علاج الحروق بالحقن. أحجام التسريب

العودة إلى الرقم

المؤلفون: Litovchenko A.N.، Tsogoev A.A.، Grigorieva T.G.، Oleinik G.A. - مدينة خاركوف المستشفى السريريطارئة وعاجلة رعاية طبيةمعهم. الأستاذ. أ. ميششانينوفا ، قسم الاحتراق والجراحة الترميمية والتجميلية ، KhMAPE ، خاركيف

النسخة المطبوعة

ملخص

يناقش المقال استخدام الأدوية المختلفة لعلاج التسريب لصدمة الحروق من أجل الخروج من هذه الحالة الخطيرة في أسرع وقت ممكن.

في المقال ، هناك نقص في الأدوية المختلفة لعلاج التسريب بالصدمة الأفيونية مع طريقة الانسحاب السريع من هذه الحالة الشديدة.

تتناول المقالة استخدام الأدوية المختلفة لعلاج التسريب لصدمة الحروق بغرض التعافي السريع.

على الرغم من النجاحات الكبيرة التي تحققت في علاج الحروق ، لا تزال الوفيات بين المصابين بحروق شديدة مرتفعة حتى في المستشفيات المتخصصة. معدل الوفيات مرتفع بشكل خاص في الحروق العميقة الحرجة (> 30٪ من سطح الجسم) والحروق العميقة فوق الحرجة (أكثر من 50٪).

يموت بعض هؤلاء الضحايا خلال فترة صدمة الحروق ؛ في فترات لاحقة ، يؤدي فشل الأعضاء المتعددة (MOF) والإنتان على خلفية الاضطرابات الحادة في التوازن والتمثيل الغذائي إلى الوفاة في أغلب الأحيان.

في الإصابة الحرارية الشديدة ، هناك عدد من العوامل التي تسهم في حدوث تعفن الدم والأطر العضوية المعدنية: ضعف دوران الأوعية الدقيقة (بما في ذلك الأمعاء مع انتقال البكتيريا عبر جدار الأمعاء) ، ووجود أنسجة نخرية في الجروح الملوثة بالميكروفلورا ، و تطوير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ، موت الخلايا المبرمج ، تثبيط انقباض عضلة القلب ، -DIC ، تنشيط بيروكسيد الدهون ، إلخ. في الأدبيات الخاصة بمعالجة الإصابات الحرارية الشديدة ، يتم إيلاء الاهتمام الرئيسي لعلاج الإنتان و MOF. نعتقد أنه ينبغي توجيه الجهود للوقاية من الظروف المذكورة أعلاه.

نظرًا لأن الأساس الممرض لـ PON هو اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة التي نشأت حتى في فترة صدمة الحروق ، فمنذ الدقائق الأولى يجب أن يتذكر المرء عن التعافي السريع ، لأنه هنا تكون المتطلبات الأساسية لتطور الخلل الوظيفي المتأخر في الأعضاء و PON هي شكلت. يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم (ITT) في الساعات الأولى بعد الحرق مكونًا رئيسيًا في علاج صدمة الحروق الشديدة ، وكلما تمت استعادة دوران الأوعية الدقيقة في وقت مبكر ، تقل فرصة الإصابة بمتلازمة PON.

يلعب هذا الوضع دورًا مهمًا بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من الحروق بالماء المغلي. في المنطقة القريبة من الجرح ، فإنها تشكل منطقة ركود واسعة إلى حد ما ، حيث تكون الخلايا في حالة من التعايش ويمكن أن تموت إذا لم يتم استعادة دوران الأوعية الدقيقة ، مما يؤدي إلى تعميق الحرق وتفاقم بشكل كبير من توقعات سير المرض. حياة الضحايا.

يبدو أن التجديد السريع للسرير الوعائي بمحلول التسريب (البلورات ، الغرويات ، الجلوكوز) هو المخطط الأمثل للتسريب الأولي في صدمة الحروق الشديدة. ومع ذلك ، في الحالات الشديدة ، لا يؤدي استخدام كمية كبيرة من العلاج بالتسريب إلى استعادة دوران الأوعية الدقيقة والتوازن الخلوي ، ولكن على العكس من ذلك ، فإنه يخلق ظروفًا لتحويل الصدمة إلى الأطر العضوية المعدنية. إن إعطاء كمية كبيرة من السوائل عن طريق الوريد خلال فترة زمنية قصيرة ينطوي على خطر الإصابة بوذمة الأنسجة ، خاصة في الغشاء المخاطي المعوي والرئتين ، حيث تظهر اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في الصدمة.

مع ظهور ITT في وقت متأخر ، يصاب المريض بمتلازمة ضخه. لذلك ، في بداية العلاج بالتسريب بعد 6 ساعات من إصابة حيوانات التجارب ، يزداد مستوى موت الخلايا المبرمج في خلايا ظهارة الأمعاء ، مما يؤدي إلى انتهاك سلامتها وزيادة نفاذية الغشاء المخاطي المعوي. تحدث تغييرات مماثلة في الكبد بعد فترة معينة من نقص التروية. يساهم نقص الأكسجة لفترات طويلة في استنفاد مخازن ATP والنخر المحيط بالمركز ، واستعادة توصيل الأكسجين وزيادة مستويات ATP بعد فترة قصيرة من نقص التروية مما يؤدي إلى موت الخلايا المبرمج ، أو "موت الخلايا المبرمج حول المركز".

عند إجراء العلاج بالتسريب في المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة ، من الضروري السعي لاستعادة دوران الأوعية الدقيقة في أسرع وقت ممكن ، باستخدام كمية كافية من السوائل اللازمة للحفاظ على الوظائف الفسيولوجية للجسم. يؤدي كل من الكمية غير الكافية والمفرطة من السوائل المحقونة إلى اختلال وظيفي في الأعضاء والأنسجة ، وتطور PON.

السؤال الذي يطرح نفسه هو ما هو التركيب الكمي والنوعي لوسائل التسريب التي يمكن أن تحقق أسرع انتعاش لديناميكا الدم ودوران الأوعية الدقيقة ، وما هي المؤشرات التي يمكن أن تعكس مدى كفاية العلاج.

من المعروف أنه في المنشورات المحلية والأجنبية ، فإن المؤشر الرئيسي لمدى كفاية العلاج بالتسريب لصدمة الحروق هو إدرار البول كل ساعة ، والذي يبلغ عادةً 1 مل / كجم من وزن المريض / ساعة. وفقًا لمسح أجرته الجمعية الأمريكية للحروق والجمعية الدولية للحروق ، فإن 94.9 ٪ من المستطلعين يستخدمون إخراج البول كمؤشر رئيسي على علاج السوائل الناجح. مؤشر ملء السرير الوعائي هو الضغط الوريدي المركزي (CVP).

لا يمكن استخدام صيغ حساب العلاج بالتسريب (باركلاند ، إيفانز ، واسرمان ، إلخ) إلا كمبدأ توجيهي في الحساب الأولي للحجم اليومي للعلاج بالتسريب أو في علاج المرضى في مستشفى غير مصاب بالحروق. إذا تبين أن كمية السوائل المنقولة إلى المريض المصاب بصدمة الحروق كافية من الناحية المرضية وتتوافق مع الحجم المحسوب ، فستكون هذه مصادفة واضحة. يتم تحديد المقدار الفعلي المطلوب من العلاج بشكل فردي وفقًا لحالة كل مريض فردي ومؤشرات المراقبة الديناميكية و CVP وإدرار البول كل ساعة.

من أين تبدأ التسريب وما هي التركيبة لاستعادة دوران الأوعية الدقيقة في أقصر وقت ممكن؟

وانج وآخرون. (1990) في تجربة أجريت على الفئران أظهرت أنه في الصدمة النزفية ، مثل صدمة الحروق ، هي نقص حجم الدم ، تسبب تسريب محلول اللاكتات رينجر في حجم فقدان الدم في زيادة CVP ضعف ما هو طبيعي ، ولكن ، كما كان من الممكن اكتشافه عن طريق قياس تدفق دوبلر بالليزر ، ولم يستعيد دوران الأوعية الدقيقة.

