Восстановление после операции на щитовидной железе. Нужна ли операция по удалению грыжи шейного отдела позвоночника

Как известно, хирургическое вмешательство на позвоночнике в 99 случаях из 100 – это лишь устранение первопричины, то есть каких-либо анатомических дефектов дисков, позвонков, компрессионного перелома, сужения спинномозгового канала, сдавления корешков и т.п. Далее необходим не менее ответственный шаг – правильная организация реабилитационного периода, программа которого разрабатывается строго индивидуально для каждого конкретного человека с учётом особенностей его организма, течения заболевания, характера и давности проводимой консервативной терапии. Цель этапа восстановления – это ликвидация всех побочных эффектов, вынужденных компенсаций от проводимого ранее консервативного, симптоматического лечения, неправильных нагрузок, как на осевой, так и на периферический скелет и, наконец, сформированных годами патологических стереотипов. Это значит, что нужно буквально свести на «нет» последствия предшествовавших операции различных дестабилизирующих манипуляций, тракций, блокад, приёма нестероидных противовоспалительных средств, физических нагрузок, статического перенапряжения, мышечных асимметрий, вторичных защитных перекосов и деформаций тела.

На сегодняшний день медицина достигла значительных результатов в лечении как травм позвоночника, так и его других заболеваний, в частности, дегенеративных заболеваний позвоночника. Но помимо самого лечения, немаловажную роль играет и реабилитация. Без правильной реабилитации результаты оперативного лечения позвоночника могут быть неудовлетворительными. Реабилитация является важным и сложным этапом после лечения травм позвоночника и его заболеваний. Если лечение при заболеваниях позвоночника направлено на устранение патологического механизма и восстановление целостности позвоночника, то цель реабилитации - восстановление утраченных функций пациента, а также вернуть подвижность и способность к самообслуживанию пострадавшему лицу.

Успех реабилитации зависит во многом как от усердия пациента, так и от опыта врача. Без правильной реабилитации результат операции может быть недостаточным, и эффекта от самой операции будет мало.

Длительный постельный режим, кроме того, может приводить и к неспецифическим осложнениям: застойной пневмонии, появлению пролежней, инфекциям мочевыводящих путей, спастическому синдрому, сепсису и поведенческим расстройствам.

В задачи реабилитации входит также помощь пациенту в адаптации к ограниченным возможностям, либо изменение жизненного пространства и условий, чтобы облегчить его повседневную деятельность и чтобы он не чувствовал себя ущербным. Стоит отметить особо, что раннее начало реабилитации помогает предупредить более глубокую инвалидизацию пациента и быстрее вернуть его к нормальной активной жизни.

Сам процесс реабилитации включает в себя: обучение новым навыкам (обходиться без ног, одной рукой и т.д.), переучивание навыков и способностей пациента, адаптацию к физическим, эмоциональным и социальным последствиям травмы или перенесенного оперативного лечения на позвоночник.

В настоящее время в этап реабилитации входят:

Механотерапия
Лечебный массаж
Рефлексотерапия

Физиотерапия.

Лечебная физкультура - ЛФК - наверное, самый часто использующийся метод в реабилитации после многих заболеваний и оперативных вмешательств. И это так, ведь физические упражнения до сих пор являются самым эффективным методом восстановления физиологической активности человека. ЛФК может включать в себя огромный ряд упражнений и комплексы таких упражнений, поэтому только врач доложен подобрать наиболее подходящий для конкретного пациента комплекс ЛФК, а сами занятия должны проводиться под контролем специалиста. ЛФК в комплексе реабилитации после травм и операций на позвоночнике позволяет уменьшить болевой синдром, восстановить обменные процессы в организме пациента, а кроме того, физические упражнения улучшают кровообращение. ЛФК позволяет поддержать тонус мышечного корсета, что особенно важно для людей с ограниченными возможностями движения.

Механотерапия

Механотерапия - это различные упражнения с использованием различных аппаратов и тренажеров. Они позволяют вернуть подвижность суставам, и улучшают активность конечностей через обратную биологическую связь. Результаты реабилитации с помощью аппаратов и тренажеров довольно хорошие. Механотерапия позволяет ускорить реабилитацию пациента. Отметим, что все процедуры и упражнения на тренажерах должны подбираться специалистами-реабилитологами и проводиться под их контролем.

Лечебный массаж

Еще один популярный метод, который входит во все реабилитационные программы - это массаж. Массаж сам по себе благотворно влияет даже на здорового человека. Каждый из нас не отказался бы от расслабляющего массажа после тяжелого трудового дня. Не обходится без лечебного массажа и реабилитация после травмы или операции на позвоночнике. Лечебный массаж может быть классическим, точечным, сегментарным или аппаратным массаж, когда массаж проводится с помощью массажных аппаратов. Выбор того или иного вида массажа, его длительность и интенсивность подбирается специалистов.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия - это довольно популярный метод воздействия на биологически активные точки (т.н. акупунктурные точки). Изначально, рефлексотерапия зародилась несколько тысяч лет назад на Востоке, и на данный момент этот метод сохранился и применяется практически в такой же форме. Рефлексотерапия включает в себя довольно большое число методик воздействия на акупунктурные точки: точечный массаж, иглоукалывание (акупунктура), вакуумный массаж (т.н. баночный, или вакуумтерапия), магнитотерапию, аурикулотерапию (раздражение определенного участка кожи ушных раковин), стоунтерапия (массаж камнями), прогревание (моксотерапия, прогревание полынными сигарами), гирудотерапия (лечение пиявками) и др. Отличительная особенность рефлексотерапии - это мобилизация собственных ресурсов организма пациента, которая заключается в активном вовлечении одновременно всех систем органов в лечебный процесс. Такое одновременное участие жизненных сил организма пациента дает довольно быстрый результат и достаточно эффективный ответ организма на воздействие на эти точки. Другим преимуществом рефлексотерапии является то, что она позволяет зачастую уменьшить, порой значительно, необходимость в лекарственной терапии.

Занятия в специальных тренажерах (вертикализаторах)

Вертикализатор - это аппарат, который позволяет придать телу пациента вертикальное положение с целью профилактики и смягчения проявления негативных физиологических и психологических последствий длительное пребывания в положении сидя и лежа. Вертикализаторы бывают передние и задние. Многочисленные исследования доказывают важность ежедневного принятия пациентом вертикального положения для правильного функционирования организма. Систематическое использование вертикализатора является одним из важных элементом в процессе реабилитации пациентов после операции на позвоночнике, так как позитивно влияет на работу многих органов и систем:улучшает функции сердца и кровеносной системы; улучшает вентиляцию легких и перистальтику кишечника; предотвращает возникновение спазмов суставов и мышц, улучшает подвижность суставов, предотвращает дегенерацию мышц (особенно мышц позвоночника); предотвращает и застой в мочевой системе, помогает при реэдукации нейрогенного пузыря;предотвращает появление пролежней; существенно улучшает психическое состояние пациента.

Физиотерапия

Физиотерапия является неотъемлемой частью медицины и служит целям лечения, реабилитации и предупреждения различных заболеваний. Метод физиотерапии представляет собой лечение с помощью природных и физических факторов, таких как тепло, холод, ультразвук, электрический ток различной частоты, магнитное поле, лазер и т.д. Физиотерапия улучшает микроциркуляцию тканей, нормализует метаболические процессы, укрепляет защитные силы организма, стимулирует регенеративные процессы, ускоряет заживление ран, уменьшает интенсивность болей.

Не миритесь с болью, начните решать проблемы уже сейчас - Лечение Заболевания позвоночника и опорно-двигательного аппарата.

После операции на позвоночнике

Оперативное вмешательство на позвоночнике направлено на устранение первопричины, а восстановительная терапия после него призвана вернуть человека к нормальному образу жизни, реабилитировать его в физическом и в психо-эмоциональном плане.

Нередко лица, перенесшие операции на позвоночнике, в короткие сроки после операции (иногда даже буквально сразу же после неё) ощущают хороший либо превосходный результат лечения. При этом они отмечают существенное уменьшение выраженности болевого синдрома, улучшение движений, позволяющих им справляться с повседневными нуждами, сидеть, ходить, управлять автомобилем. Однако здесь следует чётко понимать, что восстановительное лечение – это отнюдь не роскошь, а необходимость. На проведенной, пусть и очень успешно, операции лечение, к сожалению, как бы сильно этого ни хотелось, не заканчивается. Исход его во многом зависит от того, как пройдёт реабилитационный период.

Реабилитация и восстановительное лечение пациентов после выполненного хирургического вмешательства преследуют своей целью устранить все следствия и последствия, имеющиеся побочные эффекты, а также вынужденные компенсации от симптоматической консервативной терапии и от неправильных нагрузок на осевой и на периферический отделы скелета, вместе с патологическими стереотипами, формировавшимися у больного годами.

На сегодняшний день этот процесс существенно упразднился благодаря применению современных эндоскопических методик и использованию лазерных технологий, позволяющих значительно сокращать продолжительность временной нетрудоспособности пациентов и сроки их пребывания в стационаре, намного ускоряя активизацию.

Восстановительное лечение после операции на позвоночнике проходит в три этапа. Задачей первого является ликвидация болевого синдрома, парезов и чувства онемения и компенсация перекосов туловища и таза. Второй направлен на борьбу с бытовыми ограничениями и стабилизацию общего состояния здоровья пациента, а третий – на полное восстановление нормальной биомеханической целостности и воссоздание прочности опорно-двигательного аппарата, а также снятие любых возможных ограничений для занятий физкультурой.

При этом набор конкретных методов, действий и перечень приёмов определяется течением болезни, индивидуальными особенностями организма и давностью проводимой консервативной терапии и её побочными действиями. Так как последняя без устранения первопричины болезни всегда носит симптоматический характер и поэтому приводит к развитию компенсаторных патологических перестроек.

Процесс реабилитации может занимать от трёх до двенадцати (в зависимости от сложности проведенной операции). Так, на восстановительное лечение пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу межпозвоночной грыжи, как правило, в среднем уходит около полугода.

Реабилитационные мероприятия включают в себя назначение лекарственных препаратов, физиотерапевтические процедуры, массаж, механическую разгрузку позвоночника, лечебную гимнастику, мануальную терапию, иглорефлексотерапию и, наконец, санаторно-курортное лечение. Кроме того, пациенту необходимо вести здоровый образ жизни, ограничить поднятие тяжестей, избегать переохлаждений, стрессов, длительного монотонного труда в одной и той же вынужденной позе, контролировать свой вес, не делать резких движений на холодные, ещё не разогретые мышцы.

Лечение позвоночника без операции

Грыжа межпозвоночного диска - это не просто осложнение остеохондроза вследствие деструкции тканей позвоночного столба. Это закономерный финал развития данного заболевания. Финал, который способен привести к инвалидности и возможности самостоятельного передвижения. Грыжа диска - это чаще всего утрата трудоспособности, постоянные сильные боли и угроза оперативного вмешательства.

Все медикаментозное лечение, которое вам могут назначить, после установления такого диагноза, к исцелению не приводит. Это статистика. Специалисты, которые будут вас наблюдать, после этого все чаще и настойчивее будут говорить о необходимости оперативного вмешательства. Торопиться не стоит. В этом материале мы постараемся рассказать вам всю правду о грыже межпозвоночного диска и том, как проводиться операция. Так же мы постараемся вселить в вас надежду на выздоровление. Ведь уже сегодня тысячи людей, используя мануальную терапию для лечения грыжи позвоночника, возвращаются к полноценной жизни и забывают навсегда о существование этого недуга. При этом происходит это без хирургического вмешательства.

Грыжа межпозвоночного диска развивается постепенно. Это происходит в связи с деструкцией диска и позвонков. Основным фактором, располагающим к развитию грыжи, является нарушение обмена веществ в пораженном участке позвоночного столба. Постепенно, в ходе развития остеохондроза, происходит отложение солей в межпозвоночном диске, при этом он кальцинируется (его структура забивается солями кальция). В результате диск теряет свои амортизационные свойства из-за потери эластичности и гибкости. После потери амортизационных свойств, давление на пораженный межпозвоночный диск продолжает нарастать. Происходят еще большие структурные изменения. Диск на начальной стадии заболевания истончается, деформируется. Впоследствии, если не предпринимаются меры к устранению причины заболевания, происходит выпячивание диска из межпозвоночного пространства. Это и есть грыжа межпозвоночного диска. Обычно грыжа формируется в заднебоковой или задней плоскости позвоночного столба. Это крайне затрудняет диагностирование этого осложнения.

Грыжа межпозвоночного диска может привести в полной парализации тех частей тела, которые иннервируются парой спинномозговых нервов, выходящих из пораженного участка позвоночника. Достаточно часто наблюдаются и такие осложнения, как отрыв диска от позвонка при экстремальных нагрузках. При этом достаточно часто наступает поражение спинного мозга. Восстановить функции подвижности конечностей при этом уже практически невозможно.

В связи с этим стоит понимать, что при установлении такого диагноза, как грыжа межпозвоночного диска, требуется срочное и адекватное лечение. На сегодняшний день консервативные методы лечения этого заболевания достаточно скудны и представляют собой скорее симптоматическое лечение. То есть, направлены на устранение симптомов заболевания, а не на устранение причины, вызывающей возникновение болевого синдрома. Чаще всего в данном случае назначаются обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, рассасывающие вещества, витамины, которые поддерживают тонус нервных корешков, легкий массаж и физиотерапию. Все это способно только облегчить состояние больного, но никоим образом не способствует его исцелению. Грыжа межпозвоночного диска в результате такой терапии остается на своем месте и продолжает развиваться.

В качестве радикального метода лечения медицина предлагает оперативное вмешательство. Операция на позвоночнике - это достаточно рискованное мероприятие, за удачный исход которого не сможет поручиться ни один хирург. Особенно большой риск представляет операция по удалению грыжи межпозвоночного диска. Это связано с тем, что другого способа восстановить трудоспособность человека, кроме удаления пораженного диска, современная хирургия предложить не может.

Что означает это на практике? В первую очередь, вы должны понимать, что соглашаясь на оперативное лечение грыжи межпозвоночного диска, вы фактически соглашаетесь на то, что ваш позвоночник будет искусственно лишен самого главного своего предназначения: амортизационных свойств. Амортизационные свойства позвоночного столба связанны напрямую с наличием между позвонками эластичных дисков. Один из них из вашего позвоночника при оперативном вмешательстве будет полностью удален. Можно ли считать это удачным избавление от заболевания? Ни в коей мере.

В ходе операции врачи постараются создать все условия для того, чтобы в отсутствии межпозвоночного диска соседние позвонки срослись между собой. Мы не будем разбирать те случаи, когда позвонки не срастались, и человек просто оставался инвалидом и прикованным к инвалидной коляске.

Рассмотрим ситуацию, когда операция прошла успешно, и позвонки срослись. Что получается в таком случае? Позвоночник при сращивании позвонков теряет свою гибкость. Теперь один из его отделов становится абсолютно неподвижным. При этом полностью теряется амортизация на этом участке. Результатом становиться увеличение нагрузки на другие отделы позвоночного столба.

И все начинается сначала. По статистике, которая крайне неутешительна, 60% перенесших операцию по удалению грыжи межпозвоночного диска, в течение полутора лет после операции зарабатывают еще одну или сразу несколько грыж межпозвоночных дисков. И это еще не самое страшное последствие такой операции. Достаточно часто осложнением оперативного лечения межпозвоночной грыжи становиться травматические отрывы позвонков. Это вполне предсказуемый результат. Человек после оперативного вмешательства не сможет всю жизнь ходить в корсете. Со временем он забывает о наличии противопоказаний к тяжелым физическим нагрузкам, резким движениям. Между тем, их позвоночный столб после операции уже не в состоянии обеспечивать необходимый уровень амортизационных свойств. Происходит перелом позвоночника. Это грозит полной парализацией или частичной, в зависимости от того, в каком отделе позвоночника был удален межпозвоночный диск.

