を多臓器不全や機能不全の症候群の発症から保護し、次のことが可能になります。早く実行する 手術。 壊死組織の除去とオートスキンによる創傷の閉鎖も、敗血症とMOFの予防における重要なポイントです。

HGKBSNMPの火傷部門では、火傷ショックのITTの上記の戦術が使用されます。 火傷の重症度の指標として、修正されたフランク指数である熱傷重症度指数（ITSI）が使用されます。

重度および非常に重度の熱傷（従来の60ユニットを超えるITTP）の30人の患者の病歴の分析では、火傷の総面積は体表面の34.9±2.4％でした（深部熱傷は23.0±1.6％でした）、17人の患者に病変がありました 気道。 分析されたグループの平均ITTPは、120の従来型ユニットでした。

初日のITTの量は2.0ml/％燃焼/ kgでしたが、利尿は1.15ml / kg/hでした。 自己皮膚形成を伴う一次壊死は3.3±1.5日目に実施され、壊死は体表面の11.7±4.5％の領域で切除され、一段階の自己皮膚形成は患者の90％で実施されました。 患者の入院の平均期間は37。8日でした。 30人の患者のうち3人が死亡し、死亡者の平均ITTPは180ユニットでした。

結論

熱傷ショックの輸血療法は、最小限の溶液を使用して微小循環を迅速に回復させることを目的とすべきです。 これは、重度の熱傷を負った患者の多臓器不全の発症を防ぐのに役立ち、このカテゴリーの患者の敗血症の予防である同時自己皮膚形成術を伴う壊死の早期切除を可能にします。

抗酸化剤、血管薬、コルチコステロイド、ヘパリン、体外治療法（血漿交換）の使用は、必要な注入量を減らし、火傷ショックからのより迅速な回復に貢献します。

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点滴療法

体表面積と質量の完全に異なる比率、および小児期の代謝プロセスの割合が高いと、これらの計算を子供に適用すると重大なエラーが発生します。 ソリューションの毎日の管理を提供する修正されたパークランド式の最も合理的な使用

3〜4ml / kg /％燃焼の割合で乳酸リンゲル。 この量の半分は最初の8時間で与えられ、残りの半分は残りの16時間で与えられます。 このスキームにより、点滴療法の実践が容易になり、安価で安全になります。 コロイド溶液をスキームに導入すると、特別な利点を提供することなく治療費が増加します。

高張液を使用する場合、必要な水分量は比較的少なく、浮腫の発生は少ないですが、高ナトリウム血症のリスクが高くなります。 高浸透圧性昏睡、 腎不全とアルカローシス。 文献には、火傷患者の高浸透圧性昏睡における橋中心髄鞘崩壊の症例の記述さえあります。

点滴療法は常に調整および修正する必要があります。 どのような状況でも、子供は治療への反応に応じて、多かれ少なかれ水分を必要とする場合があります。 より深い火傷と気道の関与は、水分の必要量を大幅に増加させます。

点滴療法を行うときは、主に生体の機能の状態に焦点を当てる必要があります 重要な臓器、利尿の量と患者の幸福。 利尿は、体重が30kgまでの子供には1ml / kg /時間以上、体重が30 kgを超える子供には30〜40ml/時間以上のレベルに維持する必要があります。 輸液療法の成功の信頼できる指標は、内臓の機能障害がないことです。 この指標は、中心静脈圧を一定レベルに維持することに焦点を当てるよりも重要です。

毛細血管透過性の増加に関連する体液喪失は、火傷後の最初の12時間で最も大きく認められ、次の12時間で徐々に減少します。 したがって、コロイドは2日目から投与する必要があり、血清アルブミンを290 µmol / l以上のレベルに維持するために、さらに毎日投与を繰り返す必要があります。

晶質液の投与速度を維持レベルまで下げ、利尿に応じて調整することができます。 火傷後2日目に、生理食塩水中の5％デキストロースが投与されます。 経管栄養は損傷の12時間後に始まり、腸機能を改善し、免疫過程を刺激します。