كان المحلول الملحي مفرط التوتر (GH) ، الذي يستخدم بجرعة 4 مل / كجم من وزن الجسم ، أكثر فعالية في استعادة النتاج القلبي وضغط الدم من المحاليل متساوية التوتر. استمر التأثير حوالي 30 دقيقة ورافقه زيادة بنسبة 25٪ في حجم البلازما ، في حين أن التسريب الطارئ التقليدي لمحاليل متساوية التوتر في مثل هذه الجرعات المنخفضة لم يسبب زيادة في حجم البلازما.

قلل علاج حروق هرمون النمو من إفراز الخلايا العضلية للقلب السيتوكينات ، وقلل من حساسيتها لتأثير عديدات السكاريد فيما يتعلق بإفراز السيتوكين ، وتحسين وظيفة الضخ. تشير هذه البيانات إلى أن هرمون النمو هو واقي للقلب في المرضى الذين يعانون من إصابات الحروق من خلال تنظيم إفراز السيتوكينات الالتهابية بواسطة خلايا عضلة القلب.

تأثير الحفاظ على الحجم بعد إعطاء هرمون النمو مؤقت وقصير المدة إلى حد ما. لذلك ، عادة ما يستخدم هرمون النمو مع الغرويات ، حيث من الممكن تحقيق استقرار الدورة الدموية لفترة أطول من الوقت. للاستخدام مع GH ، يتم اختيار dextrans في كثير من الأحيان. عند مقارنة عمل ديكستران ونشا هيدروكسي إيثيل ، اتضح أن ديكستران مفضل بسبب تأثيره المحدد على دوران الأوعية الدقيقة ، مما يقلل من تفاعل الكريات البيض والبطانة (Helamäe H. ، 1997).

من أجل تصحيح الحماض الذي يحدث في صدمة الحروق ، يتم استخدام 4.2٪ بيكربونات الصوديوم بكمية 1-1.5 مل / كجم.

تسمح لك هذه التركيبة بمحاذاة CVP في غضون 20-30 دقيقة من بداية التسريب. في المستقبل ، يعتمد تكوين وكمية الحلول على حالة المريض. يوصي الكثيرون بنقل المحاليل الملحية فقط في حالة صدمة الحروق. ومع ذلك ، كما أوضحت تجربتنا ، فإن إدخال المحاليل الملحية فقط يزيد بشكل كبير من كمية العلاج الضروري ولا يعيد ملء حجم الدورة الدموية (BCV) في وقت قصير. يمكن الحد من إدخال المحاليل الملحية فقط في الحالات التي لا يصل فيها الجفاف إلى مرحلة تقليل BCC.

إذا تقدم الجفاف إلى مرحلة انخفاض حجم الأوعية الدموية ، فمن الضروري إعطاء الغرويات في وقت مبكر. وبعد ذلك ، يمكن وصف المحاليل الملحية لترطيب الفراغ الخلالي. وتجدر الإشارة إلى أن جفاف حيز الأوعية الدموية يحدث بعد الجفاف الخلالي ، وسوف تنتقل المحاليل الملحية المحقونة على الفور إلى الفراغ الخلالي حتى قبل ملء قطاع الأوعية الدموية.

أيضًا ، يشمل العلاج بالتسريب لصدمة الحروق مستحضرات خالية من الملح - محاليل الجلوكوز والفركتوز.

نسبة الغرويات ، البلورات ، المستحضرات الخالية من الملح في المرضى الذين يعانون من إصابات حرارية شديدة وشديدة تصل إلى 1: 1: 1 ، ولكن يتم تصحيحها وفقًا لحالة مريض معين. يعتمد تسلسل إدارتهم على المعلمات الدورة الدموية ، وخاصة CVP.

في السنوات الأخيرة ، تم إيلاء الكثير من الاهتمام لدور الجهاز الهضمي في التسبب في مضاعفات الإنتان في المرضى المصابين بحروق شديدة. تصاحب الحروق الشديدة اضطرابات في الدورة الدموية في أحواض الشريان البطني والأوعية المساريقية. ينخفض ​​تدفق الدم المساريقي في صدمة الحروق إلى 58٪ المؤشرات العادية. يؤدي نقص تدفق الدم المعوي الناجم عن حرق الجلد إلى موت الغشاء المخاطي بانتهاك وظيفة الحاجز ، في حين أن إطلاق الوسطاء المؤيدين للالتهابات الناجم عن جرح الحرق يعمل كإشارة لزيادة النفاذية. وهكذا ، بالتزامن مع الجلد المحروق ، يصبح الجهاز الهضمي مصدرًا بديلاً لتسمم الدم نتيجة الزيادة الحادة في نفاذية الجدران ودخول السموم والبكتيريا من الأمعاء إلى مجرى الدم. بالنظر إلى حقيقة أن الأمعاء هي "محرك PON" ، فمنذ اللحظة التي يبدأ فيها علاج صدمة الحروق ، يجب أن تحظى بأكبر قدر من الاهتمام.

من أجل ضمان الحفاظ على التمثيل الغذائي للأمعاء ، لمنع انتقال البكتيريا من خلال جدارها المعوي ، من الضروري إجراء تطهير انتقائي للجهاز الهضمي مع امتصاص الأمعاء ، والذي ، على خلفية العلاج الجراحي المبكر ، يساعد على تقليل التسمم في المرضى ، والذي يتجلى من خلال انخفاض في زيادة عدد الكريات البيضاء ، LII ، وكذلك عدد المجمعات المناعية المنتشرة ، MSM في دم الضحايا. يؤدي هذا إلى انخفاض معدل حدوث تعفن الدم و MOF ، مما يقلل بدوره من الوفيات ويقلل من مدة الإقامة في المستشفى لمرضى النقاهة.

كما الوقاية المبكرةتعفن الدم و PON في هذا الجانب ، نقوم بإجراء تطهير انتقائي للجهاز الهضمي باستخدام الفلوروكينولونات الفموية ، والأدوية المضادة للفطريات (فلوكونازول) ، ووصف الممتزات المعوية ، والبروبيوتيك.

تعتبر التغذية المبكرة والكافية للمرضى المصابين بحروق شديدة جانبًا مهمًا بنفس القدر في أساليب العلاج. لذلك ، فإن تعيين الخلطات الغذائية من الساعات الأولى لدخول المريض إلى المستشفى يساعد على استعادة توازن الطاقة الأمثل ، ويمنع حدوث خلل في الجهاز الهضمي ، ويسمح للجسم بإيصال الفيتامينات والمعادن الضرورية ومصادر الطاقة لكائن حي بشكل ملحوظ. ضعف التمثيل الغذائي.

بالنظر إلى أن المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة يصابون بـ SIRS ، فمن الضروري إعطاء الأدوية التي لها تأثير مضاد للالتهابات وقادرة على منع شلال السيتوكين.

التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكويد معروف جيدًا ، نظرًا لقدرتها على تقليل إنتاج الوسطاء الالتهابي الكلاسيكي ، مثل الليكوترين والبروستاجلاندين ، بسبب تثبيط نشاط إنزيم فسفوليباز A2 والهستامين والسيروتونين والكينين. تثبط الستيرويدات القشرية المرحلة البديلة من الالتهاب ، لأنها تبطئ من إطلاق الإنزيمات الليزوزومية ذات النشاط التحلل للبروتين بسبب استقرار أغشية الليزوزوم. تعتبر الخاصية الأخيرة للكورتيكوستيرويدات ذات قيمة خاصة للحفاظ على حياة الخلايا في منطقة الركود حتى يتم استعادة دوران الأوعية الدقيقة.

كما أن إعطاء الديكساميثازون عن طريق الوريد تأثير مضاد للقىء ، في حين أن القيء ليس فقط غائبًا ، ولكن أيضًا الغثيان.

بالنظر إلى ما سبق ، عند قبول مريض مصاب بإصابة حرارية شديدة ، نوصي بإعطاء الديكساميثازون عن طريق الوريد بجرعة 8-16 مجم 2-3 مرات في اليوم ، اعتمادًا على منطقة الإصابة وحالة ووزن المريض .