У оперативного метода лечения грыжи межпозвоночного диска есть прекрасная альтернатива. Это методы мануальной терапии. При этом вы будете практически полностью избавлены от негативного воздействия медикаментозных препаратов, которые назначаются пациенту с целью уменьшения его страданий. Врач, проводящий мануальный курс лечения способен снять болевой синдром без применения химии. Основные методы и способы мануальной терапии при лечении грыжи межпозвоночного диска будут направлены на устранение последствий деструкции диска и позвоночного столба. При этом вы почувствуете значительное облегчение уже после первого сеанса мануальной терапии.

После снятия болевого синдрома врач мануальщик будет все свои усилия направлять на восстановление пораженного диска, который в результате деструкции выпятился из межпозвоночного пространства. Для этого, в первую очередь, будет проведена терапия, направленная на восстановления тонуса мышц и связок, которые поддерживают позвоночный столб в вертикальном положении. После достижение положительного результата с мышцами, нагрузка на пораженный диск заметно снизиться. Это поможет затормозить и повернуть вспять деструктивные изменения.

Впоследствии врач будет проводить мануальную терапию, направленную на поддержание связочного аппарата и улучшение кровоснабжения данного участка позвоночника. При этом он будет делать все возможное для того, чтобы прекратились воспалительные процессы, и начался процесс рассасывания грыжи и восстановления диска до нормального состояния.

Вы спросите: возможно, ли, что грыжа межпозвоночного диска рассосется? Да, это возможно и подтверждено многочисленными случаями полного исцеления на практике хиромантов.

Поэтому призываем вас еще раз подумать над вопросом: стоит ли соглашаться на оперативное вмешательство, если есть возможность полного исцеления и восстановления физиологической нормы функционирования вашего позвоночника без этого экстремального метода?

Операция на позвоночнике реабилитация

Операция на позвоночнике устраняет первопричину, а восстановительное лечение позвоночника - это проведение "капитального ремонта", "ремонтно-восстановительных работ" по индивидуальной программе (смете) после произошедшего события.
В 99% случаев операции на позвоночнике - это устранение первопричины, особенно если очевидно имеются анатомические дефекты позвонков, дисков, сужение канала, сдавление корешков и т.д.

В мировой практике оперативного лечения позвоночника (межпозвонковых грыж, протрузий диска, кистозных образований, сужения спинномозгового канала, сдавления корешков спиномозговых нервов, оперативного лечения компрессионных переломов и смещений позвонков) методики доведены до совершенства, можно сказать, что в самой оперативной технике изъянов нет. Но есть моменты, которые вызывают претензии и могут стать причинами неудачных последствий оперативного лечения позвоночника. В первую очередь, это предшествующее оперативному лечению консервативное лечение дестабилизирующими манипуляциями, тракциями, блокадами, противовоспалительными нестероидными препаратами, физические нагрузки через боль, на смещениях, на избыточном, статическом напряжении, вторичные защитные перекосы и деформации тела, мышечные асимметрии, патологические стереотипы и т.п.
Всё вышеперечисленное приводит к глубоким тканевым перерождениям, межмышечным и межтканевым спайкам, костным и функциональным деформациям.
Именно эти вторичные компенсации структурой, формой и функцией не позволяют после устранения первопричины полноценно восстанавливаться организму биологически, неврологически и метаболически, даже после самой искусно сделанной операции на позвоночнике в лучших отечественных и зарубежных клиниках.

Первопричина устранена, это значит, "струны целы, а гитара не поет"! А запоет она только после правильно проведенной реабилитации и восстановительного лечения позвоночника после операции, цель которого - все побочные эффекты, вынужденные компенсации от консервативного лечения, симптоматического лечения, от неправильных нагрузок на осевой и периферический скелет устранить, вместе с патологическими годами сформированными стереотипами.

Операция устраняет причину! Восстановительное лечение устраняет следствия и последствия.

Попытки не устраняя причину (этиофактор) консервативно вылечить причину и её последствия обречены на крах, это только потерянные возможности, потерянное время и патологический каскад вторичных компенсаций и побочных эффектов.

Восстановительное лечение позвоночника после операции необходимо, так как редко встречаются такие здоровые организмы, которые всю эту работу осуществляют самостоятельно, спонтанно.
Даже те, кто бесконечно доволен проведенной операцией, нуждаются в интеграции организма на качественно новый уровень жизни и физической активности.

В восстановительном лечении после операции на позвоночнике, выделяются три этапа:

Устранение болевого синдрома, парезов, «онемения», перекосов туловища и таза.
Устранение бытовых ограничений и стабилизация общего состояния здоровья.
Полное восстановление биомеханической целостности и прочности опорно-двигательного аппарата, снятие любых ограничений для занятий спортом.

Набор конкретных действий, методов, приемов зависит
от индивидуальных особенностей организма
от течения болезни
от давности проводимого консервативного лечения и его побочных действий (ведь консервативное лечение без устранения первопричины всегда симптоматическое и приводит к компенсаторным патологическим перестройкам, на бытовом языке это называется «одно лечим, другое калечим»).

Методы восстановления после операции на позвоночнике, позволяют с помощью физических и биомеханических техник:

Восстанавливать перерожденные в фиброзную соединительную ткань и мышцы глубоких слоев, за счет изолированной эксцентрической нагрузки, которая позволяет многократно усилить кровоток, устранить межмышечное спаивание, оптимизировать дренаж межкостной и межтканевой жидкости.
Восстанавливать трофику, смещаемость, проводимость периферических нервов и их ответвлений.
Реанимировать нейротрофическую и нейросократительную функции.
Осуществлять афферентационное проторение в нервных структурах, пострадавших от токсического воздействия препаратов, компрессии, функционального бездействия, защитного бездействия.
Восстанавливать последствия хронически протекающих воспалительных процессов в оболочках спинного мозга, периартикулярных, периневральных, перивазальных тканях. Устранять суставные асимметрии, контрактуры, смещения соосности.
Восстанавливать топографическое положение тела в пространстве, углы наклона таза, физиологические изгибы позвоночника, подвижность в позвоночно-двигательных сегментах.
Восстанавливать послойно мышечный баланс, по силе и длине.
Полностью восстанавливать амплитудные движения в суставах и стирать патологические привычные двигательные стереотипы.
Убирать патологические стресс-установки и психокомплексы.
Обучать пациентов активному образу жизни и поддержанию здоровья в рамках стабильных показателей.
Понимать методики и методологию биомеханических методов восстановительного лечения, оздоровления и профилактики факторов риска.

Обращаясь к нам в "I.PPC", вы найдете не только решения для проблем, связанных с вашим здоровьем, но также измените свое отношение к медицине.

Мы научим Вас различать глаголы «лечить» и «вылечить». Постараемся объяснить Вам, чем отличается этиопатогенетическое лечение позвоночника от симптоматического. Поможем научиться ориентироваться в различных направлениях медицины, отличать, при каких заболеваниях нужно лечиться в бесплатной государственной медицине, а когда необходимо искать «своего врача» в частных клиниках.

Реабилитация после операции на позвоночнике

В наше время операции удаления грыжи позвоночника довольно частое явление. В любом нейрохирургическом отделении такие операции проводятся каждый день. Следующим этапом для этих больных является реабилитация - комплексное восстановительное лечение, направленное на компенсацию нарушенных функций в организме. Важность проблемы заключается в том, что пациент не всегда получает полную и достоверную информацию о методах и сроках такой реабилитации.

Целью восстановительных мероприятий после операции удаления грыжи поясничного отдела позвоночника являются уменьшение болевого синдрома, укрепление мышц в поясничной области, профилактика образования рубцово-спаечного процесса в зоне операции, профилактика рецидивов грыж. Комплекс реабилитации у каждого конкретного пациента должен быть индивидуальным, учитывать особенности течения заболевания, послеоперационного периода, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Мы же рассмотрим основные положения.

Медикаментозное лечение. При наличии болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. В последние годы предпочтение отдают препаратам этой группы селективного действия, таким как, мовалис, аэртал, нимесил. Для улучшения кровообращения применяют сосудистые средства (трентал, пикамилон, никотиновая кислота). Часто в комплекс медицинских мероприятий включают хондропротекторы (алфлутоп, терафлекс, структум, пиаскледин) и витамины группы B (мильгамма, комбилипен). При онемении и слабости в нижних конечностях используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, нейромидин). Мышечное напряжение купируют миорелаксантами (мидокалм, баклосан, сирдалуд).

Режим. После операции удаления грыжи не рекомендовано сидеть в течение месяца, исключение составляют лишь приседания, например, в туалете. Начинать ходить надо, наоборот, как можно раньше, с первого-второго дня после операции. Главное, не переусердствовать, в течение суток необходимо сделать несколько перерывов по 20-30 минут, чтобы отдохнуть в положении лежа. В первые 2-3 месяца показано ношение полужесткого корсета для профилактики рецидивов грыжи диска и формирования правильной осанки. В течение этого же периода нельзя поднимать и переносить тяжести свыше 3-5 килограммов, ездить в транспорте и на велосипеде.

Физиотерапия. Через две недели после операции назначают физиопроцедуры. Применяют лазеротерапию, электрофорез лидазы, СМТ или ДДТ (при наличии стойкого болевого синдрома), позже фонофорез гидрокортизона. Выбор в пользу того или иного метода физиолечения зависит от клинической картины, других факторов, о которых я уже сказал выше. Если послеоперационный шов еще недостаточно хорошо зажил, я в первую очередь назначаю лазер, в других случаях можно сразу начинать с электрофореза лидазы для профилактики образования спаек и рубцов. В любом случае реабилитация после удаления грыжи длительный процесс, поэтому рекомендую курс не менее 2-3 процедур подряд. Что касается популярного в наши дни метода электрофореза карипазима, то здесь я бы отметил, что это не панацея. Можно попробовать (но в комплексе восстановительных мероприятий), особенно, если у Вас есть деньги (карипазим достаточно дорогой препарат).

Массаж. Легкий массаж конечности на стороне поражения можно начинать выполнять уже в первую неделю после операции. Это необходимо при наличии онемения, слабости в ноге, снижении рефлексов, то есть при клинике типичного корешкового синдрома. Массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника назначают через 1-1,5 месяца после проведенного оперативного лечения, когда процессы заживления в зоне операции пройдут определенные этапы. В данном случае спешка ни к чему, первая заповедь врача - не навреди.

Лечебная физкультура. Назначается после операции удаления грыжи поясничного отдела позвоночника как можно раньше. Правда, в первые десять дней больному показаны только дозированная ходьба с обязательными перерывами на отдых не менее получаса, сокращение в течение нескольких секунд мышц конечностей и туловища в положении лежа, дыхательная гимнастика. В последующем, в течение первого месяца можно выполнять более активные упражнения лежа на спине и животе. Спустя месяц пациенту разрешается посещать зал лечебной физкультуры. Заниматься лечебной физкультурой таким больным я рекомендую под наблюдением инструктора, так как при неправильном подходе можно ухудшить реабилитационный прогноз. В соответствии со сказанным, воздержусь от публикации каких либо комплексов, ведь для каждого конкретного пациента должна подбираться индивидуальная программа. Через 6-8 недель после операции можно заняться плаванием в бассейне.

Иглорефлексотерапия. Может назначаться на любом этапе реабилитации. Я все же рекомендую иголочки спустя месяц после проведенного оперативного лечения, когда пройдут основные этапы заживления. Следует учитывать, что нежелательно одновременно сочетать иглорефлексотерапию с электролечением (электрофорез, СМТ, ДДТ).

В литературе также встречаются сведения о применении после операций удаления грыж поясничного отдела тракции (вытяжения) позвоночника. Однако в нашем Центре восстановительного лечения такие методики не применяются.

Реабилитация после операции удаления грыжи диска в поясничном отделе позвоночника длительный процесс, включает целый комплекс восстановительных мероприятий, требует от врачей хороших знаний и индивидуального подхода к каждому больному, а от пациента - сил и терпения.

Операция на шейном отделе позвоночника

Наш позвоночник представляет собой основу опорно-двигательного аппарата и сочетает в себе два основных свойства – мобильность и стабильность. Позвоночная мобильность находится в зависимости от особенностей строения и прочности позвонков, свойств межпозвонкового диска и других факторов. Стабильность позвоночника – способность противостоять деформациям при нагрузках.

О нестабильности позвоночника свидетельствует смещение позвонков, развитие кифотического искривления позвоночника (кифоз наблюдается в 40 % случаев нестабильности дегенеративного характера). В случае травмы может развиться посттравматическая нестабильность в виде перелома и вывиха позвонков.

В случае нестабильности шейного отдела позвоночного столба врач может счесть необходимой операцию на шейном отделе позвоночника. Хирургические манипуляции такого плана выполняются для стабилизации позвоночника, а также для ликвидации декомпрессии нервных структур. Решение об операции на позвоночнике должно приниматься и выполняться высококвалифицированным специалистом. Хирургическому вмешательству предшествует диагностическое обследование: рентгенография, МРТ, консультация невропатолога и другие мероприятия. Это позволяет подтвердить необходимость вмешательства, точно определить поврежденный участок и объем хирургического вмешательства.

Хирургия позвоночника дает возможность устранить декомпрессию и создать необходимые условия для анкилоза (сращения позвонков). Показаниями к операции на шейном отделе позвоночника при его нестабильности являются:

Длительное безуспешное лечение болевого синдрома или частые его обострения;
характерная корешковая и спинальная симптоматика, которая вызывается грыжей диска и компрессией нервов экзостозами;
подвывих вследствие нестабильности;
непереносимость методов консервативного лечения.

Выбор метода лечения и типа вмешательства зависит от особенностей конкретного случая нестабильности шейного отдела. Операция шейного отдела позвоночника может проводиться передним или задним доступом.

Задний доступ для лечения вывихов шейного отдела, как установлено исследованиями, имеет ряд недостатков, что является причиной ограничения показаний к такому типу доступа. Напротив, операции из переднего хирургического доступа имеют целый ряд преимуществ, к которым относятся низкая травматичность, малые кровопотери, небольшая длительность операции, удобное положение пациента на операционном столе.

В случае тяжелой посттравматической нестабильности с подвывихом лучший способ стабилизации позвоночника возможен при сочетании вмешательства передним и задним доступами. Такое комбинированное вмешательство позволяет использовать все преимущества этих подходов. Задним доступом осуществляется ламинэктомия для декомпрессии нервов, а передним производится спондилодез, стабилизирующий поврежденный позвоночник (спондилодезом называют хирургическую операцию, которая производится для обеспечения неподвижности между позвонками).

Распространенной причиной операций на шейном отделе позвоночника является грыжа межпозвоночного диска. О патологии такого рода может свидетельствовать боль в верхней конечности, которая возникает вследствие раздражения нервных корешков, связанных с шейным отделом спинного мозга. Кроме болевых ощущений, возникают чувство онемения, покалывание, «мурашки», может возникать мышечная слабость.

Операции при грыже диска в области шеи бывают такими:

Передняя дискэктомия и спондилодез – наиболее распространенный вид вмешательства. Суть в том, что хирург удаляет поврежденный диск через маленький (не более 3 сантиметров) разрез на передней поверхности шеи. После удаления диска в пространство между позвонками имплантируется костная ткань.
Передняя дискэктомия без спондилодеза. Отличие от первого метода заключается в том, что пространство между дисками срастается постепенно естественным путем (для достижения результата требуется больше времени).
Задняя дискэктомия. Операция производится при заднем доступе и имеет много ограничений.

Хирургия шейного отдела позвоночника находится в постоянном развитии – совершенствуются существующие методы операций и исследуются новые. В сфере операций на шейном отделе позвоночника медицина Чехии находится в числе лидеров.

