火傷の治療における注入療法の最適な量を決定するための方法。 子供の火傷の治療

序章

子供の大火傷は、水分の大幅な喪失を伴います。 皮膚のバリアと毛細血管が破壊されるため、熱傷の表面から体液が洗い流され、血管内の空間から組織内の空間に流れ込みます。 このプロセスは、火傷後の最初の48〜72時間、毛細血管が仕事を回復し始め、液体が浸透し始めるときに特に集中的に行われます。 水とコロイドが失われるだけでなく、大量のナトリウムが失われます。血液量減少、ショック、アシドーシス、循環虚脱の致命的な結果を回避するために、火傷後の最初の数日間に交換する必要のあるすべての希少物質です。 正常な未燃組織の変動する変化は、体液喪失の問題を複雑にします。

過去50年間、大火傷を負った子供たちの水分喪失パターンを絶えず監視してきました。これは、行われているすべての変化と新しい情報と経験を取り入れた補液の方法を見つけることを目的としています。 変化は今日まで続いています。 この章では、火傷における理想的な補液の特徴を確認し、損失が一度計算された式のいくつかを示し、最後に、子供の輸液療法の変更、および火傷のある子供に発生する特別な状況について説明します。

液体組成。最初の24時間は循環によりタンパク質が失われるため、液体は最初の24時間は晶質である必要があります。 ナトリウムは、低張性、等張性、高張性のいずれかを選択する液体の主なイオンである必要があります。

補液率。水分喪失は、傷害後の最初の数時間で急速に起こり、48時間後に徐々に遅くなります。 水分は無症状で失われるため、次のステップで交換するのが理想的です。 48時間後、液体の吸収は大量に発生し、 心臓血管系そして腎臓系は排泄に対処しなければなりません。

タンパク質対コロイド。血管膜と内皮の完全性は火傷後2日以内に回復し始めるため、火傷の結果として発生したタンパク質の損失を補うために、注入療法にはコロイドが含まれている必要があります。 翌日には、熱による損傷の影響で貧血が発生するため、血液が必要になります。

流体フォーミュラ

何年にもわたって発明の研究者によって数多くの式が提案されており、それぞれの式には独自の長所と短所があります。 次の6つの式（表1）は、火傷を負った子供における点滴療法の概念の進化を説明するために選択されています。 最初の3つの式は現在歴史的に重要ですが、残りの3つは現在使用されています。 付録には、式のより完全なリストが記載されています。

コープ＆ムーア（1947）処方を始めた最初の人でした。 彼らは、火傷の表面積ごとに必要な液体の量を比較しようとした最初の人であり、最初の48時間にどれだけの液体を患者に注入すべきかについての説得力のある証拠を示しました。 何年にもわたって、彼らは患者が水分過負荷になっていることを発見しました。そのため、推奨される水分の最大消費量は、水分リットルで体重の10〜12％です。

エヴァンス（1952）火傷の水ぶくれの液体の組成に基づいて、コープとムーアのデータを使用して彼の式を開発しました。 さらに、彼は1日の水分量を与え、火傷あたりの最大水分量を制限しました。これは、火傷面の50％に基づいて計算されました。

リース（1953）ブルックのミリタリーバーンズ病院で働き、最初の48時間半でエバンスの公式を使用しました。 その後、ブルックの火傷部門（Pruitt、1970）は、リンガーの乳酸溶液のみを使用して、最初の24時間でコロイド溶液の投与を廃止しました。

バクスター（1968）大量のリンガーの乳酸のみを使用し、利尿を測定し、最初の24時間の臨床状態を評価する輸液療法を提案しました。 彼は初日にコロイドを追加しました。 経験上、この式は多くの場合に使用できることが示されています。 子供が液体で過負荷になり、重度の火傷を負った患者に過剰な液体が与えられると、問題が発生します。

カーヴァガル（1975）体液の導入は、体表面の計算のみに基づくべきであると考えています。 1つのソリューションを使用する彼の公式では、2つの計算が必要です。1つは火傷の表面のパーセンテージです。 もう1つの計算は、体表面積全体、つまり生理学的ニーズに基づいています。 彼はコロイド（アルブミン）の早期使用を推奨しており、この処方はすべての年齢の火傷患者や火傷の程度が異なる場合に特に効果があると考えています。 この式を使用する場合、体表面積を正確に推定することが重要です。

クッパ＆コールドウェル（1983）特に火傷のある子供では、蘇生のために高張食塩水の使用を提唱しています。 彼らは、このモードが体液過剰を回避し、失われたナトリウムイオンを回復すると信じています。 正常な血清浸透圧および正常な細胞外液と細胞外液の比率を維持することは、利点と考えられています。 子供の蘇生に高張液を使用するには、高ナトリウム血症、高血圧症候群、および中枢神経系の可能性のある症候群を回避するために、患者を常に監視する必要があります。 最初の48時間はコロイドは適用されませんでした。

生理学的には、子供は小さな大人ではなく、火傷に対する反応が異なるため、異なる注入速度と注入療法の他の要素が必要になります。 そのような規則は、火傷を負った子供たちに従わない場合、簡単に改善できない壊滅的な結果につながります。 点滴療法レジメンを作成する際には、以下の要素を考慮する必要があります。

子供の水分摂取量は、体重ではなく体表面積に正比例します。 子供の1日の水分必要量は、最大1750 mlm2と推定されています。

新生児と幼児は、いくつかの理由で水分喪失に対してより敏感です。

1. 新生児は、成人よりも体重に比べて体表面が大きくなります。
2. 体重ではなく体表面積の比率が原因で、子供は大人よりも熱交換率が高くなります。
3. 新生児や小さな子供は、大人よりも高温の火傷に反応するため、熱交換がさらに増加し​​ます。

子供の体の表面は16歳になるまで変化し、その後、その比率はすでに大人と同等に認識されています。 成人の火傷患者の表を使用して子供の火傷のサイズを推定すると、必要な水分量との深刻な不一致につながります。

子供は、代謝産物を取り除くために、大人と比較して利尿が増加することを特徴としています。

1歳未満の乳児は、静脈内投与液に必要なナトリウムが少なくて済みます。

子供は、過剰な水分投与による循環虚脱の前駆症状が少ないため、より綿密なモニタリングが必要です。

子供はグリコーゲンの貯蔵が少なく、火傷後にすぐに枯渇し、重度の低血糖につながります。

状況によっては、輸液蘇生法の計画と計算に重要な量的および質的変更が必要になります。

広範囲の火傷（80％以上）。

広範囲の火傷は通常、任意の式を使用して計算されるよりも多くの水分を必要とするため、より厳密に制御できます。

それに伴う赤血球の破壊は、腎臓にヘモクロモゲンの負担を与えるだけでなく、血清カリウムの増加をもたらします。 急性尿細管壊死から体を保護するには、マンニトールとアルカリ化が必要です。 過剰な血清カリウムの存在は、体液組成の変化を必要とするかもしれません。

デキストランは、大量の輸液が必要であり、広範囲の火傷が血管内凝固を広げる傾向があるため、蘇生液の一部として使用しないでください。

高電圧電流による電気的損傷。

このような傷は、表面的な傷よりも深い組織や筋肉の損傷を引き起こすため、体表面積に基づく式が示唆するよりも多くの水分が必要になります。

深い筋肉の損傷はミオグロビンとヘモクロマゲンを放出し、通常の用量でのマンニトールの投与とアルカリ化を必要とする腎臓の損傷のリスクをもたらします。

高血清カリウムは通常、蘇生に使用される体液の成分を変更する必要があります。

肺の損傷。

気道の損傷がある場合は、通常、水分量を増やす必要があります。

体液量の増加にもかかわらず、そのような患者は通常、肺胞毛細血管の破壊のために体液過剰になりやすい。 過度の水分注入を防ぐために、綿密なモニタリングと利尿の増加が必要になります。

初日にコロイドを注射しないでください。これにより、肺の水分含有量が増加し、肺水腫になる可能性が高くなります。

適切な水分補給を行っている人工呼吸器を装着している患者は、水分に対する感受性が低く、抗利尿ホルモンのレベルが高くなります。 これらの要因は両方とも、液体の量が少ない原因です。

付随する病気。

深刻な心血管疾患または異常の存在は、子供の体の代償能力の低下のために、注入療法中に非常に細心の注意を払う必要があります。

1. カルジオグルコシドの患者は正常な血清カリウムレベルを必要とするため、血清カリウムを監視する必要があります。
2. さらに、火傷を負った心臓病の患者が火傷の前に利尿薬を投与された場合、低カリウム血症が発生する可能性があります。

糖尿病患者にはいくつかの特別な課題があり、火傷の前に糖尿病患者を管理するのと同じくらい簡単に治療できます。

1. 火傷高血糖は、尿量と浸透圧を複雑にします。
2. 昏睡を含む高浸透圧症候群が発生する可能性があるため、生理食塩水の使用は、糖尿病のやけどを負った子供には危険です。
3. ブドウ糖とインスリンを使用する場合は、血清カリウム濃度を監視する必要があります。

