طريقة لتحديد الحجم الأمثل للعلاج بالتسريب في علاج الحروق. علاج الحروق عند الاطفال

مقدمة

الحروق الكبيرة عند الأطفال مصحوبة بفقدان كبير في السوائل. بسبب تدمير حاجز الجلد والشعيرات الدموية ، يتم غسل السائل من سطح الحرق وترك الفضاء داخل الأوعية الدموية في الفضاء المؤسسي. هذه العملية مكثفة بشكل خاص في أول 48-72 ساعة بعد الحرق ، عندما تبدأ الشعيرات الدموية في استعادة عملها ويبدأ السائل في التسرب. لا يتم فقدان الماء والغرويات فحسب ، بل يتم أيضًا فقدان احتياطيات كبيرة من الصوديوم - كل تلك المواد النادرة التي يجب استبدالها في الأيام الأولى بعد الحرق لتجنب النتائج المميتة لنقص فيتامين الدم والصدمة والحماض وانهيار الدورة الدموية. التغيرات المتغيرة في الأنسجة الطبيعية غير المحترقة تعقد مشكلة فقدان السوائل.

على مدى العقود الخمسة الماضية ، كانت هناك مراقبة مستمرة لأنماط فقدان السوائل لدى الأطفال المصابين بحروق كبيرة ، بهدف إيجاد نموذج لاستبدال السوائل - وهي صيغة تتضمن جميع التغييرات التي تحدث والمعلومات والخبرات الجديدة. التغييرات مستمرة حتى يومنا هذا. سنراجع في هذا الفصل خصائص الاستبدال المثالي للسوائل في حالات الحروق ، ونعرض بعض الصيغ التي تم من خلالها حساب الخسائر ، وأخيرًا نناقش التعديلات على العلاج بالسوائل عند الأطفال ، بالإضافة إلى المواقف الخاصة التي تحدث عند الأطفال المصابين بالحروق.

التركيبة السائلة.يجب أن يكون السائل متبلورًا خلال الـ 24 ساعة الأولى حيث سيفقد البروتين بسبب الدورة الدموية خلال هذا الوقت. يجب أن يكون الصوديوم هو الأيون الرئيسي في أي سائل تختاره - إما ناقص التوتر أو متساوي التوتر أو مفرط التوتر.

معدل استبدال السوائل.يحدث فقدان السوائل بسرعة في الساعات القليلة الأولى بعد الإصابة ، ويتباطأ تدريجيًا بعد 48 ساعة. يُفقد السائل بدون أعراض ويجب استبداله بشكل مثالي في الخطوة التالية. بعد 48 ساعة ، يجب استبدال السوائل بحذر شديد (بالإضافة إلى الخسائر الأخرى بخلاف الحروق) ، حيث يحدث امتصاص السوائل بكميات كبيرة و نظام القلب والأوعية الدمويةوعلى جهاز الكلى أن يتعامل مع الإخراج.

البروتين مقابل الغروانية.نظرًا لأن غشاء الأوعية الدموية وسلامة البطانة تبدأ في التعافي في غضون اليوم الثاني بعد الحرق ، يجب أن يحتوي علاج التسريب على مادة غروانية لتعويض فقد البروتين الذي حدث نتيجة للحرق. في الأيام التالية ، ستكون هناك حاجة إلى الدم لأن فقر الدم يتطور بسبب تأثير الضرر الحراري.

تركيبة سائلة

تم اقتراح العديد من الصيغ من قبل باحثين مبدعين على مر السنين ، ولكل صيغة مزاياها وعيوبها. تم اختيار الصيغ الستة التالية (الجدول 1) لتوضيح تطور مفهوم العلاج بالتسريب في الأطفال المصابين بالحروق. أصبحت الصيغ الثلاثة الأولى الآن ذات أهمية تاريخية ، بينما تم استخدام الثلاثة المتبقية في الوقت الحاضر. يوفر الملحق قائمة كاملة بالصيغ.

كوب ومور (1947)كانوا أول من بدأ في صياغة. كانوا أول من حاول مقارنة كمية السوائل المطلوبة لكل مساحة سطح حرق وقدموا دليلًا مقنعًا على كمية السوائل التي يجب نقلها إلى المريض في أول 48 ساعة. على مر السنين ، وجدوا أن مرضاهم يعانون من زيادة السوائل ، لذلك أوصوا باستهلاك أقصى للسوائل بنسبة 10-12 ٪ من وزن الجسم في لترات من السوائل.

إيفانز (1952)طور صيغته باستخدام بيانات Cope and Moore ، بناءً على تركيبة سائل بثور الحروق. بالإضافة إلى ذلك ، أعطى الكمية اليومية من السوائل وحدد الحد الأقصى للسوائل المعطاة لكل حرق ، والتي تم حسابها على أساس 50٪ من سطح الحرق.

ريس (1953)العمل في مستشفى الحروق العسكري في بروك ، باستخدام صيغة إيفانز في أول 48 ساعة ، نصف. بعد ذلك ، ألغى قسم الحروق في Brook (Pruitt ، 1970) إدارة المحاليل الغروانية في الـ 24 ساعة الأولى ، باستخدام محلول اللاكتات الخاص بـ Ringer فقط.

باكستر (1968)اقترح العلاج بالسوائل باستخدام كميات كبيرة من لاكتات رينجر وحده ، وقياس إدرار البول وتقييم الحالة السريرية في أول 24 ساعة. وأضاف الغروانية خلال اليوم الأول. أظهرت التجربة أنه يمكن استخدام هذه الصيغة في كثير من الحالات. تنشأ المشاكل عندما يكون الطفل مثقلًا بسائل ، يتم إعطاء الكثير من السائل لمريض مصاب بحروق شديدة.

كارفاغال (1975)يعتقد أن إدخال السوائل يجب أن يعتمد فقط على حساب سطح الجسم. تتطلب صيغته ، التي تستخدم حلاً واحدًا ، عمليتين حسابيتين: الأولى - النسبة المئوية لسطح الحروق - محتوى الحرق ؛ ويستند حساب آخر على إجمالي مساحة سطح الجسم - الحاجة الفيزيولوجية. ويوصي بالاستخدام المبكر للمادة الغروية (الألبومين) ويعتقد أن الصيغة لها مزايا خاصة لمرضى الحروق من جميع الأعمار وبدرجات متفاوتة من الحروق. عند استخدام هذه الصيغة ، من المهم تقدير مساحة سطح الجسم بدقة.

بوزر وكالدويل (1983)يدعو إلى استخدام محلول ملحي مفرط التوتر للإنعاش ، خاصة عند الأطفال المصابين بالحروق. وهم يعتقدون أن هذا الوضع يتجنب الحمل الزائد للسوائل ويعيد أيونات الصوديوم المفقودة. يعتبر الحفاظ على الأسمولية الطبيعية في المصل ونسبة السائل الطبيعي داخل الخلايا إلى السائل خارج الخلية ميزة. يتطلب استخدام السائل مفرط التوتر لإنعاش الأطفال مراقبة مستمرة للمريض من أجل تجنب فرط صوديوم الدم ومتلازمات ارتفاع ضغط الدم والمتلازمات المحتملة للجهاز العصبي المركزي. لم يتم وضع الغرويات في أول 48 ساعة.

من الناحية الفسيولوجية ، الأطفال ليسوا بالغين صغارًا ، فهم يستجيبون بشكل مختلف للحروق وبالتالي يحتاجون إلى معدل ضخ مختلف ومكونات أخرى للعلاج بالتسريب. هذه القواعد ، إذا لم يتم اتباعها في الأطفال المصابين بالحروق ، تؤدي إلى عواقب وخيمة لا يمكن علاجها بسهولة. عند تجميع نظام العلاج بالتسريب ، يجب مراعاة العوامل التالية.

يتناسب تناول السوائل عند الأطفال طرديًا مع مساحة سطح الجسم ، وليس وزن الجسم. يقدر الاحتياج اليومي من السوائل للأطفال بما يصل إلى 1750 ملي م 2.

يكون حديثو الولادة والأطفال الصغار أكثر حساسية لفقدان السوائل لعدة أسباب:

1. المواليد الجدد لديهم سطح أكبر من وزن الجسم مقارنة بالبالغين.
2. الأطفال لديهم معدل تبادل حرارة أعلى من البالغين ، ويرجع ذلك أيضًا إلى نسبة مساحة سطح الجسم بدلاً من الوزن.
3. يتفاعل حديثو الولادة والأطفال الصغار مع الحروق بدرجة حرارة أعلى من البالغين ، وبالتالي يزيدون من التبادل الحراري.

يتغير سطح الجسم عند الأطفال حتى يبلغوا 16 عامًا ، ثم يُنظر إلى نسبهم بالفعل على قدم المساواة مع الكبار. يؤدي استخدام جدول مرضى الحروق البالغين لتقدير حجم الحرق عند الأطفال إلى اختلافات خطيرة مع كمية السوائل اللازمة.

يتميز الأطفال بإدرار بول متزايد مقارنة بالبالغين من أجل التخلص من منتجات التمثيل الغذائي.

يحتاج الرضع الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة إلى كمية أقل من الصوديوم في المحاليل الوريدية.

الأطفال لديهم علامات أقل من البادرية لانهيار الدورة الدموية بسبب الإفراط في تناول السوائل وبالتالي يحتاجون إلى مراقبة عن كثب.

الأطفال لديهم مخزون أقل من الجليكوجين ، والذي يتم استنفاده بسرعة بعد الحرق ويؤدي إلى نقص السكر في الدم الحاد.

في بعض الحالات ، يلزم إجراء تغييرات كمية ونوعية كبيرة في خطط وحسابات الإنعاش بالتسريب.

حروق شديدة (80٪ أو أكثر).

تتطلب الحروق الشديدة عادة سيولة أكثر من المحسوبة باستخدام أي صيغة وبالتالي تحكم أوثق.

يمثل التدمير المصاحب لخلايا الدم الحمراء عبئًا على تكوين خلايا الدم على الكلى بالإضافة إلى زيادة في البوتاسيوم في الدم. المانيتول والقلونة ضروريان لحماية الجسم من النخر الأنبوبي الحاد. قد يتطلب وجود فائض من البوتاسيوم في الدم تغييرات في تكوين السوائل.

لا ينبغي استخدام Dextrans كجزء من سائل الإنعاش لأن كميات كبيرة من السوائل مطلوبة وتميل الحروق الشديدة إلى انتشار التخثر داخل الأوعية الدموية.

التلف الكهربائي بتيار الجهد العالي.

تتسبب هذه الجروح في تلف الأنسجة والعضلات أعمق من الجروح السطحية ، وبالتالي هناك حاجة إلى المزيد من السوائل أكثر مما تقترحه الصيغة المعتمدة على مساحة سطح الجسم.

يؤدي تلف العضلات العميق إلى إطلاق الميوغلوبين والهيموكروماجين ، مما يشكل خطرًا لتلف الكلى الذي يتطلب إعطاء مانيتول والقلونة بجرعات عادية.

عادة ما يتطلب ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم تغييرات في مكونات السوائل المستخدمة للإنعاش.

تلف الرئة.

عادة ما يتطلب وجود تلف في مجرى الهواء زيادة في حجم السوائل.

على الرغم من الزيادة في أحجام السوائل ، فإن هؤلاء المرضى عادة ما يكونون عرضة للحمل الزائد للسوائل بسبب تدمير الشعيرات السنخية. ستكون هناك حاجة إلى المراقبة الدقيقة وزيادة إدرار البول للمساعدة في منع التسريب المفرط للسوائل.

لا تحقن المادة الغروانية في اليوم الأول ، لأن هذا يزيد من محتوى الماء في الرئتين وبالتالي يزيد من فرص الإصابة بالوذمة الرئوية.

المرضى الذين يخضعون للتهوية مع الترطيب الكافي سيكون لديهم حساسية أقل للماء ومستويات أعلى من الهرمون المضاد لإدرار البول. كل من هذه العوامل مسؤولة عن أحجام أصغر من السائل.

الأمراض المصاحبة.

يتطلب وجود أمراض أو تشوهات قلبية وعائية خطيرة عناية شديدة أثناء العلاج بالتسريب ، بسبب انخفاض القدرات التعويضية لجسم الطفل.

1. يجب مراقبة البوتاسيوم في الدم لأن المرضى الذين يعانون من الجلوكوزيدات القلبية يحتاجون إلى مستويات طبيعية من البوتاسيوم في الدم.
2. بالإضافة إلى ذلك ، إذا تلقى مريض محترق مصاب بأمراض القلب مدرات البول قبل الحرق ، فقد يحدث نقص بوتاسيوم الدم.

يمثل مرضى السكر العديد من التحديات الخاصة وسيكون من السهل العناية بهم مثل التعامل مع مرضى السكر قبل الحرق.

1. ارتفاع السكر في الدم الناتج عن الحروق يعقد إخراج البول والأسمولية.
2. يعتبر استخدام المحلول الملحي محفوفًا بالمخاطر عند الأطفال المحروقين المصابين بداء السكري ، حيث يمكن أن تحدث متلازمة فرط الأسمولية ، بما في ذلك الغيبوبة.
3. عند استخدام الجلوكوز والأنسولين ، يجب مراقبة مستويات البوتاسيوم في الدم.

تأخير الإنعاش

إذا كان هناك تأخير خطير في إنعاش السوائل لدى مريض مصاب بحروق كبيرة ، أو ضعف في التروية ، فستكون الصدمة أو الحماض موجودًا ، الأمر الذي سيتطلب أيضًا حجمًا متزايدًا من السوائل.

في حالة حدوث مثل هذه التأخيرات ، يجب أن يتم حساب السوائل من وقت الحرق ، وليس من وقت وصولها إلى وحدة الحرق.

ل الأمراض المصاحبةمناسب ليشمل:

1. عواقب صدمة ما بعد الولادة وأمراض الجهاز العصبي المركزي.
2. السارس.
3. العدوى والمرض المعوي.
4. إصابات جرحية.
5. أمراض المسالك البولية.