نظرًا لحقيقة أنه خلال فترة صدمة الحروق ، تحدث اضطرابات تخثر الدم مع تطور -DIC ، يحتاج المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة إلى وصف الهيبارين. يُظهر الهيبارين تأثيرًا خافضًا للتخثر عندما يرتبط بمضاد الثرومبين III. بالنظر إلى أن مضاد الثرومبين هو أيضًا مثبط لتحلل البروتين ، وله خصائص مضادة للالتهابات ويشارك في نظام تخثر الدم ، فمن المستحسن إطالة فترة تعيين الهيبارين ليس فقط أثناء صدمة الحروق ، ولكن أيضًا حرق تسمم الدم وتسمم الدم ، تحت سيطرة معلمات تخثر الدم. أظهرت الدراسات أن إعطاء الهيبارين بجرعة 150 وحدة / كجم يقلل أيضًا من الانتقال البكتيري ومستوى موت الخلايا المبرمج في الإصابة الحرارية الشديدة. علاوة على ذلك ، فإن مستوى الإزاحة البكتيرية يتناسب طرديا مع معدل موت الخلايا المبرمج للخلايا المعوية.

من أجل تحسين الدورة الدموية ، يتم استخدام البنتوكسيفيلين وحمض النيكوتين في الجرعات المعتادة كأدوية للأوعية الدموية. بالإضافة إلى تحسين دوران الأوعية الدقيقة ، يمنع البنتوكسيفيلين تخليق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، والتي تمنع أيضًا تطور SIRS.

Constantini at al. (2009) في تجربة تم إعطاؤها البنتوكسيفيلين للفئران مع حرق 30٪ من سطح الجسم وأظهرت أن إعطاء البنتوكسيفيلين يقلل من نفاذية الأوعية الدموية المعوية ، ويقلل الالتهاب وحدوث إصابات الرئة الحادة. يقترح المؤلفون استخدام البنتوكسيفيلين كمُعدِّل مناعي مضاد للأكسدة في علاج صدمة الحروق.

تعزز الاستجابة الالتهابية الواضحة في الإصابة الحرارية الشديدة إطلاق جذور الأكسجين الحرة ، مما يزيد من إعاقة دوران الأوعية الدقيقة ويساهم في تطور الوذمة الخلالية. لذلك ، مضادات الأكسدة الموصوفة لصدمة الحروق ، من خلال ربط الجذور الحرة ، تقلل من نفاذية الأوعية الدموية ، وتحسن مسار مرض الحروق ، وتمنع تطور المضاعفات ، وتقلل من تلف الأعضاء الداخلية.

إن إعطاء جرعات عالية من فيتامين سي (14.2 مجم / كجم / ساعة) في غضون 8 ساعات بعد الحرق يقلل من مستوى الجذور الحرة ، ويقلل من نفاذية الأوعية الدموية وتسرب السوائل والبروتينات إلى داخل النسيج الخلالي ، وبالتالي يقلل من كمية التسريب اللازم معالجة.

تاناكا وآخرون (2000) ، بمقارنة مجموعتين من المرضى ، وجد أن المرضى الذين يتلقون فيتامين C بجرعة 66 مجم / كجم / ساعة يحتاجون إلى حقن 3 مل /٪ حرق / كجم ، بينما المرضى الذين يتلقون محلول رينجر اللاكتاتي وحده يحتاجون 5 .5 مل / ٪ حرق / كغم من المحلول في اليوم.

نقوم بحقن حمض الأسكوربيك عن طريق الوريد بمقدار 20-40 مل من محلول 10 ٪ يوميًا.

بالإضافة إلى مضادات الأكسدة ، يستخدم عدد من المراكز الإزالة الميكانيكية للوسائط الالتهابية والمنتجات السامة من الدم من خلال فصادة البلازما.

نيف وآخرون قام (2010) بتحليل علاج المرضى الذين يعانون من حروق تزيد عن 20٪ من سطح الجسم (21) ، والذين خضعوا لفصل البلازما في صدمة الحروق ، وكشف عن عدد من الجوانب الإيجابية - في المرضى بعد العملية ، زاد ضغط الدم بنسبة 25٪ ، زاد إدرار البول بنسبة 400٪ ، وتطلب هؤلاء المرضى دفعات أقل بنسبة 25٪ من المرضى في المجموعة الضابطة (بدون فصادة البلازما).

يساهم تنفيذ ITT وفقًا للمبادئ المذكورة أعلاه في إزالة المريض بشكل أسرع من حالة صدمة الحروق ، عند استخدام كميات مثالية من السوائل ، فإنه يحمي الأعضاء والأنسجة من تطور متلازمات خلل وظيفي وقصور أعضاء متعددة ، ويسمح لك أداء مبكر الجراحة. تعد إزالة الأنسجة الميتة وإغلاق الجروح بالجلد الذاتي أيضًا نقطة مهمة في الوقاية من تعفن الدم و MOF.

في قسم الحرق في HGKBSNMP ، يتم استخدام التكتيكات المذكورة أعلاه من ITT لصدمة الحروق. كمؤشر على شدة إصابة الحرق ، يتم استخدام مؤشر شدة الإصابة الحرارية (ITSI) ، وهو مؤشر فرانك معدل.

في تحليل تاريخ الحالة لـ 30 مريضًا يعانون من إصابات حرارية شديدة وشديدة للغاية (ITTP أكثر من 60 وحدة تقليدية) ، كانت المساحة الإجمالية لإصابة الحروق 34.9 ± 2.4٪ من سطح الجسم (بينما كانت مساحة كان الحروق العميقة 23.0 ± 1.6٪) ، كان لدى 17 مريضاً آفات الجهاز التنفسي. كان متوسط ​​ITTP في المجموعة التي تم تحليلها 120 وحدة تقليدية.

كان حجم ITT في اليوم الأول 2.0 مل /٪ حرق / كجم ، بينما كان إدرار البول 1.15 مل / كجم / ساعة. تم إجراء استئصال التنخر الأولي باستخدام رأب الجلد الذاتي في اليوم 3.3 ± 1.5 ، وتم استئصال النخر على مساحة 11.7 ± 4.5 ٪ من سطح الجسم ، وتم إجراء عملية تجميل الجلد ذات المرحلة الواحدة في 90 ٪ من المرضى. متوسط ​​مدة بقاء المريض في المستشفى 37.8 يوم. من بين 30 مريضا ، توفي 3 ، وكان متوسط ​​ITTP في المتوفين 180 وحدة.

استنتاج

يجب أن يهدف العلاج بالتسريب ونقل الدم لصدمة الحروق إلى الاستعادة السريعة للدورة الدموية الدقيقة باستخدام الحد الأدنى من الحلول. هذا يساعد على منع تطور فشل العديد من الأعضاء في المرضى الذين يعانون من إصابات حرارية شديدة ، ويسمح بالاستئصال المبكر للنخر من خلال رأب الجلد الذاتي المتزامن ، وهو الوقاية من الإنتان في هذه الفئة من المرضى.

إن استخدام مضادات الأكسدة ، والأدوية الوعائية ، والكورتيكوستيرويدات ، والهيبارين ، وطرق العلاج خارج الجسم (فصادة البلازما) يقلل من كمية التسريب اللازم ، ويساهم في التعافي بشكل أسرع من صدمة الحروق.

فهرس

1. Grigoryeva T.G. مرض الحروق // المتدرب. عسل. مجلة - 2000. - ف 6 ، رقم 2. - س 53-60.

2 - بوفستيانوي إن. حالة رعاية مرضى الحروق وعواقبها في أوكرانيا // المجلة الطبية الدولية. - 2003. - رقم 2. - س 97-101.

3.فيتزواتر جيه ، بيرديو جي إف ، هانت جيه إل ، أوكيف جي إي. عوامل الخطر والمسار الزمني للإنتان واختلال وظائف الأعضاء بعد حرق الصدمة // J. Trauma. - 2003. - المجلد. 54 ، رقم 5. - ص 959-966.

4. Kallinen O. ، Maisniemi K. ، Bohling T. et al. فشل العديد من الأعضاء كسبب للوفاة في المرضى الذين يعانون من حروق شديدة // J. Burn. الدقة الرعاية. - 2011.

5. Gusak V.K.، Shano V.P.، Zayats Yu.V.، Syrovatka G.A.، Tarasenko S.A. صدمة الحروق: تحسين العناية المركزة // الساعة الطبية الأوكرانية. - 2002. - رقم 5 (31). - ص 84-88.