蘇生遅延

火傷が大きく、灌流が不十分な患者の輸液蘇生に深刻な遅延がある場合は、ショックまたはアシドーシスが伴い、輸液量を増やす必要があります。

このような遅延が発生した場合、流体の計算は、燃焼ユニットに到達した時点からではなく、燃焼の時点から実行する必要があります。

に 併存症含めるのが適切：

1. 産後の外傷と中枢神経系疾患の結果。
2. SARS。
3. 腸の感染症と病気。
4. 外傷。
5. 尿路の病気。

数時間後 重度毛細血管透過性の全身的な違反があり、その重症度は火傷表面の面積に依存します。 通常、毛細血管透過性は、蘇生が成功してから18〜24時間後に正常に戻ります。 蘇生の開始が遅れると不利な結果につながるため、遅れはできるだけ短くする必要があります。 血流への最良のアクセスは、損傷したものから離れて配置された末梢静脈カテーテルによって提供されます 肌、しかし、迅速な静脈アクセスのために、火傷表面の領域の静脈のカテーテル挿入は許容されます。 経皮的アクセスが困難な場合は、中心静脈カテーテル法または末梢静脈の切片を実施します。 6歳未満の小児では、静脈内アクセスが確立されるまで、近位脛骨で髄内アクセスが可能です。 リンゲル液である乳酸を含まないデキストロースが最適なソリューションですが、2歳未満の子供はこのソリューションに5％デキストロースを追加する必要があります。 初期注入率は、火傷の表面積の総面積にキログラム単位の重量を掛け、その結果を4で割ることですばやく計算できます。したがって、火傷が40％の80kgの患者の注入率は体表面の最初の8時間は（80 kg x 40％/ 4）800ml /時間である必要があります。

必要な計算するには 医者を助けるための液体の量火傷ショックの病態生理学の実験的研究の結果として編集された、多数の公式が提案されてきた。 彼らの初期の仕事で、バクスターとシャイアは現代の輸液蘇生プロトコルの基礎を築きました。 著者らは、熱傷創の浮腫性体液は等張性であり、血漿と同等の量のタンパク質を含み、最大量の体液が間質腔に蓄積すると結論付けました。 犬の研究では、心拍出量と細胞外液量に応じて、さまざまな血管内注入量を使用して最適な注入量を決定しました。 得られた結果に基づいて、蘇生を必要とする熱傷患者の参加を得て、「パークランドフォーミュラ」の臨床試験が成功しました。

また、 プラズマ火傷後の最初の24時間に投与される溶液の種類とは関係ありませんが、コロイド溶液をさらに注入すると、血漿量が増加する可能性があります。 これらの結果に基づいて、毛細血管透過性の値が正常に近づくまで、最初の24時間はコロイドを添加すべきではないと結論付けられました。 他の著者によると、損傷後の毛細血管透過性はやや早く（6〜8時間後）正常化するため、コロイドの早期使用は許容されます。

モンクリーフと プルイットまた、火傷に対する輸液蘇生の血行力学的効果を研究し、彼らの研究の結果として、ブルック式を導き出しました。 彼らは、いずれにせよ中程度の火傷による体液喪失が、損傷後の最初の24時間の間に、細胞外液と血漿の量をそれぞれ20％減少させることを発見しました。 次の24時間で、コロイドの導入により血漿量は正常値に戻りました。 集中治療にもかかわらず心拍出量は低いままでしたが、その後、代謝亢進の「潮」段階で正常値を超えて増加しました。 後に、体液の大幅な喪失は主に毛細血管の透過性によるものであり、大きな分子と水分子が焼けた組織と無傷の組織の両方の間質腔に入ることができることが判明しました。 体表面の50％が燃焼すると、必要な体液の約50％が無傷の組織の間質に沈着します。

高血圧 塩化ナトリウム溶液熱傷患者の蘇生には理論上の利点があります。 そのような解決策は、おそらく細胞外液の血管床への動員のために、総水分摂取量を減らし、浮腫を減らし、リンパ循環を増加させることが確立されている。 それらを使用する場合、血清中のナトリウムレベルの厳密な管理が必要であり、160 mEq / dLを超えてはなりません。 高張食塩水と乳酸リンガー溶液の使用を比較するためにランダムに選択された、体表面の20％を超える火傷の患者は、必要な注入の総量と数日後の体重の増加率に違いがなかったことに注意する必要があります怪我。 他の著者による研究では、筋緊張亢進液の投与に応じた腎不全の進行が明らかになり、蘇生法でのさらなる使用への関心が低下しています。 一部の火傷治療センターでは、乳酸リンガー液1リットルあたり1アンプルの重炭酸ナトリウムを添加した改変高張食塩水を使用することに成功しています。 浮腫の形成を減らし、適切な細胞機能を維持することを目的とした最適な処方については、さらなる科学的調査が必要です。

興味深いのは、 重度の火傷を負った犠牲者輸液療法中に大量のアスコルビン酸を静脈内投与すると、蘇生量が減少します。 この結論は、体重減少と改善された酸素化に基づいていました。

V ほとんどの火傷治療センター全国的に、パークランドまたはブルックの公式に近い計算が使用されています。これらの計算は、燃焼後最初の24時間に投与される晶質液とコロイド溶液の量の組み合わせが異なります。 次の24時間で、より低張の解決策が優先されます。 これらの式は、適切な微小循環を維持するために必要な液体の量を計算するためのガイドラインです。 尿量を監視することで、適切性を簡単に監視できます。尿量は、成人では0.5 ml / kg / h、小児では1.0 ml / kg / hである必要があります。 心拍数、血圧、精神状態、末梢灌流などの他のパラメータも監視されます。 大量の液体の導入に対する患者の反応によって決定される静脈内注入の速度の1時間ごとの評価を実施する必要があります。

子供のためにそれを考慮して 特性体の表面と体重の他の比率;小児科の診療では、通常、注入療法の量を計算するための修正された式が使用されます。 子供の体重に対する体表面積は大人よりも大きく、原則として、子供はやや大きな蘇生量を必要とします。 ガルベストンの式によると、体表面積に基づいて、最初の24時間の注入量は、5000 ml / m2の燃焼表面積+1500 ml / m2の体表面積であり、計算された量の半分が最初の8時間に投与されます。そして残りの半分は次の16時間で。 グリコーゲンの貯蔵が限られている2歳未満の子供のために、低血糖を防ぐために少量のブドウ糖が溶液に加えられます。 子供の場合 若い年齢蘇生注入用の乳酸リンゲル液と、維持療法用の5％ブドウ糖を添加した乳酸リンゲル液の2つの溶液を使用することをお勧めします。

麻薬性鎮痛薬の投与入院前の期間は通常必要ありません。 入院して輸液療法を開始した直後に、モルヒネを少量静脈内投与することをお勧めします。 灌流の回復を背景に、経口または筋肉内投与された場合の薬物の「ウォッシュアウト」は重度の呼吸抑制を引き起こすため、他の投与経路は推奨されません。 そのような痛みを伴う怪我における麻薬の過負荷は 一般的な原因呼吸停止、特に子供では、まれに軽度の火傷を負っても死に至ることがあります。 したがって、不必要な合併症を防ぐために、医療の次の段階への計画された輸送中に慎重に麻酔に頼る必要があります。

で 影響を受ける火傷をすると、他の怪我、特に骨折や腹部の臓器の損傷が起こる可能性があります。 被害者のそれぞれは、関連するトラウマについて十分に検査されるべきであり、それは短期的には生命への大きな脅威となる可能性があります。 火傷の治療は、標準的な検査と蘇生の後に開始できます。 犠牲者は、無菌または清潔なシートの上に置かれなければなりません。 低体温症は患者の状態を悪化させるため、火傷面が大きい場合は冷水や氷を使用しないでください。 第1レベルの外傷センターにさまざまな軟膏や抗菌剤を塗布すると、創傷の外観が変化し、火傷治療センターでの治療の選択に悪影響を与える可能性があります。 負傷者は暖かい部屋に置かれ、火傷に関する最終決定を下す責任のある医師によって検査されている間、傷は清潔に保たれなければなりません。 経鼻胃管と尿道カテーテルは、必要に応じて火傷治療センターに移され、胃を下ろし、蘇生のダイナミクスを制御します。

部屋に戻る

著者：Litovchenko A.N.、Tsogoev A.A.、Grigorieva T.G.、Oleinik G.A. -V.I.にちなんで名付けられた緊急および緊急医療のためのハリコフ市臨床病院 教授 A.I. Meshchaninova、燃焼学、再建および形成外科、KhMAPE、ハリコフ

印刷版

概要

この記事では、この深刻な状態からできるだけ早く抜け出すために、火傷ショックの点滴療法にさまざまな薬を使用する方法について説明しています。

記事では、この厳しい状態からの迅速な離脱の方法でオピオイドショックの注入療法のための様々な薬が不足しています。

この記事では、迅速な回復を目的とした熱傷ショックの点滴療法のためのさまざまな薬剤の使用について説明しています。

火傷の治療で大きな成功を収めたにもかかわらず、重度の火傷を負った患者の死亡率は、専門病院でも高いままです。 死亡率は、臨界（体表面の> 30％）および超臨界（50％以上）の深部熱傷で特に高くなります。

これらの犠牲者の一部は、火傷ショックの期間中に死亡します。 遅い日付死は、ほとんどの場合、恒常性と代謝の急激な障害を背景にした多臓器不全（MOF）と敗血症によって引き起こされます。

重度の熱傷では、敗血症およびMOFの発生に寄与する多くの要因があります：微小循環障害（腸壁を介した細菌の移動を伴う腸を含む）、微生物叢で汚染された創傷における壊死組織の存在、全身性炎症反応症候群（SIRS）の発症、アポトーシス、心筋収縮性の抑制、DIC、脂質過酸化の活性化など。重度の熱傷の治療に関する文献では、敗血症とPONの治療に主な注意が払われています。 上記のような事態の防止に努めるべきであると考えています。

PONの病因は火傷ショックの期間でも発生した微小循環障害であるため、最初の数分から、遅発性臓器機能障害とPONの発症の前​​提条件がここにあるため、その迅速な回復について覚えておく必要があります。形成された。 火傷後の最初の数時間の輸血療法（ITT）は、重度の火傷ショックの治療における重要な要素であり、微小循環が回復するのが早ければ早いほど、PON症候群を発症する可能性は低くなります。