火傷を負った患者の栄養

火傷の異化期は、コルチゾン、エピネフリン、ノルエピネフリン、グルカゴン、アルドステロン、および抗利尿ホルモンのレベルの上昇を特徴としています。 その後、基礎代謝率は2倍になります。

低脂肪の蓄えがあり、ほとんどない子供たち 筋肉量十分な栄養が提供されていない場合、火傷によってタンパク質が大幅に失われるため、タンパク質代謝障害が急速に進行します。

やけどを負った子供たちのカロリーのニーズを満たすために、さまざまな栄養溶液と混合物が利用できます。これは通常、やけどの表面の1800 kcal/m2と2200kcal/m2を提供します。

安静時の患者のエネルギーコストは、間接熱量測定法によって非常に正確に測定されます。 体表面の50％以上の火傷を負った生後3年の子供を対象に実施された研究のデータは、安静時の基礎代謝率の120〜200％を提供することで栄養ニーズを満たすことができることを示しました。 これらの数値は、このカテゴリーの患者で使用されるほとんどのソリューションによって提供される数値よりもいくらか少なくなっています。

タンパク質は総カロリーの20〜25％を占め、炭水化物は40〜50％を占め、残りのカロリーは脂肪である必要があります。 最新の変更された栄養溶液と混合物の使用は、免疫抑制、代謝反応と死亡率の強度を減らし、患者の入院期間を減らし、（細菌の侵入に関して）障壁を強化します 消化管（ギット）。

これらのソリューションは、ホエイプロテイン、2％アルギニン、0.5％シスチン、0.5％ヒスチジン、15％脂質からのエネルギー要件の20％をカバーしています。 脂肪カロリーの半分が提供されます 魚油そして50％の植物性（ベニバナ）油。 残りのカロリーの必要性は炭水化物によって満たされます。

栄養の最適な方法は、もちろん経腸であり、ほとんどの場合、胃管の配置を必要とします。 血清アルブミンが360µmol / L以上に維持されると、チューブ経腸栄養がよりよく吸収されます。 この方法で栄養が吸収されない場合は、非経口法に切り替える必要があります。これは、末梢静脈から十分なカロリーが供給されることはめったにないため、通常は中心静脈カテーテルを留置する必要があります。

体重の毎日の測定と結果として生じるカロリーの計算が必要です。 チューブ給餌または非経口高栄養症の患者では、血清電解質、尿素、クレアチニン、アルブミン、ブドウ糖、リン、カルシウム、ヘモグロビン、ヘマトクリット値のレベルも毎日測定する必要があります。 尿糖。 肝機能指標、プレアルブミン、トランスフェリン、マグネシウム、コレステロール、トリグリセリンは毎週検査されます。

やけどを負ったすべての子供は、少なくとも推奨される最低額を受け取る必要があります 日当（RDC）キタミイオン、 ミネラルと微量栄養素。 ビタミンCは、注入された溶液または混合物に5〜10 RCH、亜鉛-2 RCH、Bビタミン-2RCHの量で添加されます。

火傷の局所治療

三度熱傷の場合、病変の深さが疑う余地がない場合、壊死切除は、自己トランスエンランテートによる創傷閉鎖で示されます。 血行動態が安定するとすぐに介入が行われます。 ただし、 初期の日付病変の深さを判断するのは難しい場合があります。特に、子供に最もよく見られる熱傷の場合はそうです。

同時に、3度の火傷を伴うすべての創傷の早期のあまりにも積極的な外科的治療（火傷の深さを決定する正確性に疑問がある場合でも）は、かなりの量の組織の喪失を伴います。場合によっては、傷がはっきりと傷つくことなく自然に治癒することがあります。 したがって、火傷の深さが不明確な場合は、深さを確実に判断できるようになるまで（現れた明確な兆候に従って）、1日2回包帯を巻く必要があります（傷のトイレ、局所的な準備）。病変の（これは通常10-14日かかります）。