6. Yan B. ، Yang Z. ، Huang Y. آثار استبدال السوائل السريع على ديناميكا الدم لكلاب الصدمة المحترقة مع تأخر الإنعاش // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2000. - المجلد. 16 (5). - ص 268-272.

7. Wassermann D. المضاعفات الجهازية للحروق الممتدة // آن. جريدة. بلاست. إيثيت. - 2001. - المجلد. 46 ، رقم 3. - ص 196-209.

8. Barrow R.E. ، Jeschke MG ، Herndon D.N. يحسن الإنعاش المبكر بالسوائل النتائج في الأطفال المصابين بحروق شديدة // الإنعاش. - 2000. - المجلد. 45. - ص 91-96.

9. Kraymeyer U. استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر في الصدمة النزفية // المشاكل الفعلية للتخدير والإنعاش / إد. الأستاذ. إي. نيداشكوفسكي. - أرخانجيلسك ؛ ترومسو ، 1997. - س 283-291.

10. Zhang C. ، Sheng Z.Y. ، Hu S. ، Gao JC ، Yu S. ، Liu Y. تأثير موت الخلايا المبرمج للخلايا الظهارية المخاطية على سلامة الحاجز المعوي بعد حرق الفئران // الحروق. - 2002. - المجلد. 28 ، رقم 8. - ص 731-737.

11. Paxian M. ، Bauer I. ، Rensing H. ، Jaeschke H. ، Mautes AE ، Kolb SA ، Wolf B. ، Stockhausen A. ، Jeblick S. ، Bauer M. والإنعاش // FASEB J. - 2003. - Vol. 17 ، رقم 9. - ص 993-1002.

12. Wang D. ، Zhu S. ، Liu S. دراسة تجريبية حول تأخر إنعاش الكلاب المصابة بصدمة الحروق // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2001. - المجلد. 17 ، رقم 5. - ص 269-271.

13. Zhou Y.P.، Ren J.L.، Zhou W.M.، Yang L.، Wu Y.H.، Chen J.، Wang J.H. خبرة في علاج المرضى الذين يعانون من حروق تغطي أكثر من 90٪ من مساحة سطح الجسم وحروق بسمك كامل تتجاوز 70٪ من مساحة سطح الجسم // Asian J. Surg. - 2002. - المجلد. 25 ، رقم 2. - ص 154-156.

14. Endorf F.W. ، Dries D.J. حرق الإنعاش // سكاند. J. صدمة الإنعاش. إميرج. ميد. - 2011. - المجلد. 19:69 - ص 32-41.

15. جرينهالغ د. إنعاش الحروق: نتائج مسح ABA / ISBI // Burns. - 2010. - المجلد. 36. - ص 176-182.

16. Wang P.، Hauptman JG، Chaudry I.H. ينتج النزف انخفاضًا في تدفق الدم في الأوعية الدموية الدقيقة والذي يستمر على الرغم من إنعاش السوائل // سير. صدمة. - 1990. - المجلد. 32 ، العدد. 4. - ص 307-318.

17. هورتون جيه دبليو ، ماس DL ، وايت جيه ، ساندرز ب. ياء فيزيول. قلب. سيرك. فيسيول. - 2001. - المجلد. 280 ، ملحق. 4. - ر .1591-1601.

18. Helamäe H. تأثير ضخ محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر على وظائف القلب والتمثيل الغذائي // المشاكل الفعلية للتخدير والإنعاش / إد. الأستاذ. إي. نيداشكوفسكي. - أرخانجيلسك ؛ ترومسو ، 1997. - س 279-282.

19. تادروس ت. ، ترابر د. وآخرون. مثبط الأنجيوتنسين II DuP753 يخفف الحروق ونقص التروية المعوي الناجم عن الذيفان الداخلي ، بيروكسيد الدهون ، نفاذية الغشاء المخاطي ، والإزاحة البكتيرية // سجلات الجراحة. - 2000. - المجلد. 231 ، رقم 4. - ص 566-576.

20. رمزي بي ، وولف س ، إرتون أو ، هارت د. موت الخلايا المبرمج الظهاري المعوي بعد حرق شديد: آثار نقص تدفق الدم في القناة الهضمية // J. Am. كول. سورج. - 2000. - V. 190 ، رقم 3. - ص 281-287.

21. Spiridonova T.G. الجوانب الإمراضية لعلاج جروح الحروق // قبل الميلاد. - 2002. - T. 10، No. 8-9.

22. Litovchenko A.N.، Grigor’eva T.G. التطهير الانتقائي للأمعاء المخاطية وامتصاص الأمعاء في العلاج الجراحي المبكر للمرضى المصابين بأمراض خطيرة // النشرة العلمية لجامعة أوزجورود ، سلسلة "الطب". - 2006. - العدد 27. - ص 52-56.

23. Drogovoz S.M.، Strashny V.V. علم العقاقير لمساعدة الطبيب والصيدلي والطالب: مساعد طبيب. - خاركوف: مركز خاي للنشر 2002. - 480 ص.

24 لي واي وآخرون. تأثير ديكساميثازون على الغثيان والقيء الذي يتحكم فيه المريض // التخدير. - 2002. - المجلد. 57. - ص 705-709.

25. Baudo F.، de Cataldo F. يركز Antithrombin III في علاج الإنتان والصدمة الإنتانية: مؤشرات وحدود وآفاق مستقبلية // Minerva Anestesiol. - 2000. - المجلد. 11 ، ملحق. 1. - ص 3 - 23.

26. Yagmurdur MC، Turk E.، Moray G.، Can F.، Demirbilek M.، Haberal N.، Karabay G.، Karakayali H.، Haberal M. الجرذ: تثبيط يعتمد على الجرعة للتسلسل التكميلي // الحروق. - 2005. - المجلد. 31 (5). - ص 603-609.

27. Ji Q. ، Zhang L. ، Jia H. ، Xu J. Pentoxifylline يمنع تنشيط NF-kappa B الناجم عن الذيفان الداخلي والإنتاج المرتبط به من السيتوكينات المنشطة للالتهابات // آن. كلين. مختبر. الخيال. - 2004. - المجلد. 34 (4). - ص 427-436.

28. كونستانتيني تي دبليو ، بيترسون سي واي ، كرول إل وآخرون. الحروق والتهابات وإصابات الأمعاء. التأثيرات الوقائية لاستراتيجية الإنعاش المضادة للالتهابات // J. Trauma. - 2009. - المجلد. 67. - ص 1162-1168.

29. Endorf F.W.، Dries D.J. حرق الإنعاش // سكاند. J. صدمة الإنعاش. إميرج. ميد. - 2011. - المجلد. 19:69 - ص 32-41.

30. Churilova IV، Zinov'ev E.V.، Paramonov B.A.، Drozdova Y.I.، Sidel'nikov V.O.، Chebotarev V.Y. تأثير erysod (ديسموتاز كرات الدم الحمراء الفائقة) على تركيز الدم لأنواع الأكسجين التفاعلية في المرضى الذين يعانون من الحروق الشديدة وصدمة الحروق // الثور. إكسب. بيول. ميد. - 2002. - المجلد. 134 (5). - ص 454-456.

31- هورتون ج. الجذور الحرة وبيروكسيد الدهون بوساطة الإصابة في إصابة الحروق: دور العلاج بمضادات الأكسدة // علم السموم. - 2003. - المجلد. 189 ، رقم 1-2. - ص 75-88.

32. ماتسودا ت. ، تاناكا هـ ، رييس هـ وآخرون. العلاج بمضادات الأكسدة باستخدام جرعة عالية من فيتامين ج: الحد من متطلبات حجم سوائل الإنعاش بعد الحروق // العالم. ج. سورج. - 1995. - 19 (2). - ر 287-291.

33. Tanaka H. ، Matsuda T. ، Miyagantani Y. ، Yukioka T. ، Matsuda H. ، Shimazaki S. تقليل أحجام سوائل الإنعاش في المرضى المصابين بحروق شديدة باستخدام إدارة حمض الأسكوربيك: دراسة عشوائية مستقبلية // Arch. سورج. - 2000. - المجلد. 135 (3). - ص 326-331.

34. Neff LP، Allman J.M.، Holmes J.H. استخدام تبادل البلازما العلاجي (TPE) في حالة صدمة الحروق الحرارية // الحروق. - 2010. - المجلد. 36. - ص 372-378.

