العلاج الجراحي لمضاعفات التهاب البنكرياس الحاد. الجراحة: العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد

يشار إلى العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس المزمن لعدم فعالية العلاج المحافظ الذي يجريه طبيب الجهاز الهضمي. وفقًا للإحصاءات ، فإن 40٪ من مرضى التهاب البنكرياس المزمن أصبحوا مرضى في قسم الجراحة بالمستشفى بسبب الحرمان من العلاج العلاجي وتطور المضاعفات. طرق التشغيلاستقرار العملية المرضية - إبطاء تطور التهاب البنكرياس.

متى يتم إجراء جراحة التهاب البنكرياس المزمن؟

يصاحب تطور التهاب البنكرياس وانتقال المرض إلى مسار مزمن انتهاك للبنية المورفولوجية لأنسجة الغدة. في أغلب الأحيان ، تتشكل الخراجات ، والحصوات ، وتضيق القناة الرئيسية للبنكرياس أو القناة الصفراوية ، مما يؤدي إلى زيادة كبيرة في حجم رأس العضو بسبب الالتهاب (أو "الاستسلام" ، التهاب البنكرياس) ، عندما تكون الأعضاء المجاورة معصور:

• أو المناطق;
• غار المعدة
• القنوات الصفراوية
• الوريد البابي وروافده.

في مثل هذه الحالات ، يدخل المريض إلى قسم الجراحة إذا كان غير فعال في المراحل السابقة ، وتفاقمت حالة المريض بشكل كبير ، أو حدثت مضاعفات تهدد الحياة. يتجلى التدهور:

• زيادة الألم
• ظهور علامات تهيج الصفاق.
• زيادة في التسمم.
• زيادة والبول.

يتم إجراء العلاج الجراحي وفقًا للإشارات الصارمة ، لأن أي تأثير على البنكرياس يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الحالة.

يتجلى المسار المزمن لالتهاب البنكرياس من خلال أعراض المرض الحالية تقريبًا بسبب التهاب وتليف أنسجة العضو.

غالبًا ما يستخدم التدخل الجراحي في المراحل المبكرة من المرض (1-5 أيام) في الحالات التالية:

• إذا كان متاحًا ؛
• مع متلازمة الألم الشديد.
• مع اليرقان الانسدادي.
• في الوجود والقنوات.

في حالات نادرة ، يتم إجراء عمليات الطوارئ عند حدوث الشلل الدماغي:

1. نزيف حاد في تجويف الكيس الكاذب أو تجويف الجهاز الهضمي.
2. تمزق الكيس.

في معظم الحالات ، يتم إجراء العلاج الجراحي للشلل الدماغي بطريقة مخططة بعد التشخيص الدقيق.

هناك بعض موانع العلاج الجذري للبنكرياس:

• انخفاض تدريجي في ضغط الدم.
• انقطاع البول (نقص كامل في إخراج البول) ؛
• ارتفاع السكر في الدم.
• استحالة استعادة حجم الدورة الدموية.

مؤشرات الجراحة

يشار إلى جراحة التهاب البنكرياس المزمن في الحالات التالية:

• الانكسار (الاستقرار) من أعراض الألم في البطن لتأثيرات الأدوية ؛
• التهاب البنكرياس المتصلب (عندما ينمو النسيج الضام وتظهر الندوب بسبب عملية التهابية مطولة ، تزداد كتلة وحجم البنكرياس بشكل كبير ، لكن وظائفه تقل بشكل حاد) ؛
• تضيقات متعددة (قيود) لقناة البنكرياس الرئيسية ؛
• تضيق القناة الصفراوية داخل البنكرياس.
• ضغط الأوعية الرئيسية (الوريد البابي أو المساريقي العلوي) ؛
• كيسات كاذبة طويلة الأمد
• التغيرات المتصلبة في أنسجة البنكرياس ، مما يسبب الاشتباه في وجود ورم خبيث (يزيد خطر الإصابة بالسرطان في وجود الشلل الدماغي بمقدار 5 مرات) ؛
• تضيق الاثني عشر الشديد.

فعالية طرق العلاج الجراحي

نتيجة التدخل الجراحي هي القضاء على الألم ، وإخراج الجسم من التسمم بمنتجات الالتهاب والتسوس ، والترميم عملية عادية PZh. العلاج الجراحي منع فعال: النواسير ، الخراجات ، الاستسقاء ، التهاب الجنبة ، آفات قيحية مختلفة.

نجاعة العلاج الجراحييرتبط الشلل الدماغي بسمة من سمات أمراض البنكرياس وصعبتين رئيسيتين ، يتناسب بشكل مباشر مع مقدار إمكانية التغلب عليها:

1. التغيرات المرضية في أنسجة البنكرياس شديدة وواسعة الانتشار ولا رجعة فيها. يجب أن تكون العملية الناجحة بعد ذلك مصحوبة بعلاج بديل طويل المدى ، وأحيانًا مدى الحياة ، والالتزام بالوصفة الطبية نظام غذائي صارم. هذه التوصية هي شرط مهم لنجاح العلاج ، وبدونها ستنخفض فعالية العلاج الجراحي إلى الصفر.
2. في معظم الحالات ، تمتلك HP ملفات. إذا لم يتوقف تناول الكحول ، بعد سلسلة من التدخلات الجراحية المعقدة باهظة الثمن ، فإن فعالية العلاج الجراحي ستكون قصيرة الأجل.

التحضير للجراحة وأنواع التدخلات الجراحية

بالنسبة لأي نوع من أنواع التهاب البنكرياس ، بغض النظر عن مسبباته وشكله (كحولي ، أو صفراوي ، أو ورم كاذب ، أو كاذب ، أو كاذب) أو مسار (حاد أو مزمن) ، فإن النقطة الرئيسية للتحضير للجراحة هي الصيام. هذا يقلل من المخاطر مضاعفات ما بعد الجراحة. لذلك ، عشية العملية ، من الضروري رفض أي طعام ، ويتم عمل حقن شرجية عالية التطهير في المساء وفي الصباح. في يوم العملية ، يتم إجراء ما قبل التخدير ، مما يسهل إدخال المريض في التخدير. هدفها:

• تهدئة المريض وإزالة الخوف من الجراحة ؛
• منع تطور الحساسية.
• تقليل إفراز البنكرياس والمعدة.

تخدير طبي

للتخدير ، يتم استخدام الأدوية من مجموعات مختلفة (المهدئات ، مضادات الذهان ، مضادات الهيستامين ، مضادات الكولين).

بالإضافة إلى ذلك ، فإن المريض ، الذي يعاني من التهاب البنكرياس المزمن لسنوات عديدة ، يكون هزيلًا بشكل حاد بسبب انتهاك عمليات الهضم. لذلك ، قبل الجراحة ، يتم وصف العديد من المرضى بإدخال البلازما ومحاليل البروتين والسائل على شكل محلول ملحي أو محلول جلوكوز بنسبة 5 ٪. في بعض الحالات ، وفقًا للإشارات ، يتم إجراء نقل الدم أو خلايا الدم الحمراء من أجل زيادة الهيموجلوبين ، ومؤشر البروثرومبين ، ومستويات البروتين.

مع اليرقان المطول ، بسبب توقف تدفق الصفراء في تجويف الاثني عشر ، يتطور نقص أو نقص الفيتامينات. هذا بسبب عدم وجود إمكانية تحويل مركبات الفيتامينات غير القابلة للذوبان إلى مركبات قابلة للذوبان - تحدث هذه العملية بمشاركة الصفراء. في مثل هذه الحالات ، يتم وصف الفيتامينات بالحقن والفم.

دور مهم في الاستعداد ل العملية المخطط لهايلعب:

• ميثيونين ، ليبوكائين (يوصف على شكل أقراص 0.5 × 3 مرات في اليوم لمدة 10 أيام).
• يتم إعطاء Sirepar عن طريق الوريد ، 5 مل مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوع.

التلاعب الجراحي

تعتمد الفوائد الجراحية لالتهاب البنكرياس على المضاعفات المحددة وقد تكون:

• العلاج التدخلي بالمنظار.
• تدخل البطن.

تم استخدام طريقة فتح البطن الكلاسيكية للعملية لمدة قرن من الزمان. يتم تنفيذه في الحالات التالية:

• استئصال واسع النطاق لأنسجة البنكرياس.
• الحفاظ على العضو - عند استئصال جزء من العضو ؛
• (أحد التعديلات هو إزالة جزء من رأس البنكرياس بطريقة فراي).

النوع الأخير من العلاج الجراحي عن طريق الوصول بمساعدة فتح البطن هو الأقل تدخلاً. خطر الاصابة بمرض السكري في فترة ما بعد الجراحة- الحد الأدنى ، والوفيات أقل من 2٪. لكن خلال السنة الأولى بعد العملية ، لوحظ عودة متلازمة الألم بنسبة 85٪ ، ولمدة 5 سنوات يستمر الألم لدى 50٪ من المرضى الذين خضعوا للجراحة.

عمليات الحفاظ على الأعضاء (عند إزالة جزء غير مهم من العضو المصاب ، على سبيل المثال ، استئصال رأس البنكرياس للحفاظ على الاثني عشر وفقًا لبيرغر ، استئصال الذيل مع الحفاظ على الطحال ، إزالة جزئية للجسم مع الحفاظ عليها من الطحال) نتائج جيدة على المدى الطويل - تختفي أعراض الألم عند 91٪ من المرضى ، ويعود 69٪ من المرضى إلى أنشطة العمل العادية.

جراحة البنكرياس الكبرى هي الأكثر منظر خطيرالتدخل الجراحي (استئصال رأس البنكرياس مع الحفاظ على البواب ، استئصال البنكرياس الكلي). نادرًا ما يتم استخدامها ، في حالات استثنائية ، بسبب ارتفاع معدلات الصدمات والوفيات والمضاعفات. محتجز:

• في حالة الاشتباه في وجود ورم خبيث خلال مسار طويل من الشلل الدماغي ، عندما يكون هناك آفة منتشرة في أنسجة البنكرياس ؛
• مع ارتفاع ضغط الدم البابي الناجم عن ضغط الوريد الطحال بسبب تضخم البنكرياس ؛
• مع التنكس الكلي والتنكس الندبي لأنسجة البنكرياس.

لا يمكن تبرير استئصال البنكرياس ، وفقًا للجراحين ، إلا في حالات سرطان الرأس والجسم في البنكرياس. بالإضافة إلى المخاطر العالية للمضاعفات التي تهدد الحياة ، يضطر المريض إلى تناول العلاج ببدائل الأنسولين والإنزيمات مدى الحياة ، مما يجعل مثل هذه العمليات غير مناسبة للشلل الدماغي.

معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات هو 2٪.

العلاج التداخلي بالمنظار

تُستخدم طريقة التنظير الداخلي للمضاعفات الموضعية للإصابة بالشلل الدماغي:

• كيس كاذب.
• تضيق (تضيق) قناة البنكرياس الرئيسية ؛
• وجود حصوات في قنوات البنكرياس أو المرارة.

أنها تؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم في البنكرياس وتتطلب تقنيات التدخل بالمنظار.

إجراء بضع المصرة هو الإجراء الأكثر طلبًا. في كثير من الحالات يكون مصحوبًا بما يلي:

• البدلة الداخلية للقناة البنكرياسية الرئيسية.
• في وجود الحجر - استخلاصه (استخلاص الدهون) أو تفتيت الحصوات ؛
• تصريف الكيس.

عند تركيب الطرف الاصطناعي ، يتم استبداله كل 3 أشهر. في مثل هذه الحالات ، يتم إجراء العلاج المضاد للالتهابات لمدة 12-18 شهرًا.

مضاعفات هذه التقنية: النزيف ، تطور نخر البنكرياس ، التهاب الأقنية الصفراوية. إذا نجح التلاعب ، فيُسمح له بتناول الطعام في اليوم التالي. يمكن للمريض الخروج من المستشفى في يوم واحد.

الإجراء بالمنظار

في السابق ، كان يستخدم فقط لغرض التشخيص. في العقد الماضي ، كان هذا الإجراء علاجيًا. مؤشرات لتنفيذه:

• (استئصال التنخر) ؛
• كيس (تصريف)
• خراج؛
• تشكيلات الورم المحلية.

كيف طريقة التشخيصيستخدم لليرقان (لإثبات مسبباته) ، زيادة كبيرة في الكبد ، الاستسقاء - إذا لم يكن من الممكن تحديد الأسباب الدقيقة لهذه الحالات من خلال طرق البحث الأخرى ، فشل أعضاء متعدد مستمر غير قابل للعلاج المركب المكثف لـ 3 أيام. مع التهاب البنكرياس ، تتيح الطريقة تحديد مرحلة المرض ودرجة تلف الغدة نفسها والأعضاء المجاورة.

