जलने के लिए आसव चिकित्सा। आसव मात्रा

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लेखक: लिटोवचेंको ए.एन., त्सोगोएव ए.ए., ग्रिगोरिएवा टी.जी., ओलेनिक जी.ए. - खार्कोव शहर नैदानिक ​​अस्पतालआपातकालीन और अत्यावश्यक चिकित्सा देखभालउन्हें। प्रो ए.आई. मेशचनिनोवा, दहन विज्ञान विभाग, पुनर्निर्माण और प्लास्टिक सर्जरी, खएमएपीई, खार्किव

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सारांश

लेख में इस गंभीर स्थिति से जल्द से जल्द बाहर निकलने के लिए जले हुए सदमे के जलसेक चिकित्सा के लिए विभिन्न दवाओं के उपयोग पर चर्चा की गई है।

लेख में, इस गंभीर स्थिति से तेजी से वापसी की विधि के साथ ओपिओइड शॉक के जलसेक चिकित्सा के लिए विभिन्न दवाओं की कमी है।

लेख तेजी से ठीक होने के उद्देश्य से बर्न शॉक के जलसेक चिकित्सा के लिए विभिन्न दवाओं के उपयोग से संबंधित है।

जलने के उपचार में प्राप्त बड़ी सफलताओं के बावजूद, विशेष अस्पतालों में भी गंभीर रूप से जले हुए रोगियों में मृत्यु दर अधिक बनी हुई है। विशेष रूप से क्रिटिकल (> शरीर की सतह का 30%) और सुपर क्रिटिकल (50% से अधिक) गहरे जलने में मृत्यु दर अधिक होती है।

इनमें से कुछ पीड़ित बर्न शॉक की अवधि के दौरान मर जाते हैं; बाद की अवधि में, होमियोस्टेसिस और चयापचय की तेज गड़बड़ी की पृष्ठभूमि के खिलाफ कई अंग विफलता (एमओएफ) और सेप्सिस सबसे अधिक बार मृत्यु का कारण बनते हैं।

गंभीर थर्मल चोट में, कई कारक हैं जो सेप्सिस और पीओएन की शुरुआत में योगदान करते हैं: बिगड़ा हुआ माइक्रोकिरकुलेशन (आंतों की दीवार के माध्यम से बैक्टीरिया के स्थानांतरण के साथ आंत सहित), माइक्रोफ्लोरा से दूषित घावों में नेक्रोटिक ऊतकों की उपस्थिति, प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस), एपोप्टोसिस, अवरोध मायोकार्डियल सिकुड़न, -डीआईसी, लिपिड पेरोक्सीडेशन की सक्रियता आदि का विकास। गंभीर थर्मल चोट के उपचार पर साहित्य में, सेप्सिस और एमओएफ के उपचार पर मुख्य ध्यान दिया जाता है। हमारा मानना ​​है कि उपरोक्त स्थितियों की रोकथाम के लिए प्रयासों को निर्देशित किया जाना चाहिए।

चूंकि पीओएन का रोगजनक आधार माइक्रोकिरकुलेशन विकार है जो बर्न शॉक की अवधि में भी उत्पन्न होता है, तो पहले मिनटों से ही इसकी शीघ्र वसूली के बारे में याद रखना चाहिए, क्योंकि यह यहां है कि विलंबित अंग शिथिलता और पीओएन के विकास के लिए आवश्यक शर्तें हैं बनाया। जलने के बाद पहले घंटों में इन्फ्यूजन-ट्रांसफ्यूजन थेरेपी (आईटीटी) गंभीर बर्न शॉक के उपचार में एक प्रमुख घटक है, और जितनी जल्दी माइक्रोकिरकुलेशन को बहाल किया जाता है, पीओएन सिंड्रोम के विकास की संभावना उतनी ही कम होती है।

उबलते पानी से जलने वाले रोगियों में यह स्थिति विशेष रूप से महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। निकट-घाव क्षेत्र में, वे एक व्यापक ठहराव क्षेत्र बनाते हैं, जिसमें कोशिकाएं पैराबायोसिस की स्थिति में होती हैं और यदि माइक्रोकिरकुलेशन को बहाल नहीं किया जाता है, तो मर सकते हैं, जिससे जलन और गहरी हो जाएगी और रोग का निदान काफी खराब हो जाएगा। पीड़ितों का जीवन।

जलसेक समाधान (क्रिस्टलोइड्स, कोलाइड्स, ग्लूकोज) के साथ संवहनी बिस्तर की तेजी से पुनःपूर्ति गंभीर जले हुए झटके में प्राथमिक जलसेक के लिए इष्टतम योजना प्रतीत होती है। हालांकि, गंभीर मामलों में, बड़ी मात्रा में जलसेक चिकित्सा का उपयोग माइक्रोकिरकुलेशन और सेलुलर होमियोस्टेसिस को बहाल नहीं करता है, लेकिन इसके विपरीत, यह सदमे को एमओएफ में बदलने की स्थिति बनाता है। थोड़े समय में बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ के अंतःशिरा प्रशासन से ऊतक शोफ विकसित होने का खतरा होता है, विशेष रूप से आंतों के श्लेष्म और फेफड़ों में, जिसमें सदमे में माइक्रोकिरकुलेशन विकार सबसे अधिक स्पष्ट होते हैं।

आईटीटी की देर से शुरुआत के साथ, रोगी रेपरफ्यूजन सिंड्रोम विकसित करता है। तो, प्रायोगिक जानवरों में चोट के 6 घंटे बाद जलसेक चिकित्सा की शुरुआत में, आंतों के उपकला की कोशिकाओं में एपोप्टोसिस का स्तर बढ़ जाता है, जिससे उनकी अखंडता का उल्लंघन होता है और आंतों के श्लेष्म में पारगम्यता में वृद्धि होती है। इसी तरह के परिवर्तन इस्किमिया की एक निश्चित अवधि के बाद यकृत में होते हैं। लंबे समय तक हाइपोक्सिया एटीपी स्टोर और पेरीसेंट्रल नेक्रोसिस की कमी में योगदान देता है, और ऑक्सीजन वितरण की बहाली और इस्किमिया की एक छोटी अवधि के बाद एटीपी स्तर में वृद्धि क्रमादेशित कोशिका मृत्यु, या "पेरीसेंट्रल एपोप्टोसिस" का कारण बनती है।

गंभीर थर्मल चोट वाले रोगियों में जलसेक चिकित्सा का संचालन करते समय, शरीर के शारीरिक कार्यों को बनाए रखने के लिए आवश्यक तरल पदार्थ की पर्याप्त न्यूनतम मात्रा का उपयोग करके, जितनी जल्दी हो सके माइक्रोकिरकुलेशन को बहाल करने का प्रयास करना आवश्यक है। इंजेक्शन वाले तरल पदार्थ की अपर्याप्त और अत्यधिक मात्रा दोनों अंगों और ऊतकों की शिथिलता, पीओएन के विकास की ओर ले जाती है।

सवाल उठता है कि जलसेक मीडिया की मात्रात्मक और गुणात्मक संरचना हेमोडायनामिक्स और माइक्रोकिरकुलेशन की सबसे तेजी से वसूली कैसे प्राप्त कर सकती है, और कौन से संकेतक चिकित्सा की पर्याप्तता को दर्शा सकते हैं।

यह ज्ञात है कि घरेलू और विदेशी प्रकाशनों में, बर्न शॉक के लिए जलसेक चिकित्सा की पर्याप्तता का मुख्य संकेतक प्रति घंटा ड्यूरिसिस है, जो आम तौर पर रोगी के वजन / घंटे के 1 मिलीलीटर / किग्रा के बराबर होता है। अमेरिकन बर्न एसोसिएशन और इंटरनेशनल बर्न सोसाइटी के एक सर्वेक्षण के अनुसार, 94.9% उत्तरदाता सफल द्रव चिकित्सा के मुख्य संकेतक के रूप में मूत्र उत्पादन का उपयोग करते हैं। संवहनी बिस्तर भरने का एक संकेतक केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) है।

जलसेक चिकित्सा की गणना के लिए सूत्र (पार्कलैंड, इवांस, वासरमैन, आदि) केवल जलसेक चिकित्सा की दैनिक मात्रा की प्रारंभिक गणना में या गैर-जला अस्पताल में रोगियों के उपचार में एक दिशानिर्देश के रूप में काम कर सकते हैं। यदि बर्न शॉक में रोगी को दिए गए द्रव की मात्रा रोगजनक रूप से पर्याप्त होती है और गणना की गई मात्रा से मेल खाती है, तो यह एक स्पष्ट संयोग होगा। चिकित्सा की वास्तविक आवश्यक मात्रा प्रत्येक रोगी की स्थिति और गतिशील निगरानी, ​​सीवीपी और प्रति घंटा ड्यूरिसिस के संकेतकों के अनुसार व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है।

जलसेक कहां से शुरू करें और कम से कम समय में माइक्रोकिरकुलेशन को बहाल करने के लिए कौन सी रचना है?