この位置は、沸騰したお湯で火傷を負った患者に特に重要な役割を果たします。 創傷に近いゾーンでは、それらはかなり広範囲の静止ゾーンを形成し、そこで細胞はパラバイオシスの状態にあり、微小循環が回復しない場合に死ぬ可能性があり、これは火傷の深化につながり、犠牲者の生活。

輸液（晶質液、コロイド、ブドウ糖）を血管床に迅速に補充することは、重度の熱傷ショックにおける一次輸液に最適なスキームのようです。 ただし、重症の場合、大量の注入療法を使用しても微小循環と細胞の恒常性は回復しませんが、逆に、ショックがMOFに変化する条件が作成されます。 短期間に大量の水分を静脈内投与すると、特にショックで微小循環障害が最も顕著になる腸粘膜や肺に組織浮腫が発生するリスクがあります。

ITTの発症が遅いと、患者は再灌流症候群を発症します。 したがって、実験動物の損傷から6時間後の注入療法の開始時に、腸上皮の細胞のアポトーシスのレベルが増加し、それが腸上皮の完全性の侵害と腸粘膜の透過性の増加につながります。 同様の変化は、一定期間の虚血後に肝臓で発生します。 長期の低酸素症は、ATP貯蔵の枯渇および中心周囲壊死の一因となり、短期間の虚血後の酸素送達の回復およびATPレベルの増加は、プログラム細胞死、または「中心周囲アポトーシス」を引き起こす。

重度の熱傷を負った患者さんに点滴療法を行う場合は、身体の生理機能を維持するために必要な最小限の水分を使用して、できるだけ早く微小循環を回復させるよう努める必要があります。 注入された液体の量が不十分でも過剰でも、臓器や組織の機能障害、PONの発症につながります。

注入媒体のどの定量的および定性的組成が血行動態および微小循環の最も迅速な回復を達成できるか、そしてどの指標が治療の適切性を反映できるかという疑問が生じる。

国内外の出版物では、熱傷ショックに対する注入療法の適切性の主な指標は、通常、患者の体重/時間の1ml / kgに相当する1時間ごとの利尿であることが知られています。 American BurnAssociationとInternationalBurn Societyの調査によると、回答者の94.9％が、輸液療法の成功の主な指標として尿量を使用しています。 血管床の充満の指標は中心静脈圧（CVP）です。

点滴療法を計算するための公式（Parkland、Evans、Wassermanなど）は、点滴療法の1日の量の最初の計算、または火傷を負わない病院での患者の治療におけるガイドラインとしてのみ役立ちます。 熱傷ショックで患者に輸血された液体の量が病原的に適切であり、計算された量に対応する場合、これは明らかに一致します。 実際に必要な治療量は、個々の患者の状態と動的モニタリング、CVP、および1時間ごとの利尿の指標に応じて個別に決定されます。

注入を開始する場所と、可能な限り短い時間で微小循環を回復するための組成物は何ですか？

王ら。 （1990）ラットでの実験で、火傷ショックのように血液量減少性である出血性ショックでは、失血量に乳酸リンゲル液を注入すると、CVPが通常の2倍に増加することが示されましたが、レーザードップラー流量測定によって見つけることが可能でしたが、微小循環を回復しませんでした。

4 ml / kg体重の用量で使用される高張食塩水（GH）は、等張液よりも心拍出量と血圧の回復に効果的でした。 効果は約30分続き、血漿量の25％の増加を伴いましたが、そのような低用量での等張液の従来の緊急注入は血漿量の増加を引き起こしませんでした。

GH火傷の治療は、心筋細胞によるサイトカインの分泌を減少させ、サイトカイン分泌に関連するリポ多糖の作用に対する感受性を低下させ、ポンプ機能を改善しました。 これらのデータは、GHが心筋細胞による炎症性サイトカインの分泌を調節することにより、熱傷患者の心臓保護剤であることを示唆しています。

GH投与後の容量維持の効果は一時的であり、持続時間はかなり短い。 したがって、GHは通常、コロイドと組み合わせて使用​​されます。これは、血行力学的安定化を長期間達成できるためです。 GHと組み合わせて使用​​する場合は、デキストランがより頻繁に選択されます。 デキストランとヒドロキシエチルデンプンの作用を比較すると、白血球と内皮の相互作用を減少させる微小循環に対するその特異的効果のために、デキストランが好ましいことが判明した（HelamäeH。、1997）。

火傷ショックで発症するアシドーシスを矯正するために、4.2％の重曹が1〜1.5ml / kgの量で使用されます。

この構成により、注入開始から20〜30分以内にCVPを調整できます。 将来的には、溶液の組成と量は患者の状態に依存します。 多くの人が、火傷ショックでは生理食塩水のみを輸血することを推奨しています。 しかし、私たちの経験が示しているように、生理食塩水のみの導入は必要な治療の量を大幅に増やし、短時間で循環血液（BCV）の量を補充しません。 脱水がBCCを低下させる段階に達しない場合は、食塩水のみの導入を制限することができます。

脱水が血管内容積の減少の段階に進行する場合、コロイドの早期投与が必要です。 そして後で、生理食塩水を処方して間質腔を再水和することができます。 血管空間の脱水は、間質性脱水の後に起こり、注入された生理食塩水は、血管セクターが満たされる前でさえ、すぐに間質性空間に移動することに留意されたい。

また、熱傷ショックの注入療法には、無塩製剤（ブドウ糖、果糖の溶液）が含まれます。

重度および非常に重度の熱傷のある患者のコロイド、晶質、無塩製剤の比率は平均1：1：1ですが、特定の患者の状態に応じて修正されます。 それらの投与の順序は、血行力学的パラメーター、特にCVPに依存します。

V 昨年重度の火傷を負った患者の敗血症性合併症の病因における胃腸管の役割に多くの注意が払われています。 重度の火傷は、腹腔動脈の流域および腸間膜血管の循環障害を伴います。 熱傷ショックにおける腸間膜血流は58％に減少します 通常のインジケーター。 皮膚の火傷によって誘発される腸の低灌流は、バリア機能の違反を伴う粘膜の死をもたらし、火傷によって引き起こされる炎症誘発性メディエーターの放出は、透過性の増加のシグナルとして機能する。 したがって、火傷した皮膚と同時に、胃腸管は、壁の透過性の急激な増加、および腸から血流への毒素および細菌の侵入の結果として、中毒症の代替の原因となる。 腸が「PONのエンジン」であるという事実を考えると、火傷ショックの治療が開始された瞬間から、それは細心の注意を払う必要があります。

腸の代謝を確実に維持し、腸壁を通過する細菌の移動を防ぐために、消化管の選択的除染と腸管吸収を行う必要があります。これは、初期の外科的治療の背景に対して、中毒を減らすのに役立ちます。患者では、白血球増加症、LII、および循環免疫複合体の数、犠牲者の血液中のMSMの減少によって明らかになります。 これにより、敗血症とMOFの発生率が低下し、それによって死亡率が低下し、回復期の患者の入院期間が短縮されます。

この側面での敗血症とMOFの早期予防として、経口フルオロキノロン、抗真菌薬（フルコナゾール）、腸吸収剤、プロバイオティクスを処方して、消化管の選択的除染を行います。

重度の火傷を負った患者の早期かつ適切な栄養は、治療戦術において同様に重要な側面です。 したがって、患者が入院してから最初の数時間から栄養素混合物を指定することで、最適なエネルギーバランスを回復し、胃腸の機能障害を防ぎ、体が必要なビタミン、ミネラル、エネルギー源を大幅に摂取できるようにします。代謝障害。

重度の熱傷を負った患者がSIRSを発症することを考えると、抗炎症作用があり、サイトカインカスケードを遮断できる薬剤を投与する必要があります。

糖質コルチコイドの抗炎症作用は、酵素ホスホリパーゼA2、ヒスタミン、セロトニン、およびキニンの活性の阻害により、ロイコトリエンやプロスタグランジンなどの古典的な炎症性メディエーターの産生を減少させる能力があるため、よく知られています。 コルチコステロイドは、リソソーム膜の安定化によりタンパク質分解活性を持つリソソーム酵素の放出を遅らせるため、炎症の代替段階を阻害します。 コルチコステロイドの後者の特性は、微小循環が回復するまで静止ゾーンの細胞の寿命を維持するために特に価値があります。

デキサメタゾンの静脈内投与も制吐効果がありますが、嘔吐がないだけでなく、吐き気もあります。

上記を考慮すると、重度の熱傷のある患者の入院時に、病変の領域、状態、および患者の体重に応じて、1日2〜3回8〜16mgの用量でデキサメタゾンを静脈内投与することをお勧めします。

熱傷ショックの期間中に、血液凝固障害が-DICの発症とともに発生するという事実のために、重度の熱傷を有する患者はヘパリンを処方する必要があります。 ヘパリンは、アンチトロンビンIIIに結合すると、凝固低下作用を示します。 アンチトロンビンはタンパク質分解の阻害剤でもあり、抗炎症作用があり、血液凝固系に関与していることを考えると、火傷ショックだけでなく、火傷中毒症および敗血症中毒症の管理下で、ヘパリンの任命を延長することをお勧めします。血液凝固パラメーター。 研究によると、150単位/ kgの用量でヘパリンを投与すると、重度の熱傷における細菌の転座とアポトーシスのレベルも低下することが示されています。 さらに、細菌の転座のレベルは、腸細胞のアポトーシスの速度に正比例します。

血液循環を改善するために、通常の投与量のペントキシフィリン、ニコチン酸が血管薬として使用されます。 ペントキシフィリンは、微小循環を改善することに加えて、炎症性サイトカインの合成をブロックし、SIRSの発症を防ぎます。

コンスタンティーニ他 （2009）体表面の30％の火傷を負ったマウスにペントキシフィリンを投与した実験で、ペントキシフィリンの投与が腸の血管透過性を低下させ、炎症と急性肺損傷の発生率を低下させることを示しました。 著者らは、熱傷ショックの治療における抗酸化免疫調節剤としてのペントキシフィリンの使用を提案しています。