35. التسبب في المرض وعلاج الضحايا في الفترة الحادة من مرض الحروق: الطريقة. توصيات / شركات. ليس. بوفستيانوي ، جي بي. كوزينتس ، تلفزيون. سوسيورا وآخرون - K. ، 1989. - 23 ص.

العلاج بالتسريب

تؤدي النسب المختلفة تمامًا لمساحة سطح الجسم والكتلة والمعدل الأعلى لعمليات التمثيل الغذائي في الطفولة إلى أخطاء كبيرة عند تطبيق هذه الحسابات على الأطفال. الاستخدام الأكثر منطقية لصيغة Parkland المعدلة ، والتي تنص على الإدارة اليومية للحل

رينجرلاكتات بمعدل 3-4 مل / كجم /٪ حرق. يتم إعطاء نصف هذا الحجم في أول 8 ساعات ، والنصف الثاني في الـ 16 ساعة المتبقية. هذا النظام يجعل العلاج بالحقن سهل الممارسة وغير مكلف وآمن. يؤدي إدخال المحاليل الغروية في المخطط إلى زيادة تكلفة العلاج دون تقديم أي مزايا خاصة.

عند استخدام المحاليل مفرطة التوتر ، يلزم وجود كميات صغيرة نسبيًا من السوائل وتتطور الوذمة إلى حد أقل ، ولكن هناك خطر كبير من فرط صوديوم الدم. غيبوبة فرط الأسمولية ، فشل كلويوالقلاء. في الأدبيات ، يوجد وصف لحالة انحلال النخاع الجسري المركزي في غيبوبة مفرطة التكاثر في مريض حروق.

يجب تعديل العلاج بالتسريب وتصحيحه باستمرار. في أي حالة معينة ، قد يحتاج الطفل ، اعتمادًا على الاستجابة للعلاج ، إلى سوائل أكثر أو أقل. تؤدي الحروق العميقة وتداخل مجرى الهواء إلى زيادة متطلبات السوائل بشكل كبير.

عند إجراء العلاج بالتسريب ، ينبغي للمرء أن يركز بشكل أساسي على حالة الوظيفة الحيوية أعضاء مهمةوكمية إدرار البول ورفاهية المريض. يجب الحفاظ على إدرار البول عند مستوى لا يقل عن 1 مل / كجم / ساعة للأطفال الذين يصل وزنهم إلى 30 كجم ولا يقل عن 30-40 مل / ساعة للأطفال الذين يزيد وزنهم عن 30 كجم. من المؤشرات الموثوقة على نجاح العلاج بالسوائل عدم وجود خلل في الأعضاء الداخلية. يعتبر هذا المؤشر أكثر أهمية من التركيز على الحفاظ على مستوى معين من الضغط الوريدي المركزي.

يلاحظ فقدان السوائل المرتبط بزيادة نفاذية الشعيرات الدموية إلى أقصى حد في الـ 12 ساعة الأولى بعد الحرق ويتناقص تدريجياً خلال الـ 12 ساعة التالية. لذلك ، يجب إعطاء الغرويات من اليوم الثاني ، مع تكرار إعطائها يوميًا للحفاظ على ألبومين المصل عند مستوى لا يقل عن 290 ميكرو مول / لتر.

يمكن تقليل معدل الإعطاء البلوري إلى مستوى صيانة وتعديله وفقًا لإدرار البول. خلال اليوم الثاني بعد الحرق ، يتم إعطاء 5٪ سكر العنب في محلول ملحي. تبدأ التغذية بالأنبوب بعد 12 ساعة من الإصابة ، مما يحسن وظيفة الأمعاء ويحفز عمليات المناعة.

تغذية مريض مصاب بحروق

تتميز المرحلة التقويضية لإصابة الحروق بزيادة مستويات الكورتيزون والإبينفرين والنورادرينالين والجلوكاجون والألدوستيرون والهرمون المضاد لإدرار البول. يمكن أن يتضاعف معدل الأيض الأساسي.

في الأطفال الذين لديهم احتياطيات قليلة من الدهون وقليلة كتلة العضلاتتتطور اضطرابات التمثيل الغذائي للبروتين بسرعة إذا لم يتم توفير التغذية الكافية ، حيث تحدث خسائر كبيرة للبروتين من خلال جرح الحرق.

تتوفر العديد من المحاليل والخلائط المغذية لتلبية احتياجات السعرات الحرارية للأطفال المحروقين ، والتي توفر عادة 1800 كيلو كالوري / م 2 بالإضافة إلى 2200 كيلو كالوري / م 2 من سطح الحرق.

يتم قياس تكاليف الطاقة للمريض في حالة الراحة بدقة تامة بواسطة طريقة القياس غير المباشر. أظهرت البيانات المستمدة من الدراسات التي أجريت على الأطفال في السنوات الثلاث الأولى من العمر مع حروق تزيد عن 50٪ من سطح الجسم أنه يمكن تلبية الاحتياجات الغذائية من خلال توفير 120-200٪ من معدل الأيض الأساسي أثناء الراحة. هذه الأرقام أقل إلى حد ما من تلك التي توفرها معظم الحلول المستخدمة في هذه الفئة من المرضى.

يجب أن يشكل البروتين 20-25٪ من إجمالي السعرات الحرارية والكربوهيدرات 40-50٪ والدهون السعرات الحرارية المتبقية. يقلل استخدام المحاليل والمخاليط الغذائية الحديثة المعدلة من كبت المناعة ، وشدة التفاعلات الأيضية والوفيات ، ويقلل من مدة إقامة المريض في المستشفى ويقوي خصائص الحاجز (فيما يتعلق باختراق البكتيريا) الجهاز الهضمي(شخص سخيف).

تغطي هذه المحاليل 20٪ من متطلبات الطاقة من بروتين مصل اللبن و 2٪ أرجينين و 0.5٪ سيستين و 0.5٪ هيستيدين و 15٪ دهون. يتم توفير نصف السعرات الحرارية للدهون زيت سمكو 50٪ زيت نباتي (القرطم). يتم تلبية الاحتياجات المتبقية من السعرات الحرارية عن طريق الكربوهيدرات.

الطريقة المثلى للتغذية ، بالطبع ، معوية ، وتتطلب في معظم الحالات وضع أنبوب معدي. يتم امتصاص التغذية المعوية الأنبوبية بشكل أفضل عند الحفاظ على ألبومين المصل عند 360 ميكرو مول / لتر أو أعلى. إذا لم يتم امتصاص التغذية بهذه الطريقة ، فمن الضروري التحول إلى طريقة الحقن ، والتي تتطلب عادةً وضع قسطرة مركزية ، حيث نادرًا ما يمكن توفير السعرات الحرارية الكافية من خلال الأوردة المحيطية.

من الضروري القياس اليومي لوزن الجسم وحساب السعرات الحرارية الناتجة. في المرضى الذين يخضعون للتغذية الأنبوبية أو فرط التغذية بالحقن ، يجب أيضًا تحديد مستويات الكهارل في الدم ، واليوريا ، والكرياتينين ، والألبومين ، والجلوكوز ، والفوسفور ، والكالسيوم ، والهيموغلوبين ، والهيماتوكريت يوميًا. جلوكوز البول. يتم فحص مؤشرات وظائف الكبد ، والألبومين ، والترانسفرين ، والمغنيسيوم ، والكوليسترول ، وثلاثي الغليسرين أسبوعياً.

يجب أن يتلقى جميع الأطفال المحروقين على الأقل الحد الأدنى من البدل اليومي الموصى به (RDA) من kitamiion ، المعادنوالمغذيات الدقيقة. يضاف فيتامين ج إلى المحاليل أو المخاليط المحقونة بكمية 5-10 ركل ، زنك - 2 روش ، ب فيتامينات - 2 روش على الأقل.

العلاج الموضعي لجروح الحروق

بالنسبة لحروق الدرجة الثالثة ، عندما يكون عمق الآفة بلا شك ، يُشار إلى استئصال النخر بإغلاق الجرح بواسطة ترانسينلانتيت ذاتي. يتم التدخل على الفور بمجرد استقرار ديناميكا الدم. ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أنه في المراحل المبكرة قد يكون من الصعب تحديد عمق الآفة ، خاصةً مع حروق السوائل الساخنة ، وهي الأكثر شيوعًا عند الأطفال.