वांग एट अल। (1990) चूहों पर एक प्रयोग में दिखाया गया है कि रक्तस्रावी सदमे में, जो बर्न शॉक की तरह, हाइपोवोलेमिक है, रक्त की कमी की मात्रा में लैक्टेट रिंगर के घोल के जलसेक से सीवीपी में सामान्य से दोगुनी वृद्धि हुई, लेकिन, जैसा कि यह था लेजर डॉपलर फ्लोमेट्री द्वारा पता लगाना संभव है, माइक्रोकिरकुलेशन को बहाल नहीं किया।

हाइपरटोनिक सेलाइन (जीएच), शरीर के वजन के 4 मिली/किलोग्राम की खुराक पर इस्तेमाल किया जाता है, जो आइसोटोनिक समाधानों की तुलना में कार्डियक आउटपुट और रक्तचाप को बहाल करने में अधिक प्रभावी था। प्रभाव लगभग 30 मिनट तक चला और प्लाज्मा मात्रा में 25% की वृद्धि के साथ था, जबकि इस तरह की कम खुराक पर आइसोटोनिक समाधानों के पारंपरिक आपातकालीन जलसेक ने प्लाज्मा मात्रा में वृद्धि का कारण नहीं बनाया।

जीएच बर्न्स के उपचार ने कार्डियोमायोसाइट्स द्वारा साइटोकिन्स के स्राव को कम कर दिया, साइटोकाइन स्राव के संबंध में लिपोपॉलीसेकेराइड्स की कार्रवाई के प्रति उनकी संवेदनशीलता को कम कर दिया, और पंपिंग फ़ंक्शन में सुधार किया। इन आंकड़ों से पता चलता है कि जीएच कार्डियोमायोसाइट्स द्वारा भड़काऊ साइटोकिन्स के स्राव को विनियमित करके जलने की चोट वाले रोगियों में एक कार्डियोप्रोटेक्टर है।

जीएच के प्रशासन के बाद वॉल्यूम रखरखाव का प्रभाव अस्थायी और कम अवधि का होता है। इसलिए, जीएच आमतौर पर कोलाइड्स के संयोजन में प्रयोग किया जाता है, क्योंकि लंबे समय तक हेमोडायनामिक स्थिरीकरण प्राप्त करना संभव है। जीएच के साथ संयोजन में उपयोग के लिए, डेक्सट्रांस को अधिक बार चुना जाता है। डेक्सट्रान और हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च की कार्रवाई की तुलना करते समय, यह पता चला कि डेक्सट्रान माइक्रोकिरकुलेशन पर इसके विशिष्ट प्रभाव के कारण बेहतर है, जो ल्यूकोसाइट्स और एंडोथेलियम (हेलामे एच।, 1997) की बातचीत को कम करता है।

बर्न शॉक में विकसित होने वाले एसिडोसिस को ठीक करने के लिए, 1-1.5 मिली / किग्रा की मात्रा में 4.2% सोडियम बाइकार्बोनेट का उपयोग किया जाता है।

यह रचना आपको जलसेक की शुरुआत से 20-30 मिनट के भीतर सीवीपी को संरेखित करने की अनुमति देती है। भविष्य में, समाधान की संरचना और मात्रा रोगी की स्थिति पर निर्भर करती है। कई लोग सलाह देते हैं कि बर्न शॉक में केवल खारा घोल ही चढ़ाएं। हालांकि, जैसा कि हमारे अनुभव ने दिखाया है, केवल खारा समाधान की शुरूआत आवश्यक चिकित्सा की मात्रा में काफी वृद्धि करती है और थोड़े समय में परिसंचारी रक्त (बीसीवी) की मात्रा की भरपाई नहीं करती है। केवल खारा समाधान की शुरूआत उन मामलों में सीमित की जा सकती है जहां निर्जलीकरण बीसीसी को कम करने के चरण तक नहीं पहुंचता है।

यदि निर्जलीकरण इंट्रावास्कुलर मात्रा में कमी के चरण में बढ़ता है, तो कोलाइड्स का प्रारंभिक प्रशासन आवश्यक है। और बाद में, अंतरालीय स्थान को पुन: हाइड्रेट करने के लिए खारा समाधान निर्धारित किया जा सकता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि संवहनी स्थान का निर्जलीकरण अंतरालीय निर्जलीकरण के बाद होता है, और अंतःक्षिप्त खारा समाधान तुरंत संवहनी क्षेत्र के भरने से पहले ही अंतरालीय स्थान में चला जाएगा।

इसके अलावा, बर्न शॉक के जलसेक चिकित्सा में नमक मुक्त तैयारी शामिल है - ग्लूकोज समाधान, फ्रुक्टोज।

गंभीर और अत्यंत गंभीर थर्मल चोट वाले रोगियों में कोलाइड्स, क्रिस्टलॉयड, नमक मुक्त तैयारी का अनुपात औसत 1: 1: 1 है, लेकिन किसी विशेष रोगी की स्थिति के अनुसार इसे ठीक किया जाता है। उनके प्रशासन का क्रम हेमोडायनामिक मापदंडों पर निर्भर करता है, विशेष रूप से सीवीपी।

हाल के वर्षों में, गंभीर रूप से जले हुए रोगियों में सेप्टिक जटिलताओं के रोगजनन में जठरांत्र संबंधी मार्ग की भूमिका पर बहुत ध्यान दिया गया है। सीलिएक धमनी के घाटियों में और मेसेंटेरिक वाहिकाओं में गंभीर जलन के साथ संचार संबंधी विकार होते हैं। बर्न शॉक में मेसेंटेरिक रक्त प्रवाह घटकर 58% हो जाता है सामान्य संकेतक. त्वचा के जलने से प्रेरित आंतों का हाइपोपरफ्यूज़न बाधा समारोह के उल्लंघन के साथ श्लेष्म झिल्ली की मृत्यु की ओर जाता है, जबकि जले हुए घाव के कारण प्रो-भड़काऊ मध्यस्थों की रिहाई पारगम्यता में वृद्धि के संकेत के रूप में कार्य करती है। इस प्रकार, एक साथ जली हुई त्वचा के साथ, जठरांत्र संबंधी मार्ग दीवारों की पारगम्यता में तेज वृद्धि और आंत से विषाक्त पदार्थों और बैक्टीरिया के रक्तप्रवाह में प्रवेश के परिणामस्वरूप विषाक्तता का एक वैकल्पिक स्रोत बन जाता है। इस तथ्य को देखते हुए कि आंत "पीओएन का इंजन" है, जिस क्षण से बर्न शॉक का उपचार शुरू किया गया है, उस पर सबसे अधिक ध्यान देने की आवश्यकता है।

आंतों के चयापचय के रखरखाव को सुनिश्चित करने के लिए, इसकी आंतों की दीवार के माध्यम से बैक्टीरिया के स्थानांतरण को रोकने के लिए, जठरांत्र संबंधी मार्ग के चयनात्मक परिशोधन को एंटरोसॉर्प्शन के साथ करना आवश्यक है, जो प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ नशा को कम करने में मदद करता है। रोगियों में, जो ल्यूकोसाइटोसिस, एलआईआई में कमी के साथ-साथ पीड़ितों के रक्त में परिसंचारी प्रतिरक्षा परिसरों, एमएसएम की संख्या से प्रकट होता है। इससे सेप्सिस और एमओएफ की घटनाओं में कमी आती है, जो बदले में मृत्यु दर को कम करती है, दीक्षांत रोगियों के अस्पताल में रहने की अवधि को कम करती है।

जैसा प्रारंभिक रोकथामइस पहलू में सेप्सिस और पीओएन, हम मौखिक फ्लोरोक्विनोलोन, एंटिफंगल दवाओं (फ्लुकोनाज़ोल) के साथ जठरांत्र संबंधी मार्ग के चयनात्मक परिशोधन करते हैं, एंटरोसॉर्बेंट्स, प्रोबायोटिक्स लिखते हैं।