重度の熱傷における顕著な炎症反応は、遊離酸素ラジカルの放出を促進し、それがさらに微小循環を損ない、間質性浮腫の発症に寄与する。 したがって、火傷ショックのために処方された抗酸化剤は、フリーラジカルを結合することにより、血管透過性を低下させ、火傷疾患の経過を改善し、合併症の発症を防ぎ、内臓への損傷を減らします。

火傷から8時間以内に高用量のビタミンC（14.2 mg / kg /時間）を投与すると、レベルを下げるのに役立ちます フリーラジカル、血管透過性と間質への体液とタンパク質の漏出を減らし、それによって必要な注入療法の量を減らします。

田中ほか （2000）、2つのグループの患者を比較すると、66 mg / kg / hの用量でビタミンCを投与された患者は3ml /％火傷/ kgの注入が必要であり、乳酸リンガー液のみを投与された患者は5 .5 ml / kgが必要であることがわかりました。 1日あたりの燃焼％/ kg溶液。

アスコルビン酸を1日あたり10％溶液20〜40mlの量で静脈内注射します。

抗酸化物質に加えて、多くのセンターでは、血漿交換による血液からの炎症性メディエーターと有毒物質の機械的除去を使用しています。

Neff etal。 （2010）火傷ショックで血漿交換を受けた体表面の20％を超える火傷の患者の治療を分析し、多くの肯定的な側面を明らかにしました-手術後の患者では、平均血圧が25％上昇しました、利尿は400％増加しました。これらの患者は、対照群（血漿交換なし）の患者よりも25％少ない注入しか必要としませんでした。

上記の原則に従ってITTを実行すると、火傷ショックの状態から患者を最速で取り除くことができます。最適な量の水分を使用すると、臓器や組織を多臓器不全や機能不全の症候群の発症から保護し、次のことが可能になります。早く実行する 手術。 壊死組織の除去とオートスキンによる創傷の閉鎖も、敗血症とMOFの予防における重要なポイントです。

HGKBSNMPの火傷部門では、火傷ショックのITTの上記の戦術が使用されます。 火傷の重症度の指標として、修正フランク指数である熱傷重症度指数（ITSI）が使用されます。

重度および非常に重度の熱傷（従来の60ユニットを超えるITTP）の30人の患者の病歴の分析では、火傷の総面積は体表面積の34.9±2.4％でした（深部熱傷は23.0±1.6％でした）、17人の患者で気道が影響を受けました。 分析されたグループの平均ITTPは、120の従来型ユニットでした。

初日のITTの量は2.0ml /％燃焼/ kgでしたが、利尿は1.15ml / kg / hでした。 自己皮膚形成を伴う一次壊死は3.3±1。5日目に実施され、壊死は体表面の11.7±4.5％の領域で切除され、一段階の自己皮膚形成は患者の90％で実施されました。 患者の入院の平均期間は37。8日でした。 30人の患者のうち3人が死亡し、死亡者の平均ITTPは180ユニットでした。

結論

熱傷ショックの輸血療法は、最小限の溶液を使用して微小循環を迅速に回復させることを目的とすべきです。 これは、重度の熱傷を負った患者の多臓器不全の発症を防ぐのに役立ち、このカテゴリーの患者の敗血症の予防である同時自己皮膚形成術を伴う壊死の早期切除を可能にします。

抗酸化剤、血管薬、コルチコステロイド、ヘパリン、体外治療法（血漿交換）の使用は、必要な注入量を減らし、火傷ショックからのより迅速な回復に貢献します。

参考文献

1. Grigoryeva T.G. 火傷//インターン。 蜂蜜。 マガジン -2000。-V。6、No。2。-S。53-60。

2. Povstyanoy N.E. ウクライナにおける火傷患者のケアの状況とその結果// International MedicalJournal。 -2003.-No. 2.-S.97-101。

3. Fitzwater J.、Purdue G.F.、Hunt J.L.、O’Keefe G.E. 火傷による外傷後の敗血症および臓器機能障害の危険因子と時間経過// J。外傷。 -2003.-Vol。 54、No.5。-P.959-966。

4. Kallinen O.、Maisniemi K.、Bohling T. etal。 重度の火傷患者の死因としての多臓器不全// J。火傷。 ケア解像度 — 2011年。

5. Gusak V.K.、Shano V.P.、Zayats Yu.V.、Syrovatka G.A.、Tarasenko S.A. 火傷ショック：集中治療の最適化//ウクライナの医療時間。 -2002.-第5号（31）。 -S.84-88。

6. Yan B.、Yang Z.、HuangY。蘇生が遅れたやけどを負ったショック犬の血行動態に対する急速な補液の影響// Zhonghua Shao Shang ZaZhi。 -2000。-巻。 16（5）。 -P.268-272。

7. WassermannD。長時間の火傷の全身合併症//アン。 チャー。 プラスト。 エステット。 -2001.-Vol。 46、No.3。-P.196-209。

8. Barrow R.E.、Jeschke M.G.、Herndon D.N. 早期の輸液蘇生法は、重度の火傷を負った子供たちの転帰を改善します//蘇生法。 -2000。-巻。 45.-P.91-96。

9. KraymeyerU。出血性ショックにおける高張NaCl溶液の使用//麻酔と蘇生の実際の問題/ Ed。 教授 E.V. ネダシュコフスキー。 -アルハンゲリスク; トロムソ、1997年。-S.283-291。

10. Zhang C.、Sheng Z.Y.、Hu S.、Gao J.C.、Yu S.、LiuY。ラットの熱傷後の腸のバリアの完全性に対する粘膜上皮細胞のアポトーシスの影響//火傷。 -2002.-Vol。 28、No.8。-P.731-737。

11. Paxian M.、Bauer I.、Rensing H.、Jaeschke H.、Mautes AE、Kolb SA、Wolf B.、Stockhausen A.、Jeblick S.、BauerM。出血後の肝細胞ATPの回復と「末梢アポトーシス」と蘇生// FASEB J.-2003.-Vol。 17、No.9。-P.993-1002。

12. Wang D.、Zhu S.、LiuS。火傷ショックを伴う犬の蘇生の遅延に関する実験的研究// Zhonghua Shao Shang ZaZhi。 -2001.-Vol。 17、No。5。-P.269-271。

13. Zhou Y.P.、Ren J.L.、Zhou W.M.、Yang L.、Wu Y.H.、Chen J.、Wang J.H. 90％を超えるTBSAをカバーする火傷および70％を超えるTBSAを超える全層熱傷の患者の治療経験// Asian J.Surg。 -2002.-Vol。 25、No。2。-P.154-156。

14. Endorf F.W.、Dries D.J. 蘇生を燃やす//スキャン。 J.トラウマResusc。 出現。 Med。 -2011.-Vol。 19：69。-P.32-41。

15. Greenhalgh D.G. 火傷蘇生法：ABA / ISBI調査の結果//火傷。 -2010.-Vol。 36.-P.176-182。

16. Wang P.、Hauptman J.G.、Chaudry I.H. 出血は微小血管の血流の低下を引き起こし、それは輸液蘇生にもかかわらず持続します// Circ。 ショック。 -1990.-Vol。 32、Iss。 4.-P.307-318。

17. Horton J.W.、Maass D.L.、White J.、SandersB。高張食塩水-デキストランは心筋細胞による火傷関連サイトカイン分泌を抑制します// Am。 JPhysiol。 心臓。 サーキュラー 生理。 -2001.-Vol。 280、Suppl。 4.-R.1591-1601。

18.HelamäeH。心臓機能と代謝に対する高張NaCl溶液の注入の影響//麻酔と蘇生の実際の問題/ Ed。 教授 E.V. ネダシュコフスキー。 -アルハンゲリスク; トロムソ、1997年。-S.279-282。

19. Tadros T.、Traber D.L. etal。 アンジオテンシンII阻害薬DuP753は、火傷および内毒素誘発性腸管虚血、脂質過酸化、粘膜透過性、および細菌移行を軽減します//手術年報。 -2000。-巻。 231、No.4。-P.566-576。

20. Ramzy P.I.、Wolf S.E.、Irtun O.、Hart D.W. 重度の火傷後の腸上皮アポトーシス：腸低灌流の影響//J.Am。 コル サージ。 -2000。-V。190、No。3。-P.281-287。

21.スピリドーノヴァT.G. 火傷の治療の病因的側面//紀元前。 -2002.-T. 10、No。8-9。

22. Litovchenko A.N.、Grigor’eva T.G. 重症患者の早期外科治療における粘膜腸管の選択的除染と腸管吸収//ウジゴロド大学の科学報告、シリーズ「医学」。 -2006.-発行27.-S.52-56。

23. Drogovoz S.M.、Strashny V.V. 医師、薬剤師、学生を支援する薬理学：Pdruchnik-dovidnik。 -ハリコフ：KhAI Publishing Center、2002年。-480ページ。

24 Lee Y. etal。 患者管理の鎮痛関連の悪心および嘔吐に対するデキサメタゾンの効果//麻酔。 -2002.-Vol。 57.-P.705-709。

25. Baudo F.、de Cataldo F. Antithrombin IIIは、敗血症および敗血症性ショックの治療に集中しています：適応症、限界および将来の見通し//ミネルバアネステシオール。 -2000。-巻。 11、Suppl。 1.-P.3-23。

26. Yagmurdur MC、Turk E.、Moray G.、Can F.、Demirbilek M.、Haberal N.、Karabay G.、Karakayali H.、HaberalM。熱傷後の細菌転座および腸上皮アポトーシスに対するヘパリンの効果ラット：補体カスケードの用量依存的阻害//火傷。 -2005.-Vol。 31（5）。 -P.603-609。