Операция на шейный отдел позвоночника

Практически каждый человек в свое жизни сталкивается с болями в области шеи. Банальное защемление нервных окончаний может, как минимум, на несколько дней обеспечить человеку массу проблем. Как правило, такие недуги проходят сами по себе, но в некоторых случаях приобретают хроническую форму, что вызвано нестабильностью шейного отдела позвоночника. Консервативные виды лечения в этом случае лишь временно облегчают состояние пациента, который, помимо боли, может испытывать сильное головокружение, вплоть до потери сознания. Поэтому единственным выходом из ситуации является операция на шейном отделе позвоночника.

Она показана в ряде случаев, когда речь идет о серьезных ортопедических проблемах. Помимо нестабильности позвоночника это могут быть травмы либо безуспешное лечение консервативными методами, которое не позволяет избавиться от болевых симптомов. Однако в каждом конкретном случае решение о проведении хирургического вмешательства принимает лечащий врач, который не только определяет степень повреждения шейных позвонков, но и методику их хирургического восстановления.

Операция на шейном отделе позвоночника может быть выполнена методом переднего либо заднего доступа. В первом случае хирургу работать намного удобнее, поэтому процесс восстановления шейного отдела позвоночника занимает меньше времени. Кроме этого, такая методика позволяет избежать последующих серьезных осложнений в период реабилитации пациентов. Методика заднего доступа по этой же причине применяется крайне редко, и лишь в тех ситуациях, когда из-за сложных травм шейного отдела позвоночника наиболее удобным и безопасным является доступ к поврежденным позвонкам со стороны спины.

Кроме этого, различают два типа хирургического вмешательства, которые позволяют восстановить функции шейного отдела позвоночника. Если повреждения незначительны, то, как правило, выполняется передняя дисэктомия без спондилодеза – т.е. поврежденный диск частично либо полностью удаляется, а целостность позвоночника восстанавливается без применения имплантантов. В случае, когда повреждения довольно значительные и требуют удаления нескольких позвонков, чаще всего выполняется передняя дисэктомия со спондилодезом, которая предусматривает замену поврежденных участков шейного отдела позвоночника искусственными имплантантами. В особо сложных случаях, когда повреждения имеют травматический характер, допускается комбинирование методик хирургического вмешательства с одновременным использованием задней и передней дисэктомии.

Операция на шейном отделе позвоночника относится к разряду сложных видов хирургического вмешательства. Связано это с тем, что доступ к деформированным участкам позвоночного столба в этом случае органичен, и существует опасность повреждения спинного мозга. В зависимости от типа патологии такая операция может длиться от одного до пяти-шести часов. Но даже в том случае, если она прошла нормально, пациентам на восстановление функций шейного отдела позвоночника понадобится довольно много времени. Связано это с весьма проблематичным процессом сращивания костных и хрящевых тканей, который даже при отсутствии имплантанта занимает несколько месяцев.

Таким образом, говорить о полном выздоровлении пациента после операции на шейном отделе позвоночника можно не раньше, чем через полгода. И то лишь при условии, что подвижность позвоночного столба в области шеи будет полностью восстановлена, а пациент при поворотах и наклонах головы не будет испытывать болевых ощущений.

Операция на позвоночнике сколиоз

Если после соответствующего консервативного лечения не наступает улучшения и искривление продолжает прогрессировать, рекомендуется оперативное вмешательство на позвоночник.
Кому необходимо делать операцию на позвоночник

Хирургическое лечение сколиоза – это крайняя мера, сопряжённая со значительным риском возникновения осложнений. Поэтому решать надо ли делать операцию или нет необходимо после тщательного взвешивания всех факторов для каждого отдельно взятого больного. Вот основные причины, при которых пациентам показано хирургическое вмешательство на позвоночник.

1. Постоянные боли в позвоночнике, которые не удаётся устранить консервативными методами, по этой причине проводится примерно 85% операций при сколиозе.

2. Увеличение кривизны позвоночника. Если деформация позвоночника превышает 40 градусов, то врачи рекомендуют операцию. Если же кривизна превышает 60 градусов, то операция просто необходима, так как в таком случае происходит нарушение работы сердца и лёгких.

3. Иногда операцию на позвоночнике проводят из-за косметического дефекта, который проявляется при сильной деформации скелета.

У хирургической операции есть несколько целей.

1. Максимально устранить деформацию позвоночника.

2. Остановить прогрессирование сколиотической болезни.

3. Устранить сдавливание спинного мозга.

4. Защитить нервные структуры от дальнейшего повреждения.

Чаще всего операцию проводят когда рост позвоночника близок к окончанию, но до того момента когда закончится полностью развитие скелета. Если же деформация позвоночника угрожает жизни, то операцию могут проводить и в другие сроки.

Вот основные виды оперативных вмешательств при сильной деформации позвоночника.

1. Для ограничения асимметрии роста позвонков.

2. Для стабилизации позвоночника.

3. Для коррекции и стабилизации сколиоза.

4. Косметические операции.

Опасность оперативного лечения сколиоза

Прежде всего, надо помнить о том, что будет вмешательство в работу жизненно важного органа – позвоночника. Любая ошибка или неточность может привести к инвалидности и серьёзным осложнениям. Во время операции позвоночник принудительно выправляется, что является огромнейшим стрессом для организма. В результате бывают серьёзнейшие осложнения, которые можно избежать только при профессиональной организации операции.

На что надо обратить внимание? Самостоятельно и тщательно выбирайте клинику и хирурга, найдите известного специалиста проконсультируйтесь у него и постарайтесь пообщаться с прооперированными им людьми.

Подготовка к операции

Операции при деформации позвоночника редко проводят спонтанно и без подготовки. Правильная подготовка к операции должна происходить с двух сторон – со стороны больного и со стороны врача. Пациент, прежде всего, должен психологически подготовиться и сосредоточиться на том, что операция – это дверь в новую жизнь, более интересную и полноценную. Также больному надо отдохнуть, так как после оперативного вмешательства ему понадобятся силы для восстановления и реабилитации.

Врачу необходимо собрать максимум информации об организме оперируемого. Для этого делают рентгеновские снимки в разных положениях – стоя, сидя, лёжа, сбоку, это необходимо для того чтобы точнее определить функциональное состояние позвоночника. Выполняется ещё ряд стандартных исследований.

Жизнь после операции

Каждый пациент, которому надо проводить операцию при деформации скелета должен понять, что послеоперационный период очень важен для установления полноценной жизни.

Первые 3 – 4 суток человек должен соблюдать строгий постельный режим. Потом возможны маленькие движения в пределах кровати. Примерно на 7 сутки можно вставать и учиться ходить в новых условиях. В этот же период выполняются контрольные рентгеновские снимки и на основе их начинаются занятия лечебной и восстановительной физкультурой. Упражнения должны подготавливать человека к передвижению на костылях. Спустя 5 – 10 дней после операции назначают массаж ног.

Для людей с тяжёлыми формами деформации изготовляют поддерживающие корсеты, которые необходимо носить около года.

Примерно через 2 – 4 недели пациента уже выписывают для восстановительного лечения в санатории или поликлинике.

Через 3 – 4 месяца выполняют томографическое или рентгенологическое обследование, на основе которого планируют дальнейшие восстановительные процедуры.

У подростков период восстановления занимает примерно 4 – 6 месяцев, а у взрослых 6 – 12 месяцев. В это время надо избегать резких поворотов и наклонов, а также поднятий тяжести, но надо обязательно выполнять упражнения для восстановления позвоночника.

Первые 6 месяцев реабилитации надо соблюдать строгие правила движения, избегать длительного сидения, выполнять специальные упражнения, избегать прыжков с высоты, висов на перекладине, переносов тяжестей и длительных вертикальных нагрузок. Общий массаж и физиотерапевтическое лечение в этот период проводятся по строгим показаниям и не раньше чем через 3 месяца после операции.

Для гармоничного восстановления после операции очень важно систематически выполнять упражнения специальной гимнастики, так как необходимо развивать сильные мышцы спины.

Когда заканчивается восстановительный период, наступает обычная жизнь, но с определёнными ограничениями.

Восстановление после операции на позвоночнике

На сегодняшний день медицина достигла значительных результатов в лечении как травм позвоночника, так и его других заболеваний, в частности, дегенеративных заболеваний позвоночника. Но помимо самого лечения, немаловажную роль играет и реабилитация. Без правильной реабилитации результаты оперативного лечения позвоночника могут быть неудовлетворительными.

Реабилитация является важным и сложным этапом после лечения травм позвоночника и его заболеваний. Если лечение при заболеваниях позвоночника направлено на устранение патологического механизма и восстановление целостности позвоночника, то цель реабилитации - восстановление утраченных функций пациента, а также вернуть подвижность и способность к самообслуживанию пострадавшему лицу. Успех реабилитации зависит во многом как от усердия пациента, так и от опыта врача. Без правильной реабилитации результат операции может быть недостаточным, и эффекта от самой операции будет мало.

Кроме того, стоит учитывать, что результат лечения зависит от тяжести травмы и заболевания. Например, при легких повреждениях может отмечаться полное исчезновение болевого синдрома. При тяжелых травмах хорошим результатом является восстановление хотя бы некоторой способности к самообслуживанию в обычной жизни.

Основной механизм при травме позвоночника, а также при многих заболеваниях позвоночника - это сдавление тканей спинного мозга и нервных корешков. При травме такое сдавление может быть вызвано отломком позвонка или гематомой. Степень тяжести травмы позвоночника определяется является уровнем повреждения спинного мозга. Например, при чем выше уровень повреждения позвоночного столба или уровень патологического процесса, тем более выражены неврологические нарушения. Могут отмечаться нарушение мочеиспускания и дефекации, а также болевой синдром.

Длительный постельный режим, кроме того, может приводить и к неспецифическим осложнениям:

Застойной пневмонии
появлению пролежней
инфекциям мочевыводящих путей
спастическому синдрому
сепсису
и поведенческим расстройствам.

Кроме того, могут возникать и психологические отклонения - отмечается эмоциональная лабильность, резкие колебания в настроении, депрессия, раздражительность, беспричинный смех или плач. Все это может сопровождаться потерей аппетита.

Следует сразу отметить, что главной целью реабилитации пациентов после травм или заболеваний позвоночника является их интеграция в нормальную жизнь. Пациент не должен ощущать свою ущербность, чувствовать ущемленным. Если лечение не помогло полностью восстановить движения в конечностях, например, ходьбу, и пациент вынужден передвигаться на коляске, то реабилитация должна помочь максимально восстановить другие утраченные функции, помочь научить пациента обходиться теми навыками, которые сохранились, чтобы он мог вести относительно активный образ жизни.

Реабилитация

В настоящее время в медицине есть различные подтверждения того, что даже при полном нарушении анатомической целостности спинного мозга есть шанс на частичное восстановление функций, утраченных вследствие травмы. Восстановление у таких пациентов зависит от таких факторов, как уровень, тяжесть и давность травмы позвоночника, возраст, как своевременно было начато лечение и восстановительная программа.

Как известно, основное последствие после травмы или операции на позвоночник - это нарушение движений в конечностях, причем чаще всего, в нижних. У таких пациентов основная цель реабилитации - восстановление двигательной активности. Мероприятия реабилитационной программы могут проводиться как амбулаторно, так и в условиях стационара.

Если же реабилитационные мероприятия не проводить, то пациент никогда не сможет полноценно вернуться в активную жизнь, что скажется и на его психологическом состоянии, а также может отразиться на общей психологической атмосфере в семье такого пациента.

В задачи реабилитации входит также помощь пациенту в адаптации к ограниченным возможностям, либо изменение жизненного пространства и условий, чтобы облегчить его повседневную деятельность и чтобы он не чувствовал себя ущербным.

Стоит отметить особо, что раннее начало реабилитации помогает предупредить более глубокую инвалидизацию пациента и быстрее вернуть его к нормальной активной жизни.

Сам процесс реабилитации включает в себя:

Обучение новым навыкам (обходиться без ног, одной рукой и т.д.)
Переучивание навыков и способностей пациента
Адаптацию к физическим, эмоциональным и социальным последствиям травмы или перенесенного оперативного лечения на позвоночник.

Реабилитация - это комплексный процесс и в нем принимают участие врачи разных специальностей - неврологи, психологи, мануальные терапевты, физиотерапевты и другие специалисты при необходимости, что позволяет добиться максимального уровня восстановления после травм позвоночника.

В настоящее время в этап реабилитации входят:

ЛФК (лечебная физкультура с применением комплекса упражнений, направленных на укрепление мышц конечностей)
Мобилизация суставов конечностей
Механотерапия
Лечебный массаж
Рефлексотерапия
Занятия на специальных тренажерах
Физиотерапия

Боли после операции на позвоночнике

В неврологии боль после операции на позвоночнике принято обозначать термином «синдром оперированного позвоночника». Он пришел к нам из западной литературы где широко используется термин Failed Back Surgery Syndrome – FBSS (букв. Синдром неудачной операции на поясничном отделе позвоночника). Также в зарубежной литературе можно встретить термин Failed Neck Surgery Syndrome – FNSS (букв. Синдром неудачных операций на шейном отделе позвоночника). Синонимом к этим терминам также служит постламинэктомический синдром. В дальнейшем мы будем употреблять термин «Синдром оперированного позвоночника»

Под синдромом оперированного позвоночника понимают состояние пациента, у которого, после проведение одной или нескольких операций, направленных на уменьшение поясничной или корешковой боли (или их комбинации), сохраняется стойкая боль в спине после операции.

Причины боли в спине после операции

Прогрессирование синдрома оперированного позвоночника определяется тем, что каждая повторная операция в виде декомпрессии и, так называемого, менингорадикулолиза, часто только усиливает болевой синдром, вследствие усугубления рубцово-спаечного процесса в зоне операции. Часто причинами рецидива боли в спине после операции или ухудшения состояния больного являются следующие: выпадение грыжи на новом уровне, выпадение остатков секвестрированного диска, неустраненная компрессия нервных структур, в области корешковой воронки или, не всегда диагностируемая, дестабилизация позвоночного сегмента, что приводит к динамическому или постоянному сдавлению связочного аппарата и корешков спинного мозга. Однако, операции с полным удалением секвестрированного диска под контролем интрадискальной эндоскопии, декомпрессивные операции с фораминотомией и стабилизирующие операции, также не всегда устраняют боль в спине после операции.

К сожалению, более чем в 20% случаев причина болевого синдрома в поясничной области и корешковых болей в ногах остается не выявленной, не смотря на достаточно высокие возможности диагностических методов.

Лечение боли после операции на позвоночнике

Из вышеизложенного следует очевидный вывод: дальнейшие операции для снятия боли после операции на позвоночнике выполнять не стоит, так как это не только не исправит ситуацию, но наоборот, может навредить.

Возникает вопрос – что можно предпринять в таком случае.

Прежде всего, следует обратиться к стандартной схеме лечения хронических болевых синдромов.

Начинать следует с комплексного консервативного лечения, которое должно включать в себя как лекарственную терапию, так и все возможные методы немедикаментозной терапии (физиотерапия, мануальная терапия, психотерапия и т.д.).

Тем не менее, следует отметить, что в данном случае по причине отсрочки начала лечения, боль после операции на позвоночнике успевает стать хронической и может оказаться инкурабельной, т.е. не поддающейся лечению. Именно поэтому синдром оперированного позвоночника является одним из наиболее частых показаний к применению метода нейростимуляции спинного мозга (SCS).

Упражнения после операции на позвоночнике

ЛФК - это целый комплекс физических упражнений, направленных на восстановление двигательной активности после различных заболеваний и операций. ЛФК применяется в комплексе реабилитации при многих состояниях, но в основном тогда, когда страдает именно двигательная активность, например, при инсультах, заболеваниях сердца, а также при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, оперативных вмешательствах на суставах и позвоночнике, а также в комплексе консервативного лечения дегенеративных заболеваний позвоночника.