لديها عدد من المزايا الهامة على التدخل الجراحي الكلاسيكي. وتشمل هذه:

• ألم نسبي
• انخفاض فقدان الدم وخطر حدوث مضاعفات ؛
• انخفاض كبير في وقت إعادة التأهيل ؛
• عدم وجود ندبة على جدار البطن الأمامي ؛
• الحد من شلل جزئي في الأمعاء بعد العملية وعدم حدوث مزيد من التطور لمرض الالتصاق.

تنظير البطن مع التشخيص و الغرض العلاجييتم إجراؤها مع التخدير والتخدير. لغرض التشخيص ، يتم استخدامه فقط في الحالات التي تكون فيها طرق الفحص غير الغازية (الموجات فوق الصوتية لـ OBP و ST ، CT) غير مفيدة. تتمثل التقنية في عمل شق صغير (0.5-1 سم) على جدار البطن الأمامي لإدخال مسبار منظار البطن وواحد أو أكثر للأدوات الجراحية المساعدة (المتلاعبين). خلق استرواح الصفاق - املأ التجويف البطني بثاني أكسيد الكربون لخلق مساحة عمل. تحت سيطرة منظار البطن ، يقوم المتلاعبون بإزالة المناطق الميتة ، إذا لزم الأمر (إزالة البنكرياس من موقعه التشريحي - الفضاء خلف الصفاق - في تجويف البطن).

بمساعدة منظار البطن والغدة نفسها والأعضاء المجاورة يتم فحصها وتقييم حالة كيس الحشو.

إذا تبين أثناء عملية تنظير البطن أنه من المستحيل حل المشكلة المكتشفة بهذه الطريقة ، يتم إجراء عملية البطن على طاولة العمليات.

الرعاية في المستشفى وإعادة تأهيل المريض بعد الجراحة

بعد العملية يتم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة. هذا ضروري لرعاية المرضى ومراقبة العلامات الحيوية ، وتوفير تدابير عاجلة لتطوير المضاعفات. إذا سمحت الحالة العامة (في حالة عدم وجود مضاعفات) ، في اليوم الثاني يدخل المريض إلى قسم الجراحة العامة عند الضرورة علاج معقد، الرعاية ، الحمية الغذائية.

بعد العملية يحتاج المريض إلى إشراف طبي لمدة 1.5-2 شهر. هناك حاجة إلى مثل هذه الفترة لاستعادة عملية الهضم وبدء عمل البنكرياس ، إذا تم الحفاظ عليه أو جزء منه.

بعد الخروج من المستشفى من الضروري اتباع جميع التوصيات واتباع نظام العلاج. تتكون من:

• في راحه؛
• في قيلولة بعد الظهر
• على نظام غذائي صارم.

يجب أن يكون طعام النظام الغذائي مقتصدًا وجزئيًا ، موصوفًا ومعدلاً من قبل الطبيب. على ال شروط مختلفةالنظام الغذائي لإعادة التأهيل مختلف ، لكنه يقع ضمن جدول بيفسنر رقم 5. لديها مبادئ عامةالتغذية: استخدام المنتجات المسموح بها فقط ، التفتيت (كثرة تناول الطعام: 6-8 مرات في اليوم ولكن بكميات صغيرة) ، استخدام الطعام الدافئ والمكسر ، كمية كافية من السائل. في كثير من الحالات ، يتم وصف النظام الغذائي مدى الحياة.

بعد أسبوعين من الخروج من المستشفى ، يتوسع النظام: يُسمح بالسير بوتيرة هادئة.

علاج ما بعد الجراحة واتباع نظام غذائي للمرضى

يتم إجراء المزيد من التدبير العلاجي للمريض في فترة ما بعد الجراحة من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي أو المعالج. يوصف العلاج المحافظ بعد دراسة شاملة للتاريخ الطبي والتدخل الجراحي ونتائجه والصحة العامة وبيانات البحث. في الجرعات المطلوبة ، يتم استخدام العلاج ببدائل الأنسولين والإنزيم تحت رقابة مخبرية صارمة ، وطرق علاج الأعراض (تسكين الآلام ، والأدوية التي تقلل انتفاخ البطن ، وتطبيع البراز ، وتقليل إفراز المعدة).

يشمل العلاج المعقد:

• حمية -؛
• العلاج الطبيعي؛
• طرق أخرى للعلاج الطبيعي.

توقعات الشفاء بعد الجراحة

يعتمد الإنذار بعد الجراحة على العديد من العوامل ، بما في ذلك:

• السبب الذي أدى إلى العلاج الجراحي (كيس أو سرطان البنكرياس - فرق كبير في شدة المرض الأساسي) ؛
• حجم تلف الأعضاء ومدى التدخل الجراحي ؛
• حالة المريض قبل العلاج الجذري (وجود أمراض أخرى) ؛
• وجود أمراض مصاحبة في فترة ما بعد الجراحة ( القرحة الهضميةأو التهاب القولون التقرحي المزمن مما يسبب اضطرابات وظيفيةالبنكرياس ، يتجلى في تفكك إفراز الإنزيم - زيادة نشاط الأميليز على خلفية انخفاض مستوى التربسين والليباز) ؛
• جودة أنشطة ما بعد الجراحة والمستوصف ؛
• الامتثال للنظام الغذائي ونمط الحياة.

أي انتهاك لتوصيات الطبيب بشأن التغذية والضغط النفسي (الجسدي والعقلي) يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الحالة وتفاقمها. مع التهاب البنكرياس الكحولي ، يؤدي تناول الكحول المستمر إلى انخفاض حاد في الحياة بسبب الانتكاسات المتكررة. لذلك ، فإن نوعية الحياة بعد الجراحة تعتمد بشكل كبير على المريض ، والامتثال لجميع الوصفات الطبية وتعليمات الطبيب.

فهرس

1. نيكولاي ، يوريفيتش كوخانينكو نيو يو ، أرتيمييفا ن. التهاب البنكرياس المزمن وعلاجه الجراحي. موسكو: LAP Lambert Academic Publishing 2014
2. شاليموف أ. جراحة البنكرياس. م: الطب ، 1964
3. Ivashkin V. T. جمعية تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس المزمن. المجلة الروسية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد وأمراض القولون. 2014. V. 24، No. 4 pp.70-97.

9242 0

تعتمد إدارة المريض المصاب بالتهاب البنكرياس الحاد على نهج متباين لاختيار العلاج المحافظ أو الجراحي اعتمادًا على الشكل السريري والمرضي للمرض ، مرحلة التطور عملية مرضيةشدة حالة المريض. ابدأ دائمًا بإجراءات متحفظة. يتم إجراء العلاج المحافظ المعقد للمرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الخلالي قسم الجراحة، ومع تطور نخر البنكرياس ، يشار إلى العلاج في ظروف وحدة العناية المركزة والإنعاش.

معاملة متحفظة

• قمع إفراز البنكرياس والمعدة والاثني عشر.
• القضاء على نقص حجم الدم والماء والكهارل واضطرابات التمثيل الغذائي ؛
• انخفاض نشاط الإنزيمات.
• القضاء على ارتفاع ضغط الدم في القنوات الصفراوية والبنكرياس.
• تحسين الخصائص الانسيابية للدم وتقليل اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ؛
• الوقاية والعلاج من القصور الوظيفي في الجهاز الهضمي.
• الوقاية والعلاج من مضاعفات الإنتان.
• الحفاظ على توصيل الأكسجين الأمثل في جسم المريض من خلال العلاج المقوي للقلب والجهاز التنفسي ؛
• تخفيف الآلام.

في موازاة ذلك ، يتم إجراء علاج يهدف إلى كبت وظيفة البنكرياس ، والتي تتحقق بشكل أساسي من خلال خلق "راحة فسيولوجية" عن طريق تقييد تناول الطعام بشدة لمدة 5 أيام. يتم تحقيق انخفاض فعال في إفراز البنكرياس عن طريق شفط محتويات المعدة من خلال أنبوب أنفي معدي وغسل المعدة بالماء البارد (انخفاض حرارة الجسم الموضعي). لتقليل حموضة إفراز المعدة ، يتم وصف مشروب قلوي ومثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول). لقمع النشاط الإفرازي لمنطقة المعدة والبنكرياس والإثني عشر ، يتم استخدام نظير اصطناعي من السوماتوستاتين - أوكتريوتيد بجرعة 300-600 ميكروغرام / يوم مع ثلاث حقن تحت الجلد أو في الوريد. هذا الدواء هو مثبط للقاعدة وتحفيز إفراز البنكرياس والمعدة والأمعاء الدقيقة. مدة العلاج 5-7 أيام ، وهو ما يتوافق مع شروط فرط نشاط الدم.

في نخر البنكرياس ، لغرض إزالة السموم الجهازية ، يُنصح باستخدام طرق خارج الجسم: الترشيح الفائق ، فصل البلازما.

إن تنفيذ العلاج الوقائي العقلاني المضاد للبكتيريا وعلاج عدوى البنكرياس له أهمية مسببة للأمراض. مع التهاب البنكرياس الخلالي (الشكل الوذمي) ، لا يُشار إلى الوقاية من البكتيريا. يتطلب تشخيص نخر البنكرياس تعيين الأدوية المضادة للبكتيريا التي تخلق تركيزًا فعالًا للجراثيم في المنطقة المصابة مع طيف من الإجراءات المتعلقة بجميع مسببات الأمراض المهمة. الأدوية المفضلة للوقاية و الاستخدام العلاجي- الكاربابينيمات ، الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الميترونيدازول والفلوروكينولونات بالاشتراك مع الميترونيدازول.

مع تطور متلازمة الضائقة الأيضية ، يتم وصف تفاعلات فرط التمثيل الغذائي والتغذية الوريدية الكاملة (محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية). عند استعادة وظيفة الجهاز الهضمي في المرضى الذين يعانون من نخر البنكرياس ، يُنصح بوصف التغذية المعوية (مخاليط المغذيات) ، والتي يتم إجراؤها من خلال مسبار أنفي صائغي مثبت بعيدًا عن الرباط Treitz بالتنظير الداخلي أو أثناء الجراحة.

جراحة

مؤشرات الجراحة

أشكال معقمة من نخر البنكرياس- إشارة إلى استخدام تقنيات العلاج الجراحي طفيفة التوغل في المقام الأول: التنضير والتصريف بالمنظار تجويف البطنفي وجود التهاب الصفاق الأنزيمي و / أو ثقب عن طريق الجلد (تصريف) في تكوين تكوينات سائلة حادة في الفضاء خلف الصفاق. سيكون التدخل الجراحي عن طريق الوصول البطني ، الذي يتم إجراؤه في مريض يعاني من نخر البنكرياس العقيم ، إجراءً قسريًا ويشير إلى "عمليات اليأس".

يجب أن تكون الجراحة البطنية التي يتم إجراؤها في المرحلة المعقمة من التهاب البنكرياس المدمر مبررة بشكل صارم.
مؤشرات لذلك قد تكون:

• الحفاظ على أو تطور اضطرابات الأعضاء المتعددة على خلفية العلاج المكثف المعقد واستخدام التدخلات الجراحية طفيفة التوغل ؛
• هزيمة واسعة النطاق للفضاء خلف الصفاق.
• استحالة الاستبعاد الموثوق به للطبيعة المصابة للعملية النخرية أو أي مرض جراحي آخر يتطلب تدخل جراحي طارئ.

تدخلات البزل لتصريف المياه تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية

تحل تدخلات تصريف البزل تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية المشكلات التشخيصية والعلاجية. التشخيصوتتمثل المهمة في الحصول على مواد للدراسات البكتريولوجية والخلوية والكيميائية الحيوية ، والتي تتيح لك التمييز على النحو الأمثل بين الطبيعة المعقمة أو المصابة لنخر البنكرياس. علاجيوتتمثل المهمة في إخلاء محتويات التكوين المرضي وتعقيمه عند اكتشاف علامات العدوى.

مؤشرات تدخلات ثقب الصرف تحت السيطرة بالموجات فوق الصوتية في نخر البنكرياس هي وجود تكوينات سائلة حجمية في تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق.