27. Ji Q.、Zhang L.、Jia H.、Xu J.ペントキシフィリンは、エンドトキシン誘発性のNF-κB活性化および関連する炎症性サイトカインの産生を阻害します// Ann。 クリン。 ラボ sci。 -2004.-Vol。 34（4）。 -P.427-436。

28. Constantini T.W.、Peterson C.Y.、Kroll L. etal。 火傷、炎症、腸の損傷。 抗炎症蘇生法の保護効果// J。トラウマ。 -2009.-Vol。 67.-P.1162-1168。

29. Endorf F.W.、Dries D.J. 蘇生を燃やす//スキャン。 J.トラウマResusc。 出現。 Med。 -2011.-Vol。 19：69。-P.32-41。

30. Churilova I.V.、Zinov'ev E.V.、Paramonov B.A.、Drozdova Y.I.、Sidel'nikov V.O.、Chebotarev V.Y. 重度の火傷および火傷ショックのある患者の活性酸素種の血中濃度に対するエリソド（赤血球スーパーオキシドジスムターゼ）の影響//ブル。 Exp。 Biol。 Med。 -2002.-Vol。 134（5）。 -P.454-456。

31.ホートンJ.W. 火傷の外傷におけるフリーラジカルと脂質過酸化を介した損傷：抗酸化療法の役割//毒性学。 -2003.-Vol。 189、No.1-2。 -P.75-88。

32.松田徹、田中秀樹、レイエスH.他 高用量ビタミンCを使用した抗酸化療法：燃焼後の蘇生液量要件の削減//世界。 J.サージ。 -1995。-19（2）。 -R.287-291。

33.田中秀樹、松田徹、宮ガン谷恭子、雪岡徹、松田秀樹、島崎聡。アスコルビン酸投与による重度熱傷患者の蘇生液量の減少：無作為化前向き研究// Arch。 サージ。 -2000。-巻。 135（3）。 -P.326-331。

34. Neff L.P.、Allman J.M.、Holmes J.H. 難治性熱傷ショックの設定における治療的血漿交換（TPE）の使用//熱傷。 -2010.-Vol。 36.-P.372-378。

35.熱傷の急性期における犠牲者の病因と治療：方法。 推奨事項/ comp。 いいえ。 Povstyanoy、G.P。 Kozinets、T.V。 Sosyura他-K。、1989.-23p。

計算された液体量の半分は、最初の8時間以内に投与する必要があります。

初日の液体は、液体1ml×火傷面積の1％×体重1kgの式で計算できます。 毎日の水の必要量は、年齢基準に従って計算された量に追加されます。 2歳以上の子供の輸血療法の総量（1日）は、子供の体重の1分の1を超えてはなりません。患者の火傷面積が体表面の50％を超える場合は、初日の計算深部熱傷の場合、輸血療法には、コロイド、晶質、無塩の溶液が1：1：1の比率で含まれます。溶液の投与速度は次の式で計算されます。 1分あたりの滴数=リットル単位で注入された液体の量x14。ショック状態の血液は、重度の貧血でのみ輸血されます。

2日目（患者がショックから回復した後）には、点滴療法の1日あたりの量が2分の1に減少します。 重度のショックの場合、指定された時間内にそれを取り除くことができない場合、注入療法の総量と速度は、中心静脈圧と利尿の指標に応じて設定されます（表21）。

表21抗ショック輸血療法の修正スキーム

進行中の注入抗ショック療法の妥当性を監視するための信頼できる一般的に受け入れられている方法は、1時間ごとの利尿の評価です。 時間ごとの利尿の年齢基準指標は、20 ml（最大1年）から40 ml（10年以上）までさまざまです。 ショック時の尿量の減少は、静脈内輸液の量と量の増加を示しています。

痛みの封鎖を行うことは、外傷性ショックの治療の根本的に重要な部分です。 複数の複合損傷を負った小児の骨折部位の麻酔遮断を実施する方法は、一般的に受け入れられている方法と同じですが、それらを実施するための2つの実際的に重要な条件を遵守する必要があります。

外傷性ショックのある患者の場合、急性呼吸不全の影響を止め、主血管にカテーテルを挿入し、注入療法を開始した後、遮断を行うことをお勧めします。

ショック状態の子供における局所麻酔薬の投与量は、表に示されている2 / 3-1 / 2年齢の投与量を超えてはなりません。 22。

Title Burns：蘇生法と集中治療 初期段階.
_著者
_キーワード

Robert I Oliver、Jr、MD、Staff Physician、Department of Surgery、University of Louisville

やけど、蘇生および早期管理。
最終改訂日：2003年5月1日

火傷患者の蘇生の歴史は、1921年のリアルトシアター（ニューヘブン、コネチカット州）と1942年のココナッツグローブナイトクラブ（ボストン、マサチューセッツ州）での大都市火災後に行われた観察から追跡できます。火傷を負って生き残ったが、観察期間中にショックで死亡した。 1930年代と1940年代に、アンダーヒルとムーアは熱傷によって引き起こされる血管内の体液枯渇の概念を発展させ、1952年にエバンスは体液枯渇の早期回復のための公式を提案しました（Yowler、2000）。 次の50年間で、蘇生ケアの可能性に大きな進歩が見られ、それが火傷ショックの治療のための多くの戦略の出現につながりました。

主な進展は、全身性および局所性の炎症反応に関する見解であり、その最終結果は、血管内液の周囲の間質腔へのほぼ即時の移行である。 これは、正常な毛細血管バリアが、ヒスタミン、セロトニン、プロスタグランジン、血小板生成物、補体成分、およびキニンなどの全身性炎症メディエーターによって破壊されるため、血管透過性の変化によるものです。

このプロセスは、火傷した組織で発生しますが、火傷していない組織でも発生します。 教育 多数これらの領域の好中球、マクロファージ、およびリンパ球は、局所および全身の毛細血管透過性に影響を与える多数の炎症性メディエーターの放出に関連しています。 血管内成分の迅速な経毛細血管整列は、間質で達成された等浸透圧濃度の状態で起こり、タンパク質と血漿の液体部分の比率が比例します。

浮腫の形成中、赤血球のサイズ（分子量350,000）までのほとんどすべての無傷の血液要素が、火傷した組織の血管壁を通過することができます。 ただし、毛細血管のバリア機能のある程度の制限は、未燃組織で発生します。 毛細血管透過性の増加の結果として、苦しんでいる血管欠損の交換は、間質で失われる注入された晶質液の量のほぼ半分で、体液バランスを維持するために浮腫性体液の蓄積につながります。 火傷の程度が体の総表面積の15〜20％に近づくと、失われた水分量を適切に補充するとショックが発生します。 この状態のピークは、毛細血管バリアがその完全性を回復し始めるため、火傷の瞬間から6〜12時間の範囲で発生します。したがって、この瞬間から、蘇生式で必要な注入液量が減少します。 。 この時点から、理論的には、コロイドによる支持療法が主に実行されるべきであり、それにより、浮腫を減らすために投与される液体の量を注意深く段階的に減少させることができる。

熱傷浮腫を引き起こす他の要因には、高温の影響下での間質タンパク質の凝固が含まれます。 体表面の25-30％の火傷表面積を持つ成人では、細胞膜損傷が発生し（他のすべてのタイプの血液量減少性ショックと同様に）、膜電位の低下と細胞内ナトリウムの蓄積に関連しています水、細胞の腫れをもたらします。 蘇生法は、膜電位を正常化することを目的としていますが、出血性ショックとは異なり、熱傷ショックでは部分的にしか矯正できず、多因子性浮腫を引き起こします。 容量不足の積極的な補充の欠如は、細胞死の可能性を伴う膜電位の漸進的な低下につながります。

火傷と周囲の組織の古典的な説明-次のように、一次発射エリアから発するいくつかの周辺ゾーンのシステム：

1. 凝固ゾーン-火傷の震源地にある生存不能な組織
2. 虚血または停滞の領域–凝固領域を取り巻く組織（深部および表在性の両方）で、最初は死にませんでしたが、微小血管出血のため、蘇生が適切に行われない場合、数日後に壊死する可能性があります
3. 充血ゾーン-血管拡張および炎症性メディエーターの放出によって引き起こされる変化を受けるが、重大な損傷を受けておらず、生存可能なままである末梢組織、

虚血組織は、初期段階での適切な蘇生、適切な熱傷創創面切除、および回復期の抗菌療法によって潜在的に救われる可能性があります。 不適切な集中治療の結果として、この領域は、最初は損傷が少なかった領域で、真皮深部または皮下全体の火傷に変わる可能性があります。 これらの領域の火傷の程度の再評価は、外科的治療中にどの組織を切除する必要があるかが明らかになった最初の数日間に行われます。 火傷患者は、ABCDEスコアから始めて、外傷患者と同様に評価する必要があります。 くすぶっている衣服または焦げた表面と化学刺激物との接触による継続的な熱暴露の存在に特に注意を払う必要があります。

呼吸サポート。

火傷の呼吸補助は非常に重要な問題であり、適切に行わないと重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 蘇生期の浮腫の形成は気道でも起こります。 リアルタイムの酸素飽和度モニタリング（飽和度> 90％を維持）を伴う酸素療法は、重大な傷害を負ったすべての火傷患者に実施する必要があります。

重度の火傷を負ったほとんどすべての患者は、即時の挿管と人工呼吸を必要とします。 小から中程度の火傷では、患者は最初は呼吸器系の問題はないかもしれませんが、浮腫が増えると数時間以内に喘鳴を発症する可能性があり、理想的とは言えない条件下で緊急挿管が必要になります。呼吸機能。

焦げた頭髪と痰を含む煙は気道の損傷の兆候であり、その後、呼吸機能障害と嘔吐障害の両方を引き起こします。 患者が無意識に発見される屋内火災も、しばしば重大な吸入傷害と関連しています。 挿管されていない吸入損傷の可能性のある患者では、鼻咽頭鏡検査は、吸入気道損傷と喉頭浮腫の程度を評価するための重要な補助研究であり、差し迫った呼吸不全の脅威を評価するのに役立ちます。 補助的な評価として、従来の血液ガス技術、胸部X線、およびカルボキシヘモビンレベル（< 7 %).