Занятия лечебной гимнастикой помогают улучшить микроциркуляцию в тканях, кровообращение в мышцах, нормализовать обмен веществ. Правильно подобранный комплекс физических упражнений позволяет пациенту развить мышечный корсет, а кроме того, известен и тонизирующий эффект ЛФК на психику пациента.

Все упражнения из комплекса ЛФК должны выполняться аккуратно и медленно, без каких-либо резких движений. Нагрузку следует увеличивать постепенно, под контролем врача-реабилитолога. Для каждого пациента подбирается индивидуальный комплекс упражнений ЛФК.

При занятиях ЛФК выполнении упражнений должно проводиться до появления легкой боли, пациент не должен испытывать какого-то дискомфорта или выраженных болей при занятиях ЛФК. Физические упражнения проводятся без нагрузки на межпозвонковые диски.

Правильное выполнение комплекса упражнений ЛФК позволяет укрепить мышцы позвоночника, что играет немаловажную роль в стабильности позвоночного столба. Врач-реабилитолог объяснит Вам ошибки при совершении тех или иных упражнений.

Главный принцип ЛФК после операций на позвоночнике - это постепенность и регулярность упражнений. Не следует торопиться приступать к новым более сложным упражнениям. Строго соблюдайте ту очередность упражнений и увеличение нагрузки, что определил для Вас врач.

Все упражнения из комплекса ЛФК выполняются по 2 - 3 раза в неделю, а в некоторых случаях и ежедневно.

Общие положения при выполнении упражнений комплекса ЛФК

Правильное дыхание во время упражнений, вдох проводится носом, а выдох в 2 раза длиннее вдоха, проводится ртом (губы «трубочкой»)
после каждого движения следует возвращаться в исходное положение
нагрузка при упражнениях увеличивается постепенно за счет количества повторений каждого упражнения, но не интенсивности
упражнения начинают с 1 - 2 подходов, постепенно прибавляя подходы до 10 - 15
контроль правильности выполнения упражнений - это болевые ощущения в спине, упражнения следует проводить до появления боли, но не вызывать саму боль
при возможности выполняйте упражнения 2 раза в день, заменяя второй раз упражнениями следующего периода
некоторые виды упражнений не рекомендуются после операций на позвоночнике, например, просто висы на турнике, прогибы позвоночника назад, наклоны вбок, резкие развороты туловища по оси.

Операция при переломе позвоночника

При переломе позвоночника операция проводится с целью декомпрессии спинного мозга и его корешков, фиксации и стабилизации позвоночного столба, восстановления оси позвоночника в трех плоскостях, а также с целью профилактики возможной деформации в зоне перелома в будущем, предотвращения повреждений спинного мозга и развития стойкого болевого синдрома.

Показаниями для операции при переломе позвоночника являются:

Нестабильные повреждения позвоночника и состояния, угрожающие возникновением такой нестабильности;
осложненные переломы с поражением спинного мозга, выраженная неврологическая симптоматика и ее нарастание, а также полный или частичный блок ликвородинамики, свидетельствующие о сдавлении спинного мозга;
отсутствие эффекта от репозиции с использованием консервативных методов лечения.
повреждения позвоночника у пациентов, предъявляющих высокие требования к восстановлению функций позвоночника и стремящихся сохранить максимально высокое качество жизни в будущем, а также в случаях, когда для пациента неприемлемо длительное консервативное лечение и обездвиживание в постели.

Следует отметить, что и при стабильных повреждениях позвоночника (переломы и отрывы угла позвонка, компрессионные переломы тел позвонков с потерей их высоты от 1/3 до 1/2 и др.) в некоторых случаях показано хирургическое лечение, поскольку это позволяет восстановить анатомическую целостность позвонка, сократить сроки лечения и время пребывания пациента в стационаре.
Чаще всего операции при переломе позвоночника показаны при кифотической деформации более 25 градусов, которая значительно снижает функциональные характеристики позвоночника, в особенности его опорную функцию, однако в поздние сроки после травмы операция может понадобиться и при меньших углах кифотической деформации в случае безуспешности консервативного лечения, значительных ограничений подвижности и выраженного болевого синдрома.

Суть стабилизирующих операций при переломах позвоночника заключается в реклинации, т.е. насильственном исправлении деформации позвонков в направлении, противоположном приложению силы, вызвавшей ее и фиксации этих позвонков с созданием спондилодеза – неподвижного сочленения между поврежденным позвонком и одним или двумя смежными позвонками. Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями.

Спондилодез может постоянным и временным. Постоянный спондилодез достигается за счет сращения тел позвонков между собой. С этой целью проводятся костно-пластические операции, направленные на формирование переднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала используется, как правило, ауто- или аллотрансплантат. Временный спондилодез обеспечивает стабилизацию поврежденного отдела позвоночника и его разгрузку лишь на определенное время, необходимое для консолидации перелома и заживление поврежденных структур позвоночника. После сращения перелома и восстановления стабильности позвоночника металлические фиксаторы удаляются.

В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется, различают передний и задний спондилодез, соответственно, используются системы передней и задней фиксации позвоночника. К системам передней стабилизации относятся пластины, стержневые, системы для эндопротезирования тел позвонков и корпородеза, а также системы для внедрения имплантата в область межпозвонкового диска («кейджи»). Системы задней стабилизации – это параллельные вертебральные пластины, системы, базирующиеся на транспедикулярном (через костные ножки позвоночной дуги) проведении винтов и субламинарном проведении проволоки, корригирующие системы, базирующиеся на фиксации за дуги и остистые отростки позвонков (стяжки, простые сложные крючковые системы, стержневые системы), а также сложные спинальные системы.

В настоящее время в клинической практике все более активно применяются такие малоинвазивные операции при переломе позвоночника как вертебро- и кифопластика. При вертебропластике в поврежденный позвонок с помощью специальной иглы и под флуороскопическим контролем вводится костный цемент, который отвердевает за 15 минут и препятствует дальнейшему разрушению позвонка. При проведении кифопластики в область дефекта позвонка вводится спущенный баллон, который в теле позвонка надувается и тем самым восстанавливает нормальную высоту позвонка; для фиксации в полость также вводится костный цемент. Преимущество баллонной кифопластики в том, что с ее помощью удается не только скорректировать форму и восстановить высоту поврежденного позвонка, но и устранить деформацию всего позвоночного столба.

Так как операция на позвоночнике это очень серьезно, то разумнее всего будет отдать себя в руки настоящих профессионалов.

При тяжелых заболеваниях щитовидной железы требуется операция по ее удалению (тиреоидэктомия). Естественно, пациентов, которым предстоит такая процедура, волнуют вопросы: сколько проживешь после операции, как поменяется самочувствие и жизнь после удаления щитовидной железы?

Восстановление и лечение в послеоперационном периоде

Реабилитация после удаления щитовидной железы занимает обычно две-три недели. Сначала ощущается боль в области шва, боль и тянущие ощущения в шее, послеоперационный шов опухает. За 2-3 недели эти явления проходят сами по себе без лечения.

На шее остается небольшой шрам, при современных способах проведения операции он небольшого размера и не портит внешность - делают косметический рассасывающийся шов. После заживления обычно остается узкая полоска на коже, которую легко при необходимости замаскировать.

Чтобы послеоперационная рана хорошо зажила, необходимо ухаживать за швом, соблюдать стерильность этой области. Нагноения в области шеи опасны, так как близко находятся важные органы: головной мозг, сердце, нервные сплетения. Если нет осложнений, пациент находится в стационаре в среднем 2-3 дня, после этого покидает больницу.

После иссечения всей железы или ее части возникает недостаток ее гормонов.

Поэтому проводится заместительная гормональная терапия. В реабилитационном периоде делают инъекции Левотироксина. Они подавляют синтез ТТГ, чтобы не появилось ТТГ-зависимое новообразование.

В дальнейшем назначается Левотироксин в форме таблеток, которые пьют один раз в день. Необходимо принимать Левотироксин в той дозировке, которую назначил врач. Нельзя самостоятельно увеличивать или уменьшать ее. Если пациент забыл принять лекарство, нельзя принимать две таблетки вместо одной на следующий день.

Кроме того, проводится терапия радиоактивным йодом. Она нужна, чтобы уничтожить остаточные клетки щитовидной железы, как здоровые, так клетки опухоли. Также радиойодтерапия проводится при обнаружении метастазов опухоли или ее рецидиве.

После полного удаления щитовидной железы в послеоперационный период может ощущаться слабость из-за снижения содержания кальция в крови. Чтобы вернуть его уровень в норму, важно правильно питаться, также назначают добавки с кальцием.

Образ жизни

Жизнь после операции на щитовидной железе не отличается существенными особенностями или сложностями. Придется некоторое время или всю жизнь принимать назначенные препараты и периодически посещать врача, но на качество жизни эти особенности не очень влияют.

Что делать нельзя, если проведена операция на щитовидной железе перечислено ниже:

Каждого пациента, которому назначена операция по удалению щитовидки, интересует вопрос: сколько живут после нее? Многолетние исследования показывают, что продолжительность жизни после тиреоидэктомии не сокращается. Отсутствие щитовидки не влияет на длительность жизни. Сократить продолжительность жизни может онкологическое заболевание, из-за которого была назначена операция, причем это зависит от вида рака. Самый опасный - медуллярный рак, после папиллярного и фолликулярного пациент проживет дольше.

После удаления щитовидной железы, если нет осложнений, пациент будет находиться на больничном 3-4 недели, а после этого сможет выйти на работу. В первое время условия труда у него будут облегченными. После операции противопоказан тяжелый физический труд (в течение года), следует избегать сильного психоэмоционального напряжения.

Что касается питания, то в первые несколько суток допускается только жидкая пища:

Запрещается употребление

• фруктов;
• овощей;
• кисломолочных продуктов.

Далее вводят другие продукты, это должны быть мягкие или жидкие блюда. Постепенно человек возвращается к привычному рациону. После тиреоидэктомии легче набирается вес, поэтому нужно придерживаться здорового питания с ограничением животных жиров и «быстрых» углеводов.

Необходимо получать достаточно белков, есть разнообразные овощи и фрукты. Вредны

• жирное мясо;
• жареные, копченые блюда;
• сладости;
• маринады;
• солености;
• бобовые;
• газированные напитки.

Если пациент вегетарианец, то о своем режиме питания он должен сообщить врачу. Продукты сои могут уменьшать усвоение Левотироксина, поэтому его дозу корректируют. Врач также может назначить пищевые добавки с содержанием йода, железа, витамина С и других витаминов и минералов.

Жизнь без щитовидной железы не означает отсутствия активного образа жизни. Когда разрешит врач, пациент сможет заниматься спортом, как и раньше. Однако будут противопоказаны виды физической активности, которые подразумевают серьезную нагрузку на сердце:

• бег (пробежки утром или вечером);
• плавание;
• катание на велосипеде;
• аэробика - умеренно;
• скандинавская ходьба;
• настольный теннис;
• йога (под руководством инструктора).

Заниматься физическими упражнениями можно, когда спадет отек, исчезнет болезненность, самочувствие нормализуется. Жизнь после удаления щитовидки продолжается. Женщины могут беременеть и рожать здоровых детей, однако, планируя беременность и вынашивая ребенка, они должны регулярно посещать эндокринолога и контролировать уровень гормонов ТТГ и Т4. Сдавать анализ крови на их содержание беременным необходимо каждые 3 месяца.

Наблюдение у врача

Чтобы жизнь без щитовидки была полноценной, а самочувствие - хорошим, пациент должен продолжать посещать эндокринолога. Кроме наблюдения за самочувствием пациента, врач подбирает и корректирует со временем дозу гормональных препаратов. Повторяют обследования 1-3 раза в год, если нет осложнений.

Через определенное время после операции проводятся дополнительные обследования. Примерно через месяц проводится сцинтиграфия, чтобы исключить появление метастазов опухоли в других органах. Чаще всего раковые опухоли щитовидной железы метастазируют в легкие. Если по каким-то причинам сцинтиграфию провести нельзя, делают рентген. Далее сцинтиграфию с введением радиоактивного йода делают через 3 месяца после тиреоидэктомии.

После операции регулярно проверяют уровень ТТГ — обычно раз в 6 месяцев или чаще по показаниям. Также делают анализ крови на содержание тиреоглобулина. Это гормон показывает наличие в организме клеток щитовидной железы, кроме того, повышение его уровня указывает на рецидив новообразования (папиллярного или фолликулярного рака).

Пациент должен обязательно сообщать доктору об изменениях в своем самочувствии, особенно таких явлениях как:

• возникшее нарушение голоса;
• отек горла;
• боли в костях;
• головные боли, мигрень.

После операции врач подбирает дозу гормонов. Если она слишком маленькая или слишком высокая, то могут возникнуть следующие неприятные явления:

Об этих изменениях самочувствия нужно сообщить врачу. После коррекции дозы препарата они должны пройти. Жизнь после удаления щитовидной железы связана с постоянным приемом гормональных препаратов, если железа была удалена целиком. После удаления одной из долей щитовидной железы дозировку Левотироксина постепенно снижают, а когда гормоны будут вырабатываться в достаточном количестве, препарат отменяют. Если были удалены и околощитовидные железы, требуется прием препаратов кальция и витамина D.

Для скорейшего восстановления необходима лечебная физкультура. Комплекс упражнений подбирается совместно с врачом исходя из состояния пациента. Упражнения усиливают кровообращение, а значит, питание тканей, благодаря чему быстрее происходит заживление. Специальные упражнения для щитовидной железы включают различные движения головой и плечами, дыхательные упражнения.

Осложнения

После операции могут возникнуть нарушения голоса. Они появляются из-за интубации, в результате которой из-за раздражения горла начинается ларингит. Со временем они проходят.

Иногда нарушения голоса случаются, если при операции был поврежден возвратный нерв. Это осложнение лечится за 1-4 месяца, если нерв был только сдавлен, но не пересечен. В таком случае возникает его временный паралич. Если нерв пересечен, то паралич его необратим. Необходимость в рассечении нерва возникает, если раковая опухоль проросла в окружающие ткани. Нарушение или исчезновение голоса может произойти и при повторной операции или лучевой терапии, если случился рецидив рака.

При временном параличе нерва с одной стороны нарушение компенсируется работой нерва с другой стороны, в этом случае особая реабилитация не нужна. Если имеются серьезные нарушения голоса, для его восстановления необходимо фониатрическое лечение, в которое входит стимуляция голосовых связок. Щадить голос или молчать в восстановительном периоде не нужно. Нормализация голоса может занять довольно много времени - до полугода, но голос может нормализоваться и за несколько недель. Вероятность нарушения голоса – около 1%, если операция была проведена высококвалифицированным специалистом. В других случаях она может быть больше.

• бросить курить;
• вылечить заболевания горла (полипы, ларингит).

Может возникнуть нарушение функции околощитовидных желез, при этом назначают терапию гормонами. После частичного или полного удаления щитовидки развивается гипотиреоз, который осложнением не считается. Он легко корректируется приемом Левотироксина.

В редких случаях (у 0,2% пациентов) возникает кровотечение, с такой же частотой может появиться кожная гематома. Еще реже развивается нагноение шва (в 0,1% случаев).

Отсутствие щитовидной железы - не показание для присвоения инвалидности. Инвалидность может быть установлена, если в результате болезни возможности человека стали ограниченными, он не в состоянии полноценно жить и работать, ему требуются специальные приспособления для осуществления нормальной жизнедеятельности. Такие состояния после тиреоидэктомии возникают очень редко, к этому приводят осложнения или тяжелое онкологическое заболевание, ставшее причиной операции.

Жизнь после операции на щитовидной железе - это полноценная жизнь нормального человека. Когда пройдет реабилитационный период, связанный с некоторыми ограничениями, пациент сможет вести привычный образ жизни, работать, путешествовать, заниматься любимыми делами, заводить детей. Однако он не должен забывать регулярно посещать врача и принимать назначенные препараты.