لإجراء عملية تصريف تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية ، فإن الشروط التالية ضرورية: التصور الجيد للتجويف ، ووجود مسار آمن للصرف ، وإمكانية إجراء العملية في حالة حدوث مضاعفات. يتم تحديد طريقة إجراء تدخل البزل عن طريق الجلد في تراكمات سوائل البنكرياس ، من ناحية ، من خلال طريق ثقب آمن ، ومن ناحية أخرى ، من خلال حجم وشكل وطبيعة المحتويات. الشرط الرئيسي للتدخل المناسب عن طريق الجلد هو وجود "نافذة صدى" - وصول صوتي آمن إلى الجسم. تعطى الأفضلية للمسار الذي يمر عبر الرباط الصغرى ، والرباط المعدي القولوني ، والرباط المعدي الطحلي ، خارج جدران الأعضاء المجوفة والطرق الوعائية السريعة ، والتي تعتمد على تضاريس وتوطين البؤرة.

موانع للتدخل البزل والصرف:

• عدم وجود المكون السائل لتركيز التدمير ؛
• التواجد على طريق ثقب أعضاء الجهاز الهضمي والجهاز البولي والتكوينات الوعائية ؛
• اضطرابات شديدة في نظام تخثر الدم.

السبب الرئيسي للصرف غير الفعال عن طريق الجلد للبؤر القيحية النخرية في نخر البنكرياس هو العزل على نطاق واسع على خلفية استخدام أنظمة الصرف ذات القطر الصغير ، الأمر الذي يتطلب تركيب مصارف إضافية أو استبدالها بمصرف قطر أكبر. في مثل هذه الحالة ، ينبغي للمرء أولاً وقبل كل شيء التركيز على نتائج التصوير المقطعي المحوسب ، والتي تسمح بإجراء تقييم موضوعي لنسبة الأنسجة والعناصر السائلة للتدمير خلف الصفاق ، فضلاً عن الشدة المتكاملة لحالة المريض وشدة الجهاز الجهازي رد فعل التهابي. في حالة عدم وجود اضطرابات أعضاء متعددة لدى مريض يعاني من نخر البنكرياس ، تحسن في حالة المريض ، تراجع الأعراض السريرية والمخبرية للتفاعل الالتهابي في غضون 3 أيام بعد الصرف الصحي عن طريق الجلد لتركيز التدمير على خلفية نخر البنكرياس المحدود ، العديد يتم تثبيت المصارف في تجاويف وبؤر مرئية بوضوح مع تقليل صدى الصدى. في فترة ما بعد الجراحة ، من الضروري توفير غسل التدفق (أو الجزئي) لمناطق التدمير بمحلول مطهر.

يتضح عدم فعالية تصريف تكوين سائل البنكرياس ، الذي يتم إجراؤه تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية في مريض يعاني من نخر البنكرياس ، من خلال: متلازمات تفاعل التهابي جهازي واضح ، وفشل عضوي مستمر أو تدريجي ، ووجود شوائب مفرطة الصدى وغير متجانسة في الصدى في بؤرة الدمار.

في حالات نخر البنكرياس المصاب على نطاق واسع ، عندما يتبين ، وفقًا لنتائج الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ، أن المكون النخر للتركيز يسيطر بشكل كبير على عنصره السائل (أو أن الأخير غائب بالفعل في مرحلة معينة من التصريف عن طريق الجلد) ، ولا تميل الشدة المتكاملة لحالة المريض إلى التحسن ، فإن استخدام طرق الصرف عن طريق الجلد غير عملي.

تتميز التدخلات الجراحية طفيفة التوغل بمزايا لا يمكن إنكارها في تكوين تكوينات سائلة حجمية محدودة في أوقات مختلفة بعد العمليات الجراحية للبطن ، خاصة بعد التدخلات الصحية المتكررة. لا يمكن استخدام تدخلات الصرف عن طريق الجلد كعلاج رئيسي لتلك الأشكال من نخر البنكرياس ، عندما يكون من المتوقع عزل طويل الأمد وواسع. في مثل هذه الحالات ، من أجل تحقيق تأثير علاجي ، ينبغي الميل نحو التدخل الجراحي.

قبل الميلاد سافيليف ، م. فيليمونوف ، س. بورنفيج

صفحة 8 من 25

"مثل النمر الرابض ، وضعت رأسها على منحنى الاثني عشر ، وبسطت جسدها الرقيق على الشريان الأورطي ، وأهدأت لها بحركات محسوبة ، وحرفت ذيلها بلا مبالاة إلى بوابة الطحال. مثلما يمكن لهذا المفترس الخجول الجميل أن يتسبب بشكل غير متوقع في ضرر لا يمكن إصلاحه ، كذلك يفعل البنكرياس. جميل ، مثل ملاك السماء ، مثل شيطان ، ماكر وشرير "- أ. غولوبيف.
علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء.عموم - كامل ، مجعد - لحم (كل اللحوم). يتطور البنكرياس (PG) من ثلاثة بدائيات: اثنتان بطنيتان وواحد ظهراني. في 4-5 أسابيع من التطور داخل الرحم ، تم بالفعل تتبع علاقة وثيقة مع الاثني عشر والصفراء. تقع خلف المعدة عند مستوى L1 - L2. الطول 15-23 سم ، الارتفاع - 3-6 سم ، الوزن 70-150 جم.هناك رأس مع عملية غير منتهية وعنق (جزء ضيق عند مرور الأوعية) وجسم وذيل. لا توجد كبسولة واضحة.
الأهمية السريرية للسمات التشريحية:

• اتصال وثيق محدد جينيًا للرأس والاثني عشر ؛
• يمر جزء من القناة الصفراوية المشتركة في رأس البنكرياس (اليرقان) ؛
• موقع خلف الصفاق (دائمًا رد فعل خلف الصفاق يصل إلى الفلغمون) ؛
• خلف الضفيرة الشمسية (تشعيع خلفي وتخفيف في الموضع على أربع) ؛
• على اتصال مع أكبر فروع الشريان الأورطي وروافد الوريد البابي (نزيف تآكل) ؛
• مع أمراض الذيل - تضخم الطحال.
• بين اللفافة السابقة للكلية ولفافة البنكرياس ، طبقة من الألياف الرخوة (يتم تحريك الجسم والذيل بسهولة) ؛
• يقع جذر القولون على السطح الأمامي للبنكرياس (منذ بداية ظهور التهاب البنكرياس ، يحدث شلل جزئي في القولون).

البنكرياس عبارة عن غدة ذات إفرازات مختلطة: يشمل قسم الغدد الصماء جزر لانجرهانز ، ويتكون قسم الإفرازات الخارجية من خلايا البنكرياس مجتمعة في أسيني.
وظائف إفرازات إفرازية: رملي (ماء يصل إلى 1-4 لتر / يوم) ؛ إنتاج 20 إنزيمًا و proenzymes ؛ إفراز الكهارل (تحييد عصير المعدة وخلق بيئة قلوية).
وظائف الغدد الصماء: amylolysis (الأميليز - السكريات) ؛ التحلل البروتيني (يتم تحويل التربسينوجين إلى الاثني عشر إلى التربسين) ؛ تحلل الدهون. انحلال النواة (نوكلياز الريبونيكلياز ، ديوكسي ريبونوكلياز).
بعد الأكل يستمر الإفراز لمدة 3 ساعات. قاسية وسميكة و طعام دسمباقية لفترة أطول و Panrceas يفرز لفترة أطول.
التهاب البنكرياس الحاد -التهاب معقم للبنكرياس من نوع الترسيم ، والذي يقوم على نخر خلايا البنكرياس والعدوان الذاتي الأنزيمي ، يليه نخر وعسر الهضم في الغدة وإضافة عدوى قيحية ثانوية (V. S. Saveliev ، 1986).
لمدة 25 عامًا ، زاد معدل الإصابة 40 مرة. العمر 30-50 سنة. معدل الوفيات بعد الجراحة 30-60٪. تتراوح نسبة الوفيات بين مرضى التهاب البنكرياس الحاد من 20 إلى 70٪.
التسبب المرض. التهاب البنكرياس الحاد هو مرض متعدد الأمراض ، ولكنه أحادي المرض. خلاصة القول هي إزالة الضغط من نظام الأقنية ، الناجم عن ارتفاع ضغط الدم داخل القناة والصدمات المباشرة لخلايا البنكرياس ، مما يؤدي إلى التنشيط المبكر للإنزيمات في الغدة. في التجربة ، تحدث تمزق الظهارة في منطقة التقاطعات المجهرية عند 40 سم من عمود الماء.
1. العوامل الميكانيكية ( ضرر ميكانيكيالهياكل التشريحية المختلفة):

• صدمة لخلايا البنكرياس بسبب ارتفاع ضغط الدم داخل القناة (حصوات ، تضيق انسداد ، الاورام الحميدة ، ERCP ، التهاب الرتج الحليمي) ؛
• الارتجاع (البنكرياس الصفراوي ، الاثني عشر البنكرياس مع ارتفاع ضغط الدم الاثني عشر) ؛
• الصدمة المباشرة (ميكانيكية ، كيميائية ، أثناء الجراحة).

منطقية ، على الرغم من صعوبة إثباتها ، في المرضى هي نظرية تحص كوليسترول مكروي (التعدي على الحجارة الصغيرة في OBD).
2. العوامل العصبية الرئوية: الإجهاد ، العلاج الهرموني ، الاضطرابات الغذائية (السمنة!) ، الحمل ، فرط كالسيوم الدم ، زيادة شحوم الدم.
3. عوامل الحساسية السامة : عدوى (فيروس) ، حساسية ، مخدرات ، كحول وبدائل ، تسمم ، تسمم داخلي.
على الرغم من أنه يبدأ فجأة ، ولكن هناك خلفية - موندور. عمليا سببان: تحص صفراوي وتناول الكحول.
العامل الذي يثير الهجوم مباشرة هو كل ما يتسبب في إنتاج عصير البنكرياس: وجبة وفيرة (دهنية ، مقلية) ، تحفيز دوائي لإفراز البنكرياس (بروزيرين ، بيلوكاربين ، سيكريتين ، بانكريزيمين).
نظرية التسببيقوم على ثلاثة أحكام (V. S. Savelyev ، 1986):
1. الدور الرائد للاضطرابات البيوكيميائية لتحلل الدهون وتحلل البروتين (مع تنشيط الإنزيمات داخل العصب تحت تأثير السيتوكيناز).
2. بؤر النخر معقمة في المقام الأول.
3. يؤدي تسمم البنكرياس إلى اضطرابات عميقة في ديناميكا الدم المركزية والمحيطية وفشل العديد من الأعضاء.
نشأة التسمم.
العوامل الأساسية للعدوان - دخول الدم من إنزيمات البنكرياس المنشطة.
العوامل الثانوية للعدوان - التنشيط بمشاركة التربسين من نظام كاليكرين-كينين في الدم والأنسجة ، وإطلاق الكينين الحر (براديكينين ، هيستامين ، سيروتونين). يتجلى ذلك من خلال متلازمة الألم المميزة ، زيادة في نفاذية الأوعية الدموية. تفعيل بيروكسيد الدهون مع تقليل حماية الأنسجة المضادة للأكسدة.
العوامل الثلاثية للعدوان - السموم الدماغية (عامل تثبيط عضلة القلب).
تدخل العوامل العدوانية والسموم عبر الوريد البابي والقناة الليمفاوية الصدرية. الأعضاء المستهدفة أولاً: الكبد والرئتين ثم القلب والجهاز العصبي المركزي والكلى. تتشكل متلازمة فشل الأعضاء المتعددة.
الطريقة التي تنتقل بها العدوى إلى نخر البنكرياس العقيم هي انتقال البكتيريا المعوية.
فترات التشكل:
فترة التغيير وتشكيل النخر (بالإضافة إلى تلف خلايا البنكرياس ، هناك نضح شديد في الفضاء خلف الصفاق والتجويف البريتوني).
فترة الالتهاب المحيط بالبؤرة هي فترة التعقيم أولاً ، ثم الإنتانية (من الأمعاء وأثناء الجراحة).
فترة الاسترداد (غالبًا ما تكون غير مكتملة مع الاستعادة الجزئية لـ exo- و وظائف الغدد الصماء).
تصنيف(السريرية والصرفية):
الأشكال: التهاب البنكرياس المتورم (نخر البنكرياس الفاشل) ،
نخر البنكريون الدهني ،
نخر البنكرياس النزفي (تعميم العملية بسبب تلف الهياكل البروتينية للسدى بواسطة الإنزيمات المحللة للبروتين المنشطة).
التهاب البنكرياس الحاد هو مرض مرحلي:

• مرحلة مغص وصدمة البنكرياس.
• مرحلة التسمم الداخلي المبكر ؛
• مرحلة التغيرات الالتهابية العامة.
• مرحلة التغيرات الالتهابية قيحية المحلية.