静脈内アクセス。

大径の静脈を介した静脈アクセスの迅速な確立は、重度の熱傷を負った患者の迅速なボリューム交換に不可欠です。 熱傷患者の初期段階では、気道保護以外の要因はそれほど重要ではありません。 理想的には、静脈内カテーテルは、静脈の隔離が困難で静脈アクセスの問題があるため、火傷した組織から離して配置する必要があります（感染性合併症のリスクよりも、皮膚の自然な植物相は火傷の熱によって本質的に滅菌されています）。

軽度から中等度の火傷を負ったほとんどの若い患者は、カテーテル関連の合併症のリスクがあるため、中心静脈カテーテル法を必要としません。 ただし、使用が必要な場合は、早期に設置する必要がありますが、頭頸部の腫れによってカテーテルの設置が複雑になることはありません。 重度の頭頸部浮腫のある患者にカテーテルを留置する必要がある場合は、超音波を使用してアクセス部位を特定できます。 感染のリスクが高いため、通常、大腿静脈を介した中央アクセスは避けられますが、利用できるのはこの静脈だけである場合もあります。 大きな静脈未焼成の生地やそのような状況では使用する必要があります。 このアプローチは、火傷患者に安全で効果的であることが示されており、感染を防ぐためにカテーテル周辺の皮膚を注意深く創面切除することで受け入れられます。

追加のスコア。

補液が必要な火傷のある患者は、尿量を測定するためにフォーリーカテーテルを早期に留置する必要があります。 さらに、経鼻胃管の早期挿入と経腸栄養の早期開始が不可欠です。

末梢脈拍の評価は、火傷患者、特に火傷の数時間後に到着する患者にとって重要です。 弱い脈拍は、不十分な十分な蘇生法、およびかさぶたの除去と筋膜切開を必要とする発達した圧迫症候群の兆候によって引き起こされる可能性があります。

蘇生期間中は、影響を受けた手足を注意深く監視する必要があります。 十分に灌流された手足の浮腫の形成は、ミオグロビンの形成に関連する虚血および腎不全につながる可能性があります。 したがって、最初の24〜48時間で、重力の流出を実行し、手足を心臓のレベルより上に上げ、血管の脈動をドップラー制御する必要があります。 円形熱傷患者は、圧力症候群を発症するリスクが最も高く、最も注意深いモニタリングが必要です。 手足に脈拍がない場合は、いくつかの問題を考慮する必要があります。 まず、脈拍がないことが、より多くの水分を必要とする患者の効果のない蘇生の結果であるかどうかを判断する必要があります。

第二に、損傷が血管損傷の可能性に関連しているかどうかを判断する必要があります。 最後に、圧迫症候群が発症したかどうかを調べる必要があります。 圧迫の程度は、特別な携帯機器または動脈カテーテルを使用して測定できます。 約30mm Hgのままの圧力は高いと見なされ、圧迫症候群の可能性を示唆しています。 記録された圧力は40mm Hgであり、緊急の痂皮除去または筋膜切開が必要です。 電気メスが患者のベッドサイドで使用できることを確認する必要があります。 かさぶたは健康な組織内で切除されます。 かさぶたの除去がひどく痛みを伴う場合、これは手足の弱い脈拍が圧迫症候群と関連していないことを意味する可能性があり、ボリューム状態の再評価が必要です。

火傷患者の重症度を評価し、蘇生を計画する最初のステップは、すべての体の表面を注意深く検査することです。 標準のLund-Browderスケールは、ほとんどの救急科で利用可能であり、火傷した体表面積をすばやく評価できます。 そのような尺度がない場合、「9の法則」は成人患者のかなり正確な評価方法です。 ナインのルールは次のようになります。 患者の手のひらは、不均一な領域を評価するために使用できる総体表面積（TBSA）の約1％であることを考慮に入れる必要があります。

• 頭/首-9％TBSA
• 各手-9％OPPT
• 胸の前面-TPPの18％
• 胸の後面-TPPの18％
• 各レッグ-18％OPPT
• 会陰-1％TBSA

子供の場合、頭はTBAの大きな割合を占め、上肢はTBAの小さな割合を占めます。 この違いは、小児のランドブロウダーチャートに反映されています。

不均一な火傷の面積を推定するための便利なツールは、BSAの1％である患者の手のひらのサイズの面積を推定することです。

火傷の深さは、いくつかのかなり標準化されたカテゴリに分類されます：表面的な火傷（1度）、部分的な厚さ（2度）、完全な厚さ（3度）、および破壊的な完全な厚さ（4度）。

表層（1度）の火傷は表皮層に限定され、水ぶくれのない表層の日焼けに相当します。

二度熱傷は、皮膚熱傷としても知られており、表面熱傷または深く部分的な厚さの熱傷である可能性があります。 表層の部分的な厚さの火傷は、表層の乳頭状真皮要素を含み、それらは ピンク色、湿っていて、検査後の痛みはほとんどありません。 その後、泡が形成されます。 このタイプの火傷は通常、植皮なしで数週間以内によく治ります。 深い二度熱傷は、皮膚のより深い網状層を伴います。 色はピンクから白まで変化する可能性があり、表面は乾燥しています。 感度は存在する可能性がありますが、通常は多少低下し、毛細血管の補充が遅いか、存在しません。 この深さの火傷は通常、満足のいく治癒のために植皮を必要とします。

全層（3度）の火傷は皮下組織にまで広がり、検査時に硬く鈍感になります。 かさぶたを通して血栓ができた血管を見ることができます。

4度の火傷-皮膚の厚さ全体が筋肉や骨に破壊されて火傷します。
極度の火傷の深さを推定することは比較的簡単です。 経験豊富な外科医でさえ、皮膚レベルで火傷の程度を区別することは困難です。 ただし、この区別は、蘇生の範囲を計画するよりも、外科的治療と植皮を計画する場合の方が重要です。 最初は表皮層に限定されているように見え、したがって蘇生法の計算に含まれていない一部の火傷は、皮膚レベルの火傷の特徴である数時間以内に水疱を発症する可能性があります。

火傷病変の深さを評価する場合、火傷の深さに影響を与える要因に応じて火傷の深さを評価することが重要です。 これらの要因は、温度、メカニズム（電気的、化学的など）、接触時間、特定の皮膚領域の血流、および解剖学的位置です。 角質化した表皮の深さは、体の領域に応じて劇的に変化する可能性があります-最も薄い領域（まぶた、生殖器）の1mm未満から5mm（手のひらと足底の表面）まで、さまざまな程度の熱保護を提供します。 また、幼児や高齢者の皮膚の要素は、成人の皮膚の要素よりもやや薄いです。 これは、これらの年齢層の人々の火傷は通常、他の患者グループの同様の病変よりも重症であるという事実を説明しています。

火傷のサイズと深さに関する報告は、残念ながら、特に火傷の経験がほとんどない医師からは、通常は不正確です。 患者の状態と火傷の大きさの評価は、症例の3分の1でのみ正しいです。 これを念頭に置いて、火傷患者は説明されているよりもいくらか悪い状態にあると常に想定し、火傷患者の状態を完全に過大評価する準備をする必要があります。 火傷の大きさは、患者の初期管理のすべての側面に大きな影響を及ぼします。

表1.年齢による総体表面積の違い

計算式と注入ソリューション。

歴史的に、火傷患者の補液は科学というよりは芸術であり、適切な量の補液と体液過剰の有害な影響の回避との間のスイートスポットを見つけることを目的としてきました。 蘇生補助のアプローチと方法は高度に個別化されており、医療機関ごとに劇的に異なる可能性があります。 しかし、前世紀の最後の四半期には、火傷患者の蘇生中に投与された液体の量を分析した研究の結果に関する主要な出版物がありました（チャールズバクスター教授、サウスウェスタン大学医療センター、テキサス州ダラスのパークランド病院、 1960年代）。

これらの研究の結果に基づいて、よく知られているパークランドの公式が導き出されました。これは、最初の24時間に火傷を負った患者に投与される水分の総量を計算するための標準です。 （リンガーの乳酸溶液[RL]を使用-体重1kgあたり約4ml X総体表面積の火傷率）。 この式で計算された液体の量の半分は最初の8時間に注入され、残りの半分は火傷後の次の16時間に注入されます。 重量と、投与される晶質またはコロイド-晶質の組み合わせの種類（または複数の種類）に応じて、体積の計算に違いがある多くの式があります。 現在まで、最も成功したアプローチを提供する単一の推奨事項はありません。

これらすべての式の時間依存変数は、患者が熟練したケアを受け始めた時間からではなく、傷害の瞬間から計算されます。 救急医療。 珍しいことではないシナリオは、火傷の数時間後に遠隔病院から転院した火傷患者が重大または重大な状態にあることです。 投与する必要のある液体の量の計算は、初期段階で投与された液体の量の減少または増加を考慮に入れ、反映する必要があります。

リンゲル液-比較的等張性の晶質液。これは、少なくとも最初の24〜48時間は、ほとんどすべての蘇生戦略の重要な要素です。 大量の注入には、塩化ナトリウム溶液よりもリンゲル液の方が適しています。 ナトリウム濃度が低く（130 mEq / L対154mEq / L）、pHレベルが高く（6.5対5.0）、これらの指標の生理学的レベルに近いです。 リンゲル液のもう1つの潜在的な利点は、代謝性アシドーシスにおける代謝された乳酸の緩衝効果です。