بعد ساعات قليلة شديدةهناك انتهاك جهازي لنفاذية الشعيرات الدموية ، وتعتمد شدته على مساحة سطح الحرق. عادة ، تعود نفاذية الشعيرات الدموية إلى طبيعتها بعد 18-24 ساعة من الإنعاش الناجح. يؤدي التأخير في بدء الإنعاش إلى نتائج عكسية ، لذا يجب أن يكون التأخير قصيرًا قدر الإمكان. يتم توفير أفضل وصول إلى مجرى الدم عن طريق القسطرة الوريدية المحيطية ، والتي توضع على مسافة من الضرر. جلد، ولكن من أجل الوصول الوريدي السريع ، فإن قسطرة الأوردة في منطقة سطح الحرق مقبولة. يتم إجراء قسطرة الوريد المركزي أو جزء من الأوردة المحيطية عندما يكون الوصول عن طريق الجلد صعبًا. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ست سنوات ، يكون الوصول داخل النخاع ممكنًا في القصبة القريبة حتى يتم إنشاء الوصول عن طريق الوريد. محلول رينجر ، سكر العنب الخالي من اللاكتات ، هو الحل المفضل ، لكن الأطفال دون سن الثانية يحتاجون إلى إضافة 5٪ سكر العنب إلى هذا المحلول. يمكن حساب معدل التسريب الأولي بسرعة بضرب المساحة الكلية لسطح الحرق في الوزن بالكيلوجرام وقسمة نتيجة الضرب على 4. وبالتالي ، فإن معدل التسريب في مريض 80 كجم مع حرق 40٪ يجب أن يكون سطح الجسم (80 كجم × 40٪ / 4) 800 مل / ساعة لأول 8 ساعات.

لحساب المطلوب حجم السوائل لمساعدة الطبيبتم اقتراح العديد من الصيغ التي تم تجميعها نتيجة لدراسة تجريبية للفيزيولوجيا المرضية لصدمة الحروق. في عملهم المبكر ، وضع باكستر وشيرز الأساس لبروتوكولات إنعاش السوائل الحديثة. استنتج المؤلفون أن السائل المتورم في جروح الحروق متساوي التوتر ويحتوي على كمية من البروتين تعادل تلك الموجودة في البلازما ، وأن أكبر كمية من السائل تتراكم في الفراغات الخلالية. في الدراسات التي أجريت على الكلاب ، استخدموا أحجامًا مختلفة للتسريب داخل الأوعية لتحديد حجم التسريب الأمثل اعتمادًا على ناتج القلب وحجم السائل خارج الخلية. بناءً على النتائج التي تم الحصول عليها ، تم إجراء تجربة سريرية ناجحة لـ "صيغة باركلاند" بمشاركة مرضى الحروق الذين يحتاجون إلى الإنعاش.

كما وجد أن التغييرات في بلازمالا تتعلق بنوع المحاليل التي يتم تناولها في الـ 24 ساعة الأولى بعد الحرق ، ولكن قد يؤدي التسريب الإضافي للمحاليل الغروية إلى زيادة حجم البلازما. بناءً على هذه النتائج ، استنتج أنه لا ينبغي إضافة الغرويات في الـ 24 ساعة الأولى حتى تقترب قيم نفاذية الشعيرات الدموية من المعدل الطبيعي. وفقًا لمؤلفين آخرين ، فإن نفاذية الشعيرات الدموية بعد الإصابة تطبيع إلى حد ما في وقت مبكر (بعد 6-8 ساعات) ، وبالتالي فإن الاستخدام المبكر للغرويات أمر مقبول.

مونكريفو برويتدرس أيضًا التأثيرات الديناميكية الدموية للإنعاش بالتسريب للحروق ، ونتيجة لأبحاثهم ، استخلصوا صيغة Brooke. ووجدوا أن فقد السوائل من الحروق المعتدلة في أي حال أدى إلى انخفاض في السائل خارج الخلية وأحجام البلازما بنسبة 20٪ ، على التوالي ، خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد الإصابة. في الـ 24 ساعة التالية ، عاد حجم البلازما إلى القيم الطبيعية مع إدخال الغرويات. ظل النتاج القلبي منخفضًا على الرغم من العلاج المكثف ، لكنه زاد لاحقًا إلى أعلى من القيم الطبيعية خلال مرحلة "المد والجزر" من فرط التمثيل الغذائي. اتضح لاحقًا أن الفقد الكبير للسوائل يرجع أساسًا إلى نفاذية الشعيرات الدموية ، مما يسمح للجزيئات الكبيرة وجزيئات الماء بالمرور إلى الفراغ الخلالي للأنسجة المحترقة والسليمة. يتم ترسيب ما يقرب من 50٪ من السائل المطلوب في النسيج الخلالي للأنسجة السليمة عند حرق 50٪ من سطح الجسم.

ارتفاع ضغط الدم محاليل كلوريد الصوديوملها مزايا نظرية في إنعاش مرضى الحروق. لقد ثبت أن مثل هذه الحلول تقلل من إجمالي كمية السوائل ، وتقلل من الوذمة وتزيد من الدورة اللمفاوية ، وربما يرجع ذلك إلى تعبئة السائل داخل الخلايا في قاع الأوعية الدموية. عند استخدامها ، من الضروري وجود رقابة صارمة على مستوى الصوديوم في مصل الدم ، والتي يجب ألا تتجاوز 160 ملي مكافئ / ديسيلتر. وتجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين يعانون من حروق تزيد عن 20٪ من سطح الجسم ، تم اختيارهم عشوائيًا لمقارنة استخدام محلول ملحي مفرط التوتر ومحلول اللاكتات ، لم يختلفوا في الحجم الإجمالي للتسريب المطلوب والنسبة المئوية للزيادة في وزن الجسم بعد عدة أيام إصابة. كشفت الدراسات التي أجراها مؤلفون آخرون عن تطور الفشل الكلوي استجابةً لإعطاء محاليل مفرطة التوتر ، مما قلل من الاهتمام باستخدامها الإضافي في ممارسة الإنعاش. نجحت بعض مراكز الحروق في استخدام محلول ملحي مفرط التوتر مع إضافة أمبولة واحدة من بيكربونات الصوديوم لكل لتر من محلول اللاكتات رينجر. هناك حاجة إلى مزيد من البحث العلمي للحصول على صيغة مثالية تهدف إلى الحد من تكون الوذمة والحفاظ على الوظيفة الخلوية المناسبة.

الفائدة من الاستنتاج أن ضحايا حروق شديدةتنخفض أحجام الإنعاش مع إعطاء جرعات كبيرة من حمض الأسكوربيك في الوريد أثناء العلاج بالتسريب. استند هذا الاستنتاج إلى فقدان الوزن وتحسين الأوكسجين.

الخامس معظم مراكز الحروقفي جميع أنحاء البلاد ، يتم استخدام حسابات قريبة من صيغة Parkland أو Brooke ، والتي تختلف في مجموعة أحجام المحاليل البلورية والغروانية التي يتم تناولها في أول 24 ساعة بعد الحرق. في ال 24 ساعة القادمة ، يتم إعطاء الأفضلية لمزيد من الحلول منخفضة التوتر. هذه الصيغ هي إرشادات لحساب كمية السوائل اللازمة للحفاظ على دوران الأوعية الدقيقة الكافية. تتم مراقبة الكفاية بسهولة عن طريق مراقبة إخراج البول ، والذي يجب أن يكون عند 0.5 مل / كجم / ساعة عند البالغين و 1.0 مل / كجم / ساعة عند الأطفال. يتم أيضًا مراقبة المعلمات الأخرى ، مثل معدل ضربات القلب وضغط الدم والحالة العقلية والتروية المحيطية. من الضروري إجراء تقييم كل ساعة لمعدل التسريب في الوريد ، والذي يتم تحديده من خلال استجابة المريض لإدخال كمية كبيرة من السوائل.

معتبرة ذلك للأطفال صفة مميزةالنسب الأخرى لسطح الجسم والوزن ؛ في ممارسة طب الأطفال ، تستخدم الصيغ المعدلة لحساب حجم العلاج بالتسريب عادةً. مساحة سطح الجسم بالنسبة للوزن عند الأطفال أكبر منها عند البالغين ، وكقاعدة عامة ، يحتاج الأطفال إلى أحجام إنعاش أكبر إلى حد ما. وفقًا لصيغة Galveston ، بناءً على مساحة سطح الجسم ، يجب أن يكون حجم التسريب في أول 24 ساعة 5000 مل / م 2 مساحة سطح الحرق + 1500 مل / م 2 من مساحة سطح الجسم ، مع نصف الحجم المحسوب في أول 8 ساعات والنصف الآخر في الـ 16 ساعة القادمة. بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن عامين ، والذين تكون مخازن الجليكوجين لديهم محدودة ، تتم إضافة كمية صغيرة من الجلوكوز إلى الحلول لمنع نقص السكر في الدم. عند الأطفال أصغر سنامن الأفضل استخدام حلين - محلول رينجر اللاكتات لتسريب الإنعاش ومحلول رينجر اللاكتات مع إضافة 5٪ جلوكوز لعلاج الصيانة.

إدارة المسكنات المخدرةفي فترة ما قبل دخول المستشفى عادة ما تكون غير مطلوبة. مباشرة بعد دخول المستشفى وبدء العلاج بالتسريب ، يُنصح بإعطاء المورفين عن طريق الوريد بجرعات صغيرة. لا ينصح بطرق أخرى للإعطاء ، لأنه ، على خلفية التروية المستعادة ، فإن "غسل" الأدوية عندما يتم تناولها عن طريق الفم أو العضل سيؤدي إلى تثبيط شديد في الجهاز التنفسي. المخدرات الزائدة في مثل هذه الإصابات المؤلمة سبب مشتركتوقف التنفس ، وخاصة عند الأطفال ، في حالات نادرة تؤدي إلى الوفاة حتى مع الحروق الطفيفة. لذلك ، من أجل منع حدوث مضاعفات غير ضرورية ، من الضروري اللجوء بعناية إلى التخدير أثناء النقل المخطط له إلى المرحلة التالية من الرعاية الطبية.

في متأثرمع الحروق ، قد تكون هناك إصابات أخرى ، لا سيما كسور وتلف في أعضاء البطن. يجب فحص كل ضحية بشكل كامل بحثًا عن الصدمات المرتبطة به ، والتي قد تشكل تهديدًا كبيرًا للحياة على المدى القصير. يمكن البدء في علاج جروح الحروق بعد إجراء فحص معياري وإنعاش. يجب وضع الضحية على ملاءة معقمة أو نظيفة. لا ينبغي استخدام الماء البارد أو الثلج إذا كان سطح الحرق كبيرًا ، لأن انخفاض درجة حرارة الجسم سيزيد من حالة المريض سوءًا. يمكن أن يؤدي استخدام المراهم المختلفة ومضادات الميكروبات في مراكز الصدمات من المستوى الأول إلى تغيير مظهر الجرح والتأثير سلبًا على اختيار العلاج في مركز الحروق. يجب وضع الضحية في غرفة دافئة والحفاظ على نظافة الجروح أثناء فحصها من قبل الأطباء المسؤولين عن اتخاذ القرار النهائي بشأن الحروق. يتم تركيب الأنابيب الأنفية المعوية والقسطرة البولية ، إذا لزم الأمر ، إلى مركز الحروق لتفريغ المعدة والتحكم في ديناميات الإنعاش.

العودة إلى الرقم

المؤلفون: Litovchenko A.N.، Tsogoev A.A.، Grigorieva T.G.، Oleinik G.A. - مستشفى مدينة خاركيف السريري للرعاية الطبية الطارئة والطوارئ الذي يحمل اسم V.I. الأستاذ. أ. ميششانينوفا ، قسم الاحتراق والجراحة الترميمية والتجميلية ، KhMAPE ، خاركيف

النسخة المطبوعة

ملخص

يناقش المقال استخدام الأدوية المختلفة لعلاج التسريب لصدمة الحروق من أجل الخروج من هذه الحالة الخطيرة في أسرع وقت ممكن.

في المقال ، هناك نقص في الأدوية المختلفة لعلاج التسريب بالصدمة الأفيونية مع طريقة الانسحاب السريع من هذه الحالة الشديدة.

تتناول المقالة استخدام الأدوية المختلفة لعلاج التسريب لصدمة الحروق بغرض التعافي السريع.

على الرغم من النجاحات الكبيرة التي تحققت في علاج الحروق ، لا تزال الوفيات بين المصابين بحروق شديدة مرتفعة حتى في المستشفيات المتخصصة. معدل الوفيات مرتفع بشكل خاص في الحروق العميقة الحرجة (> 30٪ من سطح الجسم) والحروق العميقة فوق الحرجة (أكثر من 50٪).

بعض هؤلاء الضحايا يموتون خلال فترة صدمة الحروق ، في أكثر مواعيد متأخرةغالبًا ما يكون سبب الوفاة هو فشل العديد من الأعضاء (MOF) والإنتان على خلفية الاضطرابات الحادة في التوازن والتمثيل الغذائي.

في الإصابة الحرارية الشديدة ، هناك عدد من العوامل التي تسهم في حدوث تعفن الدم والأطر العضوية المعدنية: ضعف دوران الأوعية الدقيقة (بما في ذلك الأمعاء مع انتقال البكتيريا عبر جدار الأمعاء) ، ووجود أنسجة نخرية في الجروح الملوثة بالميكروفلورا ، و تطوير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ، موت الخلايا المبرمج ، تثبيط انقباض عضلة القلب ، -DIC ، تنشيط بيروكسيد الدهون ، إلخ. في الأدبيات الخاصة بمعالجة الإصابات الحرارية الشديدة ، يتم إيلاء الاهتمام الرئيسي لعلاج الإنتان و MOF. نعتقد أنه ينبغي توجيه الجهود للوقاية من الظروف المذكورة أعلاه.