のための理想的なツール 局所治療使用時に呼び出すべきではありません 痛みと アレルギー反応、乾燥を防ぎ、火傷に深く浸透し、殺菌性-静菌性を持っています。 薬剤は上皮化を妨害したり、生細胞に悪影響を及ぼしたりしてはなりません。 Silvadenは、理想的な治療法ではありませんが、他のどの薬よりも、記載されている要件のほとんどすべてを満たしています。 その使用は痛みがなく、最小限に抑えます 副作用、それはわずかに吸収され、優れた抗菌スペクトルを持っています。

広範囲の火傷では、硝酸セリウムとスルファジアジン銀の組み合わせがより効果的です。 セリウム成分はグラム陰性菌の発生を防ぎ、スルファジアジン銀は真菌およびグラム陽性菌に影響を与えます。

マフェニドは、火傷痂皮に浸透し、グラム陰性菌とグラム陽性菌の両方に積極的に影響を与える能力があるため、引き続き貴重な薬剤です。 ただし、抗真菌性はありません。 のための他のいくつかの薬 局所適用表9-1に、それぞれの利点、制限、および適応症を示します。

表9-1。 局所治療の準備

深会陰隙熱傷は、尿と糞便の外科的迂回を必要としません。 この局在の火傷の治療における20年の経験の分析は、腸および尿の瘻を課すことの拒否に関連する感染性合併症の増加を明らかにしなかった。

K.U. アッシュクラフト、T.M。 保有者

数時間後 ひどい毛細血管透過性の全身的な違反があり、その重症度は火傷表面の面積に依存します。 通常、毛細血管透過性は、蘇生が成功してから18〜24時間後に正常に戻ります。 蘇生の開始が遅れると不利な結果につながるため、遅れはできるだけ短くする必要があります。 血流への最良のアクセスは、損傷したものから離れて配置された末梢静脈カテーテルによって提供されます 肌、しかし、迅速な静脈アクセスのために、火傷表面の領域の静脈のカテーテル挿入は許容されます。 経皮的アクセスが困難な場合は、中心静脈カテーテル法または末梢静脈の切片を実施します。 6歳未満の小児では、静脈内アクセスが確立されるまで、近位脛骨で髄内アクセスが可能です。 リンゲル液である乳酸を含まないデキストロースが最適なソリューションですが、2歳未満の子供はこのソリューションに5％デキストロースを追加する必要があります。 初期注入率は、火傷表面の総面積にキログラム単位の重量を掛け、その結果を4で割ることですばやく計算できます。したがって、火傷が40％の80kgの患者の注入率は体表面の最初の8時間は（80 kg x 40％/ 4）800ml/時間である必要があります。

必要な計算するには 医師を助けるための水分量火傷ショックの病態生理学の実験的研究の結果として編集された、多数の公式が提案されてきた。 彼らの初期の仕事で、バクスターとシャイアは現代の輸液蘇生プロトコルの基礎を築きました。 著者らは、火傷の浮腫性体液は等張性であり、血漿中の含有量と同等の量のタンパク質を含み、 たくさんの間質腔に液体がたまります。 犬の研究では、心拍出量と細胞外液量に応じて、さまざまな血管内注入量を使用して最適な注入量を決定しました。 得られた結果に基づいて、蘇生を必要とする熱傷患者の参加を得て、「パークランドフォーミュラ」の臨床試験が成功しました。

また、 プラズマ火傷後の最初の24時間に投与される溶液の種類とは関係ありませんが、コロイド溶液をさらに注入すると、血漿量が増加する可能性があります。 これらの結果に基づいて、毛細血管透過性の値が正常に近づくまで、最初の24時間はコロイドを添加すべきではないと結論付けられました。 他の著者によると、損傷後の毛細血管透過性はやや早く（6〜8時間後）正常化するため、コロイドの早期使用は許容されます。