プラズマライトは、リンゲル液よりも血漿の組成にさらに近い別の晶質液です。 プラズマライトは、大火傷の患者の開始晶質液として使用されます。

使用する蘇生法や戦略に関係なく、患者管理の最初の24〜48時間は頻繁に調整する必要があります。 すべての式で計算された体積は、それぞれの液体の推奨体積と見なす必要があります。 受けた量への盲目的な順守は、臨床的文脈内で解釈されない場合、蘇生量の大幅な過剰または投与される液体の不十分な量につながる可能性があります。 体液量過剰は、火傷患者の主な死因となる可能性があり、肺合併症の悪化や痂皮の早期化にもつながる可能性があります。

さらに、すべての火傷が蘇生のためにパークランド式の使用を必要とするわけではありません。 吸入による損傷がなく、火傷が全身表面積の15〜20％未満の急速に出産した成人患者は、通常、全身性炎症反応を発症せず、これらの患者は主に口と少量の静脈内輸液によって正常に水分補給できます。

体の状態の主な指標。

血圧や心拍数などの体の状態の日常的な指標は、大きな火傷を負った患者の状態を評価するのが非常に難しい場合があります。 火傷から数時間以内のカテコールアミンの放出は、広範囲の血管内枯渇にもかかわらず血圧を維持する可能性があります。 四肢浮腫の形成は、非侵襲的血圧測定の有用性を制限する可能性があります。 末梢血管痙攣および高レベルのカテコールアミンのために、血圧レベルの評価も誤っている可能性があります。 頻脈は、通常、血液量減少が原因で、体の痛みとアドレナリン作動性状態への反応の結果である可能性があります。 したがって、上記のパラメータの傾向は、それらを1回記録するよりもはるかに役立ちます。

ビタミンC。

炎症反応カスケードの酸化ストレス成分を最小限に抑えるために、蘇生法の補助として抗酸化剤を使用することに大きな関心が寄せられています。 特に、蘇生中の大量のビタミンCの導入は、しばらく前に研究されました。 一部の動物モデルは、火傷から6時間以内にビタミンCを投与すると、計算された蘇生量を半分以上減らすことができることを示しています。 この現象が人間でうまく再現できるかどうかは明確に示されていません。

適切な投与量についてのコンセンサスはありません。 多くの研究者が、100ml / h（1g / hのビタミンC）の速度で投与されたリンゲル液1リットルあたり10gに希釈する方法を使用しています。 この量は、（その一部として）総蘇生量の計算に含まれていました。最近発表された、少数の患者グループにおける最初の24時間の66 mg / kg / hのビタミンCの使用に関するデータ。必要な蘇生量が45％減少します。 人間における高用量のビタミンCの安全性は、少なくとも短期間の使用では証明されていますが、この戦略は、妊娠中の女性、 腎不全シュウ酸塩石の歴史があります。

蘇生のエンドポイント。

蘇生のエンドポイントについては議論の余地がありますが、1時間ごとの尿量は、投与される水分量の適切さを監視するためのよく知られたパラメーターです。 投与される水分量は、尿量が0.5 ml / kg / hになるか、ほとんどの成人および年長の子供（> 50 kg）では約30〜50 ml / hになるように滴定する必要があります。 幼児の場合、目標は約1 ml / kg / hである必要があります（を参照）。 ）。 これらの目標を達成できない場合は、注入される液体の量を慎重に約25％増やす必要があります。

尿量が少ない場合は、水分をボーラス投与するよりも、容量を徐々に増やす方がはるかに有益であることを覚えておくことが重要です。 流体のボーラス投与は、静水圧勾配の増加をもたらし、それは、間質への流体の流れをさらに増加させ、浮腫の増加をもたらす。 ただし、ショック蘇生の初期段階で患者をボーラス投与することを恐れてはなりません。 30〜50 ml / hを超える尿量は避ける必要があります。 火傷患者の早期管理における重要な時間帯の体液過剰は、浮腫および肺機能障害をもたらす。 これは、痂皮の痛みを伴う排出につながる可能性があり、より多くの人工呼吸が必要になります。

容積状態と末端器官灌流の主要な基準として尿量を制御することを困難にするいくつかの要因があります。 糖尿の存在は、浸透圧利尿および尿産生の増加につながる可能性があります。 さらに、利尿薬を長期間服用している高齢の患者は、利尿薬に依存している可能性があり、一見適切な蘇生液量にもかかわらず、適切な尿を生成できない可能性があります。 Swan-Gansカテーテルの配置は、これらの患者に注射する液体の量を決定し、利尿薬を処方する上で重要な要素です。

蘇生の妥当性を反映する他の生理学的パラメータには、侵襲的モニタリングを受けている患者の根本的な赤字の改善と心係数の維持が含まれます。 肺血管収縮などのいくつかの要因により、中心静脈圧と肺毛細血管楔入圧の測定にも同じ解釈の問題が存在します。 Swan-Gansカテーテルは日常的に使用されていませんが、心機能が低下している高齢の患者に何らかの役割を果たす可能性があります。 繰り返しますが、これらの場合の臨床反応と全体的な傾向は、単独の測定よりも、投与量の計算や心機能を維持するための薬物療法にはるかに役立ちます。
一部の患者集団は、計算よりも多くの蘇生量を必要とすることがよくあります。 気道の患者はおそらく最もよく研​​究されたサブグループであり、適切な蘇生のためにパークランドの公式（約5.7ml / kg /％）よりも30〜40％多くの水分を必要とします。 蘇生の開始を遅らせるには、注入される溶液の量を30％増やす必要もあります。 火傷の前に利尿薬で治療された患者は、火傷ショックに加えて、しばしば自由な水分不足があります。 エスカレーションまたは筋膜切開は、創傷表面からの遊離液の損失を大幅に増加させる可能性があります。 大量の影響を受けた組織がしばしば過小評価されている電気火傷の患者も、大量の液体を投与する必要があります。

火傷を負った患者の既往歴の収集はしばしば非常に困難であることを忘れてはなりません。 したがって、必要な液体の量が予期せず増加すると、見逃した病変を検出するために患者を注意深く再検査する必要があります。 難治性熱傷ショックにある程度の成功を収めて使用されてきた戦略は、シンシナティ大学の研究者によって開発され、血漿輸血を伴います。 この治療技術の候補者は、推定水分必要量の2倍以上の患者です。

表2。

大量の蘇生に関連する特定のリスクのため、浮腫の軽減と必要な水分補給の両方のために、また大火傷での重度の心筋鬱病の現象のために、さまざまなコロイド溶液を使用することに関心があります。 重要な理由最初の24時間でコロイドを追加するため-火傷ショックの初期の毛細血管の完全性の喪失。 このプロセスは早期に発生し、8〜24時間以内に行われます。 毛細血管透過性が解消し始めたかどうかをテストするための戦略には、リンゲル液を等量のアルブミン溶液に置き換えることが含まれます。 尿産生の増加は、毛細血管透過性の少なくとも一部が解消されたこと、およびコロイドのさらなる投与が体液負荷の低減に役立つことを示しています。 アルブミンは、血管内膠質浸透圧に最も寄与する血漿タンパク質です。 総血漿量の5％の量のアルブミン溶液の静脈内投与では、体積の約半分が血管床に残りますが、晶質液は20〜30％です。 あるいは、一部のセンターでは、失われた血漿タンパク質の範囲を置き換えるという理論上の利点があるため、アルブミンの代わりに新鮮凍結血漿を使用することを好みます。

このような注入の推奨基準は、プラズマライト（リンゲル液）の蘇生量に加えて、火傷を受けてから8〜10時間後の最初の24時間の火傷の0.5〜1 ml / kgXパーセンテージです。

デキストランは高分子量のグルコース鎖を持つ高分子溶液であり、その膠質浸透圧はアルブミンのほぼ2倍です。 デキストランは、赤血球凝集を減らすことによって微小循環を改善します。 デキストランの支持者は、健康な組織の腫れを減らすことによってその使用を正当化します。 ただし、浮腫を軽減する特性は、注入が行われている限り維持されますが、注入が停止されてブドウ糖が代謝されると、毛細血管透過性の増加が続く場合、間質に液体が急速に戻ります。 Demling et al。は、燃焼後の初期（8時間から開始）に2 ml / kg / hのデキストラン40を、アルブミンまたは新鮮凍結血漿に加えてデキストランとプラズマライトの組み合わせを加える前に、プラズマライト（リンゲル液）とともに使用することに成功しました。 （リンゲル液）次の18時間。

ナトリウム濃度が180〜300 mEq / Lの高張塩化ナトリウム溶液には、多くの理論上の利点があります。 これらの利点は、浸透圧勾配の増加による細胞外液の血管床への動員による体積需要の減少によるものです。 結果は細胞内脱水症ですが、それは十分に許容されます。 血清ナトリウム濃度を注意深く監視する必要があります。これは160mEq / dLを超えてはなりません。

高ナトリウム血症とナトリウム貯留のリスクを制限するための妥協策として、一部の施設では、バッグあたり50 mEqの重炭酸ナトリウム（1リットルあたり180 mEqのナトリウムに相当）を含むリンゲル液を使用し、蘇生の最初の8時間に注入します。 この注入は、高張塩化ナトリウム溶液の投与に取って代わります。その後、最初の8時間後に、リンゲル液による蘇生が行われます。 筋緊張亢進性生理食塩水の投与は、尿産生と血清ナトリウム濃度の両方について注意深く滴定する必要があり、専門の火傷治療センターで実施する必要があります。 筋緊張亢進蘇生法の安全性と有効性は、小児および高齢の患者に関係しますが、より低い最終濃度を使用する方が安全です。 高張液の導入は、肺心臓予備能が最も限られている患者、すなわち、 気道の火傷、および40％以上の面積の火傷を伴う。