نظرًا لأن الأساس الممرض لـ PON هو اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة التي نشأت حتى في فترة صدمة الحروق ، فمنذ الدقائق الأولى يجب على المرء أن يتذكر الشفاء العاجل ، لأنه هنا تكون المتطلبات الأساسية لتطوير الخلل الوظيفي المتأخر في الأعضاء و PON هي شكلت. يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم (ITT) في الساعات الأولى بعد الحرق مكونًا رئيسيًا في علاج صدمة الحروق الشديدة ، وكلما تمت استعادة دوران الأوعية الدقيقة في وقت مبكر ، تقل فرصة الإصابة بمتلازمة PON.

يلعب هذا الوضع دورًا مهمًا بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من الحروق بالماء المغلي. في المنطقة القريبة من الجرح ، فإنها تشكل منطقة ركود واسعة إلى حد ما ، حيث تكون الخلايا في حالة من التعايش ويمكن أن تموت إذا لم يتم استعادة دوران الأوعية الدقيقة ، مما يؤدي إلى تعميق الحرق وتفاقم بشكل كبير من تشخيص الحالة. حياة الضحايا.

يبدو أن التجديد السريع للسرير الوعائي بمحلول التسريب (البلورات ، الغرويات ، الجلوكوز) هو المخطط الأمثل للتسريب الأولي في صدمة الحروق الشديدة. ومع ذلك ، في الحالات الشديدة ، لا يؤدي استخدام كمية كبيرة من العلاج بالتسريب إلى استعادة دوران الأوعية الدقيقة والتوازن الخلوي ، ولكن على العكس من ذلك ، فإنه يخلق ظروفًا لتحويل الصدمة إلى الأطر العضوية المعدنية. إن إعطاء كمية كبيرة من السوائل عن طريق الوريد خلال فترة زمنية قصيرة ينطوي على خطر الإصابة بوذمة الأنسجة ، خاصة في الغشاء المخاطي المعوي والرئتين ، حيث تظهر اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في الصدمة.

مع ظهور ITT في وقت متأخر ، يصاب المريض بمتلازمة ضخه. لذلك ، في بداية العلاج بالتسريب بعد 6 ساعات من إصابة حيوانات التجارب ، يزداد مستوى موت الخلايا المبرمج في خلايا ظهارة الأمعاء ، مما يؤدي إلى انتهاك سلامتها وزيادة نفاذية الغشاء المخاطي المعوي. تحدث تغييرات مماثلة في الكبد بعد فترة معينة من نقص التروية. يساهم نقص الأكسجة لفترات طويلة في استنفاد مخازن ATP والنخر المحيط بالمركز ، واستعادة توصيل الأكسجين وزيادة مستويات ATP بعد فترة قصيرة من نقص التروية مما يؤدي إلى موت الخلايا المبرمج ، أو "موت الخلايا المبرمج حول المركز".

عند إجراء العلاج بالتسريب في المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة ، من الضروري السعي لاستعادة دوران الأوعية الدقيقة في أسرع وقت ممكن ، باستخدام كمية كافية من السوائل اللازمة للحفاظ على الوظائف الفسيولوجية للجسم. يؤدي كل من الكمية غير الكافية والمفرطة من السوائل المحقونة إلى اختلال وظيفي في الأعضاء والأنسجة ، وتطور PON.

السؤال الذي يطرح نفسه هو ما هو التركيب الكمي والنوعي لوسائل التسريب التي يمكن أن تحقق أسرع انتعاش لديناميكا الدم ودوران الأوعية الدقيقة ، وما هي المؤشرات التي يمكن أن تعكس مدى كفاية العلاج.

من المعروف أنه في المنشورات المحلية والأجنبية ، فإن المؤشر الرئيسي لمدى كفاية العلاج بالتسريب لصدمة الحروق هو إدرار البول كل ساعة ، والذي يصل عادةً إلى 1 مل / كجم من وزن المريض / ساعة. وفقًا لمسح أجرته الجمعية الأمريكية للحروق والجمعية الدولية للحروق ، فإن 94.9 ٪ من المستطلعين يستخدمون إخراج البول كمؤشر رئيسي على علاج السوائل الناجح. مؤشر ملء السرير الوعائي هو الضغط الوريدي المركزي (CVP).

لا يمكن استخدام صيغ حساب العلاج بالتسريب (باركلاند ، إيفانز ، واسرمان ، إلخ) إلا كمبدأ توجيهي في الحساب الأولي للحجم اليومي للعلاج بالتسريب أو في علاج المرضى في مستشفى غير مصاب بالحروق. إذا تبين أن كمية السوائل المنقولة إلى المريض المصاب بصدمة الحروق كافية من الناحية المرضية وتتوافق مع الحجم المحسوب ، فستكون هذه مصادفة واضحة. يتم تحديد المقدار الفعلي المطلوب من العلاج بشكل فردي وفقًا لحالة كل مريض فردي ومؤشرات المراقبة الديناميكية و CVP وإدرار البول كل ساعة.

من أين تبدأ التسريب وما هي التركيبة لاستعادة دوران الأوعية الدقيقة في أقصر وقت ممكن؟

وانج وآخرون. (1990) في تجربة أجريت على الفئران أظهرت أنه في الصدمة النزفية ، مثل صدمة الحروق ، هي نقص حجم الدم ، تسبب تسريب محلول اللاكتات رينجر في حجم فقدان الدم في زيادة CVP ضعف ما هو طبيعي ، ولكن ، كما كان من الممكن اكتشافه عن طريق قياس تدفق دوبلر بالليزر ، ولم يستعيد دوران الأوعية الدقيقة.

كان المحلول الملحي مفرط التوتر (GH) ، الذي يستخدم بجرعة 4 مل / كجم من وزن الجسم ، أكثر فعالية في استعادة النتاج القلبي وضغط الدم من المحاليل متساوية التوتر. استمر التأثير حوالي 30 دقيقة ورافقه زيادة بنسبة 25٪ في حجم البلازما ، في حين أن التسريب الطارئ التقليدي لمحاليل متساوية التوتر في مثل هذه الجرعات المنخفضة لم يسبب زيادة في حجم البلازما.

قلل علاج حروق هرمون النمو من إفراز الخلايا العضلية للقلب السيتوكينات ، وقلل من حساسيتها لتأثير عديدات السكاريد فيما يتعلق بإفراز السيتوكين ، وتحسين وظيفة الضخ. تشير هذه البيانات إلى أن هرمون النمو هو واقي للقلب في المرضى الذين يعانون من إصابات الحروق من خلال تنظيم إفراز السيتوكينات الالتهابية بواسطة خلايا عضلة القلب.

تأثير الحفاظ على الحجم بعد إعطاء هرمون النمو مؤقت وقصير المدة إلى حد ما. لذلك ، عادة ما يستخدم هرمون النمو مع الغرويات ، حيث من الممكن تحقيق استقرار الدورة الدموية لفترة أطول من الوقت. للاستخدام مع GH ، يتم اختيار dextrans في كثير من الأحيان. عند مقارنة عمل ديكستران ونشا هيدروكسي إيثيل ، اتضح أن ديكستران مفضل بسبب تأثيره المحدد على دوران الأوعية الدقيقة ، مما يقلل من تفاعل الكريات البيض والبطانة (Helamäe H. ، 1997).

من أجل تصحيح الحماض الذي يحدث في صدمة الحروق ، يتم استخدام 4.2٪ بيكربونات الصوديوم بكمية 1-1.5 مل / كجم.

تسمح لك هذه التركيبة بمحاذاة CVP في غضون 20-30 دقيقة من بداية التسريب. في المستقبل ، يعتمد تكوين وكمية الحلول على حالة المريض. يوصي الكثيرون بنقل المحاليل الملحية فقط في حالة صدمة الحروق. ومع ذلك ، كما أوضحت تجربتنا ، فإن إدخال المحاليل الملحية فقط يزيد بشكل كبير من كمية العلاج الضروري ولا يعيد ملء حجم الدورة الدموية (BCV) في وقت قصير. يمكن الحد من إدخال المحاليل الملحية فقط في الحالات التي لا يصل فيها الجفاف إلى مرحلة تقليل BCC.

إذا تقدم الجفاف إلى مرحلة انخفاض حجم الأوعية الدموية ، فمن الضروري إعطاء الغرويات في وقت مبكر. وبعد ذلك ، يمكن وصف المحاليل الملحية لترطيب الفراغ الخلالي. وتجدر الإشارة إلى أن جفاف حيز الأوعية الدموية يحدث بعد الجفاف الخلالي ، وسوف تنتقل المحاليل الملحية المحقونة على الفور إلى الفراغ الخلالي حتى قبل ملء قطاع الأوعية الدموية.

أيضًا ، يشمل العلاج بالتسريب لصدمة الحروق مستحضرات خالية من الملح - محاليل الجلوكوز والفركتوز.

نسبة الغرويات ، البلورات ، المستحضرات الخالية من الملح في المرضى الذين يعانون من إصابات حرارية شديدة وشديدة الخطورة تبلغ 1: 1: 1 ، ولكن يتم تصحيحها وفقًا لحالة مريض معين. يعتمد تسلسل إدارتهم على المعلمات الدورة الدموية ، وخاصة CVP.

الخامس السنوات الاخيرةيتم إيلاء الكثير من الاهتمام لدور الجهاز الهضمي في التسبب في مضاعفات الإنتان في المرضى المصابين بحروق شديدة. تصاحب الحروق الشديدة اضطرابات في الدورة الدموية في أحواض الشريان البطني والأوعية المساريقية. ينخفض ​​تدفق الدم المساريقي في صدمة الحروق إلى 58٪ المؤشرات العادية. يؤدي نقص تدفق الدم المعوي الناجم عن حرق الجلد إلى موت الغشاء المخاطي بانتهاك وظيفة الحاجز ، في حين أن إطلاق الوسطاء المؤيدين للالتهابات الناجم عن جرح الحرق يعمل كإشارة لزيادة النفاذية. وهكذا ، بالتزامن مع الجلد المحروق ، يصبح الجهاز الهضمي مصدرًا بديلاً لتسمم الدم نتيجة الزيادة الحادة في نفاذية الجدران ودخول السموم والبكتيريا من الأمعاء إلى مجرى الدم. نظرًا لحقيقة أن الأمعاء هي "محرك PON" ، فمنذ اللحظة التي يبدأ فيها علاج صدمة الحروق ، يجب أن تحظى بأكبر قدر من الاهتمام.

من أجل ضمان الحفاظ على التمثيل الغذائي للأمعاء ، لمنع انتقال البكتيريا من خلال جدارها المعوي ، من الضروري إجراء تطهير انتقائي للجهاز الهضمي مع امتصاص الأمعاء ، والذي ، على خلفية العلاج الجراحي المبكر ، يساعد على تقليل التسمم في المرضى ، والذي يتجلى من خلال انخفاض في زيادة عدد الكريات البيضاء ، LII ، وكذلك عدد المجمعات المناعية المنتشرة ، MSM في دم الضحايا. يؤدي هذا إلى انخفاض معدل حدوث تعفن الدم و MOF ، مما يقلل بدوره من الوفيات ويقلل من مدة الإقامة في المستشفى لمرضى النقاهة.

كوقاية مبكرة من الإنتان و MOF في هذا الجانب ، نقوم بإجراء تطهير انتقائي للجهاز الهضمي باستخدام الفلوروكينولونات عن طريق الفم ، الأدوية المضادة للفطريات (فلوكونازول) ، وصف الأدوية المعوية ، البروبيوتيك.

تعتبر التغذية المبكرة والكافية للمرضى المصابين بحروق شديدة جانبًا مهمًا بنفس القدر في أساليب العلاج. لذلك ، فإن تعيين الخلطات الغذائية من الساعات الأولى لدخول المريض إلى المستشفى يساعد على استعادة توازن الطاقة الأمثل ، ويمنع حدوث خلل في الجهاز الهضمي ، ويسمح للجسم بإيصال الفيتامينات والمعادن الضرورية ومصادر الطاقة لكائن حي بشكل ملحوظ. ضعف التمثيل الغذائي.

بالنظر إلى أن المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة يصابون بـ SIRS ، فمن الضروري إعطاء الأدوية التي لها تأثير مضاد للالتهابات وقادرة على منع شلال السيتوكين.

التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكويد معروف جيدًا ، نظرًا لقدرتها على تقليل إنتاج الوسائط الالتهابية التقليدية ، مثل الليكوترين والبروستاجلاندين ، بسبب تثبيط نشاط إنزيم فسفوليباز A2 ، الهيستامين ، السيروتونين والكينين. تثبط الستيرويدات القشرية المرحلة البديلة من الالتهاب ، لأنها تبطئ من إطلاق الإنزيمات الليزوزومية ذات النشاط التحلل للبروتين بسبب استقرار الأغشية الجسيمية. تعتبر الخاصية الأخيرة للكورتيكوستيرويدات ذات قيمة خاصة للحفاظ على حياة الخلايا في منطقة الركود حتى يتم استعادة دوران الأوعية الدقيقة.

كما أن إعطاء الديكساميثازون عن طريق الوريد تأثير مضاد للقىء ، في حين أن القيء ليس فقط غائبًا ، ولكن أيضًا الغثيان.

بالنظر إلى ما سبق ، عند قبول مريض مصاب بإصابة حرارية شديدة ، نوصي بإعطاء الديكساميثازون عن طريق الوريد بجرعة 8-16 مجم 2-3 مرات في اليوم ، اعتمادًا على منطقة الإصابة وحالة ووزن المريض .