في مؤتمر عقد في أتلانتا (1992) ، تم تحديد أربعة أشكال رئيسية من التهاب البنكرياس الحاد ، والتي تمثل أولوية في الاستخدام اليوم ، لأنها تحدد التكتيكات الحديثة:

• التهاب البنكرياس الخلالي الوذمي (75-80٪ من هؤلاء ، 30٪ لديهم حصوات في المرارة ، 50٪ كحول) ؛
• التهاب البنكرياس الحاد (الناخر) - 20٪ ؛
• خراج البنكرياس (يميز عن النخر المصاب) ؛
• يتطور كيس البنكرياس الكاذب تحت الحاد في 3-5 أسابيع.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم تمييز العملية عن طريق التوطين والتدفق.
عن طريق التوطين: capitate ، والذيلية ، المجموع.
المصب: 1) فاشل (خلالي أو متورم) ؛ 2) تتقدم ببطء (تنخر الدهن الدهني) ؛ 3) سريع التقدم (نخر البنكرياس النزفي) ؛ 4) بسرعة البرق.
عيادة. الم -أعراض دائمة. يبدأ فجأة بـ مغص البنكرياس.منذ اللحظة الأولى ، كان الأمر شديدًا ومخيفًا وقاسيًا. ألم معتدل في 6٪ فقط. في 10٪ الألم يؤدي إلى الانهيار. تشعيع خلفي بنسبة 65٪. يكاد لا يزداد مع السعال والإلهام العميق.
القيء -باستمرار. مضاعف. لا يخفف من الحالة ، بل يزيد من الألم (بسبب زيادة الضغط في نظام الأقنية بسبب زيادة الضغط داخل البطن). مع إضافة التهاب المعدة التآكلي - قيء القهوة المطحونة.
آليات القيء الأخرى: شلل جزئي معوي تدريجي (في 5-7 أيام) ووجود انسداد معوي شديد (بعد 8-12 يومًا) بسبب ضغط الاثني عشر عن طريق ارتشاح رأس البنكرياس. خصوصية هذا القيء هو عدم وجود غثيان أولي.
علامات تسمم البنكرياس:صدمة ، رعب ، تغير في ملامح الوجه ، ضيق في التنفس ، تسرع القلب ، انهيار ، جفاف اللسان. تغيير اللون النموذجي جلد(شحوب ، يرقان ، زرقة ، بقع وعائية ، رخامي ، زراق). قم بالوصول إلى أكبر تعبير في أول 5 أيام من البداية.
المعطيات الموضوعيةمتأخر بسبب الموقع العميق للغدة.
الانتفاخ بسبب شلل جزئي في القولون المستعرض في الغالب. توتر مؤلم في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة. ألم في الزاوية القطنية اليسرى أو اليمنى (أعراض مايو روبسون). مع نخر البنكرياس الدهني ، يمكن ملامسة ارتشاح مؤلم في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيسر (3-5 أيام من البداية). بقع مزرقة على جلد البطن والأطراف (أعراض موندور) ، نمشات حول السرة ، على الأرداف بسبب تلف الأوعية المحيطية (أعراض جرونوالد).
مرضى خائفون من الجس يا موندور. البطن "المطاطي" بسبب التورم المعزول للقولون المستعرض.
أسباب اليرقان: 1) حصوات صفراوية ، 2) تورم في رأس البنكرياس ، 3) التهاب الكبد السام.
تتطور ظاهرة قصور أجهزة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكبدى الكلوي والغدد الصماء بسرعة كبيرة.
لالتهاب البنكرياس الحاد هي مميزة جدا مريض نفسيالاضطرابات الناجمة عن تسمم الدماغ ، والتي يمكن اعتبارها من أعراضه النموذجية. تسود متلازمة الهذيان ، والتي تتكون من اضطراب في الوعي وضعف التوجه في الزمان والمكان. - إثارة حادة في الحركة والكلام ، وخوف ، وقلق ، وهلوسة. قد يكون التعافي متزامنًا مع الاضطرابات الجسدية ، ولكن قد يتأخر. خطورة أمراض عقليةلا يتوافق دائمًا مع درجة تدمير الغدة. تتفاقم بسبب الخلفية ، في كثير من الأحيان بسبب قصور الأوعية الدموية الدماغية الأولية.
متلازمة النزف الخثاري -التأثير السريري والمختبري الرئيسي لعدوان البنكرياس في التهاب البنكرياس الحاد. الأسباب: تهرب إنزيمات البنكرياس في الدم ، اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة العميقة ، نقص الأكسجة والحماض ، العدوان المناعي في شكل تنشيط مكمل ، زيادة تكوين المجمعات المناعية ، ظهور عدد كبير من الخلايا الليمفاوية التائية القاتلة.
تتميز بالحدة منذ الساعات الأولى. خلاصة القول هي فرط تخثر الدم المنتشر وتكوين الفيبرين. تتفاقم اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، ويصبح تبادل الخلايا أكثر صعوبة. بسرعة كبيرة ، يتم استنفاد مجموعة التخثر ومضادات البلازمين وتتحول مرحلة فرط التخثر إلى اعتلال تخثر استهلاكي مع تطور قلة الصفيحات. نتيجة لذلك ، يمنع التخثر داخل الأوعية الإرقاء. في موازاة ذلك ، فإن البروتياز ، الذي يعمل على بروتينات الغشاء القاعدي لجدار الأوعية الدموية ، يزيد بشكل كبير من نفاذه - نزيف شائع ذو طبيعة عالمية.
عيادة متلازمة النزف الوريدي: زيادة تجلط الأوعية الدموية في مواقع البزل ، نزيف في موقع البزل بسبب التطور اللاحق لاعتلال التخثر الاستهلاكي.
علاج متلازمة النزف الوريدي: الاستخدام الوقائي لمعدلات الروماتيزم (ريوبوليجلوسين ، نيوروندكس) والعوامل المضادة للصفيحات (ديبيريدامول) ، الأدوية التي تؤثر على دوران الأوعية الدقيقة (ترينتال ، أغابورين ، الهيبارين بجرعات وقائية). الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي واعد.
في مرحلة فرط تخثر الدم مع تلف الرئتين والكبد والدماغ - جرعات علاجية من الهيبارين مع منشطات انحلال الفبرين (ثيونيكول ، كومبامين ، حمض النيكوتين).
في مرحلة تجلط الدم من الاستهلاك ، نقل المخثرات (البلازما الأصلية ، الراسب القري ، الفيبرينوجين) ، كتلة الصفائح الدموية ، إتامسيلات تصل إلى 1.5 جم / يوم.
المعايير التي تؤدي إلى تفاقم تشخيص مسار التهاب البنكرياس.
سريريًا: غياب أو توطين غير نمطي للألم ، حمى تصل إلى 38 وما فوق ، وجود ارتشاح شرسوفي ، زرقة ، جفاف الجلد ، تورم في الأطراف السفلية ، مضاعفات (التهاب الصفاق ، نزيف ، انسداد ، اعتلال دماغي ، غيبوبة ، فشل قلبي وعائي) ، وجود الأمراض المزمنة ( داء السكريمرض فرط التوتر مرض نقص تروية، الالتهاب الرئوي المزمن ، التهاب الحويضة والكلية المزمن ، الكولاجين ، التهاب الكبد ، تليف الكبد).
المختبر: زيادة عدد الكريات البيضاء 15109 / لتر وما فوق ، انخفاض حاد في دياستاز البول ، ارتفاع السكر في الدم 12 مليمول / لتر وما فوق ، نقص بروتين الدم 60 جم ​​/ لتر ، نيتروجين متبقي 42.8 مليمول / لتر وما فوق ، فرط بيليروبين الدم أكثر من 30 ميكرو مول / لتر ؛ زيادة في ALT و AST أكثر من 1.0 ، نشاط ALT أكثر من 6 مرات ، نشاط مصل LDH 4 مرات ، مستوى اليوريا في الدم أكثر من 17 مليمول / لتر ، الكالسيوم أقل من 1.75 مليمول / لتر - مؤشرات للجراحة (إذا كان أقل من 1 ، 5 مليمول / ل - تشخيص غير موات على الإطلاق).
التشخيص.
مهام التشخيص: 1) إنشاء التهاب البنكرياس. 2) تحديد المرضى الذين يعانون من نخر البنكرياس النامية. 3) تحديد الإصابة بنخر البنكرياس.
التشخيص السريري هو أولوية. ألم في المنطقة الشرسوفية ، يتفاقم بسبب الجس ، مع التشعيع الخلفي والحزام ، والقيء الذي لا يخفف ، يحدد التشخيص بشكل موثوق. تأكيد أميلازيميا وبيلة ​​أميلاسوريا. الواسمات البيوكيميائية الحديثة: الإنعاش القلبي الرئوي (أكثر من 120 ملغ) ، LDH (أكثر من 270 وحدة) ، PMN- الإيلاستاز (أكثر من 15 وحدة).
معايير تنخر البنكرياس هي شدة متلازمة التسمم ، وكذلك أعراض من تجويف البطن: تورم في الأقسام العلوية مع أعراض شلل جزئي في الأمعاء.
يتم تحديد العدوى عن طريق تثبيت المؤشرات السريرية والمجاورة لعملية الإنتان.
التشخيص بالموجات فوق الصوتية.العلامات المباشرة لالتهاب البنكرياس الحاد: زيادة في جميع أحجام الغدة ، خطوط ضبابية ، عدم تجانس الحمة ، انخفاض كثافة الصدى ، تشخيص الأمراض القنوات الصفراوية، انصباب في كيس الحشو. علامات غير مباشرة: وجود انصباب في التجويف البطني ، زيادة في الحيز الرجعي ، توسع القنوات الصفراوية ، شلل جزئي في القناة الهضمية.
علامات التدمير: عدم تجانس بنية صدى الصوت ووجود مناطق صامتة ، ضبابية في الخطوط العريضة ، زيادة في الملامح في الديناميات ، وجود انصباب في تجويف البطن.
في مواعيد متأخرةالتشخيص بالموجات فوق الصوتية ذات الصلة للكيس الناشئ.
يقوم التصوير المقطعي المحوسب (بما في ذلك الحلزوني) بتقييم نخر الغدة والأنسجة المحيطة بالبنكرياس بدقة 85-90٪. يحدد وجود وحجم النخر في 90٪ التصوير المقطعي المحوسب مع التباين.
تكشف الخزعة بالإبرة الدقيقة تحت الموجات فوق الصوتية عن عدوى تنخر (خصوصية 100٪ ) - المؤشر الرئيسي للجراحة.
تصوير البنكرياس وبضع الحليمي.أظهرت الدراسات الحديثة أن إزالة حصوات القناة الصفراوية عن طريق بضع الحليمة لها تأثير مفيد على مسار التهاب البنكرياس الصفراوي. يمكن إجراء تصوير البنكرياس في غضون 6 إلى 12 ساعة من ظهور الأعراض للبحث عن تغييرات القناة أو انسداد التدفق في نظام القناة الظهرية. يوصى باستخدام الدعامات للحماية من الوذمة. ليس مطلوبًا لالتهاب البنكرياس الكحولي الواضح وغياب حصوات القناة الصفراوية.
منظار البطنيكشف:

• لويحات تنخر دهني على الصفاق.
• الارتشاح المصلي ("الوذمة الزجاجية") للأنسجة المجاورة للغدة ، الثرب الأكبر والأصغر ؛
• طبيعة الإفرازات البريتونية (المصلية أو النزفية) وشفافيتها (تتغير الشفافية من نهاية أسبوع واحد) ؛
• دفع المعدة وانتفاخ الرباط المعدي القولوني.
• زيادة التوتر المرارة.