正確にいつ追加するか、どれだけ追加するか、コロイド溶液を追加するかどうかは難しい問題です。 先に述べたように、ほとんどの処方では、コロイドは蘇生中に少なくとも2日目に追加されます。 しかし、コロイドの使用は正当化され、特に40％を超える火傷に対して有益であるという一般的に受け入れられている見解にもかかわらず、疾患と死亡率の経過の改善を示す結果を示すことは困難であることを認識しなければなりません。 いくつかの研究は、腎濾過障害の症状として、肺水腫の増加と腎機能障害につながる有害な影響を示しています。

気道の関与なしに20〜40％の火傷を負った場合、尿の生成に対して滴定されたプラズマライト（リンゲル液）を使用している患者の管理は、安全で十分にテストされた戦略です。

コロイドが適応となる患者は、TSAが40％以上の火傷を負い、心臓病の病歴がある患者、高齢者、呼吸器火傷の患者です。

損傷後24〜30時間以内に、経毛細血管液の喪失をほぼ完全に補充して、患者に適切な蘇生サポートを提供する必要があります。 この段階では、著者の推奨に従って、プラズマライト（リンゲル液）またはアルブミンと5％デキストロースとの組み合わせで患者を管理することが可能です。 アルブミンの導入の兆候は、火傷後の最初の24時間に発生したタンパク質の大量の喪失であると考えられています。 5％または20％のアルブミン溶液の連続投与によるこの不足の補充は、2を超える血漿アルブミン濃度を維持し、組織浮腫を軽減し、腸機能を改善するのに役立ちます。 皮膚バリアの損傷に関連する水分損失は、特に蘇生中に高張液を使用した場合に、細胞外空間の等張状態を回復するのに役立つ5％デキストロースなどの電解質を含まない溶液で補充できます。

5％アルブミンの必要量を計算する式は次のとおりです。

0.5 ml / kgX燃焼率= 24時間以内のmlあたりのmlアルブミン、

自由水量の計算式は次のとおりです。

（25 +パーセント燃焼）X BCA（m2）= ml / hの自由水要件。

米国陸軍外科研究所も同様のアプローチを使用していますが、アルブミンの計算では患者の総体表面積の推定値を考慮に入れています。 30〜50％の火傷の場合、火傷の割合あたり0.3 ml / kgを使用します。 火傷の場合50〜70％、火傷の割合あたり0.4 ml / kg; また、70％以上の火傷の場合、火傷の割合あたり0.5 ml / kgを使用します。

潜在的なトラップは、ナトリウムが豊富なアルブミン溶液の滴定に起因する医原性高ナトリウム血症です。 血清ナトリウム濃度は、少なくとも1日1回監視する必要があります。 投与されたアルブミンの平均量は、尿産生に対して滴定され、ナトリウムレベルによって監視されます。 血清ナトリウム濃度が許容レベルを超えて上昇すると、血清ナトリウム濃度が正常化するまで、投与される5％デキストロースの量が増加します。

上記を要約すると、火傷患者の輸液管理の上記の各方法の成功が証明されていることを認識すべきである。 組織灌流をサポートし、代謝性アシドーシスを修正するためのボリューム不足の補充は、多くの種類の液体で達成でき、その使用はほぼ70年間の治療で検証されています。 周辺に対するそれらの重要性に関する見解のみが変更されました。 熱傷ショックで発生する複雑な病態生理学的プロセスの理解における実際の進歩は、晶質蘇生を提供するための新しい薬剤の使用に反映されています。 さらなる進歩は、明らかに、コロイドと高張液の導入のタイミングの最適化と、火傷ショックの主なメディエーターに影響を与える可能性の研究に関係するでしょう。

小児熱傷蘇生法にはいくつかの重要な違いがあります。 軽度の火傷（10〜20％の範囲）の患者には、通常、静脈内輸液蘇生が必要です。 幼児の静脈アクセスは深刻な問題となる可能性があり、頸静脈カテーテル法は短期的には許容できる代替手段です。 子供は大人よりも比例して大きな体表面積を持っています。 火傷領域は、Lund-Browderテーブルの小児科の修正を使用して評価する必要があります。 これにより、重量に基づいて計算されたボリュームが高くなります（ ほぼ6ml / kgx燃焼率）推奨されるエンドポイントは子供でも高くなります。約1 ml / kg / hの尿量は成人よりも多く、目標を達成しています。 50 kgに近づく子供には、蘇生パラメータと成人の計算（30〜50 ml / hの尿量）がおそらく最も適切に適用されます。
このカテゴリーの患者にとってのもう1つの危険は、肝臓に少量のグリコーゲンが蓄積することです。これはすぐに枯渇する可能性があるため、生命を脅かす低血糖を防ぐために、プラズマライトまたはリンゲル液を5％デキストロースに交換する必要がある場合があります。 このため、特に大火傷の患者の場合、代謝亢進の全期間中、4〜6時間ごとの血糖検査を定期的に行う必要があります。

小児蘇生プロトコルは、次の式に基づいています（H-高さ[cm]、W-体重[kg]）。

体表面積= / 10,000

小児蘇生プロトコルは次のとおりです。

• Shriners Burns Institute（シンシナティ）-4 ml / kgXパーセント熱傷プラス1500ml / m2 BSA
  
  
  • 最初の8時間-1リットルあたり50mEqの重炭酸ナトリウムを含むリンゲル液
  • 2番目の8時間-リンゲル液
  • 3番目の8時間-リンゲル液と1リットルあたり12.5gの25％アルブミン溶液
• ガルベストンシュリナーズ病院-5000ml / m2の体表面積と2000 / m2の体表面積、低血糖の矯正が必要な場合は、リンゲル液と12.5 gの25％アルブミン溶液と5％デキストロース溶液を使用します。

火傷患者の輸液管理について覚えておくべき最も重要なことは、上記の方法のいずれかが効果的であることが証明されているということです。 組織灌流と正しい代謝性アシドーシスを確実にするための容量不足の補充は、さまざまな種類の液体で達成できます。 周辺に対するそれらの重要性に関する見解のみが変更されました。 熱傷ショックで発生する複雑な病態生理学的プロセスの理解における実際の進歩は、晶質蘇生を提供するための新しい薬剤の使用に反映されています。 さらなる進歩は、明らかに、コロイドと高張液の導入のタイミングの最適化と、火傷ショックの主なメディエーターに影響を与える可能性の研究に関係するでしょう。

参考文献：

1. Arturson G：熱傷における高分子への微小血管透過性。 Acta Physiol Scand Suppl 1979; 463：111-22
2. バクスターCR、シャイアT：重度の火傷の晶質蘇生法に対する生理学的反応。 Ann N Y Acad Sci 1968 Aug 14; 150（3）：874-94
3. バクスターCR：燃焼後初期の液体量と電解質の変化。 Clin Plast Surg 197410月; 1（4）：693-703
4. Carvajal HF：急性火傷を負った子供のための輸液療法。 Compr Ther 1977 Mar; 3（3）：17-24
5. Demling RH、Mazess RB、Witt RM、Wolberg WH：二色性吸収測定法を使用した熱傷創浮腫の研究。 Jトラウマ1978年2月; 18（2）：124-8
6. デムリングRH輸液蘇生。 で：Boswick JA Jr、ed。 バーンケアの芸術と科学。 メリーランド州ロックビル：アスペン; 1987年。
7. Demling RH、Kramer GC、Gunther R、Nerlich M：軟部組織および肺における火傷後の浮腫形成に対する非タンパク質コロイドの影響。 外科1984年5月; 95（5）：593-602
8. Du GB、Slater H、Goldfarb IW：広範囲に火傷を負った患者の急性早期体重増加に対するさまざまな蘇生レジメンの影響。 バーンズ1991年4月; 17（2）：147-50
9. Leape LL：火傷の初期変化：アカゲザルの火傷および未火傷の皮膚の組織変化。 Jトラウマ1970年6月; 10（6）：488-92
10. Merrell SW、Saffle JR、Sullivan JJ他：熱傷を負った子供における輸液蘇生。 Am J Surg 1986年12月; 152（6）：664-9
11. Monafo WW：高張乳酸生理食塩水の静脈内および経口投与による熱傷ショックの治療。 Jトラウマ1970年7月; 10（7）：575-86
12. ムーアFD：体重燃焼予算。 早期熱傷のための基本的な輸液療法。 Surg Clin North Am 1970 Dec; 50（6）：1249-65
13. Navar PD、Saffle JR、Warden GD：熱傷後の輸液蘇生要件に対する吸入損傷の影響。 Am J Surg 1985 Dec; 150（6）：716-20
14. O "Neill JA Jr：やけどを負った子供の輸液蘇生-再評価。JPediatrSurg 1982 Oct; 17（5）：604-7
15. Sakurai M、Tanaka H、Matsuda T、et al：ビタミンC療法の開始を遅らせて（損傷後6時間から）、2度の実験的熱傷の蘇生液量を減らしました。 J Surg Res 1997 Nov; 73（1）：24-7
16. Sheridan RL、Petras L、Basha G、et al：手と手のひらで表される体表面の割合の平面測定研究：不規則な火傷のサイジングは手のひらでより正確に行われます。 Jバーンケアリハビリ1995年11月-12月; 16（6）：605-6
17. Tanaka H、Matsuda T、Miyagantani Y、et al：アスコルビン酸投与を使用した重度の火傷患者の蘇生液量の減少：無作為化前向き研究。 Arch Surg 2000 Mar; 135（3）：326-31
18. アンダーヒルFP：広範囲の表面熱傷における無水血症の重要性。 JAMA 1930; 95：852-7。
19. Warden GD、Stratta RJ、Saffle JR、他：火傷ショックからの蘇生に失敗した患者の血漿交換療法。 Jトラウマ1983年10月; 23（10）：945-51