نظرًا لحقيقة أنه خلال فترة صدمة الحروق ، تحدث اضطرابات تخثر الدم مع تطور -DIC ، يحتاج المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة إلى وصف الهيبارين. يُظهر الهيبارين تأثيرًا خافضًا للتخثر عندما يرتبط بمضاد الثرومبين III. بالنظر إلى أن مضاد الثرومبين هو أيضًا مثبط لتحلل البروتين ، وله خصائص مضادة للالتهابات ويشارك في نظام تخثر الدم ، فمن المستحسن إطالة فترة تعيين الهيبارين ليس فقط أثناء صدمة الحروق ، ولكن أيضًا حرق تسمم الدم وتسمم الدم ، تحت سيطرة معلمات تخثر الدم. أظهرت الدراسات أن إعطاء الهيبارين بجرعة 150 وحدة / كجم يقلل أيضًا من الانتقال البكتيري ومستوى موت الخلايا المبرمج في الإصابة الحرارية الشديدة. علاوة على ذلك ، فإن مستوى الإزاحة البكتيرية يتناسب طرديا مع معدل موت الخلايا المبرمج للخلايا المعوية.

من أجل تحسين الدورة الدموية ، يتم استخدام البنتوكسيفيلين وحمض النيكوتين في الجرعات المعتادة كأدوية للأوعية الدموية. بالإضافة إلى تحسين دوران الأوعية الدقيقة ، يمنع البنتوكسيفيلين تخليق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، والتي تمنع أيضًا تطور SIRS.

Constantini at al. (2009) في تجربة تم إعطاؤها البنتوكسيفيلين للفئران مع حرق 30٪ من سطح الجسم وأظهرت أن إعطاء البنتوكسيفيلين يقلل من نفاذية الأوعية الدموية المعوية ، ويقلل الالتهاب وحدوث إصابات الرئة الحادة. يقترح المؤلفون استخدام البنتوكسيفيلين كمُعدِّل مناعي مضاد للأكسدة في علاج صدمة الحروق.

تعزز الاستجابة الالتهابية الواضحة في الإصابة الحرارية الشديدة إطلاق جذور الأكسجين الحرة ، مما يزيد من إعاقة دوران الأوعية الدقيقة ويساهم في تطور الوذمة الخلالية. لذلك ، مضادات الأكسدة الموصوفة لصدمة الحروق ، من خلال ربط الجذور الحرة ، تقلل من نفاذية الأوعية الدموية ، وتحسن مسار مرض الحروق ، وتمنع تطور المضاعفات ، وتقلل من تلف الأعضاء الداخلية.

إن إعطاء جرعات عالية من فيتامين سي (14.2 مجم / كجم / ساعة) خلال 8 ساعات من الحرق يساعد على تقليل المستوى. الشوارد الحرة، يقلل من نفاذية الأوعية الدموية وتسرب السوائل والبروتينات إلى النسيج الخلالي وبالتالي يقلل من كمية العلاج بالتسريب الضروري.

تاناكا وآخرون (2000) ، بمقارنة مجموعتين من المرضى ، وجد أن المرضى الذين يتلقون فيتامين C بجرعة 66 مجم / كجم / ساعة يحتاجون إلى حقن 3 مل /٪ حرق / كجم ، بينما المرضى الذين يتلقون محلول رينجر اللاكتاتي وحده يحتاجون 5 .5 مل / ٪ حرق / كغم من المحلول في اليوم.

نقوم بحقن حمض الأسكوربيك عن طريق الوريد بمقدار 20-40 مل من محلول 10 ٪ يوميًا.

بالإضافة إلى مضادات الأكسدة ، يستخدم عدد من المراكز الإزالة الميكانيكية للوسائط الالتهابية والمنتجات السامة من الدم من خلال فصادة البلازما.

نيف وآخرون قام (2010) بتحليل علاج المرضى الذين يعانون من حروق تزيد عن 20٪ من سطح الجسم (21) ، والذين خضعوا لفصل البلازما في صدمة الحروق ، وكشف عن عدد من الجوانب الإيجابية - في المرضى بعد العملية ، زاد ضغط الدم بنسبة 25٪ ، زاد إدرار البول بنسبة 400٪ ، وتطلب هؤلاء المرضى دفعات أقل بنسبة 25٪ من المرضى في المجموعة الضابطة (بدون فصادة البلازما).

يساهم تنفيذ ITT وفقًا للمبادئ المذكورة أعلاه في إزالة المريض بشكل أسرع من حالة صدمة الحروق ، عند استخدام كميات مثالية من السوائل ، فإنه يحمي الأعضاء والأنسجة من تطور متلازمات خلل وظيفي وقصور أعضاء متعددة ، ويسمح لك أداء مبكر الجراحة. تعد إزالة الأنسجة الميتة وإغلاق الجروح بالجلد الذاتي أيضًا نقطة مهمة في الوقاية من تعفن الدم و MOF.

في قسم الحرق في HGKBSNMP ، يتم استخدام التكتيكات المذكورة أعلاه من ITT لصدمة الحروق. كمؤشر على شدة إصابة الحرق ، يتم استخدام مؤشر شدة الإصابة الحرارية (ITSI) ، وهو مؤشر فرانك معدل.

في تحليل تاريخ الحالة لـ 30 مريضًا يعانون من إصابات حرارية شديدة وشديدة (ITTP أكثر من 60 وحدة تقليدية) ، كانت المساحة الإجمالية للحروق 34.9 ± 2.4٪ من سطح الجسم (بينما كانت مساحة كان الحروق العميقة 23.0 ± 1 ، 6٪) ، في 17 مريضا تأثر الجهاز التنفسي. كان متوسط ​​ITTP في المجموعة التي تم تحليلها 120 وحدة تقليدية.

كان حجم ITT في اليوم الأول 2.0 مل /٪ حرق / كجم ، بينما كان إدرار البول 1.15 مل / كجم / ساعة. تم إجراء استئصال التنخر الأولي باستخدام رأب الجلد الذاتي في اليوم 3.3 ± 1.5 ، وتم استئصال النخر على مساحة 11.7 ± 4.5 ٪ من سطح الجسم ، وتم إجراء عملية تجميل الجلد ذات المرحلة الواحدة في 90 ٪ من المرضى. متوسط ​​مدة بقاء المريض في المستشفى 37.8 يوم. من بين 30 مريضا ، توفي 3 ، وكان متوسط ​​ITTP في المتوفين 180 وحدة.

استنتاج

يجب أن يهدف العلاج بالتسريب ونقل الدم لصدمة الحروق إلى الاستعادة السريعة للدورة الدموية الدقيقة باستخدام الحد الأدنى من الحلول. هذا يساعد على منع تطور فشل العديد من الأعضاء في المرضى الذين يعانون من إصابات حرارية شديدة ، ويسمح بالاستئصال المبكر للنخر من خلال رأب الجلد الذاتي المتزامن ، وهو الوقاية من الإنتان في هذه الفئة من المرضى.

يؤدي استخدام مضادات الأكسدة ، والأدوية الوعائية ، والكورتيكوستيرويدات ، والهيبارين ، وطرق العلاج خارج الجسم (فصادة البلازما) إلى تقليل كمية التسريب اللازم ، ويساهم في التعافي بشكل أسرع من صدمة الحروق.

فهرس

1. Grigoryeva T.G. مرض الحروق // المتدرب. عسل. مجلة - 2000. - ف 6 ، رقم 2. - س 53-60.

2 - بوفستيانوي إن. حالة رعاية مرضى الحروق وعواقبها في أوكرانيا // المجلة الطبية الدولية. - 2003. - رقم 2. - س 97-101.

3.فيتزواتر جيه ، بيرديو جي إف ، هانت جيه إل ، أوكيف جي إي. عوامل الخطر والمسار الزمني للإنتان واختلال وظائف الأعضاء بعد حرق الصدمة // J. Trauma. - 2003. - المجلد. 54 ، رقم 5. - ص 959-966.

4. Kallinen O. ، Maisniemi K. ، Bohling T. et al. فشل العديد من الأعضاء كسبب للوفاة في المرضى الذين يعانون من حروق شديدة // J. Burn. الدقة الرعاية. - 2011.

5. Gusak V.K.، Shano V.P.، Zayats Yu.V.، Syrovatka G.A.، Tarasenko S.A. صدمة الحروق: تحسين العناية المركزة // الساعة الطبية الأوكرانية. - 2002. - رقم 5 (31). - ص 84-88.

6. Yan B. ، Yang Z. ، Huang Y. آثار استبدال السوائل السريع على ديناميكا الدم لكلاب الصدمة المحترقة مع تأخر الإنعاش // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2000. - المجلد. 16 (5). - ص 268-272.

7. Wassermann D. المضاعفات الجهازية للحروق الممتدة // آن. جريدة. بلاست. إيثيت. - 2001. - المجلد. 46 ، رقم 3. - ص 196-209.

8. Barrow R.E. ، Jeschke MG ، Herndon D.N. يحسن الإنعاش المبكر بالسوائل النتائج في الأطفال المصابين بحروق شديدة // الإنعاش. - 2000. - المجلد. 45. - ص 91-96.

9. Kraymeyer U. استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر في الصدمة النزفية // المشاكل الفعلية للتخدير والإنعاش / إد. الأستاذ. إي. نيداشكوفسكي. - أرخانجيلسك ؛ ترومسو ، 1997. - س 283-291.

10. Zhang C. ، Sheng Z.Y. ، Hu S. ، Gao JC ، Yu S. ، Liu Y. تأثير موت الخلايا المبرمج للخلايا الظهارية المخاطية على سلامة الحاجز المعوي بعد حرق الفئران // الحروق. - 2002. - المجلد. 28 ، رقم 8. - ص 731-737.

11. Paxian M. ، Bauer I. ، Rensing H. ، Jaeschke H. ، Mautes AE ، Kolb SA ، Wolf B. ، Stockhausen A. ، Jeblick S. ، Bauer M. والإنعاش // FASEB J. - 2003. - Vol. 17 ، رقم 9. - ص 993-1002.

12. Wang D. ، Zhu S. ، Liu S. دراسة تجريبية حول تأخر إنعاش الكلاب المصابة بصدمة الحروق // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2001. - المجلد. 17 ، رقم 5. - ص 269-271.

13. Zhou Y.P.، Ren J.L.، Zhou W.M.، Yang L.، Wu Y.H.، Chen J.، Wang J.H. خبرة في علاج المرضى الذين يعانون من حروق تغطي أكثر من 90٪ من مساحة سطح الجسم وحروق بسمك كامل تتجاوز 70٪ من مساحة سطح الجسم // Asian J. Surg. - 2002. - المجلد. 25 ، رقم 2. - ص 154-156.

14. Endorf F.W. ، Dries D.J. حرق الإنعاش // سكاند. J. صدمة الإنعاش. إميرج. ميد. - 2011. - المجلد. 19:69 - ص 32-41.

15. جرينهالغ د. إنعاش الحروق: نتائج مسح ABA / ISBI // Burns. - 2010. - المجلد. 36. - ص 176-182.

16. Wang P.، Hauptman JG، Chaudry I.H. ينتج النزف انخفاضًا في تدفق الدم في الأوعية الدموية الدقيقة والذي يستمر على الرغم من إنعاش السوائل // سير. صدمة. - 1990. - المجلد. 32 ، العدد. 4. - ص 307-318.

17. هورتون جيه دبليو ، ماس DL ، وايت جيه ، ساندرز ب. ياء فيزيول. قلب. سيرك. فيسيول. - 2001. - المجلد. 280 ، ملحق. 4. - ر .1591-1601.

18. Helamäe H. تأثير ضخ محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر على وظائف القلب والتمثيل الغذائي // المشاكل الفعلية للتخدير والإنعاش / إد. الأستاذ. إي. نيداشكوفسكي. - أرخانجيلسك ؛ ترومسو ، 1997. - س 279-282.

19. تادروس ت. ، ترابر د. وآخرون. مثبط الأنجيوتنسين 2 DuP753 يخفف الحروق ونقص التروية المعوي الناجم عن الذيفان الداخلي ، بيروكسيد الدهون ، نفاذية الغشاء المخاطي ، والإزاحة البكتيرية // سجلات الجراحة. - 2000. - المجلد. 231 ، رقم 4. - ص 566-576.

20. رمزي بي ، وولف س ، إرتون أو ، هارت د. موت الخلايا المبرمج الظهاري المعوي بعد حرق شديد: آثار نقص تدفق الدم في القناة الهضمية // J. Am. كول. سورج. - 2000. - V. 190 ، رقم 3. - ص 281-287.

21. Spiridonova T.G. الجوانب الإمراضية لعلاج جروح الحروق // قبل الميلاد. - 2002. - T. 10، No. 8-9.

22. Litovchenko A.N.، Grigor’eva T.G. التطهير الانتقائي للأمعاء المخاطية وامتصاص الأمعاء في العلاج الجراحي المبكر للمرضى المصابين بأمراض خطيرة // النشرة العلمية لجامعة أوزجورود ، سلسلة "الطب". - 2006. - العدد 27. - ص 52-56.

23. Drogovoz S.M.، Strashny V.V. علم العقاقير لمساعدة الطبيب والصيدلي والطالب: مساعد طبيب. - خاركوف: مركز خاي للنشر 2002. - 480 ص.

24 لي واي وآخرون. تأثير ديكساميثازون على الغثيان والقيء الذي يتحكم فيه المريض // التخدير. - 2002. - المجلد. 57. - ص 705-709.

25. Baudo F.، de Cataldo F. يركز Antithrombin III في علاج الإنتان والصدمة الإنتانية: مؤشرات وحدود وآفاق مستقبلية // Minerva Anestesiol. - 2000. - المجلد. 11 ، ملحق. 1. - ص 3 - 23.

26. Yagmurdur MC، Turk E.، Moray G.، Can F.، Demirbilek M.، Haberal N.، Karabay G.، Karakayali H.، Haberal M. الجرذ: تثبيط يعتمد على الجرعة للتسلسل التكميلي // الحروق. - 2005. - المجلد. 31 (5). - ص 603-609.