モンクリーフと プルイットまた、火傷に対する輸液蘇生の血行力学的効果を研究し、彼らの研究の結果として、ブルック式を導き出しました。 彼らは、いずれにせよ中程度の火傷による体液喪失が、損傷後の最初の24時間の間に、細胞外液と血漿の量をそれぞれ20％減少させることを発見しました。 次の24時間で、血漿量は 通常値コロイドの導入で。 集中的な治療にもかかわらず心拍出量は低いままでしたが、その後、代謝亢進の「潮」段階の間に正常値を超えて増加しました。 後に、体液の大幅な喪失は主に毛細血管の透過性によるものであり、大きな分子と水分子が焼けた組織と無傷の組織の両方の間質腔に入ることができることが判明しました。 体表面の50％が燃焼すると、必要な体液の約50％が無傷の組織の間質に沈着します。

高血圧 塩化ナトリウム溶液熱傷患者の蘇生に理論上の利点があります。 そのような解決策は、おそらく細胞外液の血管床への動員のために、総水分摂取量を減らし、浮腫を減らし、リンパ循環を増加させることが確立されている。 それらを使用する場合、血清中のナトリウムレベルの厳密な管理が必要であり、160 mEq/dlを超えてはなりません。 高張食塩水と乳酸リンガー溶液の使用を比較するためにランダムに選択された、体表面の20％を超える火傷の患者は、必要な注入の総量と数日後の体重の増加率に違いがなかったことに注意する必要がありますけが。 他の著者による研究は、高張液の投与に応答した腎不全の進行を明らかにしており、これは蘇生の実践におけるそれらのさらなる使用への関心を低下させている。 一部の火傷治療センターでは、乳酸リンガー溶液1リットルごとに1アンプルの重炭酸ナトリウムを添加した改変高張食塩水を使用することに成功しています。 浮腫の形成を減らし、適切な細胞機能を維持することを目的とした最適な処方については、さらなる科学的調査が必要です。

興味深いのは、 重度の火傷を負った犠牲者輸液療法中に大量のアスコルビン酸を静脈内投与すると、蘇生量が減少します。 この結論は、体重減少と改善された酸素化に基づいていました。

で ほとんどの火傷治療センター全国的に、パークランドまたはブルックの公式に近い計算が使用されています。これらの計算は、燃焼後の最初の24時間に投与される晶質液とコロイド溶液の量の組み合わせが異なります。 次の24時間で、より低張の解決策が優先されます。 これらの式は、適切な微小循環を維持するために必要な液体の量を計算するためのガイドラインです。 尿量を監視することで、適切性を簡単に監視できます。尿量は、成人では0.5 ml / kg / h、小児では1.0 ml / kg/hである必要があります。 また、心拍数、血圧、 精神状態および末梢灌流。 大量の液体の導入に対する患者の反応によって決定される静脈内注入の速度の1時間ごとの評価を実施する必要があります。

子供のためにそれを考慮して 特性体の表面と体重の他の比率;小児科の診療では、通常、注入療法の量を計算するための修正された式が使用されます。 子供の体重に対する体表面積は大人よりも大きく、原則として、子供はやや大きな蘇生量を必要とします。 ガルベストンの式によると、体表面積に基づいて、最初の24時間の注入量は、5000 ml/m2の燃焼表面積+1500ml / m2の体表面積であり、計算された量の半分が最初の8時間に投与されます。そして残りの半分は次の16時間で。 グリコーゲンの貯蔵が限られている2歳未満の子供には、低血糖を防ぐために少量のブドウ糖が溶液に加えられます。 子供の場合 若い年齢蘇生注入用の乳酸リンゲル液と、維持療法用の5％ブドウ糖を添加した乳酸リンゲル液の2つの溶液を使用することをお勧めします。

麻薬性鎮痛薬の投与入院前の期間は通常必要ありません。 入院して輸液療法を開始した直後に、モルヒネを少量静脈内投与することをお勧めします。 灌流の回復を背景に、経口または筋肉内投与された場合の薬物の「ウォッシュアウト」は重度の呼吸抑制を引き起こすため、他の投与経路は推奨されません。 そのような痛みを伴う怪我における麻薬の過負荷は 一般的な原因呼吸停止、特に子供では、まれに軽度の火傷を負っても死に至ることがあります。 したがって、不必要な合併症を防ぐために、医療の次の段階への計画された輸送中に慎重に麻酔に頼る必要があります。