علاج او معاملة.
يعاني معظم المرضى من مرض خفيف إلى متوسط ​​وعادة ما يتعافون. نخر البنكرياس معقد بنسبة 20-30٪ من الحالات. الوقاية الدوائية من نخر البنكرياس ليست ممكنة بعد. "البنكرياس عضو لا يمكن الاعتماد عليه" - زولينجر.
في وقت مبكر من عام 1894 ، اقترح Korte أولوية الجراحة في علاج التهاب البنكرياس. ولكن ربما لم تكن هناك مثل هذه التغييرات المتكررة في الاستراتيجيات المعاكسة للعلاج الجراحي في أي مرض طارئ.
بالنظر إلى العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس ، ويجب أن نتحدث فقط عن التهاب البنكرياس الناخر ، من المهم أن نضع في اعتبارنا أن التدخلات الكلاسيكية المفتوحة والتصريف باستخدام السدادات القطنية تؤدي حتماً إلى إصابة التجويف البطني والفضاء خلف الصفاق بعدوى شديدة في المستشفى (هذه المشكلة يتفاقم في المستشفيات الروسية). في الوقت نفسه ، تتسع منطقة الإصابة نتيجة للعمليات بشكل حتمي. نتيجة لذلك ، يتم استبدال تأثير إزالة السموم للعملية بسرعة بالتعميم. عملية معدية. علاوة على ذلك ، في الفترة المبكرة من المرض ، يعاني المريض من حالة صدمة تسمم داخلي ويكون أكثر عرضة للعدوان التشغيلي.
في الوقت الحاضر ، يجب الاعتراف باستراتيجية متحفظة نشطة مع عمليات متأخرة كأولوية للاستخدام الشامل. يعتمد على علاج مكثف قوي ، بما في ذلك إزالة السموم على مستوى الدورة الدموية و الأنظمة الليمفاوية, العلاج بالمضادات الحيوية، علاج متلازمة القصور المعوي لتخفيف إزاحة الجراثيم المعوية ، تصحيح قصور الجهاز والجهاز. العلاج الجراحي مع هذا البديل من الاستراتيجية يتأخر إلى أقصى حد لفترة بعيدة. غالبًا ما يتجنب هذا العلاج المكثف المضاعفات الموضعية والجهازية. من الناحية التنظيمية ، يجب معالجة المرضى فور دخولهم من قبل أخصائيي العناية المركزة للإنعاش تحت إشراف ديناميكي من الجراح.
معاملة متحفظة:

• استعادة BCC. مع شكل ذمي ، يكفي 2-4 لترات يوميًا ، بشدة - 6-10 لترات. في الحالة الأخيرة ، يعتبر 500-1000 مل إضافي من 5 ٪ من الألبومين أو البلازما أمرًا مهمًا بسبب الفقد الكبير للبروتين ؛
• جوع؛
• التغذية الوريدية بعد 24 ساعة إذا كان العلاج طويل الأمد متوقعًا. تبدأ التغذية المعوية تدريجيًا بوجبة قليلة الدسم ؛
• تخفيف الآلام. يتم تخفيف الشكاوى الخفيفة عن طريق مزيج من مضادات التشنج مع المسكنات الطرفية. في حالة عدم كفاية ، ترتبط مسكنات العمل المركزي (tramal). في المرحلة الثالثة ، يتم وصف الأدوية. مع طول ألم حاد- التخدير فوق الجافية.

خليط الجلوكوزون-فوكايين (25 مل من محلول نوفوكايين 2٪ في 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪) ، يحجب نوفوكائين.
تخفيف التشنج لتخفيف ارتفاع ضغط الدم داخل القناة وتضيق الأوعية: نتروجليسرين ، بلاتيفيلين ، نوشبا.
مضادات القيء: ديميتبراميد ، توريكان ، ميثاكلوبراميد (سيروكال ، راجلان) ، مسبار دائم في المعدة.
مسبار في المعدة بأشكال شديدة مع خلل حركي واضح. غسل المعدة للقضاء على مصدر التحفيز الخلطي للبنكرياس (الماء + 4 + 6 درجة مئوية لمدة 2-4 ساعات 2 مرات في اليوم).
تحفيز الأمعاء (لا تستخدم prozerin!): novocaine 0.25٪ 100-200 ml + sorbitol 20٪ 100-200 ml IV.
مثبطات البروتياز: = كونتريكال بعد 4 ساعات (40-60 ألف وحدة في اليوم مع شكل خفيف، 100 ألف وحدة - شديد)
= E-ACC - 150 مل من محلول 5٪ بعد 4-6 ساعات ،
= 5 FU - 15٪ مجم / كجم من وزن الجسم يومياً (3-4 أمبولات 750 - 1000 مجم IV - 3 أيام).
وجد أن تعيين مثبطات الأنزيم البروتيني وتثبيط إفراز البنكرياس في سياق التجارب السريرية الدولية غير فعال. محاولات "تهدئة" الغدة بالأدوية (الجلوكاجون ، السوماتوستاتين ، الأتروبين ، الكالسيتونين ، مثبطات الكربونيك أنهيدراز ، الحصار الدوائي لإفراز العصارة المعدية ، إزالة محتويات المعدة من خلال أنبوب) لم تنجح ، لأن الإفراز مثبط بالفعل في حالة الالتهاب الحاد.
أظهرت التجربة أن إدخال عقار أنتيتريبسين مفيد فقط إذا تم إجراؤه بشكل وقائي قبل تطور التهاب البنكرياس. من الناحية العملية ، توصف مضادات الإنزيمات عند انتهاء تنشيط التربسين أثناء التفعيل المتسلسل للأنزيمات الأخرى (الإيلاستاز والفوسفوليباز).
إزالة السموم من التسريب ، والقضاء على نقص حجم الدم والجفاف (الغرويات + البلورات 3000-4000 مل في اليوم) تحت سيطرة BCC ، CVP ، ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. تصحيح اضطرابات البروتين. يشمل العلاج المكثف أيضًا التنفس الاصطناعي، ترشيح الدم حتى غسيل الكلى.
تحسين دوران الأوعية الدقيقة. يقترح عمل جديد استخدام التخفيف الدموي متساوي الحجم وفصادة البلازما.
العلاج المضاد للبكتيريا. يتطلب ظهور ارتفاع في درجة الحرارة وظواهر إنتانية أخرى تعيينه على الفور. في كثير من الأحيان ، هناك نوعان من النباتات: الفلورا الانتهازية في الجهاز الهضمي (قبل الجراحة) وعدوى المستشفيات (بعد الجراحة). العلاج المبكريقلل من العدوى الثانوية. من المستحسن وصف المضادات الحيوية التي تغطي بوضوح الطيف المقابل من مسببات الأمراض. يُفضل استخدام مثبطات IMIPENEM و gyrase (CIPROFLOXACIN ، OFLOXACIN). من الواعد اكتشاف مسببات الأمراض أثناء ثقب البنكرياس تحت الموجات فوق الصوتية.
التدمير داخل اللمعة للكائنات الدقيقة الهوائية سالبة الجرام في المسالك المعويةيمنع إصابة البنكرياس. على سبيل المثال ، كوليستين كبريتات 200 ملغ ، أمفوتريسين 500 ملغ ، ونورفلوكساسين 50 ملغ شفويا كل 6 ساعات.
علاج متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية. لمنع تجلط الدم ، من المستحسن وصف الهيبارين بجرعات وقائية.
تصحيح المناعة ، العلاج بالفيتامينات.

جراحة. حتى عام 1985 ، كان المرضى أكثر عرضة للوفاة من الصدمة السامة في مرحلة مبكرة.
يجب معالجة المرضى الذين يعانون من نخر محدود ومعقم بحذر (معدل الوفيات أقل مرتين). النسبة الإجمالية للإصابة بمرض نخر البنكرياس هي 40-60٪ ، والتي تحدث بعد حوالي أسبوعين من البداية.
مؤشرات الجراحة (عدوى نخر البنكرياس): 1) فشل العناية المركزة لأكثر من 3-4 أيام. 2) الفشل التدريجي لأعضاء متعددة (الرئتين والكلى) ؛ 3) صدمة 4) تعفن الدم. 5) التهاب الصفاق الشديد. 6) نخر البنكرياس المصاب (وجود مسببات الأمراض في نخر الغدة) ؛ 7) نخر هائل (أكثر من 50٪ على النقيض من التصوير المقطعي) ؛ 8) فقدان الدم بشكل كبير. 9) زيادة في اليرقان الانسدادي وانسداد القناة الصفراوية والاثني عشر. 10) أكياس كاذبة. 11) التهاب المرارة الانسدادي الحاد.
يتم تنفيذ التدخلات المبكرة مع المجموع أو المجموع الفرعي مُصابالتنخر. يتم إجراء مزيد من العمليات خلال فترة الذوبان والعزل (في الأيام 7-10-14) - استئصال نخر على مراحل.
كلا الخيارين يوفران إزالة السموم. لذلك ، فإن النضح البريتوني في نخر البنكرياس النزفي يعطي حدًا أقصى من التسمم في أول 4-6 ساعات ويستمر 24-48 ساعة. بعد إزالة الانصباب البريتوني ، تنخفض شدة النضح البريتوني بمقدار 10-12 مرة.
أهداف التدخل المبكر (ليست عاجلة!):

• إزالة الضغط الخلالي المتزايد في الغدة نفسها والأنسجة المجاورة للبنكرياس (خلف الصفاق) ؛
• إزالة ارتفاع ضغط الدم في القنوات الصفراوية وقنوات البنكرياس.
• القضاء على التهاب الصفاق.
• تخفيف الفلغمون خلف الصفاق (غالبًا ما يكون أنزيميًا) ؛
• حصار جذر المساريق والأنسجة المجاورة للبنكرياس والرجعي.

يجب اعتبار العمليات ذات الوصول المفتوح الكلاسيكي لالتهاب البنكرياس الوذمي خطأ بسبب العدوى الحتمية للغدة.
التكنولوجيا الحديثة - استئصال نخر دقيق (بشكل رئيسي رقمي) مع غسل أثناء العملية وغسيل مرحلي ، يتبعه إدارة مفتوحة وصرف صحي متعدد. حجم سائل الغسيل في الأيام الأولى بعد العملية هو 24-48 لترًا. يمكن أن يكون معيار فعالية الغسيل هو وجود ومستوى الإنزيمات والتحليل الميكروبيولوجي لسائل الغسيل.
تقدم العملية:

• شق البطن العلوي
• شفط الانصباب البريتوني.
• فحص الثرب (التهاب الثرب القيحي) ، القولون ، مساريق الأمعاء الدقيقة ، المرارة ، صفراوي ، الاثني عشر.
• تشريح واسع للرباط المعدي القولوني.
• الفتح الواسع للكيس الثري (تحريك زاوية الطحال في القولون ؛
• مع تغيرات بارابانكرياس واضحة ، يتم فتح الفضاء خلف الصفاق على نطاق واسع عن طريق تشريح الصفاق الجداري على طول محيط البنكرياس ، وكذلك على طول الحافة الخارجية للعفج (وفقًا لكوشر) ، المقاطع الصاعدة والهابطة من القولون ؛
• حقن parapancreatic (نوفوكايين 1/4 ٪ - حتى 200 مل + قير مضاد 20-40 ألف وحدة + بنسلين 2 مليون وحدة + هيدروكورتيزون 125 ملغ) ؛
• omentopancreatopexy.
• تصريف كيس الحشو من خلال المراق الأيسر ؛
• استئصال المرارة باستخدام فغر المرارة (وفقًا لبيكوفسكي) من أجل التهاب المرارة الحسابي الحاد والمزمن أو فغر المرارة ؛
• استئصال عنق الرحم ، استئصال النخري (ليس قبل 10 أيام من البداية) أو الاستئصال البعيد للبنكرياس مع استئصال الطحال (3-5 أيام من البداية مع تلف الذيل ، عندما يكون هناك حد ، تخثر في أوردة الطحال ، احتشاء طحال)؛
• تدفق غسل كيس الحشو 2-3 لتر مع تدفق السائل من خلال شق أسفل الظهر ؛
• تصريف الأجنحة والحوض الصغير ؛
• تصريف الفضاء خلف الصفاق من المنطقة القطنية ؛
• استئصال الطحال مع نخر الاثني عشر.