Операции по удалению грыжи шейного отдела позвоночника в настоящее время проводятся довольно часто. Это связано с тем, что наличие в шейном отделе грыж даже небольшого размера может приводить к развитию серьёзных осложнений, самое грозное из которых - компрессия спинного мозга и, как результат, появление парезов или параличей конечностей, нарушений со стороны тазовых органов.

Самой распространённой является операция интерляминэктомия поражённого диска , удаление грыжи диска с межтеловым спондилодезом титановым кейджем.

Вслед за операцией необходимо проведение комплексного восстановительного лечения (реабилитации) для восстановления нарушенных функций в организме. Реабилитация после удаления грыжи шейного отдела позвоночника сходна с таковой при удалении грыжи в поясничном отделе (подробнее по этой ), но имеет и свои особенности.

Цели и задачи реабилитации после удаления грыжи шейного отдела позвоночника :

Уменьшение или купирование болевого синдрома;

Укрепление мышц шеи и плечевого пояса (создание "мышечного корсета");

Профилактика рецидивов грыжи в оперированном диске и новых грыж в выше- и нижестоящих дисках ;

Профилактика образования спаек и рубцов в месте операции.

Комплекс восстановительных мероприятий должен разрабатываться индивидуально для каждого конкретного пациента с учётом всех его особенностей.

Основные направления реабилитации после операции удаления грыжи шейного отдела позвоночника.

1. Медикаментозное лечение. Для купирования болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты. В наше время чаще применяют лекарственные средства с селективным или преимущественно селективным действием. К ним относятся мелоксикам (мовалис, амелотекс, месипол и другие), нимесулид (нимесил, нимика, найз), эторикоксиб (аркоксиа), ацеклофенак (аэртал).

Витамины группы В (мильгамма, комплигам В, комбилипен, нейромультивит) используются курсами для восстановления функций нервных корешков. Для улучшения проводимости по нервным волокнам применяют антихолинэстеразные препараты, например, ипидакрин (нейромидин).

При наличии мышечно-тонического синдрома назначают миорелаксанты (толперизон(мидокалм), баклофен(баклосан), тизанидин(сирдалуд)). Широко используют сосудистые препараты и антиоксиданты, такие как, пентоксифиллин (трентал), винпоцетин (кавинтон), актовегин, этилметилгидроксипиридина гемисукцинат (мексидол, мексиприм), никотиновая кислота.

При назначении хондропротекторов необходимо помнить о том, что курсы лечения препаратами этой группы должны быть длительными. К ним относят алфлутоп, хондролон, хондрогард, мукосат, терафлекс, артру, пиаскледин, структум.

Режим. С первого-второго дня после операции больному рекомендовано ходить до чувства лёгкого утомления, постепенно увеличивая нагрузку. В первые 2-3 месяца показано ношение воротника Шанца, вначале - в течение всего дня, с последующим уменьшением времени до 2-3-х часов в сутки. В это же время нельзя поднимать и перемещать тяжести свыше 3-5 килограмм.

Физиолечение. В тех случаях, когда не проводится межтеловой корпородез титановым кейджем, физиопроцедуры можно назначать в том же объёме, что и при . Через две недели после операции можно делать лазеротерапию, магнитотерапию. Через месяц электропроцедуры, фонофорез гидрокортизона, ещё позже - тепловые процедуры, водолечение.

При наличии титанового кейджа по мнению некоторых специалистов также можно назначать любые физиопроцедуры по показаниям. Однако на практике мы видим, что не всё переносится одинаково хорошо. Широко используется лазеротерапия, а вот применение магнита не посоветовал бы. Если есть необходимость назначения электрофореза (например, лидазы) или фонофореза гидрокортизона, лучше электроды либо головки ультразвуковых аппаратов располагать не в области проекции позвонков, а паравертебрально.

Массаж. Лёгкий массаж конечностей на стороне поражения можно назначать уже через неделю после операции при наличии в них чувства онемения, похолодания, слабости. Массаж шейного отдела позвоночника лучше делать не ранее 1,5 месяцев после операции при отсутствии выраженных явлений нарушения циркуляции в вертебро-базилярном бассейне. В некоторых случаях безопаснее ограничиться массажем воротниковой зоны, исключая шейный отдел позвоночника.

Иглорефлексотерапия может назначаться на самых ранних этапах реабилитации . В последующем, через 1-2 месяца проводятся повторные курсы. Иглорефлексотерапию нежелательно одновременно сочетать с электропроцедурами.

Лечебная физкультура в комплексе реабилитации после удаления грыжи диска шейного отдела позвоночника применяется с первых дней. В течение двух недель пациенту разрешается ходьба с перерывами на отдых, дыхательная гимнастика, лёгкая гимнастика для мышц конечностей. В последующем, можно выполнять более активные упражнения для туловища и конечностей. Через месяц больному можно начинать посещать зал лечебной физкультуры под наблюдением инструктора.

Через 6-8 недель после проведенного оперативного лечения можно записаться в бассейн. Для мышц шеи и плечевого пояса полезнее всего плавание на спине.

Через 3-4 месяца после операции возможно проведение санаторно-курортного лечения.

Реабилитация после удаления межпозвоночной грыжи шейного отдела позвоночника длительный и сложный процесс, но очень важный и нужный. Во многом от того, насколько грамотно и полно он проведён для данного пациента, зависит клинический прогноз.

Как правило, диагностируют грыжу шейного отдела позвоночника у пациентов на тех стадиях, когда никакие другие виды терапии уже не дают 100% гарантии полного выздоровления. Кроме того, чем запущенней недуг, тем хуже самочувствие человека.

Необходимость оперативного вмешательства

Операция по удалению грыжи шейного отдела позвоночника проводится только после полного обследования. Помимо всевозможных анализов, пациент должен иметь на руках снимок МРТ, что позволит лечащему доктору иметь реальное представление всей «картины».

Самостоятельно определить образование грыжи шейного отдела позвоночника можно по следующим признакам:

• постоянные головные боли;
• головокружения;
• потеря сознания;
• перепады артериального давления;
• снижение зрения;
• ухудшение самочувствия в целом.

Пессимистам существенно верить в то, что единственным способом избавиться от грыжи шейного отдела позвоночника является операция. На самом же деле это не так. Существует множество самых различных методик лечения и реабилитации пациента. Однако все зависит от индивидуальной восприимчивости организма и его способности справляться с трудностями.

Рассматривая возможность проведения такого хирургического вмешательства, как операция при шейной грыже, в учет принимаются следующие нюансы:

• возрастная категория пациента;
• наличие прочих хронических патологий;
• аллергическая реакция на медицинские препараты;
• анамнез;
• самочувствие больного и прочее.

Межпозвоночная грыжа — одно из самых тяжелых патологических заболеваний, требующих быстрого и эффективного лечения. Выбрать лучший метод может высококвалифицированный врач. Все зависит от индивидуальных особенностей больного, возраста, сопутствующих болезней, состояния иммунной системы. Консервативные методы не могут обеспечить полного выздоровления. Скорее, встает вопрос о хирургической операции на позвоночнике.

Медики выделяют два основных способа удаления грыжи:

• дискэктомия передняя — удаляется межпозвоночный диск полностью либо же частично;
• со спондилодезом — после проведения операции два соседствующих позвонка просто срастаются.

Последний способ является наиболее распространенным. Эффективность такой терапии гораздо выше, поскольку процесс сращения позвонков осуществляется в ускоренных темпах посредством фиксации специальных пластин (металл, титан). Через определенный промежуток времени зафиксированные пластины снимаются.

Важно: Процесс сращивания позвонков у всех проходит по-разному. Все зависит от способности организма справляться с подобного рода нагрузками и индивидуальной восприимчивости.

Восстановление

Реабилитация после операции грыжи в шейном отделе позвоночника должна проходить без спешки. Нужно полностью исключить вероятность выполнения резких движений. Какие-либо физические нагрузки сводятся к минимуму. Любые телодвижения осуществляются медленно и осмысленно.

Водные процедуры будут доступны только через месяц.

Совет: Чтобы добиться более быстрой реабилитации, можно приобрести корсет, четко подобранный по размеру.

На видео показаны упражнения при грыже шейного отдела позвоночника

13.1. ТРАХЕОСТОМИЯ

Трахеостомия - это операция формирования искусственного наружного свища трахеи (трахеостомы) после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии.

Трахеостомия подразделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю. Ориентиром для подразделения является перешеек щитовидной железы. Он прилежит к трахее спереди на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хрящей.

При верхней трахеостомии вскрытие просвета трахеи выполняют выше перешейка щитовидной железы рассечением 2-го и 3-го полуколец, при средней - на уровне перешейка после его пересечения и разве- дения культей в стороны, при нижней трахеостомии трахею вскрывают ниже перешейка, обычно пересекают 4-е и 5-е хрящевые полукольца.

Особой разновидностью трахеостомии является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез). Микротрахеостомия (микро- + трахеостомия) - пункция трахеи через кожу, производимая толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовид- ным хрящом . Через прокол с помощью проводника в просвет трахеи вводят тонкую эластическую трубку для отсасывания содержимого из трахеи и бронхов, введения лекарственных средств или проведения высокочастотной инжекционной вентиляции легких.

Показания к трахеостомии: обструкция верхних дыхательных путей - для предотвращения механической асфиксии; нарушение проходимости нижних отделов дыхательного тракта вследствие попадания продуктов аспирации и секреции - для дренирования и санации дыхательных путей; нарушение спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, шейных сегментов спинного мозга, острой сосудистой патологии головного мозга и др. - для искусственной вентиляции легких; проведение интубационного наркоза при невозможности интубации через рот или нос.

В зависимости от сроков выполнения трахеостомию подразделяют на экстренную, срочную, плановую и профилактическую.

Экстренная трахеостомия выполняется в кратчайшие сроки с минимальной предоперационной подготовкой или без нее, в отдельных случаях без анестезии у постели больного, а в походных условиях подручными средствами.

Показаниями к экстренной трахеостомии являются: обтурационная асфиксия при закрытии просвета гортани инородным телом, тугая тампонада полости рта и глотки с целью остановки массивного кровотечения, аспирационная асфиксия при невозможности отсасывания аспирированных масс, стенотическая асфиксия из-за сдавления гортани и трахеи быстро нарастающей гематомой, ранения гортани. Экстренная трахеостомия выполняется при параличе и спазме голосовых складок, остром стенозе гортани III-IV степени. Острый стеноз вызывают наиболее часто воспалительные и токсикоаллергические поражения гортани, флегмоны дна полости рта, языка, окологлоточного пространства, шеи.

Срочная трахеостомия производится после кратковременного (в течение нескольких часов) консервативного лечения острой дыхательной недостаточности, если предпринимаемые меры не приводят к улучшению состояния больного, для интубации трахеи и дачи наркоза при срочных операциях по поводу заболеваний, сопровождающихся ограничением открывания рта, выраженным отеком тканей дна полости рта, глотки, гортани, препятствующим интубации. Она выполняется для проведения длительной искусственной вентиляции легких при нарушении спонтанного дыхания, вызываемого повреждениями грудной клетки, черепно-мозговой травмой, травмой позвоночника, расстройством мозгового кровообращения, отравлениями, полиомиелитом, столбняком.

Плановая трахеостомия производится для проведения интубационного наркоза через трахеостому при плановых операциях, если невозможна интубация через рот или нос или операция выполняется на гортани. Показания к плановой трахеостомии могут возникнуть при хронических прогрессирующих стенозах гортани, постепенном сдавлении ее опухолями шеи, при нарушениях проходимости нижних дыхательных путей продуктами воспаления и секреции для дренирования и санации трахеи и бронхов.

Профилактическая трахеостомия выполняется как этап расширенного хирургического вмешательства при опухолях дна полости рта, языка и нижних отделов лица, органов шеи, при операциях на легких, сердце, трахее, пищеводе. Необходимость трахеостомии возникает

в этих случаях из-за возможности развития выраженного отека в области гортаноглотки и гортани вследствие операционой травмы, для проведения искусственной вентиляции легких и выполнения эндотрахеальных или эндобронхиальных лечебных вмешательств в послеоперационном периоде.

Трахеостомия является операцией повышенного риска, так как она выполняется вблизи от магистральных сосудов и жизненно важных органов шеи.

Инструментарий. Для выполнения трахеостомии необходим набор общехирургических и специальных инструментов: скальпель - 1, крючки для расширения раны - 2, крючки острые однозубые - 2, зонд желобоватый - 1, зажимы кровоостанавливающие - 6, иглодержатель - 1, ножницы - 1, двухили трехлопастный расширитель Труссо - 1, трубки трахеотомические? 1, 2, 3, 4, 5, 6, пинцеты хирургические и анатомические, хирургические иглы (рис. 13.1). Кроме этого набора необходимы раствор анестетика для инфильтрационной анестезии, шовные нити, 1% раствор дикаина, полотенце, марлевые шарики и салфетки.

Рис.13.1. Набор для чрескожной дилатационной трахеостомии

Положение больного: на спине, под плечи на уровне лопаток подкладывается валик высотой 10-15 см, голова запрокинута (рис. 13.2).

Техника верхней трахеостомии. Хирург располагается справа от больного, ассистент - с другой стороны, операционная медсестра находится справа от помощника за столиком для хирургического инструментария. После обработки операционного поля на коже обозначают среднюю линию шеи, от нижнего края щитовидного хряща до вырезки грудины, обычно раствором бриллиантового зеленого. Эта линия служит ориентиром направления разреза.

Кожный разрез для доступа к трахее может быть вертикальным и поперечным. Поперечный разрез используют некоторые хирурги, производя его на 1-2 см ниже дуги перстневидного хряща. Они считают, что поперечная рана на шее меньше зияет, быстрее заживает, а рубец после заживления менее заметен. В клинической практике чаще применяют вертикальный кожный разрез.

Опознавательными пунктами при выполнении трахеостомии являются угол щитовидного и дуга перстневидного хрящей. Хирург поме- щает I и III пальцы левой руки на боковые поверхности щитовидного хряща, а II палец ставит в промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Этим достигается надежная фиксация гортани,

Рис.13.2. Положение больного при трахеостомии и расположение пальцев хирурга для фиксации гортани (из: Преображенский Б.С. и др., 1968)

а вместе с ней трахеи и удержание их в срединной плоскости. По намеченной заранее средней линии проводят разрез кожи; его начинают под выступом щитовидного хряща и продолжают вниз на 6-7 см у взрослых и 3-4 см у детей. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхност- ную фасцию шеи. Кровотечение из кожных сосудов останавливают путем пережатия кровоостанавливающими зажимами и их перевязки или электрокоагуляцией. Помощник растягивает края раны тупыми крючками.

Отыскивают белую линию шеи. Она образуется второй и третьей фасциями шеи, которые на уровне перешейка щитовидной железы по срединной линии сливают между собой, образуя апоневроз. Ширина белой линии 2-3 мм, книзу она не достигает вырезки грудины примерно на 3 см, где фасции расходятся и образуют межапоневротическое надгрудинное пространство. Белая линия шеи обычно хорошо заметна, она соответствует промежутку между правой и левой грудиноподъязычной мышцей. В ее проекции сращенные листки второй и третьей фасций шеи строго по средней линии надсекают скальпелем в нижнем отделе раны, отслаивают от подлежащих тканей изогнутым кровоостанавливающим зажимом, рассекают по желобоватому зонду. При проведении этого этапа операции следует учитывать, что по передней поверхности грудино-подъязычных мышц спускаются вниз передние яремные вены, а иногда они сливаются в один сосуд - срединную вену шеи, которая располагается по средней линии. Эту вену или отводят в сторону тупым крючком, или пересекают между двумя лигатурами.

Рис. 13.3. Схема расположения точек вкола и направлений введения раствора анестетика при инфильтрационной анестезии при трахеотомии; стрелками показано направление продвижения иглы и введения анестезирующего раствора (из: Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005).