في الوقت نفسه ، فإن العلاج الجراحي المبكر والفعال للغاية لجميع الجروح المصابة بحروق من الدرجة الثالثة (حتى لو كانت هناك شكوك حول صحة تحديد عمق الحرق) محفوف بفقدان قدر كبير من الأنسجة ، و في بعض الأحيان في الحالات التي يمكن أن يلتئم فيها الجرح من تلقاء نفسه دون تندب واضح. لذلك ، مع عمق الحرق غير الواضح ، من الضروري ، الامتناع عن استئصال التنخر ، وضع ضمادة مرتين يوميًا (مرحاض الجرح ، المستحضرات الموضعية) حتى يصبح من الممكن (وفقًا للعلامات الواضحة التي ظهرت) تحديد العمق بشكل موثوق من الآفة (يستغرق هذا عادة من 10 إلى 14 يومًا).

يجب ألا تسبب العلاجات الموضعية المثالية ألمو ردود الفعل التحسسية، يمنع الجفاف ، يتغلغل بعمق في جرح الحرق وله خصائص جراثيم ومضادة للجراثيم. يجب ألا يتدخل الدواء في تكوين النسيج الظهاري ، ولا يؤثر سلبًا على الخلايا القابلة للحياة. سيلفادن ، على الرغم من أنه ليس علاجًا مثاليًا ، إلا أنه يلبي جميع المتطلبات المذكورة تقريبًا إلى حد أكبر من أي دواء آخر. استخدامه غير مؤلم ، يعطي الحد الأدنى آثار جانبية، يمتص قليلاً وله طيف جيد مضاد للجراثيم.

مع الحروق الشديدة ، يكون مزيج نترات السيريوم وسلفاديازين الفضة أكثر فعالية. يمنع مكون السيريوم تطور الكائنات سالبة الجرام ، ويؤثر سلفاديازين الفضة على النباتات الفطرية والإيجابية للجرام.

لا يزال المافينيد عقارًا قيمًا نظرًا لقدرته على اختراق الحرق والتأثير بشكل فعال على كل من النباتات سالبة الجرام وإيجابية الجرام. ومع ذلك ، فإنه لا يحتوي على خصائص مضادة للفطريات. بعض الأدوية الأخرى لـ تطبيق موضعيمدرجة في الجدول 9-1 ، الذي يسرد الفوائد والقيود والمؤشرات لكل منها.

الجدول 9-1. الاستعدادات للعلاج المحلي

لا تتطلب الحروق العجان العميقة التحويل الجراحي للبول والبراز. لم يكشف تحليل 20 عامًا من الخبرة في علاج حروق هذا التوطين عن زيادة في المضاعفات المعدية المرتبطة برفض فرض الناسور المعوي والبولي.

ك. أشكرافت ، ت. مالك

بعد ساعات قليلة شديدةهناك انتهاك جهازي لنفاذية الشعيرات الدموية ، وتعتمد شدته على مساحة سطح الحرق. عادة ، تعود نفاذية الشعيرات الدموية إلى طبيعتها بعد 18-24 ساعة من الإنعاش الناجح. يؤدي التأخير في بدء الإنعاش إلى نتائج عكسية ، لذا يجب أن يكون التأخير قصيرًا قدر الإمكان. يتم توفير أفضل وصول إلى مجرى الدم عن طريق القسطرة الوريدية المحيطية ، والتي يتم تثبيتها على مسافة من الجلد التالف ، ولكن قسطرة الأوردة في منطقة سطح الحرق مقبولة للوصول الوريدي السريع. يتم إجراء قسطرة الوريد المركزي أو جزء من الأوردة المحيطية عندما يكون الوصول عن طريق الجلد صعبًا. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ست سنوات ، يكون الوصول داخل النخاع ممكنًا في القصبة القريبة حتى يتم إنشاء الوصول عن طريق الوريد. محلول رينجر ، سكر العنب الخالي من اللاكتات ، هو الحل المفضل ، لكن الأطفال دون سن الثانية يحتاجون إلى إضافة 5٪ سكر العنب إلى هذا المحلول. يمكن حساب معدل التسريب الأولي بسرعة بضرب المساحة الكلية لسطح الحرق بالوزن بالكيلوجرام وقسمة نتيجة الضرب على 4. وبالتالي ، فإن معدل التسريب في مريض 80 كجم مع حرق 40٪ يجب أن يكون سطح الجسم (80 كجم × 40٪ / 4) 800 مل / ساعة لأول 8 ساعات.

لحساب المطلوب حجم السوائل لمساعدة الطبيبتم اقتراح العديد من الصيغ التي تم تجميعها نتيجة لدراسة تجريبية للفيزيولوجيا المرضية لصدمة الحروق. في عملهم المبكر ، وضع باكستر وشيرز الأساس لبروتوكولات إنعاش السوائل الحديثة. استنتج المؤلفون أن السائل المتورم في جروح الحروق متساوي التوتر ويحتوي على بروتين بكمية تعادل محتواه في البلازما ، وأن أكثر عدد كبير منيتراكم السائل في الفراغات الخلالية. في الدراسات التي أجريت على الكلاب ، استخدموا أحجامًا مختلفة للتسريب داخل الأوعية لتحديد حجم التسريب الأمثل اعتمادًا على ناتج القلب وحجم السائل خارج الخلية. بناءً على النتائج التي تم الحصول عليها ، تم إجراء تجربة سريرية ناجحة لـ "صيغة باركلاند" بمشاركة مرضى الحروق الذين يحتاجون إلى الإنعاش.

كما وجد أن التغييرات في بلازمالا تتعلق بنوع المحاليل التي يتم تناولها في الـ 24 ساعة الأولى بعد الحرق ، ولكن قد يؤدي التسريب الإضافي للمحاليل الغروية إلى زيادة حجم البلازما. بناءً على هذه النتائج ، استنتج أنه لا ينبغي إضافة الغرويات في الـ 24 ساعة الأولى حتى تقترب قيم نفاذية الشعيرات الدموية من المعدل الطبيعي. وفقًا لمؤلفين آخرين ، فإن نفاذية الشعيرات الدموية بعد الإصابة تطبيع إلى حد ما في وقت مبكر (بعد 6-8 ساعات) ، وبالتالي فإن الاستخدام المبكر للغرويات أمر مقبول.

مونكريفو برويتدرس أيضًا التأثيرات الديناميكية الدموية للإنعاش بالتسريب للحروق ، ونتيجة لأبحاثهم ، استخلصوا صيغة Brooke. ووجدوا أن فقد السوائل من الحروق المعتدلة في أي حال أدى إلى انخفاض في السائل خارج الخلية وأحجام البلازما بنسبة 20٪ ، على التوالي ، خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد الإصابة. خلال الـ 24 ساعة التالية ، عاد حجم البلازما إلى القيم العاديةمع إدخال الغرويات. ظل النتاج القلبي منخفضًا على الرغم من العلاج المكثف ، لكنه زاد لاحقًا إلى أعلى من القيم الطبيعية خلال مرحلة "المد والجزر" من فرط التمثيل الغذائي. اتضح لاحقًا أن الفقد الكبير للسوائل يرجع أساسًا إلى نفاذية الشعيرات الدموية ، مما يسمح للجزيئات الكبيرة وجزيئات الماء بالمرور إلى الفراغ الخلالي للأنسجة المحترقة والسليمة. يتم ترسيب ما يقرب من 50٪ من السائل المطلوب في النسيج الخلالي للأنسجة السليمة عند حرق 50٪ من سطح الجسم.