गंभीर रूप से जले हुए रोगियों का जल्दी और पर्याप्त पोषण उपचार की रणनीति में एक समान रूप से महत्वपूर्ण पहलू है। इसलिए, रोगी के अस्पताल में प्रवेश के पहले घंटों से पोषक तत्वों के मिश्रण की नियुक्ति इष्टतम ऊर्जा संतुलन को बहाल करने में मदद करती है, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसफंक्शन को रोकती है, और शरीर को एक जीव के लिए आवश्यक विटामिन, खनिज, ऊर्जा स्रोतों को महत्वपूर्ण रूप से वितरित करने की अनुमति देती है। बिगड़ा हुआ चयापचय।

यह देखते हुए कि गंभीर थर्मल चोट वाले रोगी एसआईआरएस विकसित करते हैं, ऐसी दवाओं को प्रशासित करना आवश्यक है जिनमें विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है और साइटोकाइन कैस्केड को अवरुद्ध करने में सक्षम होते हैं।

ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का विरोधी भड़काऊ प्रभाव अच्छी तरह से जाना जाता है, क्लासिक भड़काऊ मध्यस्थों के उत्पादन को कम करने की उनकी क्षमता के कारण, जैसे ल्यूकोट्रिएन्स और प्रोस्टाग्लैंडीन, एंजाइम फॉस्फोलिपेज़ ए 2, हिस्टामाइन, सेरोटोनिन और किनिन की गतिविधि के निषेध के कारण। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सूजन के वैकल्पिक चरण को रोकते हैं, क्योंकि वे लाइसोसोम झिल्ली के स्थिरीकरण के कारण प्रोटीयोलाइटिक गतिविधि वाले लाइसोसोमल एंजाइमों की रिहाई को धीमा कर देते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की बाद की संपत्ति विशेष रूप से स्टैसिस ज़ोन में कोशिकाओं के जीवन को संरक्षित करने के लिए मूल्यवान है जब तक कि माइक्रोकिरकुलेशन बहाल नहीं हो जाता।

डेक्सामेथासोन के अंतःशिरा प्रशासन का भी एक एंटीमैटिक प्रभाव होता है, जबकि न केवल उल्टी अनुपस्थित होती है, बल्कि मतली भी होती है।

उपरोक्त को देखते हुए, गंभीर थर्मल चोट वाले रोगी के प्रवेश पर, हम घाव के क्षेत्र, स्थिति और रोगी के वजन के आधार पर, दिन में 2-3 बार 8-16 मिलीग्राम की खुराक पर डेक्सामेथासोन को अंतःशिरा में प्रशासित करने की सलाह देते हैं। .

इस तथ्य के कारण कि बर्न शॉक की अवधि के दौरान, -DIC के विकास के साथ हेमोकोएग्यूलेशन विकार होते हैं, गंभीर थर्मल चोट वाले रोगियों को हेपरिन निर्धारित करने की आवश्यकता होती है। हेपरिन एक हाइपोकोएगुलेंट प्रभाव प्रदर्शित करता है जब यह एंटीथ्रोम्बिन III से बंधता है। यह देखते हुए कि एंटीथ्रॉम्बिन प्रोटियोलिसिस का अवरोधक भी है, इसमें विरोधी भड़काऊ गुण होते हैं और हीमोकोएग्यूलेशन सिस्टम में भाग लेता है, यह सलाह दी जाएगी कि न केवल बर्न शॉक के दौरान हेपरिन की नियुक्ति को लम्बा किया जाए, बल्कि टॉक्सिमिया और सेप्टिकोटॉक्सिमिया को भी नियंत्रित किया जाए। रक्त जमावट पैरामीटर। अध्ययनों से पता चला है कि 150 यूनिट/किलोग्राम की खुराक पर हेपरिन का प्रशासन बैक्टीरिया के स्थानांतरण और गंभीर थर्मल चोट में एपोप्टोसिस के स्तर को भी कम करता है। इसके अलावा, बैक्टीरियल ट्रांसलोकेशन का स्तर आंतों की कोशिकाओं के एपोप्टोसिस की दर के सीधे आनुपातिक होता है।

रक्त परिसंचरण में सुधार के लिए, पेंटोक्सिफाइलाइन, निकोटिनिक एसिड सामान्य खुराक में संवहनी दवाओं के रूप में उपयोग किया जाता है। पेंटोक्सिफिलिन, माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार के अलावा, प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स के संश्लेषण को रोकता है, जो एसआईआरएस के विकास को भी रोकता है।

कॉन्स्टेंटिनी एट अल। (2009) एक प्रयोग में शरीर की सतह के 30% जलने के साथ चूहों को पेंटोक्सिफाइलाइन दिया गया और दिखाया गया कि पेंटोक्सिफाइलाइन का प्रशासन आंतों के संवहनी पारगम्यता को कम करता है, सूजन को कम करता है और तीव्र फेफड़ों की चोट की घटनाओं को कम करता है। लेखक बर्न शॉक के उपचार में एक एंटीऑक्सिडेंट इम्युनोमोड्यूलेटर के रूप में पेंटोक्सिफाइलाइन के उपयोग का प्रस्ताव करते हैं।

गंभीर थर्मल चोट में एक स्पष्ट भड़काऊ प्रतिक्रिया मुक्त ऑक्सीजन कणों की रिहाई को बढ़ावा देती है, जो आगे चलकर माइक्रोकिरकुलेशन को ख़राब करती है और अंतरालीय शोफ के विकास में योगदान करती है। इसलिए, मुक्त कणों को बांधकर, बर्न शॉक के लिए निर्धारित एंटीऑक्सिडेंट, संवहनी पारगम्यता को कम करते हैं, जले हुए रोग के पाठ्यक्रम में सुधार करते हैं, जटिलताओं के विकास को रोकते हैं, और आंतरिक अंगों को नुकसान कम करते हैं।

जलने के बाद 8 घंटे के भीतर विटामिन सी (14.2 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा) की उच्च खुराक का प्रशासन मुक्त कणों के स्तर को कम करता है, संवहनी पारगम्यता को कम करता है और इंटरस्टिटियम में तरल पदार्थ और प्रोटीन का रिसाव कम करता है, और इस तरह आवश्यक जलसेक की मात्रा को कम करता है चिकित्सा।

तनाका एट अल। (2000), रोगियों के दो समूहों की तुलना करते हुए, पाया गया कि 66 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा की खुराक पर विटामिन सी प्राप्त करने वाले रोगियों को 3 मिली/% बर्न/किलोग्राम के जलसेक की आवश्यकता होती है, जबकि केवल लैक्टेटेड रिंगर के समाधान प्राप्त करने वाले रोगियों को 5.5 मिली / की आवश्यकता होती है। % बर्न / किग्रा घोल प्रति दिन।

हम प्रति दिन 10% समाधान के 20-40 मिलीलीटर की मात्रा में एस्कॉर्बिक एसिड को अंतःशिरा में इंजेक्ट करते हैं।

एंटीऑक्सिडेंट के अलावा, कई केंद्र प्लास्मफेरेसिस के माध्यम से रक्त से भड़काऊ मध्यस्थों और विषाक्त उत्पादों को यांत्रिक रूप से हटाने का उपयोग करते हैं।

नेफ एट अल। (2010) शरीर की सतह (21) के 20% से अधिक जलने वाले रोगियों के उपचार का विश्लेषण किया, जिन्होंने बर्न शॉक में प्लास्मफेरेसिस किया, और कई सकारात्मक पहलुओं का खुलासा किया - प्रक्रिया के बाद रोगियों में, रक्तचाप में 25% की वृद्धि हुई, ड्यूरिसिस में 400% की वृद्धि हुई। , इन रोगियों को नियंत्रण समूह (प्लास्मफेरेसिस के बिना) के रोगियों की तुलना में 25% कम जलसेक की आवश्यकता थी।

