Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или дополнительные).
К основным шумам относят везикулярное дыхание, прослушиваемое над всей поверхностью легочной ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, трахеей, крупными бронхами) на поверхность передней грудной стенки.
К дополнительным шумам относят крепитацию, хрипы, шум трения плевры.
Кроме того, при различных заболеваниях основные дыхательные шумы могут изменять свои качества, усиливаться, ослабевать, и тогда они называются патологическими.
Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук.
Усиление или ослабление его в нормальных условиях могут зависеть от толщины грудной стенки, физической работы. Патологическое усиление везикулярного дыхания в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме, а в обе фазы дыхания – о наличии жесткого дыхания.
Саккадированное дыхание – усиленное дыхание, при котором вследствие сокращения дыхательных мышц (например, при дрожи) вдох становится прерывистым. Иногда выслушивается патологическое ослабление везикулярного дыхания. Поскольку механизм возникновения везикулярного дыхания связан с колебанием стенок легочных альвеол (звуковой эффект возникает, когда в альвеолы проникает воздух), то ослабление его обусловлено нарушением колебания стенок альвеол или нарушением проведения звуковых эффектов на переднюю грудную стенку. Первая ситуация может быть связана с пропитыванием стенок воспалительным экссудатом или ригидностью стенок альвеол. Вторая возникает при наличии в плевральной полости жидкости – она гасит колебания звука (при гидротораксе, гемотораксе или эмпиеме плевры) или воздуха (при пневмотораксе).
Ослабление везикулярного дыхания может быть связано с механическими причинами: нарушением прохождения воздуха по дыхательным путям (частичной обтурацией) или ограничением дыхательных движений, например при межреберной невралгии, когда акт вдоха сопровождается резкой болезненностью.
Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в определенных случаях над поверхностью легких, там, где в норме определяется бронхиальное дыхание.
Причиной его появления является отсутствие везикулярного дыхания над областью, где легкое уплотнено. В этой области колебания альвеолярных стенок являются незначительными. Это возникает в результате определенных причин (например, при поджатии (ателектазе) легкого).
Патологическими разновидностями бронхиального дыхания являются стенотическое или амфорическое дыхание. Последнее возникает при каверне или крупном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупным бронхом.
-
Бронхиальное дыхание дыхания , делят на физиологические (или основные) и патологические (или
Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук. -
Везикулярное дыхание . Бронхиальное дыхание . Шумы, возникающие в процессе дыхания -
Везикулярное дыхание . Бронхиальное дыхание . Шумы, возникающие в процессе дыхания , делят на физиологические (или основные) и патологические. -
везикулярное дыхание с очагами бронхиального дыхания -
Диагностика и лечение пневмонии. На основании клинических и лабораторных данных учитывают укорочения перкуторного звука, отмечают усиленное везикулярное дыхание с очагами бронхиального дыхания , выслушивается крепитация, мелко... -
Диагностика и лечение пневмонии. На основании клинических и лабораторных данных учитывают укорочения перкуторного звука, отмечают усиленное везикулярное дыхание с очагами бронхиального дыхания , выслушивается крепитация, мелко... -
Диагностика и лечение пневмонии. На основании клинических и лабораторных данных учитывают укорочения перкуторного звука, отмечают усиленное везикулярное дыхание с очагами бронхиального дыхания , выслушивается крепитация, мелко... -
Диагностика и лечение пневмонии. На основании клинических и лабораторных данных учитывают укорочения перкуторного звука, отмечают усиленное везикулярное дыхание с очагами бронхиального дыхания , выслушивается крепитация, мелко... -
Везикулярное дыхание . Бронхиальное дыхание . Шумы, возникающие в процессе дыхания -
Везикулярное дыхание . Бронхиальное дыхание . Шумы, возникающие в процессе дыхания , делят на физиологические (или основные) и патологические (или... подробнее ».
Найдено похожих страниц:10
Ослабление везикулярного дыхания, когда кроме общего заглушения звука, вдох также становится короче, а выдох чаще совсем не выслушивается. Оно может быть физиологическим и патологическим.
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира, или сильного развития мускулатуры. При поверхностном дыхании ослабление везикулярного дыхания зависит от недостаточного распределения альвеол и более слабого, вследствие этого, напряжения их стенок. В обоих случаях ослабление везикулярного дыхания будет равномерным по всей грудной клетке.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания появляется вследствие следующих причин:
1. Затруднение для прохождения воздуха в легких.
2. Недостаточное расширение легких при вдохе.
3. Препятствие для проведения дыхательных шумов к уху исследователя.