الإصدار الحديث هو إغلاق التجويف البطني بالتصريف خلف الصفاق بالسدادات القطنية لمدة 48 ساعة. التغيير اللاحق للمصارف. متوسط ​​مدةغسل خلف الصفاق - 22 يومًا.
التدخلات بعد أكثر من 10 أيام من البداية (بما في ذلك التدخلات المتكررة).الهدف هو إزالة الأنسجة الميتة من البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق في الوقت المناسب. قد يكون هناك العديد من التدخلات ، نظرًا لأن التنخر في مناطق مختلفة يختلف في الوقت المناسب وغالبًا ما يكون استئصال التنخر في وقت واحد غير ناجح. مؤشرات لتكرار التدخلات:
1) عيادة خراج البنكرياس (نمو متلازمة التسمم ، على الرغم من إزالة السموم).
2) نزيف حاد.
3) عيادة التهاب الصفاق المستمر.
تحسين تقنيات الجراحة طفيفة التوغل في السنوات الاخيرةيدفع بإستراتيجية بديلة توفر العودة إلى فكرة التدخل المبكر. يحتوي هذا الأخير على أسباب الراحة المبكرة لتركيز التسمم مباشرة في الغدة ، وإزالة الانصباب الأنزيمي من التجويف البريتوني والفضاء خلف الصفاق ، وتنظيم الصرف المغلق مع الحد الأدنى من الصدمات الجراحية ، والتحكم البصري للبنكرياس مع إمكانية التكرار منطقية وفعالة. أصبح تنفيذه ممكنًا باستخدام التنظير البطني (V. S. Savelyev et al. 1992 ؛ V. Prudkov et al.، 1999؛ V. A. Kozlov et al.، 1999).
يُنظر إلى احتمالية العلاج الجراحي لنخر البنكرياس اليوم في مزيج من العلاج المكثف ، بدءًا من الدقائق الأولى من زيارة المريض إلى العيادة ، واستخدام التقنيات الجراحية طفيفة التوغل لتنظيم التصريف الفعال لمنطقة التدمير و التهاب صديديالغدة وتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق. الصرف الصحي المتكرر المفيد لتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق. هذا الأخير هو أرض الاختبار التي يتم فيها إجراء الدراما الصديرية النخرية ، حيث أن البنكرياس - إنه عضو خلف الصفاق.
يتم إجراء العمليات المتأخرة عندما تهدأ العمليات الالتهابية الحادة (ليس قبل 2-3 أسابيع من ظهور المرض): مع الأكياس الكاذبة تحت الحاد ، والتضيقات الندبية للقناة البنكرياسية.
قد تختفي الخراجات الكاذبة من تلقاء نفسها نتيجة لتطور التهاب البنكرياس. يمكن أولاً ثقب الأكياس تحت الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. إذا تم ملء الكيس بعد عدة ثقوب بقيمة تزيد عن 5-6 سم ، تتم الإشارة إلى القسطرة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. إذا لم تنجح الجراحة.

تعد جراحة التهاب البنكرياس الحاد إجراءً طارئًا ضروريًا إذا كان هناك آفة منتشرة في البنكرياس أو مضاعفات خطيرة للمرض. قبل إجراء التدخل الجراحي ، من الضروري تحديد مدى الضرر الذي يلحق بالعضو. درجة التغيرات المرضيةتلعب أنسجة البنكرياس دورًا مهمًا.

مؤشرات للتدخل

يحدد الطبيب مدى ملاءمة العملية ، لكن المؤشر الرئيسي هو نخر أنسجة البنكرياس ، الذي يمكن أن يؤدي انتشاره إلى وفاة المريض. يستخدم العلاج الجراحي أيضًا في الحالات التالية:

• إذا تقدم خراج صديدي للعضو ؛
• مع التهاب البنكرياس المصحوب بتكوين كيس.
• إذا تسببت عدوى الغدة في حدوث التهاب الصفاق.
• مع موت الأنسجة الكامل وفقدان وظائف الأعضاء.

يمكن أن تمنع الجراحة عواقب وخيمةوتنقذ حياة المريض.

أنواع العمليات

تساعد مناهج علم الأمراض الوراثي الطبيب على تطوير خوارزمية كفؤة للإجراءات عندما يكون هناك آفة منتشرة في البنكرياس.

2010 03 12 جراح حول التهاب البنكرياس

العمليات في البانكرياس

تتميز الجراحة بالمستشفى بعدة طرق للتدخل الجراحي لـ. الطرق المستخدمة بكثرة:

• الاستئصال القاصي. يمثل حذف جزئي. في هذه الحالة ، يتم استئصال الجسم والذيل فقط. هذا النوع من التدخل ضروري في الحالات التي تصيب فيها العدوى بعض أنسجة التهاب البنكرياس فقط.
• إزالة المجموع الفرعي. مع مثل هذا التدخل الجراحي ، لا يتم استئصال الجسم والذيل فحسب ، بل يتم أيضًا استئصال جزء من الرأس. احتفظ فقط بمساحة صغيرة تقع على مقربة من العفج.
• استئصال النخر. يتم إجراء هذا النوع من العمليات في التهاب البنكرياس الحاد فقط تحت تحكم دقيق بالموجات فوق الصوتية. إحداث ثقب في التكوينات السائلة للبنكرياس وبمساعدة المصارف ، يتم تنفيذ التدفق الخارج للمحتويات.

الوصول إلى البؤرة ممكن باستخدام طرق البطن والتنظير الداخلي. الطريقة الثانية أقل توغلًا من الأولى.

التغذية بعد الجراحة

أثناء العلاج بعد الجراحة من التهاب البنكرياس ، من المهم إجراء مراجعة أساسية للنظام الغذائي. في اليومين الأولين ، يتم استبعاد أي طعام تمامًا. بعد ذلك ، لمدة 7-10 أيام ، يتم تقديم قائمة خاصة مع إدراج الشاي المخمر بشكل ضعيف وشوربات الخضار المهروسة ، بالإضافة إلى الحبوب الخالية من الألبان والعجة المطبوخة على البخار والبسكويت وكمية صغيرة من الجبن في النظام الغذائي.

يتم التعويض عن نقص الإنزيمات بمساعدة الأدوية التي تكمل كل وجبة. يستخدم النظام الغذائي القياسي لعلاج التهاب البنكرياس بعد فترة الشفاء.

العواقب المحتملة

عواقب التهاب البنكرياس بعد الجراحة ليست شائعة ، خاصة عند وجود كيس كاذب مصاب.

مع عدم وجود مكون إنزيمي ، يحدث انتهاك خطير وظيفة الجهاز الهضمي. بالتفصيل .

أي خطأ في النظام الغذائي يمكن أن يؤدي إلى موت الأنسجة المتبقية.

مضاعفات ما بعد الجراحة

المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد الجراحة لالتهاب البنكرياس الحاد:

• التهاب الصفاق صديدي. يحدث عندما تصاب الخلايا. يمكن أن يؤدي انتشار الكتل الصفيحية النخرية في الفضاء خلف الصفاق إلى الوفاة. مثل هذه النتيجة ممكنة مع النهج الخاطئ لبضع البطن.
• تفاقم مرض هيرشسبرونج. مع فترة طويلة مسار مزمنأمراض الأمعاء الغليظة ، استئصال بعض أجزاء البنكرياس يؤدي إلى الإمساك المستمر.
• صدمة البنكرياس. عملية مرضية حادة ، مصحوبة بالتعرض للسموم الداخلية ، مما يؤدي إلى نخر الجزء المتبقي من العضو. يثير التقليل من خصائص الدورة الدموية الدقيقة في الدم. في نفس الوقت يقع الضغط الشرياني. مع الطبيعة المعقمة لنخر البنكرياس ، فإن السموم الداخلية هي إنزيمات الغدة نفسها ، والتي تؤثر بقوة على العضو ، مما يؤدي إلى تكوين بؤرة الالتهاب.

العلاج المحافظ المعقد لالتهاب البنكرياس الحاد.

مع الأخذ في الاعتبار العقم الأولي لعملية التهاب البنكرياس الحاد في الفترة الأولى من المرض ، تم اعتماد علاج علاجي فعال يهدف إلى وقف العمليات في البنكرياس نفسه ، والوقاية من متلازمة تسمم البنكرياس وعلاجها ، ومنع الإنتان القيحي. مضاعفات. العلاج الأكثر شيوعًا خلال هذه الفترة هو العلاج بمضادات الإنزيم. بالإضافة إلى مثبطات البروتين ، يتم استخدام الأدوية المثبطة للخلايا التي تمنع تخليق البروتين ، وعلى وجه الخصوص ، تكوين الإنزيمات داخل الخلايا (5-فلورويوراسيل). للريبونوكلياز في البنكرياس آلية عمل مماثلة ، والتي ، من خلال تدمير mRNA ، تسبب اضطرابًا عكسيًا في التخليق الحيوي للبروتين في البنكرياس. معظم سبب مشتركوفاة المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد في الأيام الأولى من المرض هو تسمم داخلي ، مصحوبًا بتطور صدمة الدورة الدموية ، وذمة دماغية ، وفشل كلوي حاد. في هذا الصدد ، من المستحسن إجراء امتصاص الدم أو الليمفاوية أو البلازما لإزالة السموم من الجسم. طريقة واعدة لإزالة السموم من خارج الجسم هي طريقة الإزالة الانتقائية للإنزيمات المحللة للبروتين. لهذا الغرض ، تم اقتراح واختبار مادة ماصة للبروتيناز البلازمية مثبتة في KSI sepharose (KSI-sepharose). CSI له خصوصية إنزيم فريدة. يمنع نشاط التريبسين البنكرياس ، الكيموتريبسين ، الإيلاستاز ، وكذلك البروتينات داخل الخلايا - الإيلاستاز. في الوقت نفسه ، لا يمنع CSI نشاط أهم بروتينات البلازما: الثرومبين ، البلازمين ، كاليكرين. نتيجة لاستخدام هذه التقنية ، انخفضت الوفيات وبلغت 20.7٪ في مرضى التهاب البنكرياس المدمر الحاد. النظر في المشاكل معاملة متحفظةالتهاب البنكرياس الحاد ، لا يسع المرء إلا أن أسهب في الحديث عن استخدام السوماتوستاتين ونظائرها ، والتي كان ظهورها تأثير جيدكل من مسار المرض نفسه ونتائجه. تمت دراسة فعالية تخفيف التهاب البنكرياس الحاد بهذه الأدوية بشكل كافٍ. أنها تقلل بشكل كبير من إفراز البنكرياس ، والحاجة إلى العلاج المسكن ، والمراضة والوفيات. بالإضافة إلى ذلك ، يحسن حقن السوماتوستاتين وظائف الكلى عن طريق زيادة مؤشر الترشيح الكبيبي وزيادة تدفق الدم الكلوي. هذا يمكن أن يقلل بشكل كبير من وتيرة وشدة الخلل الكلوي في الأشكال المدمرة من التهاب البنكرياس الحاد. يتم تأكيد الخصائص الإيجابية لاستخدام السوماتوستاتين من خلال فعالية علاج أكثر من 100 مريض في عيادتنا. لقد أظهرت الأبحاث ذلك هذا الدواءيشار إليه وضروري لالتهاب البنكرياس الحاد ، ولا يسبب آثارًا جانبية واضحة ، ويقلل من وقت الاستشفاء. في الختام ، يجب التأكيد على أن العلاج يجب أن يتم اختياره بشكل صارم على حدة ، اعتمادًا على العوامل المسببة للأمراض في مرحلة معينة. أشكال مختلفةالتهاب البنكرياس المدمر.

· التكتيكات والأساليب الجراحية للتدخلات الجراحية في التهاب البنكرياس الحاد.

مع مراعاة طرق جراحيةعلاج التهاب البنكرياس الحاد ، أولاً وقبل كل شيء ، من الضروري التركيز على تنظير البطن. تسمح هذه الطريقة بإجراء تشخيص صحيح بدقة عالية كافية للتحقق من أشكال نخر البنكرياس والتعرف على التهاب الصفاق. يتيح استخدام تنظير البطن إمكانية تجنب عمليات استئصال البطن غير المعقولة ، وتوفير تصريف مناسب وعلاج فعال في بعض الحالات ، وفي حالات أخرى لإثبات مؤشرات شق البطن. يتم تحديد تكتيكات التدخل الجراحي بشكل أساسي من خلال عمق التغييرات التشريحية في البنكرياس نفسه. أثناء عملية التهاب البنكرياس المدمر الحاد ، يجب على الجراح حل مشكلة اختيار الأساليب الجراحية العقلانية. كما تعلم ، يتم استخدام اتجاهين رئيسيين حاليًا. هذا هو ، أولاً ، تركيب التصريف وغسيل الكلى البريتوني ، والذي يسمح لك بإزالة المواد السامة والنشطة في الأوعية. ثانيًا ، استئصال البنكرياس (عادةً الأجزاء البعيدة) ، والذي يمنع احتمالية تآكل الأوعية الدموية والنزيف اللاحق ، فضلاً عن تكون الخراجات.

بشكل منفصل ، من الضروري الإشارة إلى عملية لوسون ، أو ما يسمى بعملية "الفُغْر المتعددة" ، والتي تتمثل في فرض فغر المعدة والورم المراري ، وتصريف الفتحة المثارة ومنطقة البنكرياس. في الوقت نفسه ، من الممكن التحكم في تدفق التصريف الغني بالإنزيم ، وإجراء تخفيف الضغط عن القنوات الصفراوية خارج الكبد ، وتوفير التغذية المعوية للمريض.