трахеи. Для этого правую и левую грудиноподъязычные мышцы разъединяют по средней линии зажимом, затем раздвигают в стороны тупыми крючками вместе с передними яремными венами. Визуально и путем пальпации определяют перстневидный хрящ и расположенный под ним перешеек железы. Следует помнить, что выше перстневидного хряща располагается перстнещитовидная мышца, которую можно принять за перешеек. По бокам трахеи находится щитовидная железа, которая отличается от окружающих тканей более мягкой консистенцией и своеобразным коричнево-красным цветом.

Дальнейшей задачей хирурга является смещение перешейка книзу, чтобы обнажить верхние кольца трахеи. Рассекают вдоль нижнего края перстневидного хряща листок четвертой фасции шеи, соединяющий перешеек и хрящ (связка Бозе) (рис. 13.4 и 13.5).

Тупым инструментом (лопатка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) перешеек отделяют вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от перстневидного хряща и трахеи, тупым крючком смещают книзу и обнажают три верхних полукольца трахеи. Определенные трудности при выполнении верхней трахеостомии может создавать пирамидальная долька щитовидной железы, которая

Рис. 13.4. Линия рассечения четвер- Рис. 13.5. Оттягивание перешейка

той фасции шеи вдоль нижнего края щитовидной железы книзу тупым

перстневидного хряща (из: Ермола- крючком и обнажение верхних колец

ев В.Г., Преображенский Б.С., 1954) трахеи

встречается у 1/3 людей. Чтобы произвести верхнюю трахеостомию, дольку следует рассечь между двумя кровоостанавливающими зажимами, культи прошить и перевязать кетгутом.

Далее предстоит вскрыть просвет трахеи. Предварительно необходимо остановить даже небольшое кровотечение. Кровоточащие сосуды, если позволяет состояние больного, лучше перевязать до вскрытия трахеи, в противном случае их следует оставить под зажимами; рану высушивают марлевыми тампонами. Несоблюдение этого правила ведет к попаданию крови в трахею, что вызывает кашель, повышение внутригрудного и артериального давления, усиление кровотечения, а в послеоперационном периоде возможно возникновение пневмонии.

Для облегчения вскрытия трахеи по средней линии необходима ее фиксация. С этой целью острым однозубым крючком прокалывают дугу перстневидного хряща или связки последнего - перстнетрахеальную, перстнещитовидную либо захватывают 1-е кольцо трахеи. Ассистент подтягивает гортань и трахею крючком кверху и фиксирует их в срединном положении, перешеек отводят книзу тупым крючком.

Перед вскрытием трахеи целесообразно ввести в ее просвет шприцем через промежуток между хрящами 0,25-0,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. На лезвие скальпеля наматывают вату, которая отграничивает свободный острый конец длиной 1 см, чтобы при рассечении трахеи не повредить ее заднюю стенку.

Переднюю стенку трахеи рассекают вертикальным, горизонтальным, лоскутным разрезами или в ней иссекают участок диаметром 10-12 мм для формирования постоянной трахеостомы.

Вертикальным разрезом пересекают 2-е и 3-е кольца трахеи (рис. 13.6). При этом остроконечный скальпель толчком погружают в ее просвет на глубину не более 1 см над перешейком щитовидной железы и продвигают снизу вверх, а не наоборот, чтобы не повредить железу и ее венозное сплетение. Не рекомендуется пересекать 1-й хрящ трахеи и перстнетрахеальную связку из-за возможности развития в последующем хондроперихондрита гортани.

Признаками вскрытия просвета трахеи являются кратковременная задержка дыхания, характерный свистящий звук, обусловленный прохождением воздуха через узкую щель, появление кашля, сопровождающегося выбросом слизи и крови. Вскрытие просвета трахеи является ответственным этапом операции. Слизистая оболочка трахеи при ее воспалительных и инфекционных заболеваниях легко отслаивается от надхрящницы, что может создать ложное

Рис. 13.6. Рассечение хрящей гортани вертикальным разрезом при верхней трахеостомии. Трахея фиксирована острым крючком, перешеек щитовидной железы отодвинут крючком книзу

впечатление о проникновении в просвет трахеи, влекущее за собой грубейшую ошибку - встав ление трахеотомической трубки не в просвет трахеи, а между ее стенкой и отслоившейся слизистой оболочкой (рис. 13.7). Это приводит к стремительному нарастанию явлений асфиксии у больного. В таких случаях следует вколоть острый крючок в слизистую оболочку, подтя- нуть ее кверху, рассечь скальпелем в вертикальном направлении.

При продольном разрезе мягких тканей над трахеей возможно

Рис. 13.7. Ошибка при вскрытии просвета трахеи - слизистая оболочка не рассечена, трахеотомическая трубка введена между ней и стенкой трахеи

вскрытие ее просвета поперечным разрезом передней стенки (продольно-поперечная трахеостомия по В.И. Воячеку). Рассечение производят между 2-м и 3-м кольцами, при этом скальпель вкалывают в промежуток между ними, состоящий из плотной волокнистой ткани, сбоку, лезвием кверху на глубину, позволяющую сразу же проникнуть в полость трахеи.

Методика лоскутного вскрытия просвета трахеи по Бьерку заключается в выкраивании на ее передней стенке прямоугольного лоскута на нижней питающей ножке, при этом трахею с двух сторон удерживают острыми крючками. Этот лоскут поворачивают вперед и книзу и сшивают с кожей в нижнем отделе раны.

Трахеостому для длительного или постоянного использования формируют путем выкраивания в стенке трахеи на уровне 2-4-го хрящей отверстия диаметром 10-12 мм (рис. 13.8). Края отверстия сшивают с кожей 4-6 капроновыми швами. Края кожи при затягивании швов двумя хирургическими пинцетами вворачивают в просвет трахеи.

Рис. 13.8. Схема выкраивания отверстия на передней стенке трахеи для формирования постоянной трахеостомы:

1 - перстневидный хрящ; 2 - щитовидная железа; 3 - иссекаемый участок стенки трахеи; 4 - перешеек щитовидной железы

Предложено много способов формирования постоянной трахеостомы, функционирующей без трахеостомической трубки при полном удалении гортани. Общепринятой является методика А.И. Коломийченко, по которой срединный разрез на шее завершают иссечением кожи в виде ракетки над яремной вырезкой грудины. На заключительном этапе операции ларингэктомии культю трахеи вшивают в овальный дефект кожи и формируют трахеостому.

Важной деталью при выполнении трахеостомии является величина разреза стенки трахеи. Она должна соответствовать величи- не диаметра трахеостомической трубки. При разрезе, значительно большем, чем диаметр трубки, воздух проникает из трахеи в тканевые щели под швами на ране и возникает подкожная эмфизема. Введение трубки в узкий разрез приводит к некрозу слизистой оболочки и участков хрящей трахеи с последующим развитием грануляций и ее стеноза.

После вскрытии трахея в ее просвет вставляют расширитель Труссо, разводят края раны и под его защитой вводят трахеостоми- ческую канюлю (рис. 13.9).

Трахеостомическую канюлю вводят в три этапа. На первом этапе конец канюли вводят сбоку, щиток находится в вер- тикальном положении; на втором этапе канюлю с введенным в трахею концом разворачивают на 90? по часовой стрелке вниз и вращательным движением в

Рис. 13.9. Схема вставления расширителя Труссо и начального этапа введения трахеостомической трубки в просвет трахеи (из: Григорьев Г.М. и др.,1998)

сагиттальной плоскости перемещают в просвет трахеи; на третьем - трахеостомическую канюлю полностью вводят в полость трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

После введения трахеостомической трубки накладывают направляющие швы на верхний и нижний углы раны.

Операцию завершают фиксацией трахеостомической трубки. Для этого в ушки щитка трахеостомической канюли продевают две длинных марлевых завязки, которые образуют 4 конца. Их завязывают вокруг шеи узлом с бантиком сбоку так, чтобы между завязками и шеей мог поместиться указательный палец. Под щиток снизу подкладывают несколько сложенных вместе марлевых салфеток с надрезом посередине до половины, в который ложится трубка. Под верхние концы этой салфетки подкладывают сложенную в несколько слоев вторую салфетку. Затем накладывают выше отверстия трахеостоми- ческой трубки повязку из марлевого бинта. После этого непосредственно под щиток подводят фартучек из медицинской клеенки с вырезом для трубки, чтобы выделения из нее не пропитывали повязку. Фартучек при помощи прикрепленных к его верхним концам завязок привязывают к шее так же, как и трахеостомическую канюлю.

Техника выполнения средней трахеостомии. Техника выполнения этой операции в основном аналогична технике верхней трахеостомии, она включает лишь один дополнительный этап - пересечение перешейка щитовидной железы. После обнажения перешейка и рассечения связки между ним и перстневидным хрящом, его тупым путем отсепаровывают от трахеи. Затем на перешеек накладывают два кровоостанавливающих зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают, перевязывают кетгутом и разводят в стороны крючками. Остальные этапы операции выполняют как при верхней трахеостомии.

Техника нижней трахеостомии. Нижние полукольца шейного отдела трахеи отделены от кожи передней поверхности шеи подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи, надгрудинным клетчаточным пространством, листком третьей фасции, предтрахеальным клетчаточным пространством, сама трахея покрыта висцеральным листком четвертой фасции.

Положение больного на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Хирург пальцами левой руки фиксирует гортань. Разрез проводят строго по средней линии шеи от бугорка перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, под которой

может располагаться срединная вена шеи. Ее выделяют из клетчатки с помощью зажима, отводят кнаружи или пересекают между двумя лигатурами.

Клетчатку этого пространства по средней линии тупо разъединяют зажимом, при этом в нижнем отделе раны обнаруживается яремная венозная дуга. Тупыми крючками клетчатку разводят в стороны, венозную дугу отодвигают книзу, после чего обнажается третья фасция шеи.

Ее рассекают посередине в продольном направлении и несколько отсепаровывают по сторонам от разреза, что позволяет обнаружить грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы. Тупыми крючками мышцы разводят в стороны, под ними располагается париетальный листок четвертой фасции шеи.

Этот листок осторожно надсекают или тупо разъединяют на небольшом участке, через разрез отслаивают изогнутым зажимом и рассекают по желобоватому зонду, края раны разводят крючками, после чего открывается претрахеальное клетчаточное пространство.

Пространство целесообразно обследовать пальцем, что поможет хирургу ориентироваться в положении трахеи и своевременно обнаружить аномально расположенные впереди нее крупные артерии, ощутив их пульсацию (рис. 13.10).

Клетчатку претрахеального пространства тупо разъединяют по средней линии до передней стенки трахеи и разводят в стороны, встречающиеся сосуды отодвигают, защищают тупыми крючками или пересекают между лигатурами. Особенно осторожно необходимо манипулировать вблизи грудины из-за опасности ранения крупных венозных и артериальных сосудов.

Трахею тупым путем освобождают от окутывающего ее висцерального листка четвертой фасции шеи. В верхнем углу раны обнаруживается перешеек щитовидной железы, его отсепаровывают от трахеи и подтягивают кверху тупым крючком для обнажения 4-5-го хрящевых полуколец. Производят тщательную остановку кровотечения, рану высушивают марлевыми салфетками.

Острый однозубый крючок вкалывают в переднюю стенку трахеи, ее подтягивают вверх и в сторону операционной раны и фиксируют в таком положении. В просвет трахеи через прокол стенки иглой вводят 0,25-0,5 мл 1% раствора дикаина.

Перешеек щитовидной железы защищают тупым крючком. Движением скальпеля снизу вверх рассекают два кольца трахеи, обычно 4-е и 5-е или 5-е и 6-е. Величина разреза должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки. Кроме вертикального также проводят горизонтальный (поперечный) разрез, лоскутный разрез по Бьерку, иссечение тканей передней стенки трахеи для создания в ней отверстия.

Края раны трахеи разводят введенным в нее расширителем Труссо или изогнутым зажимом, в отверстие вводят трахеостомическую канюлю.

Завершающий этап операции такой же, как при верхней трахеостомии.

Осложнения трахеостомии и их профилактика. Осложнения во время трахеостомии чаще возникают при беспокойном поведении больного и выполнении экстренной операции во время наступающей или наступившей клинической смерти.

Если разрез проведен не строго по средней линии, то ассистент может захватить крючком вместе с мягкими тканями трахею, сместить в сторону, что препятствует ее обнаружению. Положение в этом случае может стать угрожающим, особенно при экстренной трахеостомии. Если трахею не удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной обструкции дыхательных путей, то немедленно производят рассечение перстнещитовидной связки вместе с дужкой перстневидного хряща, в некоторых случаях рассекают щитовидный хрящ.

После восстановления дыхания и проведения необходимых реанимационных мероприятий производят типичную трахеостомию, а рассеченные части гортани сшивают.

Возникновению осложнений во время трахеостомии способствуют нарушения топографических взаимоотношений анатомических структур шеи вследствие различных патологических процессов. Нарушения вызывают выраженный отек и инфильтрация тканей при гнойно-воспалительных заболеваниях и ранениях шеи, дна полости рта, языка, метастазы рака в паратрахеальные лимфатические узлы, перенесенные ранее операции на шее. При асфиксии многочисленные вены щитовидной железы переполняются кровью, что значительно увеличивает ее объем и усугубляет затруднения при трахеостомии. Как уже указывалось, аномальное расположение крупных артериальных стволов впереди нижнего отдела шейной

Рис. 13.10. Варианты взаимоотношений между шейной частью трахеи и крупными артериями (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - общие сонные артерии располагаются по бокам трахеи; 2 - плечеголовной ствол частично закрывает шейную часть трахеи; 3 - плечеголовной ствол расположен спереди трахеи; 4 - левая общая сонная артерия частично закрывает трахею; 5 - над яремной вырезкой рукоятки грудины выступает дуга аорты; 6 - спереди трахеи располагается самая нижняя щитовидная артерия

части трахеи создает возможность их ранения и возникновения опасного кровотечения.

К наиболее частым осложнениям при трахеостомии относятся остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, кровотечение из нижних щитовидных вен, перешейка и самой щитовидной железы при их случайных ранениях. При кровотечении вены перевязывают, кровоточащие участки железы и перешейка обшивают кетгутовыми швами. Возможны ранения_задней стенки трахеи и пищевода и, как уже указывалось, отслойка слизистой оболочки и введение трубки между ней и кольцами трахеи (рис. 13.11 и 13.12).

Рис. 13. 11. Схема образования клапанного механизма в трахеостомической трубке. Разорванная и спавшаяся обтурационная манжета препятствует выдоху

Рис. 13.12. Схема механизма давления трахеостомической трубки на стенку трахеи

Описаны случаи повреждения купола плевры с возникновением пневмоторакса, ошибочного вскрытия пищевода вместо просвета трахеи, полного разрыва трахеи при грубом введении трахеостомической трубки в отверстие недостаточного диаметра. Избежать этих осложнений можно, тщательно выполняя технику оперативного вмешательства.

13.2. КОНИКОТОМИЯ

Коникотомия - рассечение срединной перстнещитовидной (конической) связки (lig. cricothyroideum medianum), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани.

Между конической связкой и кожей по средней линии шеи располагается тонкий слой подкожной клетчатки и имеется незначи- тельная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. По нижнему краю щитовидного хряща проходит средняя гортанная артерия. Чтобы не повредить эту артерию при операции коникотомии, следует проводить поперечный разрез срединной перстнещитовидной (конической) связки ближе к перстневидному, а не к щитовидному хрящу. Иногда среднюю часть связки прободают сравнительно тонкие перстнещитовидные артерии.