Затруднение для прохождения воздуха в легкие наблюдается при сужении воздухоносных путей (стеноз гортани, трахеи или крупных бронхов) вследствие закупорки их инородным телом или растущей опухолью, рубцом. В этом случае ослабление везикулярного дыхания является результатом меньшего растяжения и меньшего, следовательно, напряжения альвеол, колебание которых поэтому совершаются с меньшей амплитудой. При сужении гортани и трахеи ослабление везикулярного дыхания будет равномерно на обеих половинах грудной клетки. При сужении бронха ослабление везикулярного дыхания будет определяться лишь на том месте грудной клетки, под которым находится участок легкого, снабжаемый воздухом через суженный бронх. При полной закупорке бронха инородным телом или опухолью — дыхание вовсе не выслушивается. Ослабление везикулярного дыхания вследствие недостаточного расправления альвеол при вдохе наблюдается при ряде заболеваний легких. Так при эмфиземе легких легочная ткань утрачивает эластичность, а грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении и почти не расширяется при дыхании — давление в легких мало изменяется вследствие чего стенки почти не расправляются, а потому и не производят характерного для везикулярного дыхания звука. Сила звука, как говорит Мартини, зависит не только от инструмента, но и от музыканта. И поскольку в данном случае инструментом является легкое, а в роли музыканта выступает грудная клетка с ее способностью расправляться. Как видно, при эмфиземе легких и инструмент и музыкант расстроены. Ослабление везикулярного дыхания на ограниченном участке может определяться при мелкой очаговой пневмонии, когда альвеолы еще не заполнены плотным экссудатом, а напряжение их стенок понижено. То же наблюдается и в стадию разрешения, когда просвет альвеол свободен от экссудата, а стенки еще пропитаны им, а следовательно напряжение их стенок меньше нормального.
Частой причиной ослабления везикулярного дыхания является препятствие для проведения дыхательного шума к уху исследующего: отек подкожной клетчатки грудной клетки, скопление в плевральных полостях жидкости или воздуха, оттеснение легкого от грудной клетки резко утолщенной плеврой или опухолью. Дыхание вовсе не выслушивается в области большого плеврального выпота. Усиленное везикулярное дыхание над обоими легкими выслушивается при физической нагрузке, при повышении температуры тела, а также усиление везикулярного дыхания будет над одним легким или под одним участком легкого, если другое легкое не участвует в дыхании (например, сдавлено выпотом) или если в соседних участках имеется патологический процесс, препятствующий расправлению альвеол (компенсаторное усиление дыхания).
Жесткое дыхание — это более грубое, чем обычно, шероховатое везикулярное дыхание. Не следует смешивать жесткое везикулярное дыхание с усиленным. Жесткое дыхание — это качественное изменение везикулярного дыхания, а усиленное — количественное его усиление. Усиленное дыхание такое же мягкое и ровное как и нормальное, но только громче последнего с другой стороны, жесткое дыхание может быть и нормальной громкости, и ослабленным, а большей частью одновременно усиленным.
Оно наблюдается при бронхитах, бронхопневмониях, когда вследствие накопления в просвете бронхов воспалительного экссудата просвет их неравномерно суживается и вследствие этого к везикулярному дыханию примешивается звук прохождения воздуха через суженные бронхи с измененной стенкой. Об удлиненном выдохе говорят в том случае, если при везикулярном дыхании выслушиваются не только вдох и начальная часть выдоха, но и вся или большая часть фазы выдоха.
Удлинение выдоха вызывается теми же изменениями в бронхах, что и жесткое дыхание, поэтому часто выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом (при бронхитах, бронхиальной астме вследствие спазма бронхов).
Саккадированным или прерывистым дыханием называется везикулярное дыхание, происходящее не непрерывно, а в виде отдельных вдохов, прерываемых такими же отдельными паузами. Если оно распространяется на все пространство легких, то причина его появления заключается в неравномерном сокращении дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, у психопатов). Появление саккадированного дыхания на строго ограниченном участке указывает на сужение мелких бронхов в данном участке легкого в результате воспалительного процесса в них часто туберкулезной этиологии. Дыхание носит прерывистый характер, потому что воздух входит в альвеолы в несколько приемов. Патологическое бронхиальное дыхание возникает во всех тех случаях, когда в легких имеются достаточной величины участки уплотнения или полости, содержащие воздух и сообщающиеся в бронхом. Благодаря уплотнению паренхимы легких создаются условия для лучшего проведения физиологического бронхиального дыхания, при наличии полостей в легких, благодаря их резонансу также происходит усиление физиологического бронхиального дыхания.