उपरोक्त सिद्धांतों के अनुसार आईटीटी का संचालन करना रोगी को जले हुए झटके की स्थिति से सबसे तेजी से हटाने में योगदान देता है, जब तरल पदार्थ की इष्टतम मात्रा का उपयोग करते हुए, यह अंगों और ऊतकों को कई अंगों की शिथिलता और अपर्याप्तता के सिंड्रोम के विकास से बचाता है, आपको अनुमति देता है जल्दी करो शल्य चिकित्सा. नेक्रोटिक ऊतकों को हटाना और ऑटोस्किन के साथ घावों को बंद करना भी सेप्सिस और एमओएफ की रोकथाम में एक महत्वपूर्ण बिंदु है।

HGKBSNMP के बर्न डिपार्टमेंट में, बर्न शॉक के ITT की उपरोक्त रणनीति का उपयोग किया जाता है। जलने की चोट की गंभीरता के एक संकेतक के रूप में, थर्मल चोट गंभीरता सूचकांक (आईटीएसआई) का उपयोग किया जाता है, जो एक संशोधित फ्रैंक इंडेक्स है।

गंभीर और अत्यंत गंभीर थर्मल चोट (60 पारंपरिक इकाइयों से अधिक आईटीटीपी) वाले 30 रोगियों के केस हिस्ट्री के विश्लेषण में, जलने से होने वाली क्षति का कुल क्षेत्र जिसमें शरीर की सतह का 34.9 ± 2.4% (जबकि क्षेत्र डीप बर्न 23.0 ± 1 .6% था), 17 रोगियों में घाव थे श्वसन तंत्र. विश्लेषण किए गए समूह में औसत ITTP 120 पारंपरिक इकाइयाँ थीं।

पहले दिन आईटीटी की मात्रा 2.0 मिली/% बर्न/किलोग्राम थी, जबकि डायरिया 1.15 मिली/किलो/घंटा थी। ऑटोडर्मोप्लास्टी के साथ प्राथमिक नेक्रक्टोमी 3.3 ± 1.5 दिन पर किया गया था, नेक्रोसिस को शरीर की सतह के 11.7 ± 4.5% के क्षेत्र पर लगाया गया था, 90% रोगियों में सिंगल-स्टेज ऑटोडर्मोप्लास्टी की गई थी। रोगी के अस्पताल में रहने की औसत अवधि 37.8 दिन थी। 30 मरीजों में से 3 की मौत हुई, मृतक में औसत आईटीटीपी 180 यूनिट था।

निष्कर्ष

जले हुए झटके के लिए जलसेक-आधान चिकित्सा का उद्देश्य न्यूनतम मात्रा में समाधानों का उपयोग करके माइक्रोकिरकुलेशन की त्वरित बहाली होना चाहिए। यह गंभीर थर्मल चोट वाले रोगियों में कई अंग विफलता के विकास को रोकने में मदद करता है, एक साथ ऑटोडर्मोप्लास्टी के साथ परिगलन के प्रारंभिक छांटने की अनुमति देता है, जो रोगियों की इस श्रेणी में सेप्सिस की रोकथाम है।

एंटीऑक्सिडेंट, संवहनी दवाओं, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, हेपरिन, उपचार के एक्स्ट्राकोर्पोरियल तरीकों (प्लास्मफेरेसिस) का उपयोग आवश्यक जलसेक की मात्रा को कम करता है, जले हुए झटके से तेजी से वसूली में योगदान देता है।

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आसव चिकित्सा

शरीर के सतह क्षेत्र और द्रव्यमान के पूरी तरह से अलग अनुपात और बचपन में चयापचय प्रक्रियाओं की उच्च दर बच्चों पर इन गणनाओं को लागू करते समय महत्वपूर्ण त्रुटियों को जन्म देती है। संशोधित पार्कलैंड फॉर्मूला का सबसे तर्कसंगत उपयोग, जो समाधान के दैनिक प्रशासन के लिए प्रदान करता है

रिंगरलैक्टेट 3-4 मिली/किलोग्राम/% बर्न की दर से। इस वॉल्यूम का आधा हिस्सा पहले 8 घंटों में दिया जाता है, दूसरा आधा शेष 16 घंटों में दिया जाता है। यह योजना इन्फ्यूजन थेरेपी को अभ्यास में आसान, सस्ती और सुरक्षित बनाती है। इस योजना में कोलाइडल समाधान की शुरूआत से कोई विशेष लाभ प्रदान किए बिना उपचार की लागत बढ़ जाती है।

हाइपरटोनिक समाधानों का उपयोग करते समय, अपेक्षाकृत कम मात्रा में तरल पदार्थ की आवश्यकता होती है और एडिमा कुछ हद तक विकसित होती है, लेकिन हाइपरनाट्रेमिया का एक महत्वपूर्ण जोखिम होता है। हाइपरोस्मोलर कोमा, किडनी खराबऔर क्षार। साहित्य में, जले हुए रोगी में हाइपरोस्मोटिक कोमा में केंद्रीय पोंटीन माइलिनोलिसिस के मामले का भी वर्णन है।

जलसेक चिकित्सा को लगातार समायोजित और ठीक किया जाना चाहिए। किसी भी स्थिति में, उपचार की प्रतिक्रिया के आधार पर, बच्चे को कम या ज्यादा तरल पदार्थ की आवश्यकता हो सकती है। गहरी जलन और वायुमार्ग की भागीदारी से द्रव की आवश्यकता बहुत बढ़ जाती है।

जलसेक चिकित्सा करते समय, किसी को मुख्य रूप से महत्वपूर्ण कार्य की स्थिति पर ध्यान देना चाहिए महत्वपूर्ण अंग, मूत्राधिक्य की मात्रा और रोगी की भलाई। 30 किलोग्राम तक वजन वाले बच्चों के लिए ड्यूरिसिस को कम से कम 1 मिली/किग्रा/घंटा के स्तर पर बनाए रखा जाना चाहिए और 30 किलोग्राम से अधिक वजन वाले बच्चों के लिए 30-40 मिली/घंटा से कम नहीं होना चाहिए। द्रव चिकित्सा की सफलता का एक विश्वसनीय संकेतक आंतरिक अंगों की शिथिलता का अभाव है। केंद्रीय शिरापरक दबाव के एक निश्चित स्तर को बनाए रखने पर ध्यान देने की तुलना में यह संकेतक अधिक महत्वपूर्ण है।

केशिका पारगम्यता में वृद्धि के साथ जुड़े द्रव हानि को जलने के बाद पहले 12 घंटों में सबसे बड़ी हद तक नोट किया जाता है और अगले 12 घंटों में उत्तरोत्तर कम हो जाता है। इसलिए, कोलाइड्स को दूसरे दिन से प्रशासित किया जाना चाहिए, सीरम एल्ब्यूमिन को 290 μmol / L से कम के स्तर पर बनाए रखने के लिए अपने प्रशासन को दैनिक रूप से दोहराया जाना चाहिए।

क्रिस्टलॉइड प्रशासन की दर को रखरखाव के स्तर तक कम किया जा सकता है और ड्यूरिसिस के अनुसार समायोजित किया जा सकता है। जलने के बाद दूसरे दिन के दौरान, खारा में 5% डेक्सट्रोज प्रशासित किया जाता है। ट्यूब फीडिंग चोट के 12 घंटे बाद शुरू होती है, जो आंत्र समारोह में सुधार करती है और प्रतिरक्षा प्रक्रियाओं को उत्तेजित करती है।

जले हुए रोगी के लिए पोषण

जलने की चोट के कैटोबोलिक चरण को कोर्टिसोन, एपिनेफ्रिन, नॉरपेनेफ्रिन, ग्लूकागन, एल्डोस्टेरोन और एंटीडाययूरेटिक हार्मोन के स्तर में वृद्धि की विशेषता है। बेसल चयापचय दर तब दोगुनी हो सकती है।

कम वसा वाले भंडार और छोटे बच्चों में मांसपेशियोंयदि पर्याप्त पोषण प्रदान नहीं किया जाता है, तो प्रोटीन चयापचय संबंधी विकार तेजी से विकसित होते हैं, क्योंकि जले हुए घाव के माध्यम से महत्वपूर्ण प्रोटीन हानि होती है।

जले हुए बच्चों की कैलोरी आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए विभिन्न पोषक तत्व समाधान और मिश्रण उपलब्ध हैं, जो आम तौर पर 1800 किलो कैलोरी/एम2 प्लस 2200 किलोकैलोरी/एम2 जले हुए सतह को प्रदान करते हैं।