كل نوع من أنواع العمليات المذكورة أعلاه له عيوب معينة. لذلك ، أثناء استئصال البنكرياس ، يعاني عدد كبير من المرضى من قصور في الغدد الصماء والخارجية في فترة ما بعد الجراحة ، والذي يرتبط أحيانًا بآفة كبيرة في البنكرياس ، وأحيانًا مع استحالة أثناء العملية (حتى عند استخدام الموجات فوق الصوتية أثناء العملية) البنكرياس) لتحديد مدى الآفة ، ونتيجة لذلك يتم أيضًا إزالة أنسجة الغدة غير المتغيرة. مثل هذه العمليات في الممارسة العملية لا تقضي دائمًا على احتمال حدوث مضاعفات قيحية. في هذا الصدد ، في بعض الأحيان هناك حاجة إلى عمليات متكررة ، مما يزيد من الوفيات بعد الجراحة. مع النوع الأول من الأساليب الجراحية ، غالبًا ما يكون هناك تحسن في حالة المريض خلال الأيام العشرة الأولى بعد بدء العلاج. ومع ذلك ، لا يمكن استبعاد حدوث مضاعفات في المستقبل. بالإضافة إلى ذلك ، لا يمكن إجراء غسيل الكلى إلا في أول 48 ساعة بعد تركيب المصارف ، حيث توقفت عن العمل بعد ذلك.

تحدث وفاة المرضى الذين يعانون من هذا المرض ، كقاعدة عامة ، من مضاعفات إنتانية شديدة وفشل في الجهاز التنفسي. لا ينبغي إجراء عملية لوسون في حالات التهاب الصفاق البنكرياس. إن المشكلة الأكثر أهمية والتي لم يتم حلها في جميع أنواع العمليات المذكورة أعلاه هي الحاجة المتكررة جدًا إلى استئصال البطانة بسبب نخر البنكرياس المستمر أو بسبب تطور المضاعفات الثانوية (الخراجات ، والنزيف ، وما إلى ذلك)

لإجراء عمليات إعادة جراحية متكررة مخطط لها وإغلاق مؤقت للجرح البطني ، تم اقتراح استخدام "سحابات". ومع ذلك ، فإن لها عيوبًا ، لأنها يمكن أن تسبب نخرًا في أنسجة جدار البطن ، وتتطلب تدخلاً إضافيًا لإزالتها بعد توقف العملية المرضية في تجويف البطن ، بالإضافة إلى أنها لا تسمح كافٍتنظيم التغيرات في الضغط داخل البطن.

إحدى الطرق الواعدة للعلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس المدمر الحاد هي تقنية فغر البنكرياس الديناميكي ، التي تم تطويرها في قسم الجراحة في جامعة جنوب كاليفورنيا واستخدامها في المؤسسات الطبية في روسيا ودول رابطة الدول المستقلة. يتم تنفيذ هذه العملية بالتسلسل التالي. بعد بضع البطن العلوي (ربما المستعرض) ، يتم تشريح الرباط المعدي القولوني بالكامل وكبسولة البنكرياس ، وبعد ذلك يتم فحص الغدة (في حالة الاشتباه في وجود إصابة في الرأس ، يتم تحريك الاثني عشر وفقًا لكوشر). في حالة وجود التهاب البنكرياس المدمر أو مضاعفاته ، فإن الغدة تكون بطنية. ثم يتم تثبيت الجهاز لتقريب حواف الجرح من جدار البطن الأمامي. من خلال الفتحات المضادة في الجوانب الجانبية للبطن ، إلى منطقة البنكرياس (فوقها وتحتها) ، يتم تركيب تصريفين من السيليكون مقابل بعضهما البعض لغسل التدفق. علاوة على ذلك ، يتم تثبيت حواف الرباط المعدي المعوي على الصفاق الجداري لحواف الجرح البطني ("التوخيف" للبنكرياس). تتمثل المرحلة التالية من العملية في فرض خيوط مؤقتة على صفاق حافة الجرح البطني طوال فتحة "الكيس" بالكامل بدون تثبيت. تكتمل العملية بجمع الصفائح الرأسية للجهاز باستخدام البراغي المتوفرة. عندما تنحسر العملية الالتهابية على خلفية العلاج المحافظ و (أو) الجراحي ولا توجد مؤشرات لفتح فغر البطن ، يتم شد الخيوط المؤقتة وتشديد الألواح الرأسية للجهاز المطبق على جدار البطن الأمامي تمامًا ، وبعد ذلك ، عندما تلتئم ، يتم إزالة الغرز المؤقتة أيضًا. بلغت نسبة الوفيات عند استخدام هذه التقنية في عيادتنا 42.85٪.

وبالتالي ، فإن استخدام الطريقة المقترحة للعلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد المدمر يوفر المزايا التالية مقارنة بالطرق الحالية:

• 1. إمكانية المراجعة الدورية للبنكرياس دون إجراء شق البطن.
• 2. القدرة على تجنب التقوية الثانوية للبنكرياس نتيجة إدخال مادة التضميد الإضافية.
• 3. تحديد العملية المرضية من تجويف البطن الحر.
• 4. مراقبة كفاية وفعالية العلاج المحافظ والجراحي. إمكانية ، اعتمادًا على مسار المرض ، للجمع بشكل أكثر عقلانية بين التكتيكات الجراحية النشطة والعدوانية مع أسلوب أكثر رقة وتحفظًا.
• 5. إمكانية التئام الجرح البطني مع ندبة خطية دون تدخلات جراحية إضافية وتشكيل فتق بطني.

تسمح هذه الطريقة بالتصريف الكافي للإفرازات الغنية بإنزيم البنكرياس والقيح في المضاعفات الثانوية. يساهم استخدامه في تصريف المواد المانعة للتسرب ، والتوقف السريع للنزيف الهش في حالة تطوره ، في حين أنه لا يتطلب تهوية ميكانيكية طويلة المدى ، يتم تقليل خطر الإصابة بنواسير الجهاز الهضمي أثناء المراجعات المتكررة لتجويف البطن . وبالتالي ، فإن استخدام الاختبارات التشخيصية والعلامات التنبؤية اللازمة يسمح باختيار أساليب العلاج المناسبة ، بما في ذلك التدخلات الجراحية المناسبة وفي الوقت المناسب. طلب التقنيات الحديثةإزالة السموم خارج الجسم والأصلي عملية جراحيةيحسن نتائج علاج مرضى التهاب البنكرياس المدمر الحاد.

التدخلات الجراحية المستخدمة في التهاب البنكرياس الحاد.

ط- استئصال البنكرياس الاثنى عشرى (عملية ويبل) مع الحفاظ على العضلة العاصرة البوابية. II - فغر البنكرياس الصائغي على الحلقة التي تدعمها Roux في الصائم. سوء - فغر كيس المعدة الكاذب (مفاغرة بين المعدة وكيس البنكرياس الكاذب). IV - فغر القناة الصفراوية المعدية الصائمية (الجراحة الملطفة ، تحويل القنوات الصفراوية) مع ورم في رأس البنكرياس. (S - المعدة ، D - الاثني عشر ، J - الصائم ، P - البنكرياس ، C - كيس البنكرياس الكاذب ، T - ورم رأس البنكرياس ، GB - المرارة ، A - أمبولة الحلمة الاثني عشرية الرئيسية ، PD - القناة البنكرياسية)

في فترة ما بعد الجراحة ، يتم إجراء علاج محافظ معقد موجه للسبب والمرض.

بروتوكولات لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد في المرحلة الأنزيمية (الأيام الخمسة الأولى من المرض)

البروتوكول الأساسي لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد

يتم إجراؤها عادةً في قسم القبولأو قسم الطوارئ.

• 1) أساس تحديد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد (بعد استبعاد الأمراض الجراحية الأخرى) هو مزيج من اثنتين على الأقل من العلامات المحددة التالية: أ) نموذجي الصورة السريرية(آلام شديدة غير متقطعة ذات طابع حزام ، قيء لا يقهر ، انتفاخ ، شرب الكحول ، طعام حار أو تاريخ من تحص صفراوي ، إلخ) ؛ ب) الموجات فوق الصوتية (زيادة في الحجم ، انخفاض في صدى الصوت ، عدم وضوح ملامح البنكرياس ؛ وجود سوائل حرة في تجويف البطن) ؛ ج) البارامترات المختبرية (فرط أميلاز الدم ، فرط أميلاز البول) ؛ د) ارتفاع نشاط الأميليز للإفرازات الأنزيمية (2-3 مرات أعلى من نشاط الأميليز في الدم) التي تم الحصول عليها أثناء بزل البطن ؛ هـ) علامات التهاب البنكرياس الحاد بالمنظار (انظر البروتوكول الرابع). الطرق أ) ، ب) ، ج) إلزامية في تشخيص OP ، و د) و هـ) (تنظير البطن وبزل البطن) يتم إجراؤها وفقًا للإشارات (انظر البروتوكول الرابع).
• 2) بالتوازي مع تشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، من الضروري تحديد شدة المرض (شديد أو خفيف). الأهم هو الكشف المبكر عن التهاب البنكرياس الحاد ، والذي تتحدد نتائج العلاج إلى حد كبير في وقت ظهوره. العلامات المميزة لـ OP الشديد هي كما يلي: أ) السريرية: - المتلازمة البريتونية. - ديناميكا الدم غير المستقرة - تسرع- (> 120 لكل دقيقة) أو بطء القلب (
• 3) إن وجود علامتين على الأقل من العلامات المذكورة في الفقرة 2 يجعل من الممكن تشخيص OP الشديد ، والذي يخضع للإحالة إلى وحدة العناية المركزة. يتم نقل بقية المرضى (التهاب البنكرياس غير الحاد) إلى المستشفى في قسم الجراحة.
• 4) متلازمة الألم الشديدة ، التي لا تخففها المسكنات المخدرة ، واليرقان المتطور بسرعة ، وغياب الصفراء في الاثني عشر أثناء FGDS ، وعلامات ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية تشير إلى وجود حجر مثبت من حليمة الاثني عشر الرئيسية (MPD). في هذه الحالة ، يحتاج المريض إلى استعادة عاجلة لمرور العصارة الصفراوية والبنكرياس ، والطريقة المثلى لها هي EPST. باستخدام الحجر المقطوع ، OBD والتهاب البنكرياس الحاد ، يتم إجراء EPST بدون ERCHRG.
• 5) النوع الأمثل لعلاج OP في المرحلة الأنزيمية هو العلاج المحافظ المكثف.

بروتوكول لعلاج التهاب البنكرياس الحاد غير الحاد

• 1) لعلاج التهاب البنكرياس غير الحاد ، يكفي إجراء مجمع طبي أساسي: - الجوع. - فحص وشفط محتويات المعدة ؛ - انخفاض حرارة موضعي (بارد على المعدة) ؛ - المسكنات - مضادات التشنج. - العلاج بالتسريببحجم 40 مل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض مع إدرار البول الإجباري خلال 24-48 ساعة. يُنصح بتقوية العلاج الأساسي بالعلاج المضاد للإفراز ومضاد الأنزيم (انظر البروتوكول الثالث).
• 2) في حالة عدم وجود تأثير للعلاج الأساسي المستمر (ص 1) لمدة 6 ساعات ووجود واحدة على الأقل من علامات التهاب البنكرياس الشديد (البروتوكول الأول ص 2) ، يجب التأكد من التهاب البنكرياس الشديد والمريض يجب نقله إلى وحدة العناية المركزة ومعالجته المقابلة لالتهاب البنكرياس الحاد الوخيم (البروتوكول الثالث).

بروتوكول العناية المركزة لالتهاب البنكرياس الشديد

النوع الرئيسي من العلاج هو العلاج المحافظ المكثف. مجمع العلاج الأساسي أعلاه للحالات الشديدة من AP ليس فعالًا بدرجة كافية ويجب استكماله بمركب علاج متخصص (انظر أدناه). تصل فعالية هذا الأخير إلى أقصى حد في بداية العلاج مبكرًا (أول 12 ساعة من بداية المرض). يشار إلى التدخل الجراحي في شكل بضع البطن فقط مع تطور المضاعفات الجراحية التي لا يمكن القضاء عليها بطرق التنظير (التهاب المرارة المدمر ، والنزيف المعدي المعوي ، والانسداد المعوي الحاد ، وما إلى ذلك).