で 影響を受ける火傷をすると、他の怪我、特に骨折や腹部の臓器の損傷が起こる可能性があります。 被害者のそれぞれは、関連するトラウマについて十分に検査されるべきであり、それは短期的には生命への大きな脅威となる可能性があります。 火傷の治療は、標準的な検査と蘇生の後に開始できます。 犠牲者は、無菌または清潔なシートの上に置かれなければなりません。 低体温症は患者の状態を悪化させるため、火傷面が大きい場合は冷水や氷を使用しないでください。 第一レベルの外傷センターでのさまざまな軟膏や抗菌薬の使用は変わる可能性があります 外観傷や火傷治療センターでの治療法の選択に悪影響を及ぼします。 負傷者は暖かい部屋に置かれ、火傷に関する最終決定を下す責任のある医師によって検査されている間、傷は清潔に保たれなければなりません。 経鼻胃管と尿道カテーテルは、必要に応じて火傷治療センターに移され、胃を下ろし、蘇生のダイナミクスを制御します。

）。 輸液の50％は、損傷後の最初の8時間に投与され、50％は、次の16時間にかけて徐々に投与されます。注入速度は、治療に対する患者の反応に応じて決定されます。 静脈内注入の速度を変えることにより、脈拍、血圧、利尿（1ml / kg / h）の正常化が達成されます。 基本的なバイタルサイン、酸塩基バランス、精神状態は、蘇生の適切さを反映しています。 間質性浮腫と筋細胞による水分摂取により、子供は火傷前と比較して体重の20％増加する可能性があります。 火傷の場合、最初の重要な24時間の間に、30％のOPT液が中心静脈に注入されます。 OPTの60％以上が燃焼している場合は、中心静脈にマルチチャンネルカテーテルを挿入する必要があります。 このような患者は、特殊な火傷ユニットで治療するのが最適です。

火傷後の次の24時間の間に、浮腫性組織からの体液の再吸収と利尿が始まります。 このとき、前日に導入した液体の50％を5％ブドウ糖を含む乳酸リンガー液の形で注入します。 5歳未満の子供は、治療の最初の24時間に5％のブドウ糖を追加する必要があるかもしれません。 熱傷治療の初期におけるコロイド溶液の使用に関しては、意見が異なります。 火傷がOPTの85％を超える場合は、コロイド溶液を同時に注入することを好む人もいます。 火傷後8〜24時間以内に投与されます。 1歳未満の子供では、ナトリウム耐性は限られています。 尿中のナトリウムが増加している場合は、水分の投与量を減らし、ナトリウムの濃度を下げる必要があります。 輸液療法の質は、バイタルサイン、血液ガス、ヘマトクリット値、およびタンパク質レベルによって常に評価されます。 一部の患者は、特に複数の切除と植皮が行われる場合、モニタリングと交換の手順のために動脈と中心静脈カテーテルを必要とします。 血行力学的または心肺不安定性のある患者では、循環および尿量を評価するためにCVPモニタリングが適応となる場合があります。 輸液療法の安全な方法は、特に乳児や幼児における大腿静脈カテーテル法です。 患者が頻繁に血液ガスを測定する必要がある場合は、橈骨動脈または大腿動脈のカテーテル挿入が便利です。

自然な摂食は火傷の48時間後に開始することができます。 乳製品および粉ミルク、均質化されたミルク、または豆乳製品は、ボーラスまたは経鼻胃管または 小腸。 患者が飲酒している場合、静脈内輸液の量は比例して減らすことができますが、特に肺機能が損なわれている場合は、消費される水分の総量は一定のままである必要があります。