आराम करने वाले रोगी की ऊर्जा लागत को अप्रत्यक्ष कैलोरीमेट्री की विधि द्वारा काफी सटीक रूप से मापा जाता है। जीवन के पहले 3 वर्षों के बच्चों में शरीर की सतह के 50% से अधिक जलने के साथ किए गए अध्ययनों से पता चला है कि पोषण संबंधी जरूरतों को 120-200% बेसल चयापचय दर को आराम से प्रदान करके पूरा किया जा सकता है। ये आंकड़े इस श्रेणी के रोगियों में उपयोग किए जाने वाले अधिकांश समाधानों की तुलना में कुछ हद तक कम हैं।

प्रोटीन कुल कैलोरी का 20-25%, कार्बोहाइड्रेट 40-50%, और वसा शेष कैलोरी बनाना चाहिए। आधुनिक संशोधित पोषक समाधान और मिश्रण का उपयोग प्रतिरक्षा दमन, चयापचय प्रतिक्रियाओं और मृत्यु दर की तीव्रता को कम करता है, रोगी के अस्पताल में रहने की अवधि को कम करता है और बाधा (बैक्टीरिया के प्रवेश के संबंध में) गुणों को मजबूत करता है जठरांत्र पथ(जीआईटी)।

ये समाधान मट्ठा प्रोटीन, 2% आर्जिनिन, 0.5% सिस्टीन, 0.5% हिस्टिडाइन और 15% लिपिड से ऊर्जा आवश्यकताओं का 20% पूरा करते हैं। आधी वसा कैलोरी प्रदान की जाती है मछली का तेलऔर 50% वनस्पति (कुसुम) तेल। शेष कैलोरी की जरूरत कार्बोहाइड्रेट से पूरी होती है।

पोषण की इष्टतम विधि, निश्चित रूप से, एंटरल है, जिसमें ज्यादातर मामलों में गैस्ट्रिक ट्यूब की नियुक्ति की आवश्यकता होती है। जब सीरम एल्ब्यूमिन 360 µmol/L से ऊपर या ऊपर बना रहता है, तो ट्यूब एंटरल न्यूट्रिशन बेहतर अवशोषित होता है। यदि इस पद्धति से पोषण को अवशोषित नहीं किया जाता है, तो पैरेंट्रल विधि पर स्विच करना आवश्यक है, जिसमें आमतौर पर केंद्रीय कैथेटर की नियुक्ति की आवश्यकता होती है, क्योंकि परिधीय नसों के माध्यम से पर्याप्त कैलोरी शायद ही कभी प्रदान की जा सकती है।

शरीर के वजन का दैनिक माप और परिणामी कैलोरी की गणना आवश्यक है। ट्यूब फीडिंग या पैरेंटेरल हाइपरलिमेंटेशन वाले रोगियों में, सीरम इलेक्ट्रोलाइट्स, यूरिया, क्रिएटिनिन, एल्ब्यूमिन, ग्लूकोज, फास्फोरस, कैल्शियम, हीमोग्लोबिन, हेमटोक्रिट का स्तर भी दैनिक निर्धारित किया जाना चाहिए। मूत्र ग्लूकोज। लीवर फंक्शन इंडिकेटर्स, प्रीएल्ब्यूमिन, ट्रांसफ़रिन, मैग्नीशियम, कोलेस्ट्रॉल, ट्राइग्लिसरीन की साप्ताहिक जांच की जाती है।

सभी जले हुए बच्चों को कम से कम न्यूनतम अनुशंसित दैनिक भत्ता (आरडीए) किटामियान मिलना चाहिए, खनिज पदार्थऔर सूक्ष्म पोषक तत्व। 5-10 आरसीएच, जस्ता - 2 आरसीएच, बी विटामिन - कम से कम 2 आरसीएच की मात्रा में इंजेक्शन समाधान या मिश्रण में विटामिन सी जोड़ा जाता है।

जले हुए घावों का स्थानीय उपचार

थर्ड-डिग्री बर्न के लिए, जब घाव की गहराई संदेह से परे होती है, तो नेक्रक्टोमी को ऑटोट्रांसेंलेंटेट के साथ घाव को बंद करने का संकेत दिया जाता है। जैसे ही हेमोडायनामिक्स स्थिर हो जाता है, तुरंत हस्तक्षेप किया जाता है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि प्रारंभिक अवस्था में घाव की गहराई को निर्धारित करना मुश्किल हो सकता है, विशेष रूप से गर्म तरल जलने के साथ, जो बच्चों में सबसे आम है।

उसी समय, 3 डिग्री के जलने के साथ सभी घावों का प्रारंभिक, बहुत सक्रिय सर्जिकल उपचार (भले ही जलने की गहराई का निर्धारण करने की शुद्धता के बारे में संदेह हो) ऊतक की एक महत्वपूर्ण मात्रा के नुकसान से भरा होता है, और कभी-कभी ऐसे मामलों में जहां घाव बिना किसी स्पष्ट निशान के अपने आप ठीक हो सकता है। इसलिए, जला की अस्पष्ट गहराई के साथ, यह आवश्यक है कि नेक्रक्टोमी से बचना, दिन में दो बार पट्टी करना (घाव का शौचालय, स्थानीय तैयारी) जब तक कि यह संभव न हो जाए (स्पष्ट संकेतों के अनुसार जो प्रकट हुए हैं) गहराई से गहराई से निर्धारित करने के लिए घाव का (इसमें आमतौर पर 10-14 दिन लगते हैं)।

आदर्श सामयिक उपचार का कारण नहीं होना चाहिए दर्दतथा एलर्जी, सूखने से रोकें, जले हुए घाव में गहराई से प्रवेश करें और इसमें जीवाणुनाशक-बैक्टीरियोस्टेटिक गुण हों। दवा को न तो उपकलाकरण में हस्तक्षेप करना चाहिए, न ही व्यवहार्य कोशिकाओं पर प्रतिकूल प्रभाव डालना चाहिए। सिल्वाडेन, हालांकि एक आदर्श उपाय नहीं है, किसी भी अन्य दवा की तुलना में लगभग सभी सूचीबद्ध आवश्यकताओं को काफी हद तक पूरा करता है। इसका उपयोग दर्द रहित है, न्यूनतम देता है दुष्प्रभाव, यह थोड़ा अवशोषित होता है और इसमें एक अच्छा जीवाणुरोधी स्पेक्ट्रम होता है।

व्यापक जलन के साथ, सेरियम नाइट्रेट और सिल्वर सल्फ़ैडज़ाइन का संयोजन अधिक प्रभावी होता है। सेरियम घटक ग्राम-नकारात्मक जीवों के विकास को रोकता है, और सिल्वर सल्फाडियाज़िन कवक और ग्राम-पॉजिटिव वनस्पतियों को प्रभावित करता है।

जले हुए एस्चर में घुसने की क्षमता और ग्राम-नकारात्मक और ग्राम-पॉजिटिव वनस्पतियों को सक्रिय रूप से प्रभावित करने की क्षमता के कारण मैफेनाइड एक मूल्यवान दवा बनी हुई है। हालांकि, इसमें एंटीफंगल गुण नहीं होते हैं। के लिए कुछ अन्य दवाएं सामयिक आवेदनतालिका 9-1 में सूचीबद्ध हैं, जो प्रत्येक के लिए लाभों, सीमाओं और संकेतों को सूचीबद्ध करता है।

तालिका 9-1। स्थानीय उपचार की तैयारी

गहरे पेरिनियल बर्न में मूत्र और मल के सर्जिकल डायवर्जन की आवश्यकता नहीं होती है। इस स्थानीयकरण के जलने के उपचार में 20 वर्षों के अनुभव के विश्लेषण से आंतों और मूत्र संबंधी नालव्रण को लागू करने से इनकार करने से जुड़ी संक्रामक जटिलताओं में वृद्धि का पता नहीं चला।