27. Ji Q. ، Zhang L. ، Jia H. ، Xu J. Pentoxifylline يمنع تنشيط NF-kappa B الناجم عن الذيفان الداخلي والإنتاج المرتبط به من السيتوكينات المنشطة للالتهابات // آن. كلين. مختبر. الخيال. - 2004. - المجلد. 34 (4). - ص 427-436.

28. كونستانتيني تي دبليو ، بيترسون سي واي ، كرول إل وآخرون. الحروق والتهابات وإصابات الأمعاء. التأثيرات الوقائية لاستراتيجية الإنعاش المضادة للالتهابات // J. Trauma. - 2009. - المجلد. 67. - ص 1162-1168.

29. Endorf F.W.، Dries D.J. حرق الإنعاش // سكاند. J. صدمة الإنعاش. إميرج. ميد. - 2011. - المجلد. 19:69 - ص 32-41.

30. Churilova IV، Zinov'ev E.V.، Paramonov B.A.، Drozdova Y.I.، Sidel'nikov V.O.، Chebotarev V.Y. تأثير erysod (ديسموتاز كرات الدم الحمراء الفائقة) على تركيز الدم لأنواع الأكسجين التفاعلية في المرضى الذين يعانون من الحروق الشديدة وصدمة الحروق // الثور. إكسب. بيول. ميد. - 2002. - المجلد. 134 (5). - ص 454-456.

31- هورتون ج. الجذور الحرة وبيروكسيد الدهون بوساطة الإصابة في إصابة الحروق: دور العلاج بمضادات الأكسدة // علم السموم. - 2003. - المجلد. 189 ، رقم 1-2. - ص 75-88.

32. ماتسودا ت. ، تاناكا هـ ، رييس هـ وآخرون. العلاج بمضادات الأكسدة باستخدام جرعة عالية من فيتامين ج: الحد من متطلبات حجم السوائل بعد حرق الإنعاش // العالم. ج. سورج. - 1995. - 19 (2). - ر 287-291.

33. Tanaka H. ، Matsuda T. ، Miyagantani Y. ، Yukioka T. ، Matsuda H. ، Shimazaki S. تقليل أحجام سوائل الإنعاش في المرضى المصابين بحروق شديدة باستخدام إدارة حمض الأسكوربيك: دراسة عشوائية مستقبلية // Arch. سورج. - 2000. - المجلد. 135 (3). - ص 326-331.

34. Neff LP، Allman J.M.، Holmes J.H. استخدام تبادل البلازما العلاجي (TPE) في حالة صدمة الحروق الحرارية // الحروق. - 2010. - المجلد. 36. - ص 372-378.

35. التسبب في المرض وعلاج الضحايا في الفترة الحادة من مرض الحروق: الطريقة. توصيات / شركات. ليس. بوفستيانوي ، جي بي. كوزينتس ، تلفزيون. سوسيورا وآخرون - K. ، 1989. - 23 ص.

يجب إعطاء نصف الحجم المحسوب للسوائل خلال أول 8 ساعات.

من الممكن حساب السائل لليوم الأول وفقًا للصيغة: 1 مل من السائل × 1٪ من منطقة الحرق × 1 كجم من وزن الجسم. يتم إضافة متطلبات المياه اليومية إلى الحجم المحسوب وفقًا لمعايير العمر. يجب ألا يتجاوز الحجم الإجمالي (اليومي) للعلاج بالتسريب - نقل الدم عند الأطفال الأكبر من سنتين "الجزء / الجزء العاشر من وزن جسم الطفل. إذا تجاوزت منطقة الحروق لدى المريض 50٪ من سطح الجسم ، فسيتم حساب اليوم الأول يتم إجراؤه على 50٪ من منطقة الحرق.بالنسبة للحروق العميقة ، يشتمل العلاج بالسوائل على محاليل غروانية وبلورية وخالية من الملح بنسبة 1: 1: 1. يتم حساب معدل إعطاء المحاليل بالصيغة: الرقم من القطرات في الدقيقة \ u003d حجم السائل المحقون باللتر 14. الدم في حالة الصدمة لا يتم نقله إلا مع فقر الدم الشديد.

في اليوم الثاني (بعد تعافي المريض من الصدمة) ، يتم تقليل الحجم اليومي للعلاج بالتسريب مرتين. في حالات الصدمة الشديدة ، إذا كان من المستحيل القضاء عليها خلال الوقت المحدد ، يتم تحديد الحجم الكلي ومعدل العلاج بالتسريب اعتمادًا على مؤشرات الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول (الجدول 21).

الجدول 21 مخطط التصحيح للعلاج بالتسريب المضاد للصدمة

طريقة موثوقة ومقبولة عمومًا لرصد كفاية العلاج المضاد للصدمة بالتسريب المستمر هي تقييم إدرار البول كل ساعة. تتراوح المؤشرات المعيارية للعمر لإدرار البول في الساعة من 20 مل (حتى سنة واحدة) إلى 40 مل (فوق 10 سنوات). انخفاض كمية البول في حالة الصدمة هو مؤشر على زيادة حجم ومعدل السوائل الوريدية.

يعد إجراء حواجز الألم جزءًا مهمًا بشكل أساسي من علاج الصدمة الرضحية. لا تختلف طرق إجراء حواجز التخدير لمواقع الكسر عند الأطفال المصابين بإصابات متعددة ومركبة عن الطرق المقبولة عمومًا ، ومع ذلك ، يجب مراعاة شرطين مهمين عمليًا لتنفيذها.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الصدمة الرضحية ، يُنصح بإجراء الحصار بعد إيقاف آثار الفشل التنفسي الحاد وقسطرة الأوعية الرئيسية وبدء العلاج بالتسريب.

يجب ألا تزيد جرعة التخدير الموضعي عند الأطفال المصابين بالصدمة عن 2 / 3-1 / 2 جرعات عمرية ، والتي يتم عرضها في الجدول. 22.

العنوان الحروق: الإنعاش والعناية المركزة المراحل الأولى.
_مؤلف
_الكلمات الدالة

روبرت أوليفر جونيور ، طبيب أخصائي ، قسم الجراحة ، جامعة لويزفيل

الحروق والإنعاش والإدارة المبكرة.
آخر مراجعة: 1 مايو 2003

يمكن تتبع تاريخ إنعاش مرضى الحروق من الملاحظات التي تم إجراؤها بعد حرائق المدينة العظيمة في مسرح ريالتو (نيو هيفن ، كون) في عام 1921 وملهى كوكونت جروف الليلي (بوسطن ، ماساتشوستس) في عام 1942. نجا من الحريق بحروق لكنه توفي متأثرا بصدمة خلال فترة المراقبة. في الثلاثينيات والأربعينيات من القرن الماضي ، طرح أندرهيل ومور مفهوم نضوب السوائل داخل الأوعية الدموية الناجم عن الإصابة الحرارية ، وفي عام 1952 اقترح إيفانز صيغًا للتعافي المبكر من نضوب السوائل (Yowler ، 2000). على مدى السنوات الخمسين التالية ، تم إحراز تقدم كبير في إمكانيات رعاية الإنعاش ، مما أدى إلى ظهور العديد من الاستراتيجيات لعلاج صدمة الحروق.

كان التطور الرئيسي هو الآراء حول التفاعل الالتهابي الجهازي والمحلي ، والنتيجة النهائية هي الانتقال الفوري تقريبًا للسائل داخل الأوعية الدموية إلى الفضاء الخلالي المحيط. هذا بسبب التغيرات في نفاذية الأوعية الدموية حيث يتم تعطيل الحاجز الشعري الطبيعي بواسطة وسطاء التهابات جهازية مثل الهيستامين والسيروتونين والبروستاجلاندين ومنتجات الصفائح الدموية والمكونات التكميلية والأقارب.

تحدث هذه العملية في الأنسجة المحترقة ، وبدرجة أقل ، في الأنسجة غير المحترقة. تعليم عدد كبيرترتبط العدلات والضامة والخلايا الليمفاوية في هذه المناطق بإطلاق عدد كبير من الوسطاء الالتهابيين التي تؤثر على نفاذية الشعيرات الدموية الموضعية والجهازية. المحاذاة السريعة عبر الشعيرات الدموية للمكونات داخل الأوعية تحدث في حالة تركيز تناضحي متساوي ، يتحقق في الخلالي ، مع نسبة متناسبة من البروتينات والجزء السائل من البلازما.

أثناء تكوين الوذمة ، يمكن لجميع عناصر الدم السليمة تقريبًا حتى حجم كريات الدم الحمراء (وزن المولود 350.000) أن تمر عبر جدار الوعاء الدموي للأنسجة المحترقة. ومع ذلك ، تحدث درجة معينة من الحد من وظيفة الحاجز للشعيرات الدموية في الأنسجة غير المحترقة. نتيجة لزيادة نفاذية الشعيرات الدموية ، يؤدي استبدال العجز الوعائي المصاب إلى تراكم السائل المتورم للحفاظ على توازن السوائل ، مع فقدان نصف حجم البلورات المحقونة في النسيج الخلالي. عندما يقترب مدى الحرق من 15 إلى 20٪ من إجمالي مساحة سطح الجسم ، تحدث الصدمة إذا تم إجراء استبدال مناسب لحجم السوائل المفقودة. تحدث ذروة هذه الحالة في المدى من 6 إلى 12 ساعة من لحظة الحرق ، حيث يبدأ الحاجز الشعري في استعادة سلامته ، وبالتالي ، منذ هذه اللحظة ، هناك انخفاض في الحجم المطلوب للسائل المحقون في صيغ الإنعاش . من هذه النقطة فصاعدًا ، من الناحية النظرية ، يجب إجراء العلاج الداعم بالغرويات بشكل تفضيلي ، مما يسمح بتخفيض تدريجي دقيق في حجم السائل المعطى لتقليل الوذمة.

تشمل العوامل الأخرى التي تسبب وذمة الحروق تخثر البروتين الخلالي تحت تأثير ارتفاع درجة الحرارة. في البالغين الذين تبلغ مساحة سطح الحروق فيها 25-30٪ من سطح الجسم ، يحدث تلف في غشاء الخلية (كما هو الحال في جميع الأنواع الأخرى من صدمة نقص حجم الدم) ، والذي يرتبط بانخفاض إمكانات الغشاء وتراكم الصوديوم داخل الخلايا و الماء ، مما يؤدي إلى تورم الخلايا. تهدف تدابير الإنعاش إلى تطبيع إمكانات الغشاء ، ولكن على عكس الصدمة النزفية ، لا يمكن تصحيح صدمة الحروق إلا جزئيًا وتؤدي إلى وذمة متعددة العوامل. يؤدي الافتقار إلى التجديد القوي لعجز الحجم إلى انخفاض تدريجي في إمكانات الغشاء مع احتمال موت الخلايا.

الوصف الكلاسيكي لجرح الحروق والأنسجة المحيطة- نظام من عدة مناطق محيطية تنبثق من منطقة النار الأولية على النحو التالي:

1. منطقة التخثر- أنسجة غير قابلة للحياة في مركز الحرق
2. منطقة نقص التروية أو الركود- الأنسجة (العميقة والسطحية) المحيطة بمنطقة التخثر والتي لم تموت في البداية ولكن بسبب نزيف الأوعية الدموية الدقيقة ، قد تتعرض للنخر بعد أيام قليلة إذا لم يتم إجراء الإنعاش بشكل صحيح
3. منطقة فرط الدم- الأنسجة المحيطية التي تخضع لتغيرات ناتجة عن توسع الأوعية وإطلاق الوسطاء الالتهابي ، ولكنها لا تتضرر بشدة وتظل قابلة للحياة ،

يمكن إنقاذ الأنسجة الإقفارية عن طريق الإنعاش المناسب في المراحل الأولية ، والإنضار المناسب لجرح الحروق ، والعلاج بمضادات الميكروبات أثناء فترة النقاهة. نتيجة للعناية المركزة غير الملائمة ، يمكن أن تتحول هذه المنطقة إلى حروق جلدية عميقة أو حروق تحت الجلد بالكامل في مناطق كانت أقل تضرراً في البداية. يتم إعادة تقييم درجة الحروق في هذه المناطق خلال الأيام القليلة الأولى ، عندما يتضح ما هي الأنسجة التي يجب استئصالها أثناء العلاج الجراحي. يجب تقييم مريض الحروق بشكل مشابه لتقييم مريض الصدمة ، بدءًا من درجة ABCDE. يجب إيلاء اهتمام خاص لوجود التعرض المستمر للحرارة من خلال الملابس المحترقة أو ملامسة السطح المحروق بمهيج كيميائي.

دعم الجهاز التنفسي.

يعد دعم الجهاز التنفسي للحروق من الأمور المهمة للغاية التي يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات خطيرة إذا لم يتم إجراؤها بشكل صحيح. يحدث تكوين الوذمة في فترة الإنعاش أيضًا في الشعب الهوائية. يجب إعطاء العلاج بالأكسجين مع مراقبة تشبع الأكسجين في الوقت الفعلي (الحفاظ على التشبع> 90٪) لجميع مرضى الحروق الذين يعانون من أي إصابة كبيرة.

يحتاج جميع المرضى الذين يعانون من حروق كبيرة تقريبًا إلى التنبيب الفوري والتهوية الميكانيكية. في الحروق الصغيرة إلى المتوسطة ، قد لا يعاني المرضى في البداية من مشاكل في الجهاز التنفسي ، ولكن قد يصابون بالصرير في غضون ساعات قليلة مع زيادة الوذمة ، مما يتطلب التنبيب العاجل في ظل ظروف أقل من المثالية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام كميات كبيرة من الأدوية التي تمنع أيضًا وظيفة الجهاز التنفسي.