輸液に5％のアルブミンを加えて、血中濃度を2 g /100mlに維持することができます。 静脈内投与では、液体は次の速度で投与されます。火傷の場合、30〜50％OPT-0.3 mlの5％アルブミン/ kg /％OPTを24時間投与します。 50〜70％OPTの燃焼-0.4mlの5％アルブミン/ kg /％OPTも24時間、70〜100％OPTの燃焼では、速度は0.5mlの5％アルブミン/ kg /％です。 OPT。 ヘマトクリット値が24％未満（ヘモグロビンが8 g / 100 ml未満）の場合、赤血球塊を注入することをお勧めします。 いくつかの推奨事項によると、全身感染、ヘモグロビン症、心肺疾患、または深部熱傷の場合の再切除または植皮中の失血が疑われる（または進行中の）患者は、ヘマトクリット値が30％または10 g /100ml未満のヘモグロビン含有量。 侵襲的処置が予定されている出血のある子供、またはその量の1/2までの血液の損失につながる可能性のある次の皮膚移植の場合、臨床および実験データによると、血液凝固因子、通常の1.5倍のプロトロンビンレベルまたは通常の1.2倍の活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）。 新鮮凍結血漿は、2歳未満の子供に72時間以内に投与することもでき、火傷は20％OPTで、同時に吸入煙中毒を起こします。

抗菌剤として0.5％硝酸銀溶液を服用している場合、火傷が20％OPTを超える子供には、ナトリウム補充療法が必要になることがあります。これにより、火傷領域の最大350 mmol/m2のナトリウム損失が発生する可能性があります。 浸透圧利尿を避けるために、この用量を4〜6等分する場合、通常、熱傷領域の4 g/m2の用量で24時間の経口塩化ナトリウムによる補充療法は十分に許容されます。 ナトリウム補充療法の目標は、血清ナトリウムレベルを130 mmol / L以上、尿レベルを30 mmol/L以上に維持することです。 カリウムの静脈内補充療法は、血清中のカリウム濃度を3 mmol/l以上に維持するために行われます。 創傷が0.5％硝酸銀溶液で治療された場合、またはアミノグリコシド、利尿薬、またはアムホテリシンで治療された場合、カリウムの損失は大幅に増加する可能性があります。

計算された液体量の半分は、最初の8時間以内に投与する必要があります。

初日の液体は、液体1ml×火傷面積の1％×体重1kgの式で計算できます。 計算されたボリュームに追加します 毎日の要件年齢基準に従って水中で。 2歳以上の子供の輸血療法の総量（1日）は、子供の体重の1分の1を超えてはなりません。患者の火傷面積が体表面の50％を超える場合は、初日の計算深部熱傷の場合、輸血療法には、コロイド、晶質、無塩の溶液が1：1：1の比率で含まれます。溶液の投与速度は次の式で計算されます。 1分あたりの滴数\u003d注入された液体の量x14。ショック状態の血液は、重度の貧血でのみ輸血されます。

2日目（患者がショックから回復した後）には、点滴療法の1日あたりの量が2分の1に減少します。 重度のショックの場合、指定された時間内にそれを取り除くことができない場合、注入療法の総量と速度は、中心静脈圧と利尿の指標に応じて設定されます（表21）。

表21抗ショック輸血療法の修正スキーム

進行中の注入抗ショック療法の妥当性を監視するための信頼できる一般的に受け入れられている方法は、1時間ごとの利尿の評価です。 年 規範的指標 1時間あたりの尿量は20ml（最長1年）から40ml（10年以上）までさまざまです。 ショック時の尿量の減少は、静脈内輸液の量と量の増加を示しています。

痛みの遮断を行うことは、外傷性ショックの治療の基本的に重要な部分です。 複数の複合損傷を負った小児の骨折部位の麻酔遮断を実施する方法は、一般的に受け入れられている方法と同じですが、それらを実施するための2つの実際的に重要な条件を遵守する必要があります。

外傷性ショックのある患者の場合、急性の影響を止めた後に遮断を行うことをお勧めします 呼吸不全、カテーテル法 主な船輸液療法の開始。

ショック状態の子供における局所麻酔薬の投与量は、表に示されている2 / 3-1/2年齢の投与量を超えてはなりません。 22。