केयू एशक्राफ्ट, टी.एम. धारक

कुछ घंटे बाद गंभीरकेशिका पारगम्यता का एक प्रणालीगत उल्लंघन है, जिसकी गंभीरता जले हुए सतह के क्षेत्र पर निर्भर करती है। आमतौर पर, सफल पुनर्जीवन के 18-24 घंटों के बाद केशिका पारगम्यता सामान्य हो जाती है। पुनर्जीवन शुरू करने में देरी से प्रतिकूल परिणाम होते हैं, इसलिए देरी यथासंभव कम होनी चाहिए। रक्तप्रवाह में सबसे अच्छी पहुंच परिधीय शिरापरक कैथेटर द्वारा प्रदान की जाती है, जो क्षतिग्रस्त त्वचा से कुछ दूरी पर स्थापित होते हैं, लेकिन जली हुई सतह के क्षेत्र में नसों का कैथीटेराइजेशन त्वरित शिरापरक पहुंच के लिए स्वीकार्य है। केंद्रीय शिरा कैथीटेराइजेशन या परिधीय नसों का खंड तब किया जाता है जब पर्क्यूटेनियस पहुंच मुश्किल होती है। छह साल से कम उम्र के बच्चों में, अंतःस्रावी पहुंच स्थापित होने तक समीपस्थ टिबिया में इंट्रामेडुलरी पहुंच संभव है। रिंगर का घोल, लैक्टेट-मुक्त डेक्सट्रोज, पसंद का समाधान है, लेकिन दो साल से कम उम्र के बच्चों को इस घोल में 5% डेक्सट्रोज मिलाने की जरूरत है। प्रारंभिक जलसेक दर की गणना जली हुई सतह के कुल क्षेत्रफल को किलोग्राम में वजन से गुणा करके और गुणन के परिणाम को 4 से विभाजित करके की जा सकती है। इस प्रकार, एक 80 किलोग्राम रोगी में जलसेक दर 40% की जलन के साथ पहले 8 घंटों के लिए शरीर की सतह (80 किग्रा x 40% / 4) 800 मिली / घंटा होनी चाहिए।

आवश्यक गणना करने के लिए डॉक्टर की मदद के लिए तरल पदार्थ की मात्राबर्न शॉक के पैथोफिज़ियोलॉजी के एक प्रायोगिक अध्ययन के परिणामस्वरूप संकलित किए गए कई सूत्र प्रस्तावित किए गए हैं। अपने शुरुआती काम में, बैक्सटर और शायर्स ने आधुनिक द्रव पुनर्जीवन प्रोटोकॉल की नींव रखी। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि जले हुए घावों में एडिमाटस द्रव आइसोटोनिक होता है और इसमें प्लाज्मा में इसकी सामग्री के बराबर मात्रा में प्रोटीन होता है, और यह कि सबसे अधिक एक बड़ी संख्या कीअंतरालीय स्थानों में द्रव जमा हो जाता है। कुत्तों में अध्ययन में, उन्होंने कार्डियक आउटपुट और बाह्य तरल मात्रा के आधार पर इष्टतम जलसेक मात्रा निर्धारित करने के लिए विभिन्न इंट्रावास्कुलर इंस्यूजन वॉल्यूम का उपयोग किया। प्राप्त परिणामों के आधार पर, पुनर्जीवन की आवश्यकता वाले जले हुए रोगियों की भागीदारी के साथ "पार्कलैंड फॉर्मूला" का एक सफल नैदानिक ​​परीक्षण किया गया।

यह भी पाया गया कि में परिवर्तन प्लाज्माजलने के बाद पहले 24 घंटों में प्रशासित समाधान के प्रकार से संबंधित नहीं हैं, लेकिन बाद में कोलाइडल समाधानों के जलसेक से प्लाज्मा की मात्रा में वृद्धि हो सकती है। इन परिणामों के आधार पर, यह निष्कर्ष निकाला गया कि कोलाइड्स को पहले 24 घंटों में तब तक नहीं जोड़ा जाना चाहिए जब तक कि केशिका पारगम्यता मान सामान्य के करीब न हो। अन्य लेखकों के अनुसार, चोट के बाद केशिका पारगम्यता कुछ हद तक पहले (6-8 घंटे के बाद) सामान्य हो जाती है, और इसलिए कोलाइड का पहले उपयोग स्वीकार्य है।

मोनक्रिफ़तथा प्रुइटोजलने के लिए जलसेक पुनर्जीवन के हेमोडायनामिक प्रभावों का भी अध्ययन किया और, उनके शोध के परिणामस्वरूप, ब्रुक सूत्र प्राप्त किया। उन्होंने पाया कि चोट के बाद पहले 24 घंटों के दौरान, किसी भी मामले में मध्यम जलने से तरल पदार्थ के नुकसान से बाह्य तरल पदार्थ और प्लाज्मा मात्रा में क्रमशः 20% की कमी आई है। अगले 24 घंटों में, प्लाज्मा की मात्रा वापस आ गई सामान्य मानकोलाइड्स की शुरूआत के साथ। गहन चिकित्सा के बावजूद कार्डियक आउटपुट कम रहा, लेकिन बाद में हाइपरमेटाबोलिज्म के "ज्वार" चरण के दौरान सामान्य मूल्यों से ऊपर बढ़ गया। बाद में यह पता चला कि द्रव का एक बड़ा नुकसान मुख्य रूप से केशिकाओं की पारगम्यता के कारण होता है, जिससे बड़े अणुओं और पानी के अणुओं को जले हुए और बरकरार ऊतकों दोनों के बीच के स्थान में जाने की अनुमति मिलती है। जब शरीर की 50% सतह जल जाती है, तो आवश्यक द्रव का लगभग 50% अक्षुण्ण ऊतकों के बीच में जमा हो जाता है।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त सोडियम क्लोराइड समाधानजले हुए रोगियों के पुनर्जीवन में सैद्धांतिक लाभ हैं। यह स्थापित किया गया है कि इस तरह के समाधान कुल द्रव सेवन को कम करते हैं, एडिमा को कम करते हैं और लसीका परिसंचरण में वृद्धि करते हैं, संभवतः संवहनी बिस्तर में इंट्रासेल्युलर तरल पदार्थ के संचलन के कारण। उनका उपयोग करते समय, रक्त सीरम में सोडियम के स्तर का सख्त नियंत्रण आवश्यक है, जो 160 mEq / dl से अधिक नहीं होना चाहिए। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि शरीर की सतह के 20% से अधिक जलने वाले रोगी, हाइपरटोनिक खारा और लैक्टेटेड रिंगर के समाधान के उपयोग की तुलना करने के लिए यादृच्छिक रूप से चुने गए, आवश्यक जलसेक की कुल मात्रा और शरीर के वजन में प्रतिशत वृद्धि के कई दिनों बाद भिन्न नहीं थे। चोट। अन्य लेखकों के अध्ययनों ने हाइपरटोनिक समाधानों के प्रशासन के जवाब में गुर्दे की विफलता की प्रगति का खुलासा किया है, जिससे पुनर्जीवन अभ्यास में उनके आगे उपयोग में रुचि कम हो गई है। कुछ बर्न सेंटरों ने लैक्टेट रिंगर के घोल के प्रत्येक लीटर के लिए सोडियम बाइकार्बोनेट के एक ampoule के साथ संशोधित हाइपरटोनिक खारा का सफलतापूर्वक उपयोग किया है। एडिमा के गठन को कम करने और पर्याप्त सेलुलर फ़ंक्शन को बनाए रखने के उद्देश्य से एक इष्टतम सूत्र के लिए और अधिक वैज्ञानिक खोज की आवश्यकता है।

रुचि का निष्कर्ष यह है कि गंभीर रूप से झुलसे पीड़ितजलसेक चिकित्सा के दौरान एस्कॉर्बिक एसिड की बड़ी खुराक के अंतःशिरा प्रशासन के साथ पुनर्जीवन की मात्रा कम हो जाती है। यह निष्कर्ष वजन घटाने और बेहतर ऑक्सीजनकरण पर आधारित था।

वी सर्वाधिक बर्न सेंटरपूरे देश में, गणनाओं का उपयोग किया जाता है जो पार्कलैंड या ब्रुक फॉर्मूला के करीब हैं, जो जलने के बाद पहले 24 घंटों में प्रशासित क्रिस्टलॉयड और कोलाइड समाधान के संस्करणों के संयोजन में भिन्न होते हैं। अगले 24 घंटों में, अधिक हाइपोटोनिक समाधानों को वरीयता दी जाती है। ये सूत्र पर्याप्त माइक्रोकिरकुलेशन बनाए रखने के लिए आवश्यक द्रव की मात्रा की गणना के लिए एक दिशानिर्देश हैं। मूत्र उत्पादन की निगरानी करके आसानी से पर्याप्तता की निगरानी की जाती है, जो वयस्कों में 0.5 मिली/किलो/घंटा और बच्चों में 1.0 मिली/किलो/घंटा होनी चाहिए। वे हृदय गति, रक्तचाप जैसे अन्य मापदंडों की भी निगरानी करते हैं। मानसिक स्थितिऔर परिधीय छिड़काव। अंतःशिरा जलसेक की दर का एक घंटे का मूल्यांकन करना आवश्यक है, जो कि बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ की शुरूआत के लिए रोगी की प्रतिक्रिया से निर्धारित होता है।