Для обнаружения срединной щитоподъязычной связки у мужчин нащупывают выступ щитовидного хряща, палец по средней линии перемещают вниз и определяют бугорок перстневидного хряща,

Рис. 13.13. Схема обнаружения пальцем перстневидного хряща и перстнещитовидной связки:

1 - щитовидный хрящ; 2 - перстнещитовидная связка; 3 - перстневидный хрящ

выше которого и располагается связка (рис 13.13). У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. У них целесообразно, перемещая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, первоначально обнаружить перстневидный хрящ, а над ним - срединную перстнещитовидную связку.

Показания. Коникотомия производится при внезапной асфиксии, когда нет времени для выполнения типичной трахеостомии или интубации.

Преимущество коникотомии перед трахеостомией заключается в быстроте (в течение нескольких десятков секунд) выполнения, технической простоте и безопасности. При коникотомии исключается возможность повреждения магистральных сосудов, глотки, пищевода, так как заднюю стенку гортани на уровне разреза образует плотная пластинка перстневидного хряща. Голосовые складки расположены выше перстнещитовидной мембраны, поэтому при ее рассечении они не повреждаются.

Недостатки коникотомии. Нахождение в просвете гортани канюли может приводить к быстрому развитию хондроперихондрита ее хрящей с последующим возникновением стойкого стеноза. Поэтому после восстановления дыхания производят типичную трахеостомию и канюлю перемещают в трахеостому.

Рис. 13.14. Схема выполнения пункционной коникотомии (из: Попова Т.Г., Гребенников В.А., 2001)

Положение больного: на спине под лопатки подкладывается валик высотой 10-15 см, голова запрокинута. По возможности производят обработку операционного поля и проводят инфильтрационную анестезию.

Техника операции. Врач, встав справа от больного, указательным пальцем левой руки нащупывает бугорок перстневидного хряща и углубление между ним и нижним краем щитовидного хряща, соответствующее расположению конической связки. Большим и средним пальцами левой руки фиксируют щитовидный хрящ, натягивая кожу над хрящами гортани и смещая кзади грудиноключично-сосцевидные мышцы с расположенными под ними шейными сосудистыми пучками, второй палец находится между дугой перстневидного и нижним краем щитовидного хряща. Скальпелем проводят горизонтальный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща. Второй палец вводится в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани. Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающим зажимом, через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра.

Остановки кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция занимает обычно 15-30 с. Трубку, введенную в просвет трахеи, фиксируют к шее.

В примитивных условиях при неотложной ситуации для рассечения тканей можно использовать перочинный нож. Для расширения раны после рассечения конической связки в нее вводят плоский пред- мет подходящего размера и разворачиваются поперек раны, увеличивая отверстие для прохождения воздуха. В качестве канюли можно использовать цилиндр от авторучки, кусок резиновой трубки и т.п.

Пункционная коникотомия (рис 13.14). Типичная коникотомия у детей опасна из-за высокой вероятности повреждения хрящей гортани. Поврежденные хрящи отстают в развитии, что приводит к сужению дыхательных путей. Поэтому у больных в возрасте до 8 лет выполняют пункционную (с помощью иглы) коникотомию. При использовании иглы нарушается целостность только конической связки.

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой.

Техника операции. Большим и средним пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, указательным пальцем

определяют щитоподъязычную связку. Иглу с широким просветом вводят в мембрану строго по срединной линии до ощущения «про- вала». Это указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани. Иглу фиксируют полоской липкого пластыря. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл. Микроконикоостомию выполняют за несколько секунд.

В настоящее время выпускаются специальные коникотомические наборы, которые состоят из бритвы-жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли, надетой на троакар.

13.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ

НА ШЕЕ

13.3.1. Характеристика флегмон шеи и пути распространения гнойных затеков

Абсцессы и флегмоны шеи подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные флегмоны возникают, как правило, вследствие проникновения в подкожный жировой слой шеи инфекции через кожу при ее повреждениях, фурункулах, карбункулах.

Глубокие флегмоны переднего отдела шеи чаще всего развиваются в клетчаточном пространстве сосудисто-нервного пучка, клетчаточных пространствах вокруг трахеи и пищевода, предпозвоночном клет- чаточном пространстве. Чаще всего они возникают как осложнение флегмон дна полости рта и окологлоточного пространства, а также заглоточного абсцесса, нагноения кист шеи, ранения шейных отделов пищевода и трахеи, гнойного воспаления лимфатических узлов шеи.

Хирургическое лечение глубоких флегмон шеи должно включать вскрытие первичного гнойника и гнойных затеков, распространяю- щихся по шейным клетчаточно-фасциальным пространствам. Гной от дна полости рта проникает в сосудисто-нервный пучок шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. Это распространение возможно и по лимфатическим сосудам, связывающим поднижнечелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов. По клетчаточному пространству сосудисто-нервного пучка шеи инфекция проникает в переднее средостение; если при этом разрушается

сосудистое влагалище, то воспалительный процесс распространяется и в клетчатку надключичной ямки.

Второй путь распространения гноя на шею при разлитой флегмоне дна полости рта и корня языка возникает при расплавлении глубокого листка собственной фасции шеи, в этом случае гнойный экссудат преодолевает барьер в области подъязычной кости и попадает в претрахеальную клетчатку шеи между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. По щели между трахеей и фасциальным футляром сосудисто-нервного пучка шеи, превисцеральному клетчаточному пространству гной спускается вниз в переднее средостение.

Из окологлоточного пространства (заднего отдела) воспалительный процесс распространяется на шею и в переднее средостение также по ходу сосудисто-нервного пучка. Прорыв гноя из заглоточ- ного абсцесса приводит к развитию флегмоны ретровисцерального клетчаточного пространства, из которого воспалительный процесс вдоль пищевода быстро распространяется в заднее средостение.

13.3.2. Техника операций при абсцессах и флегмонах шеи

Хирургическое лечение поверхностных абсцессов и флегмон проводят обычно под местной анестезией. Кожные разрезы для вскры- тия флегмон подкожных клетчаточных пространств шеи проводят над гнойником по ходу шейных складок и крупных сосудов и продолжают до его нижней границы. После рассечения кожи ткани тупо разъединяют зажимом, вскрывают гнойник. Его полость обследуют пальцем для разделения фасциальных перегородок и обнаружения возможных затеков гноя в соседние области, в последнем случае проводят дополнительные разрезы. Рану промывают антисептическими растворами, дренируют резиновыми трубками или резиновомарлевыми тампонами.

Операцию вскрытия глубокой флегмоны шеи производят под общим обезболиванием. При нарушении дыхания накладывают тра- хеостому для осуществления наркоза и предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.

Положение больного: на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.

Техника операции (рис 13.15). При выполнении операции необходимо послойно разделять ткани, широко разводить края раны крючками и обеспечивать тщательный гемостаз. Это имеет значение для

Рис. 13.15. Разрезы для вскрытия и дренирования поверхностных гнойников шеи (из: Островерхов Г.Е., 1964)

предупреждения случайного повреждения крупных сосудов и нервов, детального осмотра клетчаточных пространств с целью выявления дополнительных затеков гноя.

Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах одонтогенной природы начинается вскрытием флегмоны дна полости рта, окологлоточного пространства через разрезы в подниж- нечелюстных треугольниках, подподбородочной области или через воротникообразный разрез.

Затем кожный разрез проводят вдоль внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, начиная выше угла нижней челюсти и продолжая до яремной вырезки грудины. Длина разреза может быть меньшей, если гнойник не распространяется в нижний отдел шеи.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностную мышцу. В верхнем углу раны обнаруживают наружную яремную вену, ее нужно сместить латерально или пересечь между двумя лигатурами. Рассекают наружный листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, отсепаровывают ее внутренний край, оттягивают ее тупым крючком кнаружи (рис 13.16).

Осторожно надсекают глубокий листок грудиноключично-сосцевидной мышцы, отслаивают от подлежащих тканей желобоватым зондом и по нему рассекают. Для ориентировки в топографических взаимоотношениях в ране целесообразно на ее дне пальцем нащупать пульсацию общей сонной артерии и определить положение сосудистого пучка шеи. Фасцию и клетчатку над ним расслаивают кровоостанавливающим зажимом, пучок обнажают.

При распространении затека по ходу пучка в этот момент выделяется гной. Далее клетчатку с гнойно-некротическими изменениями тупым путем широко расслаивают до здоровых тканей, пальцем обследуют гнойную полость для обнаружения возможных затеков, которые широко раскрывают. Визуально и путем пальпации обследуют внутреннюю яремную и лицевую вены. Если в них обнаруживают тромбы, то сосуды перевязывают выше и ниже границ участков тромбирования и иссекают.

При необходимости вскрытия гнойников в пре- и позадивисцеральных пространствах в нижней половине раны обнаруживают и пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, которая проходит в направлении сзади кпереди и снизу вверх. Пересечение мышцы облегчает доступ к трахее и пищеводу. Предварительно нащупывают общую сонную артерию и трахею, затем расслаивают клетчатку между ними, сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи.

Впереди трахеи ниже щитовидной железы с помощью зажима или пальцем вскрывают гнойник в претрахеальном клетчаточном пространстве. Продолжая оттягивать сосудистый пучок кнаружи, ассистент смещает трахею тупым крючком в медиальном направлении. Между пучком и пищеводом расслаивают ткани в направлении

Рис. 13.16. Схема разреза для вскрытия глубокой флегмоны шеи, рассечения наружного листка фасциального влагалищагрудиноключично-сосце- видной мышцы

к шейным позвонкам до предпозвоночной фасции и вскрывают гнойник в боковом отделе околопищеводного клетчаточного пространс- тва. Вблизи пищевода располагается общая сонная артерия: справа на 1-1,5 см, слева на 0,5 см от его стенок. Позади общей сонной артерии и внутренней яремной вены проходят нижние щитовидная артерия и вены, которые на уровне VI шейного позвонка делают дугу и направляются к нижнему полюсу щитовидной железы. Для предупреждения ранения этих сосудов ткани в окружности пищевода разъединяют только тупым способом. Оттянув пищевод в медиальном направлении, между ним и предпозвоночной фасцией зажимом вскрывают гнойник в клетчатке позадивисцерального пространства.

При гнойном затеке в надключичной области и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с вертикальным делают второй широкий горизонтальный разрез тканей выше ключицы. Горизонтальные разрезы в поднижнечелюстном треугольнике и над ключицей в сочетании с вертикальным образуют рану Z-образной формы. При гнилостно-некротической флегмоне кожно-жировые лоскуты по углам раны отсепаровывают, отворачивают и фиксируют швом к коже шеи. Широкое обнажение воспаленных тканей создает условия для их аэрации, ультрафиолетового облучения, промывания антисептическими растворами. Операция заканчивается промыванием гнойных полостей и их дренированием. Трубчатые дренажи подводить к сосудистому пучку опасно из-за возможности возникновения пролежня стенки сосуда и аррозивного кровотечения.

При распространенных флегмонах оперативные вмешательства выполняют на обеих сторонах шеи.

13.3.3. Шейная медиастинотомия

Методика вскрытия средостения в ее верхнем отделе через шейный доступ предложена в 1889 г. В.И. Разумовским.

Показания. Наличие клинических и рентгенологических признаков медиастинита при одонтогенных воспалительных процессах, обнаружение гнойного затека в средостение при вскрытии глубокой флегмоны шеи являются показаниями для медиастинотомии.

Обезболивание: интубационный наркоз, при невозможности интубации через рот ее выполняют через трахеостому.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.

Техника операции. Разрез кожи проводят в проекции переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща и на 2-3 см ниже грудиноключичного сочленения. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы рассекают наружный листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую мобилизуют и отводят латерально. Далее рассекают внутренний листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы и перерезают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Фасцию и клетчатку сосудисто-нервного пучка шеи расслаивают, обнажают пучок, при наличии глубокой флегмоны шеи вскрывают гнойный очаг.

Сосудисто-нервный пучок шеи оттягивают кнаружи, палец перемещают по боковой и передней поверхностям трахеи вниз в грудную полость и вскрывают гнойник в клетчатке переднего средостения. Перемещением пальца вдоль стенок пищевода вскрывают клетчатку заднего средостения.

Шейную медиастинотомию можно выполнить через поперечный разрез тканей непосредственно над рукояткой грудины. Палец вводят через рану в передний отдел средостения между грудиной и передней поверхностью трахеи, вскрывают гнойник, в него вводят трубчатые дренажи.

13.4. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ШЕИ

13.4.1. Показания к перевязке сосудов шеи

Показанием для перевязки кровеносных сосудов шеи является необходимость остановки кровотечения из ран челюстно-лицевой области и шеи при механических повреждениях как самих артерий и вен, так и их крупных ветвей или возникший вследствие аррозии стенки сосуда опухолью гнойный воспалительный процесс.

Внутреннюю и общую сонные артерии перевязывают при их ранении вблизи бифуркации при невозможности наложения сосудистого шва, хирургическом лечении их аневризм, удалении хемодектомы, если ее не удается отделить от артериальной стенки.

Перевязка внутренней яремной вены показана при образовании в ней септического тромба для предупреждения его распространения в

полость черепа, метастазирования в легкие и другие внутренние органы. Ее перевязывают и иссекают в процессе выполнения операции Крайла.

13.4.2. Перевязка лицевой артерии

Наиболее короткое расстояние между кожей и лицевой артерией определяется на участке ее прохождения около нижнего края и наружной поверхности тела нижней челюсти, которые артерия пересекает снаружи в направлении снизу вверх у переднего края жевательной мышцы. В этой анатомической зоне пальцем прижимают и перевязывают лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от нее.

Техника операции. Разрез кожи длиной 5 см проводят в подниж- нечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступив на 2 см вниз от него. Начало разреза на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, вторую шейную фасцию, которая в этой области образует поверхностный листок капсулы поднижнечелюстной слюнной железы. Рассеченные ткани отсепаровывают и оттягивают вверх вместе с проходящей в этом слое краевой ветвью лицевого нерва. Под нижним краем тела нижней челюсти в проекции переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают лицевую артерию.

13.4.3. Перевязка язычной артерии

Язычную артерию перевязывают в треугольнике Пирогова. Он представляет собой небольшой участок области поднижнечелюстного треугольника, ограниченный сверху подъязычным нервом и расположенной параллельно ему язычной веной, снизу - промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы, спереди - свободным задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника образует подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой и располагается язычная артерия.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и максимально отклонена в противоположную сторону. В таком положении лучше всего выявляется треугольник Пирогова.

Техника операции. Под инфильтрационной анестезией разрез длиной 6 см проводят в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступив от него вниз на 2-3 см. Начало

разреза на 1 см кпереди от переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Затем по желобоватому зонду рассекают листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы поднижнечелюстной слюнной железы, которую высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутренний листок капсулы разъединяют тупым путем, и хирург ориентируется в расположении треугольника Пирогова. Расслаивают фасциальный покров и выделяют промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передний край челюстно-подъязычной мышцы и подъязычный нерв. Сухожилие двубрюшной мышцы оттягивают книзу, а подъязычный нерв - кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна подъязычно-язычной мышцы и обнаруживают язычную артерию. Артерию выделяют, под нее от нерва в направлении сверху вниз подводят иглу Дешана с лигатурой и ее перевязывают. Расслоение волокон подъязычно-язычной мышцы необходимо производить осторожно, так как мышца тонкая, прилежит к среднему констриктору глотки и при грубом вмешательстве возможно вскрытие просвета последней.

13.4.4. Обнажение сосудисто-нервного пучка шеи

Показания. Обнажение сосудисто-нервного пучка шеи является общим этапом операций перевязки общей, внутренней, наружной сонных артерий и внутренней яремной вены.