ارتفاع ضغط الدم محاليل كلوريد الصوديوملها مزايا نظرية في إنعاش مرضى الحروق. لقد ثبت أن مثل هذه الحلول تقلل من إجمالي كمية السوائل ، وتقلل من الوذمة وتزيد من الدورة الدموية اللمفاوية ، ربما بسبب تعبئة السائل داخل الخلايا في قاع الأوعية الدموية. عند استخدامها ، من الضروري وجود رقابة صارمة على مستوى الصوديوم في مصل الدم ، والتي يجب ألا تتجاوز 160 ملي مكافئ / ديسيلتر. وتجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين يعانون من حروق تزيد عن 20٪ من سطح الجسم ، تم اختيارهم عشوائيًا لمقارنة استخدام محلول ملحي مفرط التوتر ومحلول اللاكتات ، لم يختلفوا في الحجم الإجمالي للتسريب المطلوب والنسبة المئوية للزيادة في وزن الجسم بعد عدة أيام إصابة. كشفت الدراسات التي أجراها مؤلفون آخرون عن تطور الفشل الكلوي استجابةً لإعطاء محاليل مفرطة التوتر ، مما قلل من الاهتمام باستخدامها الإضافي في ممارسة الإنعاش. نجحت بعض مراكز الحروق في استخدام محلول ملحي مفرط التوتر مع إضافة أمبولة واحدة من بيكربونات الصوديوم لكل لتر من محلول اللاكتات رينجر. هناك حاجة إلى مزيد من البحث العلمي للحصول على صيغة مثالية تهدف إلى الحد من تكون الوذمة والحفاظ على الوظيفة الخلوية المناسبة.

الفائدة من الاستنتاج أن ضحايا حروق شديدةتنخفض أحجام الإنعاش مع إعطاء جرعات كبيرة من حمض الأسكوربيك في الوريد أثناء العلاج بالتسريب. استند هذا الاستنتاج إلى فقدان الوزن وتحسين الأوكسجين.

الخامس معظم مراكز الحروقفي جميع أنحاء البلاد ، يتم استخدام حسابات قريبة من صيغة Parkland أو Brooke ، والتي تختلف في مجموعة أحجام المحاليل البلورية والغروانية التي يتم تناولها في أول 24 ساعة بعد الحرق. في ال 24 ساعة القادمة ، يتم إعطاء الأفضلية لمزيد من الحلول منخفضة التوتر. هذه الصيغ هي إرشادات لحساب كمية السوائل اللازمة للحفاظ على دوران الأوعية الدقيقة الكافية. تتم مراقبة الكفاية بسهولة عن طريق مراقبة إخراج البول ، والذي يجب أن يكون عند 0.5 مل / كجم / ساعة عند البالغين و 1.0 مل / كجم / ساعة عند الأطفال. كما أنهم يراقبون المعلمات الأخرى مثل معدل ضربات القلب وضغط الدم و الحالة العقليةوالتروية المحيطية. من الضروري إجراء تقييم كل ساعة لمعدل التسريب في الوريد ، والذي يتم تحديده من خلال استجابة المريض لإدخال كمية كبيرة من السوائل.

معتبرة ذلك للأطفال صفة مميزةالنسب الأخرى لسطح الجسم والوزن ؛ في ممارسة طب الأطفال ، تستخدم الصيغ المعدلة لحساب حجم العلاج بالتسريب عادةً. مساحة سطح الجسم بالنسبة للوزن عند الأطفال أكبر منها عند البالغين ، وكقاعدة عامة ، يحتاج الأطفال إلى أحجام إنعاش أكبر إلى حد ما. وفقًا لصيغة Galveston ، بناءً على مساحة سطح الجسم ، يجب أن يكون حجم التسريب في أول 24 ساعة 5000 مل / م 2 مساحة سطح الحرق + 1500 مل / م 2 من مساحة سطح الجسم ، مع نصف الحجم المحسوب في أول 8 ساعات والنصف الآخر في الـ 16 ساعة القادمة. بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن عامين ، والذين تكون مخازن الجليكوجين لديهم محدودة ، تتم إضافة كمية صغيرة من الجلوكوز إلى الحلول لمنع نقص السكر في الدم. عند الأطفال أصغر سنامن الأفضل استخدام حلين - محلول رينجر اللاكتات لتسريب الإنعاش ومحلول رينجر اللاكتات مع إضافة 5٪ جلوكوز لعلاج الصيانة.

إدارة المسكنات المخدرةفي فترة ما قبل دخول المستشفى عادة ما تكون غير مطلوبة. مباشرة بعد دخول المستشفى وبدء العلاج بالتسريب ، يُنصح بإعطاء المورفين عن طريق الوريد بجرعات صغيرة. لا ينصح بطرق أخرى للإعطاء ، لأنه ، على خلفية التروية المستعادة ، فإن "غسل" الأدوية عندما يتم تناولها عن طريق الفم أو العضل سيؤدي إلى تثبيط شديد في الجهاز التنفسي. المخدرات الزائدة في مثل هذه الإصابات المؤلمة سبب مشتركتوقف التنفس ، وخاصة عند الأطفال ، في حالات نادرة تؤدي إلى الوفاة حتى مع الحروق الطفيفة. لذلك ، من أجل منع حدوث مضاعفات غير ضرورية ، من الضروري اللجوء بعناية إلى التخدير أثناء النقل المخطط له إلى المرحلة التالية من الرعاية الطبية.

في متأثرمع الحروق ، قد تكون هناك إصابات أخرى ، لا سيما كسور وتلف في أعضاء البطن. يجب فحص كل ضحية بشكل كامل بحثًا عن الصدمات المرتبطة به ، والتي قد تشكل تهديدًا كبيرًا للحياة على المدى القصير. يمكن البدء في علاج جروح الحروق بعد إجراء فحص معياري وإنعاش. يجب وضع الضحية على ملاءة معقمة أو نظيفة. لا ينبغي استخدام الماء البارد أو الثلج إذا كان سطح الحرق كبيرًا ، لأن انخفاض درجة حرارة الجسم سيزيد من حالة المريض سوءًا. يمكن أن يتغير تطبيق المراهم المختلفة ومضادات الميكروبات في مراكز الصدمات من المستوى الأول مظهر خارجيالجروح وتؤثر سلبًا على اختيار العلاج في مركز الحروق. يجب وضع المصاب في غرفة دافئة مع الحفاظ على نظافة الجروح أثناء فحصه من قبل الأطباء المسؤولين عن اتخاذ القرار النهائي بشأن الحروق. يتم تركيب الأنابيب الأنفية المعوية والقسطرة البولية ، إذا لزم الأمر ، إلى مركز الحروق لتفريغ المعدة والتحكم في ديناميات الإنعاش.

). يتم إعطاء 50٪ من السائل في أول 8 ساعات بعد الإصابة ، و 50٪ - تدريجيًا خلال الـ 16 ساعة التالية ، ويتم تحديد معدل التسريب وفقًا لاستجابة المريض للعلاج. عن طريق تغيير معدل التسريب في الوريد ، يتحقق تطبيع النبض وضغط الدم وإدرار البول (1 مل / كجم / ساعة). تعكس العلامات الحيوية الأساسية والتوازن الحمضي القاعدي والحالة العقلية مدى كفاية الإنعاش. بسبب الوذمة الخلالية وامتصاص السوائل من قبل خلايا العضلات ، قد يكتسب الطفل 20٪ من وزن الجسم مقارنة بما كان عليه قبل الحرق. في حالة الحرق ، يتم حقن 30٪ من السائل OPT في الوريد المركزي خلال أول 24 ساعة حرجة. إذا تم حرق أكثر من 60٪ من الأرض الفلسطينية المحتلة ، فقد يتطلب الأمر إدخال قسطرة متعددة القنوات في الوريد المركزي ؛ يتم علاج هؤلاء المرضى بشكل أفضل في وحدة الحروق المتخصصة.

خلال الـ 24 ساعة الثانية بعد الحرق ، يبدأ امتصاص السوائل من الأنسجة المتورمة وإدرار البول. في هذا الوقت ، يتم ضخ 50٪ من حجم السائل الذي تم إدخاله في اليوم السابق على شكل محلول رينجر اللاكتاتي الذي يحتوي على 5٪ جلوكوز. قد يحتاج الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات إلى إضافة 5٪ جلوكوز في أول 24 ساعة من العلاج. فيما يتعلق باستخدام المحاليل الغروية في الفترة المبكرة من علاج الحروق ، تختلف الآراء. يفضل البعض حقن محلول غرواني في وقت واحد إذا كان الحرق أكثر من 85٪ من الأراضي الفلسطينية المحتلة. يتم تناوله في غضون 8-24 ساعة بعد الحرق. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة ، يكون تحمل الصوديوم محدودًا ؛ إذا كان لديهم زيادة في الصوديوم في البول ، فمن الضروري تقليل كمية السوائل التي يتم تناولها وتقليل تركيز الصوديوم فيه. يتم تقييم جودة العلاج بالسوائل باستمرار من خلال العلامات الحيوية وغازات الدم والهيماتوكريت ومستويات البروتين. يحتاج بعض المرضى إلى قسطرة في الوريد الشرياني والمركزي من أجل المراقبة وإجراءات الاستبدال ، خاصة إذا تم إجراء عمليات استئصال متعددة وتطعيم الجلد. في المرضى الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية أو القلب ، يمكن الإشارة إلى مراقبة CVP لتقييم الدورة الدموية والناتج البولي. الطريقة الآمنة للعلاج بالسوائل هي قسطرة الوريد الفخذي ، خاصة عند الرضع والأطفال الصغار. إذا كان المريض بحاجة إلى تحديد غازات الدم بشكل متكرر ، فإن قسطرة الشريان الكعبري أو الفخذي تكون مناسبة.