इसे ध्यान में रखते हुए बच्चों के लिए विशेषताशरीर की सतह और वजन के अन्य अनुपात; बाल चिकित्सा अभ्यास में, जलसेक चिकित्सा की मात्रा की गणना के लिए संशोधित सूत्र आमतौर पर उपयोग किए जाते हैं। बच्चों में वजन के सापेक्ष शरीर की सतह का क्षेत्रफल वयस्कों की तुलना में बड़ा होता है, और, एक नियम के रूप में, बच्चों को पुनर्जीवन की कुछ बड़ी मात्रा की आवश्यकता होती है। गैल्वेस्टोन सूत्र के अनुसार, शरीर की सतह क्षेत्र के आधार पर, पहले 24 घंटों में जलसेक की मात्रा 5000 मिली / मी 2 बर्न सतह क्षेत्र + 1500 मिली / मी 2 शरीर की सतह क्षेत्र होनी चाहिए, जिसमें पहले 8 घंटों में गणना की गई मात्रा का आधा हिस्सा होता है। और दूसरा आधा अगले 16 घंटों में। दो वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए, जिनके ग्लाइकोजन भंडार सीमित हैं, हाइपोग्लाइसीमिया को रोकने के लिए समाधान में ग्लूकोज की एक छोटी मात्रा को जोड़ा जाता है। बच्चों में छोटी उम्रदो समाधानों का उपयोग करना बेहतर है - पुनर्जीवन जलसेक के लिए रिंगर का समाधान लैक्टेट और रखरखाव चिकित्सा के लिए 5% ग्लूकोज के साथ रिंगर का समाधान लैक्टेट।

मादक दर्दनाशक दवाओं का प्रशासनप्रीहॉस्पिटल अवधि में आमतौर पर इसकी आवश्यकता नहीं होती है। अस्पताल में प्रवेश और जलसेक चिकित्सा की शुरुआत के तुरंत बाद, मॉर्फिन को छोटी खुराक में अंतःशिरा में प्रशासित करने की सलाह दी जाती है। प्रशासन के अन्य मार्गों की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि, बहाल किए गए छिड़काव की पृष्ठभूमि के खिलाफ, दवाओं के "वॉशआउट" जब उन्हें मौखिक रूप से या इंट्रामस्क्युलर रूप से प्रशासित किया जाता है, तो गंभीर श्वसन अवसाद का कारण होगा। ऐसी दर्दनाक चोटों में नारकोटिक ड्रग ओवरलोड है सामान्य कारणश्वसन गिरफ्तारी, विशेष रूप से बच्चों में, दुर्लभ मामलों में मामूली जलने पर भी मृत्यु हो जाती है। इसलिए, अनावश्यक जटिलताओं को रोकने के लिए, नियोजित परिवहन के दौरान चिकित्सा देखभाल के अगले चरण में सावधानी से संज्ञाहरण का सहारा लेना आवश्यक है।

पर प्रभावितजलने के साथ, अन्य चोटें भी हो सकती हैं, विशेष रूप से फ्रैक्चर और पेट के अंगों को नुकसान। पीड़ितों में से प्रत्येक को संबंधित आघात के लिए पूरी तरह से जांच की जानी चाहिए, जो अल्पावधि में जीवन के लिए एक बड़ा खतरा हो सकता है। एक मानक परीक्षा और पुनर्जीवन के बाद जले हुए घावों का उपचार शुरू किया जा सकता है। पीड़ित को एक बाँझ या साफ चादर पर रखा जाना चाहिए। यदि जली हुई सतह बड़ी है तो ठंडे पानी या बर्फ का उपयोग नहीं करना चाहिए, क्योंकि हाइपोथर्मिया रोगी की स्थिति को और खराब कर देगा। प्रथम स्तर के आघात केंद्रों में विभिन्न मलहम और रोगाणुरोधी के आवेदन बदल सकते हैं दिखावटघाव और बर्न सेंटर में उपचार की पसंद पर प्रतिकूल प्रभाव डालते हैं। हताहत को एक गर्म कमरे में रखा जाना चाहिए और जलने के बारे में अंतिम निर्णय लेने के लिए जिम्मेदार डॉक्टरों द्वारा जांच के दौरान घावों को साफ रखा जाना चाहिए। नासोगैस्ट्रिक ट्यूब और मूत्र कैथेटर स्थापित किए जाते हैं, यदि आवश्यक हो, तो पेट को उतारने और पुनर्जीवन की गतिशीलता को नियंत्रित करने के लिए बर्न सेंटर में स्थानांतरित किया जाता है।

) चोट के बाद पहले 8 घंटों में 50% तरल दिया जाता है, और 50% - धीरे-धीरे अगले 16 घंटों में। जलसेक की दर रोगी की चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया के अनुसार निर्धारित की जाती है। अंतःशिरा जलसेक की दर को बदलकर, नाड़ी का सामान्यीकरण, रक्तचाप और मूत्रवर्धक (1 मिली / किग्रा / घंटा) हासिल किया जाता है। बुनियादी महत्वपूर्ण संकेत, एसिड-बेस बैलेंस और मानसिक स्थिति पुनर्जीवन की पर्याप्तता को दर्शाती है। इंटरस्टीशियल एडिमा और मांसपेशियों की कोशिकाओं द्वारा तरल पदार्थ के तेज होने के कारण, एक बच्चा जलने से पहले की तुलना में अपने शरीर के वजन का 20% बढ़ा सकता है। जलने की स्थिति में, पहले महत्वपूर्ण 24 घंटों के दौरान 30% ऑप्ट तरल को केंद्रीय शिरा में इंजेक्ट किया जाता है। यदि ऑप्ट का 60% से अधिक जला दिया जाता है, तो केंद्रीय शिरा में एक मल्टीचैनल कैथेटर डालने की आवश्यकता हो सकती है; ऐसे मरीजों का इलाज विशेष बर्न यूनिट में किया जाता है।

जलने के बाद दूसरे 24 घंटों के दौरान, एडेमेटस टिश्यू और ड्यूरिसिस से द्रव का पुन:अवशोषण शुरू हो जाता है। इस समय, एक दिन पहले पेश किए गए तरल की मात्रा का 50% 5% ग्लूकोज युक्त लैक्टेटेड रिंगर के घोल के रूप में डाला जाता है। 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों को उपचार के पहले 24 घंटों में 5% ग्लूकोज जोड़ने की आवश्यकता हो सकती है। जले हुए उपचार की प्रारंभिक अवधि में कोलाइडल समाधानों के उपयोग के संबंध में, राय भिन्न है। कुछ लोग एक साथ कोलाइडल घोल को इंजेक्ट करना पसंद करते हैं यदि बर्न ऑप्ट के 85% से अधिक हो। इसे जलने के 8-24 घंटों के भीतर प्रशासित किया जाता है। 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में, सोडियम सहनशीलता सीमित है; यदि उनके मूत्र में सोडियम की मात्रा बढ़ जाती है, तो प्रशासित द्रव की मात्रा को कम करना और उसमें सोडियम की सांद्रता को कम करना आवश्यक है। द्रव चिकित्सा की गुणवत्ता का लगातार महत्वपूर्ण संकेतों, रक्त गैसों, हेमटोक्रिट और प्रोटीन के स्तर द्वारा मूल्यांकन किया जाता है। कुछ रोगियों को निगरानी और प्रतिस्थापन प्रक्रियाओं के लिए धमनी और केंद्रीय शिरा कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता होती है, खासकर अगर कई छांटना और त्वचा का ग्राफ्टिंग किया जाता है। हेमोडायनामिक या कार्डियोपल्मोनरी अस्थिरता वाले रोगियों में, परिसंचरण और मूत्र उत्पादन का आकलन करने के लिए सीवीपी निगरानी का संकेत दिया जा सकता है। द्रव चिकित्सा का एक सुरक्षित तरीका ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन है, खासकर शिशुओं और छोटे बच्चों में। यदि रोगी को बार-बार रक्त गैसों का निर्धारण करने की आवश्यकता होती है, तो रेडियल या ऊरु धमनी का कैथीटेराइजेशन सुविधाजनक होता है।