Техника операции. Разрез выполняют вдоль переднего края груди- ноключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня нижнего края щитовидного хряща или до грудиноключичного сочленения. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи. В верхнем углу раны наружную яремную вену оттягивают латерально или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают передний листок фас- циального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую с помощью тупого инструмента (зажима, сомкнутых куперовских ножниц) выделяют из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видимой лопаточно-подъязычная мышца, образующая угол с грудиноключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии. Через внутренний листок фасциального влагалища груди- ноключично-соцевидной мышцы пальцем определяют ее пульсацию, кнаружи от артерии обычно просвечивается синеватая внутренняя

яремная вена. Вдоль раны по желобоватому зонду осторожно, чтобы не повредить вену, рассекают задний листок влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, тупо расслаивают клетчатку и фасцию сосудисто-нервного пучка, ткани разводят крючками, после чего становятся видимыми образующие его сосуды и нервы.

13.4.5. Перевязка общей и внутренней сонных артерий

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения.

Внутренняя сонная артерия располагается латерально от наружной сонной, на шее не отдает ветвей, выделяют и перевязывают ее аналогичными приемами.

13.4.6. Перевязка наружной сонной артерии

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену и ее ветви, перевязывают их или смещают книзу. Обнажают бифуркацию общей сонной артерии и начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. Впереди них в косопоперечном направлении проходит подъязычный нерв, который смещают вниз. Далее идентифицируют наружную сонную артерию. Ее отличительными признаками являются расположение медиальнее и кпереди от внутренней, отсутствие на ней нисходящей ветви подъязычного нерва (она проходит по передней поверхности внутренней сонной артерии), прекращение пульсации поверхностной височной и лицевой артерий или кровотечения из раны после временного пере- жатия ее ствола. Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, имеет на шее ветви, которые обнаруживаются при ее мобилизации. Первым сосудом, отходящим от наружной сонной артерии, является верхняя щитовидная артерия, выше нее отделяется язычная артерия.

Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии.

Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики проре- зывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры.

13.4.7. Перевязка внутренней яремной вены

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают книзу или пересекают, если она мешает дальнейшему ходу операции.

Внутреннюю яремную вену отсепаровывают и отделяют тупым путем от сонной артерии и блуждающего нерва. Иглу Дешана под- водят под вену со стороны артерии. Вену перевязывают двумя лигатурами выше и ниже границ распространения тромба или участка ее резекции, при этом перевязывают и иссекают лицевую вену. Гнойный тромб из просвета вены удаляют после рассечения ее стенки, в этом случае послеоперационную рану дренируют, швы не накладывают.

13.5. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА

Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение (эзофаготомия) и шов пищевода, наложение пищеводного свища (эзофагостомия), дренирование околопищеводного клетчаточного пространства..

Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо.

Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кна- ружи. Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее (грудиноподъязычная и грудино-щитовидная), тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды (sulcus tracheooesophageus), в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально. Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету.

На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану. Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю - от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов. Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно - вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.

После удаления инородного тела рану пищевода зашивают также послойно. Перед ушиванием раны через носовой ход вводят стериль- ный желудочный зонд для питания больного.

13.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ

Метастазы в лимфатические узлы шеи возникают при злокачественных опухолях полости рта и челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, шейного отдела пищевода, щитовидной железы; в нижнюю группу глубоких шейных лимфатических узлов метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта и легких.

Разработаны 4 типа операций для лечения и профилактики метастазов в лимфатические узлы шеи: операция Ванаха (верхняя шейная эксцизия по первому варианту), верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (верхняя шейная эксцизия по второму варианту), фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, операция Крайла.

Операция Ванаха названа именем автора, русского врача Р.Х. Ванаха, впервые описавшего ее в 1911 г. Цель операции - уда- ление поднижнечелюстных слюнных желез, лимфатических узлов с клетчаткой поднижнечелюстных и подбородочной областей.

При выполнении верхнего футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки удаляют лимфатические узлы поднижнечелюстных и подбородочного треугольников, поднижнечелюстную слюнную железу, а также верхние глубокие шейные лимфатические узлы от уровня бифуркации общей сонной артерии, включая расположенные по ходу добавочного нерва.

Футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки заключается в удалении всех поверхностных и глубоких лимфатических узлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и под- нижнечелюстной слюнной железой. Этот тип операции применяется наиболее часто.

Операция Крайла названа именем автора (G. Cril), впервые описавшего ее в 1906 г. Операция Крайла отличается от фасциальнофутлярного иссечения шейной клетчатки тем, что вместе со всеми поверхностными и глубокими лимфатическими узлами, клетчаткой,

поднижнечелюстной слюнной железой на половине шеи удаляют грудиноключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену. При этом неизбежно повреждаются добавочный, большой ушной, малый затылочный нервы. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать. Операцию одномоментно выполняют только на одной стороне шеи.

13.7. ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе выполняют при тиреотоксическом узловом или диффузном зобе, не поддающемся консервативному лечению, эутиреоидном узловом зобе, увеличивающемся на фоне консервативной терапии, вызывающем сдавление органов шеи и ее косметическую деформацию, доброкачественных и злокачественных опухолях. В некоторых случаях операции производят при аутоиммунном тиреоидите и фиброзном тиреоидите Риделя.

В зависимости от объема удаляемых тканей железы выделяют: экономную резекцию - удаление узла с прилежащими тканями; субтотальную резекцию - почти полное удаление железы с оставлением в каждой доле 3-6 г ее тканей; гемитиреоидэктомию (лобэктомию) - удаление доли железы; гемитиреоидэктомию с удалением перешейка; тиреоидэктомию - полное удаление щитовидной железы при распространенной злокачественной опухоли.

13.7.1. Субтотальная резекция щитовидной железы

Наиболее часто выполняют субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Техника операции. Воротникообразный разрез кожи с подкожной клетчаткой проводят от медиального края одной грудиноключично-сосцевидной мышцы до медиального края другой на 1,5 см выше яремной вырезки грудины. Рассекают поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края разреза оттягивают кверху и книзу, захва- тывают и пересекают между двумя зажимами поверхностные шейные вены, расположенные между первой и второй фасцией. Под вторую и третью фасции вводят раствор новокаина для облегчения выполнения следующего этапа - отсепаровки и рассечения фасции.

Затем обнажают грудиноподъязычные, грудинощитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы, покрывающие щитовидную железу

спереди. С помощью зажима Кохера тупо отделяют от остальных мышц медиально расположенные грудиноподъязычные мышцы, захватывают их двумя зажимами, наложенными в поперечном направлении, и рассекают между ними.

Раствор новокаина вводят под париетальный листок четвертой фасции по обе стороны от срединной линии, с тем чтобы он распространился под фасциальной капсулой щитовидной железы и блокировал подходящие к железе нервы. Это облегчает выполнение следующего этапа операции - выделение правой доли железы и вывихивание ее в рану. Для этого разводят края грудинощитовидных мышц, по средней линии вертикально рассекают париетальный листок четвертой фасции и тупо (частично инструментом, частично пальцем) отслаивают париетальный листок фасции железы от висцерального. Затем хирург пальцем вывихивает в рану долю железы. Далее надсекают висцеральный листок четвертой фасции, окружающий железу, он отслаивается от ее собственной капсулы спереди назад в пределах границ зоны резекции доли, при этом освобождаются ее верхний и нижний полюсы. В процессе препаровки захватывают зажимами и пересекают сосуды, проходящие между наружной фасциальной и внутренней собственной оболочкой железы.

Пересекают перешеек, кровоточащие сосуды захватывают зажимами. Затем производят частичное поэтапное отсечение доли железы, начиная от трахеи в латеральном направлении, долю при этом фиксируют пальцем. Ткань железы вместе с собственной капсулой последовательно захватывают небольшими порциями зажимами и отсекают. Если больного оперируют под местной анестезий, то после каждого захвата паренхимы железы производят голосовой контроль состояния возвратного нерва. Изменение тембра голоса свидетельствует о раздражении нерва и необходимости уменьшения объема захваченных тканей.

Сшивают рассеченные части наружной капсулы железы, тем самым закрывается культя правой доли. Затем аналогичными приемами резецируют левую долю железы.

Культи долей железы прикрывают грудинощитовидными мышцами, удаляют валик из-под плеч больного, матрасными швами сшивают грудиноподъязычные мышцы. Полость раны вновь промывают, к культям железы подводят дренажи из полоски резины, на кожу и подкожную клетчатку накладывают швы.

Осложнения в процессе оперативного вмешательства: кровотечение, удаление околощитовидных желез, повреждение возвратного нерва, воздушная эмболия вследствие пересечения вен без их предва- рительного лигирования.

Профилактика осложнений заключается в тщательности выполнения оперативных приемов

13.7.2. Эндоскопические операции на щитовидной железе

Эндоскопические или эндовидеоскопические операции на щитовидной железе - это вмешательства, выполняемые через кожный разрез или троакар инструментами для эндохирургии под визуальным контролем через оптическую систему. В процессе операции изображение анатомических структур с помощью видеокамеры выводится на монитор.

Техника операции. Для выполнения операции обычно используется так называемый мини-доступ, при котором длина кожного разреза 2-5 см. При его выполнении не пересекают поверхностные вены шеи, грудиноподъязычные мышцы, что предупреждает развитие выраженного отека тканей после операции и формирование грубого рубца. Система наблюдения обеспечивает оптическое увеличение операционного поля и облегчает хирургу ориентирование в топографических взаимоотношениях анатомических структур. Эндохирургические инструменты диаметром от 2 до 12 мм позволяют выполнять все оперативные приемы, присущие традиционной хирургической технике. Захват органа производят зажимом, разделение тканей - диссектором, рассечение тканей - эндоскопическими ножницами или электрохирургическим способом. Перед пересечением сосуды перевязывают лигатурами или на них накладывают титановые клипсы, их прошивают скобками эндоскопическим сшивающим аппаратом, используют электро-, лазеро-, ультразвуковую коагуляцию. Преимущества эндоскопических операций перед традиционными заключаются в снижении интенсивности боли в послеоперационном периоде, уменьшении числа осложнений, сокращении сроков стационарного лечения, формировании малозаметного кожного рубца.

13.8. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

13.1. Показания к трахеостомии:

1. Отек гортани.

2. Терминальные состояния с нарушением функции дыхательного центра.

3. Истинный дифтерийный круп.

4. Расстройство дыхания при заболеваниях и патологических состояниях.

5. Инородные тела трахеи.

13.2. Специальные инструменты для производства трахеостомии:

1. Скальпель.

2. Острый однозубый крючок.

3. Кровоостанавливающий зажим.

4. Канюля Люэра.

5. Трахеорасширитель.

13.3. Инструмент, используемый для расширения раны трахеи при трахеостомии:

1. Расширитель Янсена.

2. Расширитель Пассова.

3. Расширитель Труссо.

4. Пластинчатый S-образный крючок Фарабефа.

5. Реечный расширитель.

13.4. По отношению к какому анатомическому образованию различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию?

1. К перстневидному хрящу.

2. К щитовидному хрящу.

3. К подъязычной кости.

4. К перешейку щитовидной железы.

5. К кольцам трахеи - верхним, средним и нижним.

13.5. Какой вид трахеостомии производят детям?

1. Верхнюю.

2. Нижнюю.

3. Среднюю.

4. Микротрахеостомию.

5. Коникотомию.

13.6. Какой вид обезболивания выполняют при трахеостомии?

1. Ингаляционный наркоз.

2. Эндотрахеальный наркоз.

3. Внутривенный наркоз.

4. Местную анестезию.

5. Проводниковую анестезию.

13.7. При выполнении трахеотомии больному следует придать положение:

1. На спине, голова запрокинута, под лопатки подложен валик.

2. На спине, голова повернута влево, под лопатки подложен валик.

3. На спине, голова повернута влево, правая рука оттянута вниз.

4. Полусидя с запрокинутой головой.

5. Лежа на правом или левом боку.

13.8. Для проведения разреза при трахеостомии точно по срединной линии должны быть совмещены на одной линии в области шеи два ориентира:

1. Верхняя вырезка щитовидного хряща.

2. Середина тела подъязычной кости.

3. Середина подбородка.

4. Перешеек щитовидной железы.

5. Середина яремной вырезки грудины.

13.9. Определите последовательность действий хирурга, выполняющего верхнюю трахеостомию, после рассечения по срединной линии кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией:

1. Отделение тупым путем и сдвигание книзу перешейка щитовидной железы.

3. Рассечение белой линии шеи.

5. Рассечение стенки трахеи.

6. Фиксация гортани.

13.10. Определите последовательность действий хирурга, выполнявшего нижнюю трахеостомию, после рассечения по срединной линии кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией:

1. Отодвигание книзу яремной венозной дуги.

2. Раздвигание грудиноподъязычных и грудинощитовидных мышц.

3. Рассечение лопаточно-ключичной фасции.

4. Рассечение париетального листка внутришейной фасции.

5. Рассечение собственной фасции.

6. Рассечение стенки трахеи.

13.11. Выполняя нижнюю трахеостомию, хирург, проходя надгрудинное межапоневротическое пространство, должен остерегаться повреждения:

1. Артериальных сосудов.

2. Венозных сосудов.

3. Нервов.

13.12. При субтотальной резекции щитовидной железы должна быть оставлена часть железы, содержащая паращитовидные железы. Такой частью являются:

1. Верхний полюс боковых долей.

2. Задневнутренняя часть боковых долей.

3. Задненаружная часть боковых долей.

4. Передневнутренняя часть боковых долей.

5. Передненаружная часть боковых долей.

6. Нижний полюс боковых долей.

13.13. Какой нерв может быть поврежден во время резекции щитовидной железы?

1. Симпатический ствол.

2. Блуждающий нерв.

3. Диафрагмальный нерв.

4. Подъязычный нерв.

5. Возвратный гортанный нерв.

13.14. Назовите допущенную ошибку при вскрытии трахеи, когда после введения трахеостомической канюли дыхание не восстанавливается:

1. Повреждение пищевода.

3. Не вскрыта слизистая оболочка.

4. Трахеостома наложена низко.

5. Повреждение возвратного гортанного нерва.

13.15. При выполнении нижней трахеостомии срединным доступом после проникновения в претрахеальное пространство внезапно возникло сильное кровотечение. Определите поврежденную артерию:

1. Восходящая шейная.

2. Нижняя гортанная.

3. Нижняя щитовидная.

4. Непарная щитовидная.

13.16. Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы у больного возникла осиплость голоса из-за:

1. Нарушения кровоснабжения гортани.

2. Сдавления верхнего гортанного нерва.

3. Сдавления возвратного гортанного нерва.

13.17. У пострадавшего сильное кровотечение из глубоких отделов шеи. С целью перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил в сонном треугольнике место деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Определите главный признак, по которому можно отличить эти артерии друг от друга:

1. Внутренняя сонная артерия крупнее наружной.

2. Начало внутренней сонной артерии располагается глубже и кнаружи относительно начала наружной сонной артерии.

3. От наружной сонной артерии отходят боковые ветви.

13.18. Установите соответствие между нарушениями техники рассечения трахеи при трахеостомии и возможными осложнениями.

1. Несквозное рассечение передней А. Некроз колец трахеи. стенки трахеи.

2. Разрез больше диаметра канюли. Б. Трахеопищеводный свищ.

3. Разрез меньше диаметра канюли. В. Закрытие просвета трахеи.

4. Повреждение задней стенки трахеи. Г. Подкожная эмфизема.

13.19. Флегмоны какого клетчаточного пространства шеи могут осложниться задним медиастенитом?

1. Надгрудинного межапоневротического.

2. Превисцерального.

3. Ретровисцерального.

4. Параангиального.

5. Клетчаточные пространства шеи не сообщаются с клетчаткой заднего средостения.

13.20. На каком уровне проводится коникотомия?

1. Выше подъязычной кости.

2. Между 1-м кольцом трахеи и перстневидным хрящом.

3. Между перстневидным и щитовидным хрящами.

4. Между подъязычной костью и щитовидным хрящом.

13.21. Определите три утверждения, характеризующие оперативный доступ к шейному отделу пищевода:

1. Выполняется в нижнем отделе шеи слева.