يعتبر شعر الرأس المحروق والبلغم المحتوي على أبخرة من علامات تلف الجهاز التنفسي ، مما يؤدي لاحقًا إلى ضعف الجهاز التنفسي واضطرابات في الدم. غالبًا ما ترتبط الحرائق الداخلية ، حيث يتم العثور على المرضى فاقدًا للوعي ، بإصابة شديدة عند الاستنشاق. في المرضى غير المنبوبين الذين يعانون من إصابة استنشاق محتملة ، يعتبر تنظير البلعوم الأنفي دراسة مساعدة مهمة لتقييم درجة إصابة مجرى الهواء الاستنشاق ووذمة الحنجرة ، مما يساعد على تقييم خطر الفشل التنفسي الوشيك. كتقييم إضافي ، تقنيات غازات الدم التقليدية ، والأشعة السينية للصدر ، ومستويات الكربوكسي هيموبين (المحافظة على< 7 %).

الوصول في الوريد.

يعد التأسيس السريع للوصول الوريدي من خلال وريد ذو قطر كبير أمرًا ضروريًا لاستبدال الحجم السريع في المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة. لا يوجد عامل آخر غير حماية مجرى الهواء يكون بالغ الأهمية في المراحل المبكرة من مرضى الحروق. من الناحية المثالية ، يجب وضع القسطرة الوريدية بعيدًا عن الأنسجة المحترقة بسبب صعوبة عزل الأوردة ومشاكل الوصول إلى الوريد (أكثر من خطر حدوث مضاعفات معدية ؛ تم تعقيم الفلورا الطبيعية للجلد أساسًا بواسطة حرارة الحرق).

معظم المرضى الصغار الذين يعانون من حروق صغيرة إلى متوسطة لا يحتاجون إلى قسطرة وريدية مركزية بسبب خطر حدوث مضاعفات متعلقة بالقسطرة. ومع ذلك ، إذا كان استخدامها ضروريًا ، فيجب تثبيتها مبكرًا ، بينما لا يؤدي التورم الناتج في منطقة الرأس والرقبة إلى تعقيد تركيب القسطرة. إذا كان من الضروري وضع قسطرة في مريض يعاني من وذمة حادة في الرأس والرقبة ، فيمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد موقع الوصول. عادةً ما يتم تجنب الوصول المركزي عبر الوريد الفخذي بسبب ارتفاع مخاطر الإصابة بالعدوى ، ولكن هذا الوريد يكون أحيانًا هو الوحيد المتاح. الوريد الكبيرفي الأقمشة غير المحترقة وفي مثل هذه الحالة يجب استخدامها. لقد ثبت أن هذا الأسلوب آمن وفعال في مرضى الحروق ، وهو مقبول مع التنضير الدقيق للجلد حول القسطرة لمنع العدوى.

درجة إضافية.

المرضى الذين يعانون من الحروق التي تتطلب استبدال السوائل يجب أن يكون لديهم قسطرة فولي في وقت مبكر لتحديد إخراج البول. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الإدخال المبكر للأنبوب الأنفي المعدي والبدء المبكر في التغذية المعوية ضروريان.

يعد تقييم النبض المحيطي أمرًا بالغ الأهمية لمرضى الحروق ، وخاصة أولئك الذين يصلون بعد عدة ساعات من الإصابة بالحروق. يمكن أن يكون النبض الضعيف ناتجًا عن عدم كفاية الإنعاش ، وكذلك علامة على متلازمة ضغط متطورة تتطلب إزالة الجرب وقطع اللفافة.

في فترة الإنعاش ، من الضروري إجراء مراقبة دقيقة للأطراف المصابة. يمكن أن يؤدي تكوين وذمة الأطراف المروية جيدًا إلى نقص التروية والفشل الكلوي المرتبط بتكوين الميوجلوبين. لذلك ، في أول 24-48 ساعة ، من الضروري إجراء تدفق خارج الجاذبية ، ورفع الأطراف فوق مستوى القلب والتحكم الدوبلري في نبض الأوعية الدموية. مرضى الحروق الدائرية هم الأكثر عرضة للإصابة بمتلازمة الضغط ويتطلبون مراقبة أكثر دقة. إذا لم يكن هناك نبض في الطرف ، فيجب مراعاة العديد من المشكلات. أولاً ، من الضروري تحديد ما إذا كان غياب النبض ناتجًا عن إنعاش غير فعال لدى المريض الذي يحتاج إلى مزيد من السوائل.

ثانيًا ، يجب تحديد ما إذا كانت الإصابة مرتبطة بأضرار محتملة في الأوعية الدموية. أخيرًا ، من الضروري معرفة ما إذا كانت متلازمة الانضغاط قد تطورت. يمكن قياس درجة الانضغاط بأجهزة محمولة خاصة أو باستخدام قسطرة الشرايين. يعتبر الضغط المتبقي عند حوالي 30 مم زئبق مرتفعًا ويشير إلى وجود متلازمة انضغاطية محتملة. الضغط المسجل هو 40 ملم زئبق ، مما يتطلب إزالة الطارئة أو بضع اللفافة. يجب التأكد من إمكانية استخدام الكي الكهربائي بجانب سرير المريض. يتم استئصال القشرة داخل الأنسجة السليمة. إذا كانت إزالة القشرة مؤلمة بشكل حاد ، فقد يعني ذلك أن النبض الضعيف في الطرف لا يرتبط بمتلازمة الانضغاط ، ومن الضروري إعادة تقييم الحالة الحويصلية.

تتضمن الخطوة الأولى في تقييم شدة الحروق والتخطيط للإنعاش فحصًا دقيقًا لجميع أسطح الجسم. مقياس لوند براودر القياسي متاح في معظم أقسام الطوارئ لإجراء تقييم سريع لمساحة سطح الجسم المحروقة. إذا لم يكن هناك مثل هذا المقياس ، فإن "قاعدة التسعة" هي طريقة دقيقة إلى حد ما لتقييم المرضى البالغين. تبدو قاعدة التسعة كما يلي: يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن كف المريض يمثل حوالي 1٪ من إجمالي مساحة سطح الجسم (TBSA) ، والتي يمكن استخدامها لتقييم المناطق غير المتجانسة.

• الرأس / العنق - 9٪ مساحة سطح الجسم
• كل يد - 9٪ OPPT
• السطح الأمامي للصدر - 18٪ من TPP
• السطح الخلفي للصدر - 18٪ من TPP
• كل ساق - 18٪ OPPT
• العجان - 1٪ مساحة سطح الجسم

في الأطفال ، يشكل الرأس نسبة أكبر من TBA ، بينما تشكل الأطراف العلوية نسبة أقل من TBA. ينعكس هذا الاختلاف في مخطط Lund-Browder للأطفال.

من الأدوات المفيدة لتقدير مساحة الحروق غير المنتظمة تقدير مساحة كف المريض ، والتي تبلغ 1٪ من مساحة سطح الجسم.

يُصنف عمق الحرق إلى عدة فئات معيارية إلى حد ما: الحروق السطحية (الدرجة الأولى) ، السماكة الجزئية (الدرجة الثانية) ، السماكة الكاملة (الدرجة الثالثة) ، السماكة الكاملة المدمرة (الدرجة الرابعة).

تقتصر الحروق السطحية (من الدرجة الأولى) على طبقة البشرة وتعادل الدباغة السطحية دون ظهور تقرحات.

تُعرف حروق الدرجة الثانية بالحروق الجلدية ويمكن أن تكون حروقًا سطحية أو حروقًا عميقة وجزئية للسمك. حروق السماكة الجزئية السطحية تنطوي على عناصر جلدية حليمية سطحية اللون الزهري، رطب مع ألم خفيف بعد الفحص. بعد ذلك ، تتشكل فقاعة. عادةً ما يُشفى هذا النوع من الحروق جيدًا في غضون أسابيع قليلة دون ترقيع الجلد. تشمل حروق الدرجة الثانية العميقة الطبقات الشبكية العميقة من الجلد. قد يختلف اللون من الوردي إلى الأبيض ، والسطح جاف. قد تكون الحساسية موجودة ولكنها عادة ما تتضاءل إلى حد ما وتكون عبوات الشعيرات الدموية بطيئة أو غائبة. عادة ما تتطلب الحروق بهذا العمق تطعيم الجلد للشفاء المرضي.

تمتد حروق السماكة الكاملة (الدرجة الثالثة) إلى الأنسجة تحت الجلد وتكون ثابتة وغير حساسة عند الفحص. يمكن رؤية الأوعية المخثرة من خلال الجرب.

حروق من الدرجة الرابعة - حروق مع تدمير كامل سمك الجلد للعضلات والعظام.
تقدير عمق الحرق الشديد سهل نسبيًا. من الصعب التفريق بين درجة الحروق على مستوى الجلد ، حتى للجراحين ذوي الخبرة. ومع ذلك ، فإن هذا التمييز أهم للتخطيط للعلاج الجراحي وتطعيم الجلد أكثر من التخطيط لمدى الإنعاش. بعض الحروق التي تبدو في البداية مقصورة على طبقات البشرة (أي حروق من الدرجة الأولى) وبالتالي لم يتم تضمينها في حسابات الإنعاش قد تتطور إلى ظهور بثور في غضون ساعات قليلة ، وهي سمة من سمات الحروق على مستوى الجلد.

عند تقييم عمق الحرق ، من المهم تقييم عمق الحرق اعتمادًا على العوامل التي تؤثر على عمق الحرق. هذه العوامل هي درجة الحرارة ، والآلية (على سبيل المثال ، الكهربائية ، والكيميائية) ، ومدة التلامس ، وتدفق الدم في منطقة معينة من الجلد ، والموقع التشريحي. يمكن أن يختلف عمق البشرة المتقرنة بشكل كبير اعتمادًا على منطقة الجسم - من أقل من 1 مم في أنحف المناطق (الجفون والأعضاء التناسلية) إلى 5 مم (النخيل والأسطح الأخمصية) ، مما يوفر درجات متفاوتة من الحماية الحرارية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العناصر الجلدية للأطفال الصغار والمرضى المسنين أرق إلى حد ما من تلك الخاصة بالبالغين. وهذا يفسر حقيقة أن الحروق لدى الأشخاص من هذه الفئات العمرية عادة ما تكون أكثر حدة من الآفات المماثلة في مجموعات المرضى الأخرى.

عادةً ما تكون التقارير حول حجم وعمق الحرق غير دقيقة للأسف ، خاصةً من الأطباء ذوي الخبرة القليلة في مجال الحروق. تقييم حالة المريض وحجم الحرق صحيح فقط في ثلث الحالات. مع وضع هذا في الاعتبار ، يجب على المرء دائمًا أن يفترض أن مريض الحرق في حالة أسوأ إلى حد ما مما هو موصوف ، وأن يكون مستعدًا للمبالغة تمامًا في تقدير حالة مريض الحرق ، مثل حجم الحرق له تأثير كبير على جميع جوانب التدبير الأولي للمريض.

الجدول 1. الاختلافات في إجمالي مساحة سطح الجسم حسب العمر

الصيغ الحسابية وحلول التسريب.

تاريخيا ، كان استبدال السوائل في مرضى الحروق فنًا أكثر منه علمًا وكان يدور حول إيجاد النقطة الحلوة بين استبدال الحجم الكافي وتجنب الآثار الضارة لزيادة السوائل. كانت مناهج وطرق مساعدات الإنعاش فردية للغاية ويمكن أن تختلف بشكل كبير من مؤسسة طبية إلى أخرى. ومع ذلك ، في الربع الأخير من القرن الماضي ، كانت هناك منشورات رئيسية حول نتائج الدراسات التي تحلل حجم السوائل التي يتم إعطاؤها أثناء الإنعاش في المرضى الذين يعانون من الحروق (البروفيسور تشارلز باكستر ، مستشفى باركلاند في المركز الطبي بجامعة ساوثويسترن ، دالاس ، تكساس ، الستينيات).

بناءً على نتائج هذه الدراسات ، تم اشتقاق تركيبة باركلاند المعروفة ، وهي المعيار لحساب الحجم الإجمالي للسوائل التي يتم إعطاؤها للمرضى المصابين بحروق في الـ 24 ساعة الأولى. (مع محلول رينجر اللاكتات [RL] - ما يقرب من 4 مل / كجم من وزن الجسم X بالمائة حرق من إجمالي مساحة سطح الجسم). يتم حقن نصف حجم السائل المحسوب بهذه الصيغة في الثماني ساعات الأولى ، والنصف الآخر في الـ 16 ساعة التالية بعد الحرق. هناك العديد من الصيغ ، مع وجود اختلافات في حساب الحجم اعتمادًا على الوزن ونوع (أو أنواع) التركيبات البلورية أو البلورية الغروانية التي يتم تناولها. حتى الآن ، لا توجد توصية واحدة تقدم النهج الأكثر نجاحًا.

يتم حساب المتغيرات المعتمدة على الوقت لجميع هذه الصيغ من لحظة الإصابة ، وليس من الوقت الذي بدأ فيه المريض في تلقي الرعاية الماهرة. الرعاية في حالات الطوارئ. السيناريو غير المألوف هو أن مريض الحروق الذي تم نقله من مستشفى بعيد بعد ساعات قليلة من تعرضه للحرق في حالة خطيرة أو حرجة. يجب أن تأخذ حسابات الحجم المطلوب من السوائل المراد إعطاؤها في الاعتبار وتعكس انخفاض أو زيادة حجم السائل الذي تم إعطاؤه في مرحلة مبكرة.

حل رينجر- محلول بلوري متساوي التوتر نسبيًا ، وهو مكون رئيسي في جميع استراتيجيات الإنعاش تقريبًا ، على الأقل خلال الـ 24-48 ساعة الأولى. يُفضل محلول رينغر على محلول كلوريد الصوديوم لأحجام الحقن الكبيرة ، مثل يحتوي على تركيز صوديوم أقل (130 ميلي مكافئ / لتر مقابل 154 ميلي مكافئ / لتر) ومستوى أعلى من الأس الهيدروجيني (6.5 مقابل 5.0) ، وهو أقرب إلى المستويات الفسيولوجية لهذه المؤشرات. فائدة أخرى محتملة لمحلول رينجر هو تأثير التخزين المؤقت للاكتات المستقلب في الحماض الاستقلابي.