علاج متخصص. 1) العلاج المضاد للإفراز (الفترة المثلى هي الأيام الثلاثة الأولى من المرض): - الدواء المفضل هو ساندوستاتين (أوكتريوتيد) 100mkgx3r تحت الجلد. - الأدوية الاحتياطية - kvamatel (40mgx2r IV) ، 5-fluorouracil (5٪ 5ml IV). 2) العلاج النشط ريولوجيا (الهيبارين ، ريوبوليجليوكين ، ريفورتان ، إلخ). 3) التعويض عن فقد البلازما (تصحيح الماء بالكهرباء ، فقدان البروتين ، إلخ: ما لا يقل عن 40 مل من عوامل التسريب المناسبة لكل 1 كجم من وزن الجسم ؛ نسبة المحاليل الغروانية والبلورية هي 1: 4). 4) حماية الأنسجة: - العلاج المضاد للأنزيم (كونتريكال - ما لا يقل عن 50 ألف وحدة ، جوردوكس - ما لا يقل عن 500 ألف وحدة IV ؛ الفترة المثلى هي الأيام الخمسة الأولى من المرض) ؛ - العلاج بمضادات الأكسدة ومضادات الأكسدة. 5) إزالة السموم: - في OP الشديد ، يشار إلى طرق إزالة السموم خارج الجسم ، وأكثرها فعالية هي فصادة البلازما العلاجية التسلسلية (بعد تجديد BCC وفي غياب صدمة الذيفان الداخلي) متبوعة بتبادل البلازما (1-3 جلسات كل 24-48 ساعة ، يبلغ متوسط ​​حجم تدفق البلازما حوالي 1 لتر) ؛ يجب أن تكون كل جلسة لإزالة السموم من خارج الجسم (بالإضافة إلى فصل البلازما المباشر) مصحوبة بإعادة الترطيب وتصحيح استقلاب الماء والملح في وضع إدرار البول القسري ؛ - يمكن أيضًا تحقيق عملية إزالة السموم في الـ AP الشديدة عن طريق تفريغ الإفرازات السامة (الصفاق ، وخاصة خلف الصفاق) أثناء التصريف بالمنظار (أو بزل البطن) من تجويف البطن وأثناء إزالة الضغط بالمنظار للأنسجة خلف الصفاق (انظر المعيار الرابع). 6) العلاج بالمضادات الحيوية مجال واسعالإجراءات (أجيال السيفالوسبورينات III-IV أو أجيال الفلوروكينولونات II-III بالاشتراك مع الميترونيدازول).

بروتوكول الجراحة بالمنظار

يستطب تنظير البطن: - للمرضى الذين يعانون من متلازمة الصفاق ، بما في ذلك أولئك الذين تظهر عليهم علامات الموجات فوق الصوتية لسوائل حرة في تجويف البطن. - إذا لزم الأمر ، التفريق بين التشخيص وأمراض أعضاء البطن الأخرى.

يمكن أن تكون مهام الجراحة بالمنظار تشخيصية وإنذارية وعلاجية. إذا كان من المستحيل إجراء تنظير البطن ، فيجب إجراء بزل البطن ، والذي يحل المهام جزئيًا.

مهام الجراحة بالمنظار: أ) تأكيد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد (وبالتالي استبعاد أمراض تجويف البطن الأخرى ، خاصة الأمراض الجراحية الحادة - تجلط المساريق ، إلخ) ؛ تشمل علامات OP: - وجود وذمة جذر مساريق القولون المستعرض ؛ - وجود انصباب مع نشاط الأميليز العالي (2-3 مرات أعلى من نشاط الأميليز في الدم) ؛ - وجود تنخر دهني. ب) تحديد علامات التهاب البنكرياس الحاد: - الطبيعة النزفية للانصباب الأنزيمي (الوردي ، التوت ، الكرز ، البني) ؛ - البؤر الشائعة للنخر الدهني ؛ - تشريب نزفي واسع النطاق للأنسجة خلف الصفاق ، يمتد إلى ما وراء منطقة البنكرياس ؛

التحقق من الوذمة المصلية ("الزجاجية") في الساعات الأولى من المرض (خاصة على خلفية الحالة العامة الشديدة للمريض) لا يستبعد وجود التهاب البنكرياس الشديد ، لأنه أثناء تنظير البطن في التواريخ المبكرةقد لا يتم الكشف عن علامات التهاب البنكرياس الشديد ، أي قد يتطور المرض أكثر. ج) المهام الطبية: - إزالة الإفرازات البريتونية وتصريف تجويف البطن. - إزالة الضغط بالمنظار على الأنسجة خلف الصفاق (يشار إليه في حالات انتشار التشريب النزفي إلى النسيج خلف الصفاق على طول القولون الصاعد والهابط في مناطق الضرر الأقصى) ؛ - يشار إلى فغر المرارة في وجود ارتفاع ضغط الدم الصفراوي التدريجي مع فرط بيليروبين الدم أكثر من 100 ميكرو مول / لتر وليس قبل 24 ساعة من بدء العلاج المكثف ؛ - مع مزيج من التهاب البنكرياس الحاد والتهاب المرارة المدمر ، بالإضافة إلى الإجراءات المذكورة ، يشار إلى استئصال المرارة مع تصريف الصفراوي ؛

يمنع استخدام تنظير البطن في: - ديناميكا الدم غير المستقرة (صدمة الذيفان الداخلي). - بعد عمليات متعددة في تجويف البطن (عملية ندبية واضحة لجدار البطن الأمامي وفتق بطني عملاق).

بروتوكولات لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد في المرحلة التفاعلية

بروتوكول لتشخيص ورصد الارتشاح حول البنكرياس

تحتل المرحلة التفاعلية (الوسيطة) الأسبوع الثاني من المرض وتتميز ببدء فترة من رد الفعل الالتهابي العقيم لبؤر النخر في البنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس ، والتي يتم التعبير عنها سريريًا عن طريق ارتشاح محيط البنكرياس (مكون محلي) وامتصاصي الحمى (المكون الجهازي للالتهاب). ارتشاح محيط البنكرياس (PI) وحمى الارتشاف هي علامات منتظمة لمرحلة رد الفعل من التهاب البنكرياس المدمر (الشديد أو المتوسط) ، في حين لا يتم اكتشاف هذه العلامات في التهاب البنكرياس المتورم (الخفيف).

1. بالإضافة إلى ذلك علامات طبيه(ارتشاح وحمى حول البنكرياس) تتميز المرحلة التفاعلية لـ ADP بـ: 1.1 المعلمات المختبرية لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS): زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول إلى اليسار ، قلة اللمفاويات ، زيادة ESR ، زيادة تركيزات الفيبرينوجين ، بروتين سي التفاعلي ، إلخ.؛ 1.2 علامات الموجات فوق الصوتية لـ PI (استمرار تضخم البنكرياس ، عدم وضوح معالمه وظهور سائل في الأنسجة المجاورة للبنكرياس). 2. تتكون مراقبة الارتشاح حول البنكرياس من دراسة ديناميكية للمعايير السريرية والمخبرية وبيانات الموجات فوق الصوتية المتكررة (دراستان على الأقل في الأسبوع الثاني من المرض). 3. في نهاية الأسبوع الثاني من المرض ينصح به الاشعة المقطعيةمنطقة البنكرياس ، حيث أنه بحلول هذا الوقت يكون لدى الغالبية العظمى من المرضى واحدة من ثلاث نتائج محتملة لمرحلة رد الفعل: 3.1 ارتشاف ، حيث يوجد انخفاض في المظاهر المحلية والعامة للتفاعل الالتهابي الحاد. 3.2 عزل معقم لنخر البنكرياس مع نتيجة في كيس البنكرياس: الحفاظ على حجم PI مع تطبيع الرفاهية وهبوط متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) على خلفية فرط أميلاز الدم المستمر. 3.3 عزل التعفن (تطور المضاعفات قيحية).

بروتوكول لعلاج ارتشاح محيط البنكرياس

في الغالبية العظمى من المرضى ، يكون علاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة رد الفعل تحفظيًا. يتم إجراء بضع البطن في الأسبوع الثاني من ADP فقط للمضاعفات الجراحية (التهاب المرارة المدمر ، والنزيف المعدي المعوي ، والانسداد المعوي الحاد ، وما إلى ذلك) ، والتي لا يمكن القضاء عليها بطرق التنظير الداخلي.

تكوين المجمع الطبي:

1. استمرار العلاج الأساسي بالتسريب - نقل الدم الذي يهدف إلى تجديد فقد الماء والكهارل والطاقة والبروتين وفقًا للإشارات. 2. التغذية الطبية (الجدول رقم 5 للـ OP المعتدل) أو الدعم التغذوي المعوي (OP شديد). 3. العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية (أجيال السيفالوسبورينات III-IV أو أجيال الفلوروكينولونات II-III بالاشتراك مع الميترونيدازول ، الأدوية الاحتياطية - carbapenems). 4. التعديل المناعي (حقنتين تحت الجلد أو في الوريد من رونكوليوكين 250.000 وحدة دولية لكل منهما (بوزن أقل من 70 كجم) - 500000 وحدة دولية (بوزن أكثر من 70 كجم) بفاصل 2-3 أيام) ؛

بروتوكولات لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة المضاعفات القيحية

بروتوكول لتشخيص المضاعفات القيحية لالتهاب البنكرياس الحاد

الشكل السريري لالتهاب البنكرياس المدمر الحاد في مرحلة الانصهار والعزل الإنتاني (الأسبوع الثالث من بداية المرض وأكثر) هو نخر البنكرياس (IP) والتهاب البنكرياس النخري (GNPP) بدرجات متفاوتة من الانتشار.

معايير IP و GNPP: 1. المظاهر السريرية والمخبرية للتركيز القيحي: 1.1 تقدم المؤشرات السريرية والمخبرية للالتهاب الحاد في الأسبوع الثالث من ADP. 1.2 علامات الالتهاب الحادة (زيادة في الفيبرينوجين مرتين أو أكثر ، بروتين سي التفاعلي العالي ، بريكالسيتونين ، إلخ). 2. التصوير المقطعي ، الموجات فوق الصوتية (زيادة في عملية مراقبة التكوينات السائلة ، الكشف عن الأنسجة الميتة و / أو وجود فقاعات غازية). 3. نتائج إيجابيةتنظير الجراثيم وثقافة الشفط التي تم الحصول عليها عن طريق ثقب الإبرة الدقيقة. يتم اتخاذ القرار بشأن وجود GNPP في المرضى على أساس الحد الأدنى من المختبر السريري (البند 1.1). باقي الميزات اختيارية.

بروتوكول لعلاج المضاعفات القيحية لالتهاب البنكرياس الحاد

1. مع المضاعفات القيحية لـ ADP ، يشار إلى التدخل الجراحي ، والغرض منه هو تطهير النسيج خلف الصفاق المصاب. الهدف من التدخل الجراحي هو التهاب البنكرياس القيحي النخري و / أو نخر البنكرياس المصاب. يشمل التدخل فتح وتعقيم وتصريف الأنسجة خلف الصفاق المصابة. الطريقة الرئيسية لإعادة تأهيل البؤر القيحية النخرية هي استئصال النخر ، والتي يمكن أن تكون إما على مرحلة واحدة أو متعددة المراحل ، ويتم تحقيقها بالطرق التقليدية وطرق الحد الأدنى من التدخل الجراحي. 2. في فترة ما بعد الجراحة ، علاج معقد: 2.1 دعم غذائي معوي (من خلال أنبوب يتم إدخاله في الأمعاء الدقيقةلرباط Treitz). 2.2 العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية وفقًا للإشارات (يعتمد اختيار الدواء المضاد للبكتيريا على حساسية الكائنات الدقيقة المعزولة) جنبًا إلى جنب مع الوقاية من دسباقتريوز ومضاعفات أخرى. 2.3 التصحيح المناعي ، الذي يتم تحديد المتغيرات منه بشكل فردي اعتمادًا على المعايير السريرية والمخبرية: - مع تعفن الدم الشديد ، وخاصة مع التهديد بالصدمة الإنتانية ، - العلاج البديل بالجلوبيولينات المناعية الوريدية بالاشتراك مع استخدام الهرمونات ؛ - مع SSVR المستمر والواضح - العلاج بمضادات السيتوكين (مثبطات الأنزيم البروتيني ، الإجراءات الصادرة) ؛ - مع العدد المطلق المنخفض للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي (محسوبة بالصيغة: العدد المطلق للكريات البيض × النسبة المئوية في صيغة الكريات البيضالخلايا الليمفاوية / 100٪) - العلاج الخلوي بالرونكوليوكين بجرعة 250000 - 1000000 وحدة حتى يتم استعادة المؤشر (متوسط ​​2-5 حقن).