प्राकृतिक भोजन जलने के 48 घंटे बाद से शुरू किया जा सकता है। डेयरी और फार्मूला शिशु फार्मूला, होमोजेनाइज्ड दूध, या सोया उत्पादों को बोलस या नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से निरंतर जलसेक द्वारा दिया जा सकता है। छोटी आंत. यदि रोगी पी रहा है, तो दिए गए अंतःशिरा द्रव की मात्रा को आनुपातिक रूप से कम किया जा सकता है, लेकिन खपत किए गए तरल पदार्थ की कुल मात्रा स्थिर रहनी चाहिए, खासकर अगर फेफड़े का कार्य बिगड़ा हुआ हो।

रक्त में इसकी सांद्रता 2 ग्राम/100 मिली के स्तर पर बनाए रखने के लिए जलसेक द्रव में 5% एल्ब्यूमिन मिलाना संभव है। अंतःशिरा द्रव को निम्न दर पर प्रशासित किया जाता है: जलने के लिए 30-50% OPT - 0.3 मिली 5% एल्ब्यूमिन/किग्रा/% OPT 24 घंटे के लिए; 50-70% ऑप्ट के जलने के साथ - 0.4 मिलीलीटर 5% एल्ब्यूमिन/किग्रा/% ऑप्ट भी 24 घंटे के लिए, और 70-100% ऑप्ट के जलने के साथ, दर 5% एल्ब्यूमिन/किग्रा/% की 0.5 मिलीलीटर है ऑप्ट। 24% से नीचे के हेमटोक्रिट (8 ग्राम / 100 मिलीलीटर से कम हीमोग्लोबिन) के साथ, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान को इंजेक्ट करने की सिफारिश की जाती है। कुछ सिफारिशों के अनुसार, गहरे जलने की स्थिति में प्रणालीगत संक्रमण, हीमोग्लोबिनोपैथी, कार्डियोपल्मोनरी रोग, या फिर से छांटने या त्वचा ग्राफ्टिंग के दौरान संदिग्ध (या चल रहे) रक्त की हानि वाले रोगियों को कम से कम हेमेटोक्रिट के साथ पैक लाल रक्त कोशिकाओं का प्रबंध नहीं करना चाहिए। 30% या हीमोग्लोबिन की मात्रा 10 ग्राम/100 मिली से कम। आक्रामक प्रक्रियाओं या आगामी त्वचा ग्राफ्टिंग के लिए निर्धारित रक्तस्राव वाले बच्चे, जिससे इसकी मात्रा के 1/2 तक रक्त की हानि हो सकती है, ताजा जमे हुए प्लाज्मा दिखाए जाते हैं, यदि नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला डेटा के अनुसार, उनके पास रक्त के थक्के कारकों की कमी है प्रोथ्रोम्बिन का स्तर सामान्य से 1.5 गुना अधिक या सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (APTT) सामान्य से 1.2 गुना अधिक है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा को 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों को 20% ऑप्ट बर्न और एक साथ साँस लेना धूम्रपान विषाक्तता के साथ 72 घंटे के भीतर प्रशासित किया जा सकता है।

20% ऑप्ट से अधिक जलने वाले बच्चों में सोडियम रिप्लेसमेंट थेरेपी की आवश्यकता हो सकती है यदि वे एक जीवाणुरोधी एजेंट के रूप में 0.5% सिल्वर नाइट्रेट घोल के साथ तैयार होते हैं, जिससे जले हुए क्षेत्र में 350 mmol / m2 तक सोडियम की हानि हो सकती है। 24 घंटे के लिए जला क्षेत्र के 4 ग्राम / एम 2 की खुराक पर मौखिक सोडियम क्लोराइड के साथ प्रतिस्थापन चिकित्सा आमतौर पर अच्छी तरह से सहन की जाती है यदि इस खुराक को ऑस्मोटिक ड्यूरिसिस से बचने के लिए 4-6 बराबर भागों में विभाजित किया जाता है। सोडियम रिप्लेसमेंट थेरेपी का लक्ष्य सीरम में सोडियम के स्तर को 130 mmol/L से ऊपर और पेशाब में 30 mmol/L से ऊपर बनाए रखना है। रक्त सीरम में 3 mmol / l से ऊपर के स्तर को बनाए रखने के लिए अंतःशिरा पोटेशियम रिप्लेसमेंट थेरेपी की जाती है। जब घाव को 0.5% सिल्वर नाइट्रेट घोल से उपचारित किया जाता है या जब एमिनोग्लाइकोसाइड्स, मूत्रवर्धक, या एम्फोटेरिसिन के साथ इलाज किया जाता है, तो पोटेशियम की हानि बहुत बढ़ सकती है।

पहले 8 घंटों के भीतर तरल की गणना की गई मात्रा का आधा प्रशासित किया जाना चाहिए।

सूत्र के अनुसार पहले दिन के लिए तरल की गणना करना संभव है: 1 मिलीलीटर तरल x 1% जला क्षेत्र x 1 किलो शरीर के वजन का। परिकलित मात्रा में जोड़ें दैनिक आवश्यकताउम्र के मानकों के अनुसार पानी में। 2 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में जलसेक-आधान चिकित्सा की कुल मात्रा (दैनिक) बच्चे के शरीर के वजन के "/वें भाग से अधिक नहीं होनी चाहिए। यदि रोगी का जला क्षेत्र शरीर की सतह के 50% से अधिक है, तो पहले दिन की गणना जला क्षेत्र के 50% पर किया जाता है। गहरे जलने के लिए, द्रव चिकित्सा में 1: 1: 1 के अनुपात में कोलाइडल, क्रिस्टलॉयड, नमक मुक्त समाधान शामिल होते हैं। समाधान के प्रशासन की दर सूत्र द्वारा गणना की जाती है: संख्या प्रति मिनट बूंदों की मात्रा = लीटर x 14 में इंजेक्ट किए गए द्रव की मात्रा। सदमे में रक्त केवल गंभीर एनीमिया के साथ आधान किया जाता है।

दूसरे दिन (रोगी सदमे से ठीक होने के बाद), जलसेक चिकित्सा की दैनिक मात्रा 2 गुना कम हो जाती है। गंभीर झटके के मामलों में, यदि निर्दिष्ट समय के भीतर इसे समाप्त करना असंभव है, तो केंद्रीय शिरापरक दबाव और मूत्रल (तालिका 21) के संकेतकों के आधार पर जलसेक चिकित्सा की कुल मात्रा और दर निर्धारित की जाती है।

तालिका 21 एंटी-शॉक इंस्यूजन-ट्रांसफ्यूजन थेरेपी के लिए सुधार योजना

चल रहे जलसेक एंटीशॉक थेरेपी की पर्याप्तता की निगरानी के लिए एक विश्वसनीय और आम तौर पर स्वीकृत विधि प्रति घंटा ड्यूरिसिस का आकलन है। उम्र नियामक संकेतकप्रति घंटा मूत्र उत्पादन 20 मिलीलीटर (1 वर्ष तक) से 40 मिलीलीटर (10 वर्ष से अधिक) तक भिन्न होता है। झटके में मूत्र उत्पादन में कमी अंतःशिरा तरल पदार्थों की मात्रा और दर में वृद्धि का संकेत है।

दर्दनाक सदमे के उपचार का एक मौलिक रूप से महत्वपूर्ण हिस्सा दर्द अवरोधों का संचालन करना है। कई और संयुक्त चोटों वाले बच्चों में फ्रैक्चर साइटों की संवेदनाहारी नाकाबंदी करने के तरीके आम तौर पर स्वीकृत लोगों से भिन्न नहीं होते हैं, हालांकि, उनके कार्यान्वयन के लिए दो व्यावहारिक रूप से महत्वपूर्ण शर्तों को देखा जाना चाहिए।

दर्दनाक सदमे वाले रोगियों के लिए, तीव्र के प्रभाव को रोकने के बाद नाकाबंदी करने की सलाह दी जाती है सांस की विफलता, कैथीटेराइजेशन मुख्य बर्तनऔर द्रव चिकित्सा की शुरुआत।

सदमे में बच्चों में स्थानीय एनेस्थेटिक्स की खुराक 2 / 3-1 / 2 आयु खुराक से अधिक नहीं होनी चाहिए, जो तालिका में प्रस्तुत की गई हैं। 22.