Plasmalyte هو محلول بلوري آخر يكون تركيبه أقرب إلى تركيبة بلازما الدم من محلول رينجر. يستخدم البلازماليت كحل بلوري بداية للمرضى الذين يعانون من الحروق الكبيرة.

بغض النظر عن صيغة الإنعاش أو الإستراتيجية المستخدمة ، فإن أول 24-48 ساعة من إدارة المريض تتطلب تعديلًا متكررًا. يجب اعتبار الأحجام المحسوبة في جميع الصيغ بمثابة الأحجام الموصى بها للسوائل المعنية. يمكن أن يؤدي التقيد الأعمى بالحجم المستلم إلى زيادة كبيرة في حجم الإنعاش أو حجم غير كافٍ من السوائل المعطاة ، إذا لم يتم تفسيرها في السياق السريري. يمكن أن يكون الحمل الزائد الحجم سببًا رئيسيًا لوفاة مرضى الحروق ويمكن أن يؤدي أيضًا إلى تفاقم المضاعفات الرئوية والخرسانة المبكرة.

بالإضافة إلى ذلك ، لا تتطلب جميع الحروق استخدام صيغة باركلاند للإنعاش. عادة لا تتطور استجابة التهابية جهازية للمرضى البالغين الذين يعانون من حروق تقل عن 15-20٪ من إجمالي مساحة سطح الجسم دون استنشاق ، ويمكن إعادة ترطيب هؤلاء المرضى بنجاح عن طريق الفم والسوائل الوريدية الصغيرة.

المؤشرات الرئيسية لحالة الجسم.

قد تكون المؤشرات الروتينية لحالة الجسم ، مثل ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ، صعبة للغاية لتقييم حالة المريض المصاب بحروق كبيرة. قد يؤدي إطلاق الكاتيكولامينات في غضون ساعات من الحرق إلى الحفاظ على ضغط الدم على الرغم من النضوب الشديد داخل الأوعية الدموية. قد يؤدي تكوين وذمة الأطراف إلى الحد من فائدة قياسات ضغط الدم غير الغازية. يمكن أن يكون تقييم مستويات ضغط الدم خاطئًا أيضًا بسبب تشنج الأوعية المحيطية وارتفاع مستويات الكاتيكولامينات. قد يكون تسرع القلب ، عادة بسبب نقص حجم الدم ، نتيجة استجابة للألم والوضع الأدرينالي في الجسم. وبالتالي ، فإن الاتجاه في المعلمات أعلاه مفيد أكثر بكثير من تسجيل واحد لها.

فيتامين سي.

هناك اهتمام كبير باستخدام مضادات الأكسدة كعامل مساعد للإنعاش لمحاولة تقليل مكون الإجهاد التأكسدي في سلسلة الاستجابة الالتهابية. على وجه الخصوص ، تمت دراسة إدخال جرعات كبيرة من فيتامين ج أثناء الإنعاش منذ بعض الوقت. أظهرت بعض النماذج الحيوانية أن إعطاء فيتامين سي في غضون 6 ساعات من الحرق يمكن أن يقلل أحجام الإنعاش المحسوبة بأكثر من النصف. لم يتم توضيح ما إذا كان يمكن تكرار هذه الظاهرة بنجاح في البشر.

لا يوجد إجماع على الجرعة المناسبة. استخدم عدد من الباحثين طريقة التخفيف إلى 10 جم لكل لتر من محلول رينجر بمعدل 100 مل / ساعة (1 جم / ساعة من فيتامين ج). تم تضمين هذا الحجم في حساب إجمالي حجم الإنعاش (كجزء منه) البيانات المنشورة مؤخرًا حول استخدام فيتامين ج بجرعة 66 مجم / كجم / ساعة خلال الـ 24 ساعة الأولى في مجموعة صغيرة من المرضى ، مما أدى إلى في تقليل حجم الإنعاش المطلوب بنسبة 45٪. تم إثبات سلامة الجرعات العالية من فيتامين سي في البشر ، على الأقل للاستخدام قصير المدى ، ولكن هذه الاستراتيجية ربما تكون أقل أمانًا عند النساء الحوامل ، في المرضى الذين يعانون من فشل كلويولها تاريخ من حجارة الأكسالات.

نقاط نهاية الإنعاش.

لا تزال نقاط نهاية الإنعاش مثيرة للجدل ، لكن إخراج البول كل ساعة هو معلمة معروفة لرصد مدى كفاية حجم السائل المعطى. يجب معايرة حجم السائل المعطى مقابل إخراج البول بمقدار 0.5 مل / كجم / ساعة أو ما يقرب من 30-50 مل / ساعة في معظم البالغين والأطفال الأكبر سنًا (> 50 كجم). في الأطفال الصغار ، يجب أن يكون الهدف حوالي 1 مل / كجم / ساعة (انظر ). إذا لم تتحقق هذه الأهداف ، فمن الضروري زيادة حجم السائل المحقون بحوالي 25٪.

من المهم أن تضع في اعتبارك أن الزيادة التدريجية في الحجم تكون أكثر فائدة من بلعة من السوائل عندما يكون إنتاج البول منخفضًا. يؤدي تناول السائل المنعكس إلى زيادة تدرجات الضغط الهيدروستاتيكي ، مما يزيد من تدفق السائل إلى داخل النسيج الخلالي ويؤدي إلى زيادة الوذمة. ومع ذلك ، لا ينبغي لأحد أن يخاف من بلعة المرضى في المراحل الأولى من الإنعاش بالصدمة. يجب تجنب إخراج البول أكثر من 30-50 مل / ساعة. يؤدي الحمل الزائد للسوائل خلال الساعات الحرجة في التدبير المبكر لمريض الحروق إلى الوذمة والخلل الرئوي. هذا يمكن أن يؤدي إلى طرد مؤلم للخشب ويتطلب المزيد من التهوية الاصطناعية.

هناك العديد من العوامل التي تجعل من الصعب التحكم في إخراج البول كمعيار رئيسي للحالة الحجمية ونضح العضو النهائي. يمكن أن يؤدي وجود الجلوكوز في البول إلى التبول الأسموزي وزيادة إنتاج البول. بالإضافة إلى ذلك ، قد يعتمد المرضى الأكبر سنًا الذين تناولوا مدرات البول لفترة طويلة عليها وقد لا يتمكنون من إنتاج كمية كافية من البول على الرغم من حجم سائل الإنعاش الملائم على ما يبدو. يعد وضع قسطرة Swan-Gans مكونًا مهمًا في تحديد كمية السوائل التي يجب حقنها ووصف مدرات البول في هؤلاء المرضى.

تشمل المعلمات الفسيولوجية الأخرى التي تعكس كفاية الإنعاش التحسن في العجز الأساسي والحفاظ على مؤشر القلب لدى المرضى الذين يخضعون للمراقبة الغازية. بسبب عدة عوامل ، مثل تضيق الأوعية الرئوية ، توجد نفس مشاكل التفسير لقياسات الضغط الوريدي المركزي وضغط الإسفين الشعري الرئوي. لا يتم استخدام قثاطير Swan-Gans بشكل روتيني ، ولكنها قد تلعب دورًا ما في المرضى المسنين الذين يعانون من قصور في وظائف القلب. مرة أخرى ، تعد الاستجابة السريرية والاتجاهات العامة في هذه الحالات أكثر فائدة لحساب الحجم المعطى والعلاج الدوائي للحفاظ على وظيفة القلب من القياسات المعزولة.
غالبًا ما تتطلب بعض مجموعات المرضى أحجام إنعاش أكبر مما تم حسابه. ربما يكون مرضى الجهاز التنفسي هم المجموعة الفرعية التي تمت دراستها بشكل أفضل ، حيث تتطلب 30-40٪ سوائل أكثر من تركيبة باركلاند (حوالي 5.7 مل / كغ لكل٪) للإنعاش الكافي. يتطلب التأخير في بدء الإنعاش أيضًا زيادة حجم المحاليل المحقونة بنسبة 30٪. غالبًا ما يعاني المرضى الذين عولجوا بمدرات البول قبل الحرق من نقص السوائل في الجسم بالإضافة إلى صدمة الحروق. يمكن أن يؤدي التفريغ أو بضع اللفافة إلى زيادة فقدان السوائل الحرة عبر سطح الجرح بشكل كبير. المرضى الذين يعانون من حروق كهربائية ، حيث غالبًا ما يتم التقليل من حجم الأنسجة المصابة ، يحتاجون أيضًا إلى كمية أكبر من السوائل ليتم إعطاؤها.

لا ينبغي أن ننسى أن جمع سوابق المرضى المصابين بالحروق غالبًا ما يكون صعبًا للغاية. لذلك ، يجب أن تؤدي الزيادة غير المتوقعة في حجم السائل المطلوب إلى إعادة فحص المريض بعناية لاكتشاف أي آفة مفقودة. تم تطوير إستراتيجية تم استخدامها مع بعض النجاح لصدمة الحروق المقاومة من قبل الباحثين في جامعة سينسيناتي وتتضمن نقل البلازما. المرشحون لهذه التقنية العلاجية هم المرضى الذين لديهم أكثر من ضعف الكمية المقدرة من السوائل.

الجدول 2.

بسبب بعض المخاطر المرتبطة بالإنعاش الكبير الحجم ، هناك اهتمام باستخدام محاليل غروانية مختلفة ، لتقليل الوذمة وتجديد متطلبات السوائل ، وبسبب ظاهرة اكتئاب عضلة القلب الحاد في الحروق الكبيرة. سبب مهملإضافة الغرويات في أول 24 ساعة - فقدان سلامة الشعيرات الدموية في الفترة المبكرة من صدمة الحرق. تتطور هذه العملية مبكرًا وتحدث في غضون 8-24 ساعة. تتضمن إستراتيجية اختبار ما إذا كانت نفاذية الشعيرات الدموية قد بدأت في حلها استبدال محلول رينجر بكمية متساوية من محلول الألبومين. تشير الزيادة في إنتاج البول إلى أن جزءًا على الأقل من نفاذية الشعيرات الدموية قد تم حله وأن إعطاء المزيد من الغرويات سيساعد على تقليل حمل السوائل. الألبومين هو بروتين البلازما الذي يساهم بشكل أكبر في ضغط الأورام داخل الأوعية الدموية. مع إعطاء محلول الألبومين في الوريد بكمية 5 ٪ من إجمالي حجم البلازما ، يبقى نصف الحجم تقريبًا في قاع الأوعية الدموية ، بينما المحاليل البلورية - 20-30 ٪. بدلاً من ذلك ، تفضل بعض المراكز استخدام البلازما الطازجة المجمدة بدلاً من الألبومين بسبب الميزة النظرية المتمثلة في استبدال مجموعة من بروتينات البلازما المفقودة.

المعيار الموصى به لمثل هذا التسريب هو 0.5-1 مل / كغ X النسبة المئوية للحرق خلال الـ 24 ساعة الأولى ، بدءًا من 8-10 ساعات بعد تلقي الحرق ، بالإضافة إلى حجم الإنعاش للبلازماليت (محلول رينجر).

ديكستران عبارة عن محلول بوليمري بسلاسل جلوكوز عالية الوزن الجزيئي ، وضغط الأورام الذي يكون فيه ضعف ضغط الألبومين. يحسن ديكستران دوران الأوعية الدقيقة عن طريق تقليل تراكم كرات الدم الحمراء. يبرر أنصار ديكستران استخدامه عن طريق تقليل التورم في الأنسجة السليمة. ومع ذلك ، يتم الحفاظ على خاصية الحد من الوذمة طالما أن التسريب في مكانه ، ولكن بمجرد إيقافه واستقلاب الجلوكوز ، هناك تدفق سريع للسائل مرة أخرى إلى داخل النسيج الخلالي إذا استمرت نفاذية الشعيرات الدموية المتزايدة. استخدم Demling et al. بنجاح ديكستران 40 في فترة ما بعد الحرق المبكرة (بدءًا من 8 ساعات) عند 2 مل / كجم / ساعة جنبًا إلى جنب مع Plasmalite (محلول رينجر) قبل إضافة الألبومين أو البلازما المجمدة الطازجة بالإضافة إلى مزيج من ديكستران مع البلازماليت (حل رينجر) لمدة 18 ساعة القادمة.

يحتوي محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر بتركيز صوديوم يتراوح من 180 إلى 300 ملي مكافئ / لتر على العديد من المزايا النظرية. ترجع هذه المزايا إلى انخفاض الطلب على الحجم بسبب تعبئة السائل داخل الخلايا في قاع الأوعية الدموية عن طريق زيادة التدرج التناضحي. والنتيجة هي الجفاف داخل الخلايا ، ولكن يمكن تحمله جيدًا. المراقبة الدقيقة لمستويات الصوديوم في الدم ضرورية ، والتي يجب ألا تتجاوز 160 ملي مكافئ / ديسيلتر.

كإستراتيجية حل وسط للحد من مخاطر فرط صوديوم الدم واحتباس الصوديوم ، تستخدم بعض المؤسسات محلول رينجر مع 50 مللي مكافئ من بيكربونات الصوديوم لكل كيس ، أي ما يعادل 180 مللي مكافئ من الصوديوم لكل لتر ، ويتم ضخه خلال أول 8 ساعات من الإنعاش. يحل هذا التسريب محل إعطاء محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ، ثم بعد الثماني ساعات الأولى ، يتم الإنعاش بمحلول رينجر. يجب معايرة إعطاء المحلول الملحي مفرط التوتر بعناية لكل من إنتاج البول ومستويات الصوديوم في الدم ويجب أن يتم إجراؤه في مراكز الحروق المتخصصة. تتعلق سلامة وفعالية الإنعاش بفرط التوتر بالمرضى الأطفال وكبار السن ، ولكن من الآمن استخدام تركيزات نهائية أقل. يشار إلى إدخال محلول مفرط التوتر بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من احتياطي القلب الرئوي المحدود ، أي مع حروق في الجهاز التنفسي وحروق تزيد مساحتها عن 40٪.