يمكن أن تبدأ التغذية الطبيعية في وقت مبكر بعد 48 ساعة من الحرق. يمكن إعطاء منتجات الألبان وحليب الأطفال ، والحليب المتجانس ، أو منتجات الصويا عن طريق البلعة أو التسريب المستمر من خلال أنبوب أنفي معدي أو في الأمعاء الدقيقة. إذا كان المريض يشرب ، يمكن تقليل كمية السوائل الوريدية بشكل متناسب ، ولكن يجب أن تظل الكمية الإجمالية للسوائل المستهلكة ثابتة ، خاصةً إذا كانت وظيفة الرئة معطلة.

يمكن إضافة 5٪ من الألبومين إلى سائل التسريب للحفاظ على تركيزه في الدم عند مستوى 2 غ / 100 مل. عن طريق الوريد ، يتم إعطاء السائل بالمعدل التالي: للحرق ، 30-50٪ OPT - 0.3 مل من 5٪ ألبومين / كجم /٪ OPT لمدة 24 ساعة ؛ مع احتراق 50-70٪ OPT - 0.4 مل من 5٪ ألبومين / كغ /٪ الأراضي الفلسطينية المحتلة لمدة 24 ساعة أيضًا ، ومع حرق 70-100٪ الأراضي الفلسطينية المحتلة ، يكون المعدل 0.5 مل من 5٪ ألبومين / كجم /٪ يختار، يقرر. مع وجود الهيماتوكريت أقل من 24٪ (الهيموجلوبين أقل من 8 جم / 100 مل) ، يوصى بحقن كتلة كريات الدم الحمراء. وفقًا لبعض التوصيات ، المرضى الذين يعانون من عدوى جهازية ، أو اعتلال الهيموغلوبين ، أو أمراض القلب والرئة ، أو فقدان الدم المشتبه به (أو المستمر) أثناء إعادة الاستئصال أو ترقيع الجلد في حالة الحرق العميق ، يجب ألا يقوموا بإعطاء خلايا الدم الحمراء المكدسة مع الهيماتوكريت أقل من 30٪ أو محتوى الهيموجلوبين أقل من 10 جم / 100 مل. الأطفال الذين يعانون من نزيف مخطط لإجراء عمليات جراحية أو تطعيم جلدي قادم يمكن أن يؤدي إلى فقدان نصف حجمه من الدم ، يشار إلى إدخال البلازما الطازجة المجمدة إذا كان لديهم ، وفقًا للبيانات السريرية والمخبرية ، نقص في الدم. عوامل تخثر الدم ، مستوى البروثرومبين 1.5 مرة أعلى من المعدل الطبيعي أو وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) 1.2 مرة أعلى من المعدل الطبيعي. يمكن أيضًا إعطاء البلازما الطازجة المجمدة في غضون 72 ساعة للأطفال دون سن الثانية الذين يعانون من حرق بنسبة 20 ٪ من الأراضي الفلسطينية المحتلة والتسمم المتزامن بالدخان عن طريق الاستنشاق.

قد يكون العلاج ببدائل الصوديوم مطلوبًا عند الأطفال الذين يعانون من حروق تزيد عن 20٪ في الأرض الفلسطينية المحتلة إذا كانوا يرتدون 0.5٪ من محلول نترات الفضة كعامل مضاد للبكتيريا ، مما قد يؤدي إلى فقدان الصوديوم حتى 350 مليمول / م 2 من منطقة الحرق. العلاج البديل بكلوريد الصوديوم عن طريق الفم بجرعة 4 جم / م 2 من منطقة الحرق لمدة 24 ساعة عادة ما يكون جيد التحمل إذا تم تقسيم هذه الجرعة إلى 4-6 أجزاء متساوية لتجنب إدرار البول التناضحي. الهدف من العلاج ببدائل الصوديوم هو الحفاظ على مستويات الصوديوم في الدم أعلى من 130 مليمول / لتر ومستويات البول أعلى من 30 مليمول / لتر. يتم إجراء العلاج ببدائل البوتاسيوم في الوريد للحفاظ على مستواه في مصل الدم أعلى من 3 مليمول / لتر. يمكن زيادة فقد البوتاسيوم بشكل كبير عند معالجة الجرح بمحلول 0.5٪ من نترات الفضة أو عند معالجته بأمينوغليكوزيدات أو مدرات البول أو الأمفوتريسين.

يجب إعطاء نصف الحجم المحسوب للسوائل خلال أول 8 ساعات.

من الممكن حساب السائل لليوم الأول وفقًا للصيغة: 1 مل من السائل × 1٪ من منطقة الحرق × 1 كجم من وزن الجسم. أضف إلى الحجم المحسوب المتطلبات اليوميةفي الماء وفقًا لمعايير العمر. يجب ألا يتجاوز الحجم الإجمالي (يوميًا) للعلاج بالتسريب - نقل الدم لدى الأطفال الأكبر من سنتين "الجزء / الجزء الخامس من وزن جسم الطفل. إذا تجاوزت منطقة الحروق لدى المريض 50٪ من سطح الجسم ، فسيتم حساب اليوم الأول يتم إجراؤه على 50٪ من منطقة الحرق.بالنسبة للحروق العميقة ، يشتمل العلاج بالسوائل على محاليل غروانية وبلورية وخالية من الملح بنسبة 1: 1: 1. يتم حساب معدل إعطاء المحاليل بالصيغة: الرقم من القطرات في الدقيقة = حجم السائل المحقون باللتر 14. الدم في حالة الصدمة لا يُنقل إلا مع فقر الدم الوخيم.

في اليوم الثاني (بعد تعافي المريض من الصدمة) ، يتم تقليل الحجم اليومي للعلاج بالتسريب مرتين. في حالات الصدمة الشديدة ، إذا كان من المستحيل القضاء عليها خلال الوقت المحدد ، يتم تحديد الحجم الكلي ومعدل العلاج بالتسريب اعتمادًا على مؤشرات الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول (الجدول 21).

الجدول 21 مخطط التصحيح للعلاج بالتسريب المضاد للصدمة

طريقة موثوقة ومقبولة عمومًا لرصد كفاية العلاج المضاد للصدمة بالتسريب المستمر هي تقييم إدرار البول كل ساعة. عمر المؤشرات المعياريةيتراوح إنتاج البول في الساعة من 20 مل (حتى سنة واحدة) إلى 40 مل (أكثر من 10 سنوات). انخفاض كمية البول في حالة الصدمة هو مؤشر على زيادة حجم ومعدل السوائل الوريدية.

يعد إجراء حواجز الألم جزءًا مهمًا بشكل أساسي من علاج الصدمة الرضحية. لا تختلف طرق إجراء حواجز التخدير لمواقع الكسر عند الأطفال المصابين بإصابات متعددة ومركبة عن الطرق المقبولة عمومًا ، ومع ذلك ، يجب مراعاة شرطين مهمين عمليًا لتنفيذها.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الصدمة الرضحية ، فمن المستحسن إجراء حصار بعد وقف الآثار الحادة توقف التنفس، قسطرة السفن الرئيسيةوبدء العلاج بالسوائل.

يجب ألا تزيد جرعة التخدير الموضعي عند الأطفال المصابين بالصدمة عن 2 / 3-1 / 2 جرعات عمرية ، والتي يتم عرضها في الجدول. 22.