يعد وقت الإضافة بالتحديد ، ومقدار ما إذا كان يجب إضافة الحلول الغروية ، مشكلة صعبة. كما ذكرنا سابقًا ، في معظم الصيغ ، تتم إضافة الغرويات أثناء الإنعاش ، على الأقل في اليوم الثاني. ومع ذلك ، يجب الاعتراف بأنه على الرغم من الرأي المقبول عمومًا بأن استخدام الغرويات له ما يبرره ومفيدًا ، خاصة للحروق التي تزيد عن 40٪ ، فمن الصعب إثبات النتائج التي تظهر تحسنًا في مسار المرض والوفيات. أظهرت بعض الدراسات آثارًا ضارة تؤدي إلى زيادة الوذمة الرئوية والخلل الكلوي كمظهر من مظاهر ضعف الترشيح الكلوي.

بالنسبة للحروق التي تتراوح بين 20 و 40٪ دون تدخل في مجرى الهواء ، فإن إدارة المرضى في Plasmalyte (محلول Ringer) المعاير ضد إنتاج البول هي استراتيجية آمنة ومُختبرة جيدًا.

المرضى الذين يشار إلى الغرويات هم المرضى الذين يعانون من حروق بنسبة 40 ٪ من TSA أو أكثر ، والذين لديهم تاريخ من أمراض القلب ، وكبار السن ، والمرضى الذين يعانون من حروق في الجهاز التنفسي.

في غضون 24-30 ساعة بعد الإصابة ، يجب تزويد المريض بدعم إنعاش كافٍ مع استبدال شبه كامل لفقدان السوائل عبر الشعيرات الدموية. في هذه المرحلة ، وفقًا لتوصيات المؤلفين ، من الممكن إدارة المرضى الذين يتناولون Plasmalite (محلول Ringer) أو توليفاتهم مع الألبومين و 5٪ سكر العنب. يعتبر مؤشر إدخال الألبومين بمثابة فقد كبير للبروتين حدث في أول 24 ساعة بعد الحرق. تجديد هذا النقص عن طريق الإدارة المستمرة لمحلول الألبومين 5٪ أو 20٪ يحافظ على تركيز ألبومين البلازما لأكثر من 2 ، مما يساعد على تقليل وذمة الأنسجة وتحسين وظيفة الأمعاء. يمكن تعويض فقد الماء المرتبط بتلف حاجز الجلد بمحلول خالٍ من الإلكتروليت ، مثل 5٪ دكستروز ، والذي يعمل على استعادة حالة متساوية التوتر في الفضاء خارج الخلية ، خاصةً إذا تم استخدام محاليل مفرطة التوتر أثناء الإنعاش.

صيغة حساب الحجم المطلوب 5٪ الألبومين هي كما يلي:

0.5 مل / كجم × نسبة الحرق = مل من الألبومين لكل مل خلال 24 ساعة ،

صيغة حساب الماء المجاني هي كما يلي:

(25 + بالمائة حرق) X BCA (م 2) = مل / ساعة متطلب مياه خالية.

يستخدم معهد الجيش الأمريكي للبحوث الجراحية نهجًا مشابهًا ، لكنه يأخذ في الاعتبار تقديرًا لمساحة سطح الجسم الإجمالية للمريض في حساب الألبومين. بالنسبة للحروق بنسبة 30-50٪ ، يستخدمون 0.3 مل / كجم لكل نسبة حرق ؛ للحروق 50-70٪ ، 0.4 مل / كغ لكل نسبة حرق ؛ أما بالنسبة للحروق بنسبة 70٪ أو أكثر ، فيستخدمون 0.5 مل / كجم لكل نسبة حرق.

المصيدة المحتملة هي فرط صوديوم الدم علاجي المنشأ الناتج عن معايرة محلول الألبومين الغني بالصوديوم. يجب مراقبة مستويات الصوديوم في الدم مرة واحدة على الأقل يوميًا. يُعاير متوسط ​​حجم الألبومين المُعطى مقابل إنتاج البول ويتم مراقبته عن طريق مستويات الصوديوم. عندما يرتفع مستوى الصوديوم في الدم عن المستوى المسموح به ، يزداد حجم الدكستروز بنسبة 5٪ حتى يتم تطبيع مستوى الصوديوم في الدم.

تلخيصًا لما سبق ، يجب أن ندرك أنه قد تم إثبات نجاح كل من الطرق المذكورة أعلاه لإدارة السوائل للمرضى المصابين بالحروق. يمكن تجديد عجز الحجم لدعم نضح الأنسجة والحماض الأيضي الصحيح باستخدام أنواع عديدة من السوائل التي تم التحقق من صحتها للعلاج منذ ما يقرب من 70 عامًا. فقط الآراء حول أهميتها للأطراف قد تغيرت. ينعكس التقدم الحقيقي في فهم العمليات الفيزيولوجية المرضية المعقدة التي تحدث في صدمة الحروق في استخدام الأدوية الأحدث لتوفير الإنعاش باستخدام البلورات. من الواضح أن التقدم الإضافي سيتعلق بتحسين توقيت إدخال الغرويات والمحاليل مفرطة التوتر ودراسة إمكانية التأثير على الوسطاء الرئيسيين لصدمة الحروق.

توجد العديد من الاختلافات المهمة في إنعاش الحروق عند الأطفال. عادة ما يكون الإنعاش بالسوائل الوريدية مطلوبًا للمرضى الذين يعانون من حروق طفيفة (في حدود 10-20٪). يمكن أن يكون الوصول إلى الوريد عند الأطفال الصغار مشكلة خطيرة ، وتعتبر قسطرة الوريد الوداجي بديلاً مقبولاً على المدى القصير. الأطفال لديهم مساحة أكبر نسبيًا من سطح الجسم مقارنة بالبالغين ؛ يجب تقييم مناطق الحروق باستخدام تعديلات طب الأطفال على جداول Lund-Browder. هذا يؤدي إلى أحجام محسوبة أعلى بناءً على الوزن ( ما يقرب من 6 مل / كجم × نسبة الحرق) نقاط النهاية الموصى بها هي أيضًا أعلى عند الأطفال ، حيث يكون إنتاج البول الذي يبلغ حوالي 1 مل / كجم / ساعة أكبر منه عند البالغين ويكون على الهدف. بالنسبة للأطفال الذين يقتربون من 50 كجم ، من المحتمل أن تكون معايير الإنعاش والحسابات للبالغين (30-50 مل / ساعة من إخراج البول) هي الأفضل.
خطر آخر لهذه الفئة من المرضى هو الاحتياطيات الصغيرة من الجليكوجين في الكبد ، والتي يمكن أن تنضب بسرعة ، لذلك ، في بعض الأحيان يكون محلول Plasmalite أو Ringer مطلوبًا لاستبداله بـ 5 ٪ سكر العنب لمنع نقص السكر في الدم الذي يهدد الحياة. لهذا السبب ، يجب أن يكون اختبار نسبة السكر في الدم كل 4-6 ساعات روتينيًا طوال فترة فرط التمثيل الغذائي ، خاصةً للمرضى الذين يعانون من حروق كبيرة.

تعتمد بروتوكولات إنعاش الأطفال على الصيغة التالية (H - الطول [سم] ، W - الوزن [كلغ]):

مساحة سطح الجسم = / 10000

بروتوكولات إنعاش الأطفال هي كما يلي:

• معهد شرينرز بيرنز (سينسيناتي) - حرق 4 مل / كجم X بالمائة بالإضافة إلى 1500 مل / م 2 من مساحة سطح الجسم
  
  
  • أول 8 ساعات - محلول رينجر مع 50 ملي مكافئ من بيكربونات الصوديوم لكل لتر
  • الثماني ساعات الثانية - حل رينغر
  • الثماني ساعات الثالثة - محلول رينجر بالإضافة إلى 12.5 جرام من محلول الألبومين بنسبة 25٪ لكل لتر
• مستشفى Galveston Shriners - 5000 مل / م 2 من مساحة سطح الجسم محترقة بالإضافة إلى 2000 / م 2 من مساحة سطح الجسم ، محلول رينجر بالإضافة إلى 12.5 جم من محلول الألبومين 25٪ بالإضافة إلى محلول دكستروز 5٪ يستخدم إذا كان نقص السكر في الدم بحاجة إلى تصحيح.

أهم شيء يجب تذكره حول إدارة السوائل لمرضى الحروق هو أن أيًا من الطرق المذكورة أعلاه قد أثبتت فعاليتها. يمكن استبدال عجز الحجم لضمان نضح الأنسجة والحماض الاستقلابي الصحيح بأنواع مختلفة من السوائل. فقط الآراء حول أهميتها للأطراف قد تغيرت. ينعكس التقدم الحقيقي في فهم العمليات الفيزيولوجية المرضية المعقدة التي تحدث في صدمة الحروق في استخدام الأدوية الأحدث لتوفير الإنعاش البلوري. من الواضح أن التقدم الإضافي سيتعلق بتحسين توقيت إدخال الغرويات والمحاليل مفرطة التوتر ودراسة إمكانية التأثير على الوسطاء الرئيسيين لصدمة الحروق.

فهرس:

1. Arturson G: نفاذية الأوعية الدموية الدقيقة للجزيئات الكبيرة في الإصابة الحرارية. اكتا فيسيول سكاند سوبل 1979 ؛ 463: 111-22
2. باكستر سي آر ، شيريس تي: الاستجابة الفسيولوجية للإنعاش البلوري للحروق الشديدة. Ann N Y Acad Sci 1968 14 أغسطس ؛ 150 (3): 874-94
3. باكستر سي آر: تغيرات حجم السوائل والإلكتروليت في فترة ما بعد الحرق المبكر. كلين بلاست سورج 1974 أكتوبر ؛ 1 (4): 693-703
4. كارفاخال إتش إف: علاج بالسوائل للطفل المصاب بحروق شديدة. كومبر ثير 1977 مارس ؛ 3 (3): 17-24
5. Demling RH، Mazess RB، Witt RM، Wolberg WH: دراسة وذمة جرح الحروق باستخدام قياس الامتصاص ثنائي اللون. J Trauma 1978 فبراير ؛ 18 (2): 124-8
6. Demling RH السائل الإنعاش. في: Boswick JA Jr ، ed. فن وعلم العناية بالحروق. روكفيل ، ماريلاند: آسبن ؛ 1987.
7. Demling RH ، Kramer GC ، Gunther R ، Nerlich M: تأثير مادة الغروانية غير البروتينية على تكوين وذمة ما بعد الحروق في الأنسجة الرخوة والرئة. الجراحة 1984 مايو ؛ 95 (5): 593-602
8. Du GB، Slater H، Goldfarb IW: تأثيرات أنظمة الإنعاش المختلفة على زيادة الوزن الحادة المبكرة في المرضى المصابين بحروق شديدة. بيرنز 1991 أبريل ؛ 17 (2): 147-50
9. Leape LL: التغيرات الأولية في الحروق: تغيرات الأنسجة في الجلد المحروق وغير المحترق لدى قرود الريسوس. J Trauma 1970 يونيو ؛ 10 (6): 488-92
10. Merrell SW و Saffle JR و Sullivan JJ et al: الإنعاش بالسوائل في الأطفال المصابين بالحرارة. Am J Surg 1986 Dec؛ 152 (6): 664-9
11. Monafo WW: علاج صدمة الحروق عن طريق الحقن الوريدي والفموي لمحلول ملحي اللاكتات مفرط التوتر. J Trauma 1970 يوليو ؛ 10 (7): 575-86
12. مور فد: ميزانية حرق وزن الجسم. العلاج الأساسي بالسوائل للحرق المبكر. سورج كلين نورث آم 1970 ديسمبر ؛ 50 (6): 1249-65
13. Navar PD، Saffle JR، Warden GD: تأثير إصابة الاستنشاق على متطلبات إنعاش السوائل بعد الإصابة الحرارية. أنا J سورج 1985 ديسمبر ؛ 150 (6): 716-20.
14. O "Neill JA Jr: إنعاش السوائل في الطفل المحترق - إعادة تقييم. J Pediatr Surg 1982 أكتوبر ؛ 17 (5): 604-7
15. Sakurai M ، Tanaka H ، Matsuda T ، et al: انخفاض حجم سائل الإنعاش للحروق التجريبية من الدرجة الثانية مع تأخر بدء العلاج بفيتامين C (بدءًا من 6 ساعات بعد الإصابة). J سورج ريس 1997 نوفمبر ؛ 73 (1): 24-7
16. شيريدان آر إل ، بتراس إل ، باشا جي ، وآخرون: دراسة قياس الكوكب لنسبة سطح الجسم التي تمثلها اليد والنخيل: يتم تحديد حجم الحروق غير المنتظمة بدقة أكبر باستخدام راحة اليد. J Burn Care Rehabil 1995 نوفمبر-ديسمبر ؛ 16 (6): 605-6
17. Tanaka H ، Matsuda T ، Miyagantani Y ، et al: تقليل أحجام سوائل الإنعاش في المرضى المصابين بحروق شديدة باستخدام إدارة حمض الأسكوربيك: دراسة عشوائية مستقبلية. قوس سورج 2000 مارس ؛ 135 (3): 326-31
18. أندرهيل FP: أهمية فقدان الماء في الحروق السطحية الواسعة. جاما 1930 ؛ 95: 852-7.
19. Warden GD و Stratta RJ و Saffle JR et al: العلاج بتبادل البلازما في المرضى الذين يفشلون في الإنعاش من صدمة الحروق. J Trauma 1983 أكتوبر ؛ 23 (10): 945-51