Причинами уплотнения легочной ткани является или инфильтрация ее вследствие воспаления, пропитывания кровью (инфаркт) или прорастания опухолью, или сдавления легкого (при плевритах, пневмотораксе).
Образование полостей наблюдается при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена или расширение бронхов — бронхоэктазах).
Бронхиальное дыхание отчетливо может выслушиваться при наличии двух условий:
1. Известная величина инфильтрации или полости — причем участок уплотнения или полость должны быть тем больше, чем глубже они расположены, а при поверхностном расположении он должен быть не менее 2 см в диаметре.
2. Крупные приводящие бронхи в пораженном участке должны быть проходимы, т.е. отсутствие сдавления и закупорки их. Инфильтрированное легкое не расправляется при дыхании, воздух не проникает в альвеолы и не растягивает их, поэтому и нет и тех собственных колебаний легочной ткани, которые в норме вызывают характерное везикулярное дыхание. Легкое немо, и мы слышим чистое бронхиальное дыхание, которое передается через инфильтрированную легочную ткань грудной клетки нашему уху.
Бронхиальное дыхание различного происхождения можно различать по свойствам звука. Бронхиальное дыхание, образующееся вследствие уплотнения легкого, отличается своей интенсивностью (громкое) и высотой. Очень громкое, высокое по тону, возникающее по тону, возникающее как будто под самым ухом, наблюдается при крупозной пневмонии в стадии опеченения. Бронхиальное дыхание выслушивается при средней степени ателектаза, когда альвеолы спадаются полностью, но бронхи еще сохраняют свой просвет, условия будут такими же как и при уплотнении легочной ткани. (В начальной стадии ателектаза, как помнится — ослабленное везикулярное дыхание, при полном ателектазе — дыхание не проводится). При сдавливании легкого компрессионное бронхиальное дыхание характеризуется незначительной интенсивностью (тихое) и доносится как бы издали (например, при экссудативном плеврите).
Бронхиальное дыхание , выслушиваемое над полостями, часто приобретает особый характер или тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).
Подобный оттенок бронхиальное дыхание приобретает при условии :
1. Значительной величины полости (не менее 5-6 см в диаметре — очень большие каверны, бронхоэктазы, пневмоторакс);
2. Гладкой внутренней поверхности стенок полости;
3. Умеренной степени наполнении полости.
Амфорическое бронхиальное дыхание — негромкий, низкий и пустой звук, который получается если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда.
Металлическое бронхиальное дыхание отличается громким и высоким звенящим как метла тоном. Оно весьма характерно для открытого пневмоторакса.
Смешанное дыхание это такое, в котором ясно воспринимаются черты и везикулярного и бронхиального дыхания (обычно вдох везикулярный, а выдох бронхиальный) — в норме над правой верхушкой. В патологических условиях наблюдается тогда, когда уплотненные участки легкого, дающие бронхиальное дыхание, чередуются с нормальными участками легкого, дающими везикулярное дыхание. Эти условия могут быть при туберкулезе, бронхопневмонии. Оно может быть в самом начале и в самом конце крупозной пневмонии, над плевритическом экссудатом.
5.1. Какие характеристики везикулярного дыхания в норме?
В норме выслушивается продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха. По звучанию он напоминает звук «ф», произносимый в момент вдоха. Он слышен во время вдоха. При выдохе он не слышен, или слышен значительно слабее, чем на вдохе.
5.2. Какое диагностическое значение имеет выслушивание везикулярного дыхания?
При выслушивании везикулярного дыхания на каком-либо участке грудной клетки можно быть уверенным, что легкое в этот момент дышит, т.е. расправляется при вдохе.
5.3. Какие встречаются изменения везикулярного дыхания?
Везикулярное дыхание может изменяться количественно и качественно.
К количественным изменениям относится:
Ослабление везикулярного дыхания;
Усиление везикулярного дыхания.
Как первое, так и второе может быть как физиологическим, так и патологическим.
К качественному изменению относится жесткое дыхание и его разновидность – саккадированное дыхание.
5.4. Какие причины вызывают ослабление везикулярного дыхания?
Физиологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:
- при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира или сильного развития мускулатуры;
- при поверхностном дыхании;
- в тех местах грудной клетки, где слой легкого тонкий: область верхушек легких (над правой несколько слабее, чем над левой), края легких.
Патологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:
- при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи или бронхов) вследствие частичной их закупорки инородным телом, опухолью или сдавления снаружи увеличенными лимфоузлами, опухолью, рубцами;
- при ограниченном утолщении плевры или сращении обоих плевральных листков;
- при эмфиземе легких (вследствие малой дыхательной экскурсии легких и вследствие уменьшения эластичности альвеолярных стенок);
- при наличии в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной легочной ткани (за счет уменьшения общей суммы альвеол в аускультативной сфере);
- при рефлекторном уменьшении дыхательной подвижности одной половины грудной клетки (вследствие болей при переломе ребра, сухом плеврите, межреберной невралгии);
- в начальной и конечной стадии воспалительной легочной доли (в начале крупозной пневмонии) или части ее (при очаговой пневмонии) – в результате пропитывания стенок альвеол экссудатом напряжение их уменьшается, амплитуда их колебаний становится меньше;
- при накоплении в плевральной полости жидкости или газа (уменьшение дыхательной экскурсии сжатого легкого; ослабление звука в силу плохой звукопроводимости жидкости или газа).
5.5. Какие причины вызывают усиление везикулярного дыхания?
Физиологическое усиление везикулярного дыхания бывает:
- при глубоком и быстром дыхании (во время или сразу после физической работы);
- при тонкой грудной клетке; у маленьких детей – пуэрильное дыхание (большая эластичность альвеолярных стенок и тонкая грудная стенка).
Патологическое усиление везикулярного дыхания:
- Определяется над здоровым участком легкого, расположенным по соседству с патологически измененным, который или слабо, или вовсе не дышит (например, над здоровой половиной грудной клетки, если в другой половине значительный плевральный экссудат или пневмоторакс). Такое усиленное патологическое везикулярное дыхание называется заместительным, или викарным.
- Наблюдается при диабетической коме, иногда при уремической и печеночной коме – «большое дыхание Куссмауля».
5.6. Что представляет собой жесткое дыхание?
Неровное, шероховатое, как бы дребезжащее везикулярное дыхание называется жестким (жестким везикулярным).
Жесткое дыхание отмечается при неравномерном незначительном сужении просвета бронхов вследствие воспалительного набухания их слизистой (бронхит). Воздух, проходя через ряд сужений, вызывает образование слабых стенотических шумов, которые примешиваются к нормальному везикулярному дыханию и придают ему жесткий характер.
Часто при бронхите наряду с жестким везикулярным дыханием, дыхательный шум выслушивается в течение всего выдоха (это также стенотический шум). В этом случае говорят об удлиненном выдохе.
Разновидность жесткого дыхания – саккадированное (прерывистое) дыхание. При этом дыхательный шум выслушивается прерывающимися, разделенными паузами. Саккадированное дыхание возникает при:
Затруднении прохождения воздуха в альвеолы (припухлость слизистой, закупорка слизью и т.д.);
Неравномерным сокращением дыхательных мышц (миозит, заболевание их нервов);
Нервной дрожи.
5.7. Что представляет собой бронхиальное дыхание?
Бронхиальное дыхание представляет собой дыхательный шум, возникающий в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, вследствие колебания голосовых связок и близлежащих частей стенки гортани.
Бронхиальное дыхание обладает следующими свойствами:
Напоминает звук, который получается, если открыть рот для произношения буквы «х» и выдыхать воздух;
Выслушивается во время вдоха и во время выдоха;
Имеет некоторую музыкальную высоту;
Дыхательный шум на выдохе имеет большую высоту, чем на вдохе.
5.8. Где выслушивается бронхиальное дыхание в норме?
У здорового человека бронхиальное дыхание в чистом виде можно выслушать над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно проводится на трахею, вплоть до ее бифуркации, сзади в область VII шейного позвонка, в межлопаточную область на уровне II – IV грудных позвонков.
5.9. О чем говорит выслушивание бронхиального дыхания над другими участками?
Выслушивание его в других местах говорит о патологическом бронхиальном дыхании.
Наконец производится выслушивание голоса. Выслушивание производится непосредственно ухом или через стетоскоп, которые должны прикладываться плотно и со средней силой давления на симметричных местах грудной клетки. Выслушиваются как громкая речь (желательны возможно более низкие тона), так и топот. При выслушивании голоса (непосредственно ухом) одновременно очень хорошо ощущается и голосовое дрожание, и этим обстоятельством следует пользоваться для определения последнего, тем более что оно ощущается при этих условиях обычно отчетливее, чем при ощупывании его рукой.
Порядок мест выслушивания в общем тот же самый, что и при перкуссии, т. е. верхушки, передняя поверхность легких (сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу при закинутых на голову руках), задняя поверхность (под лопатками, в межлопаточных областях, над лопатками). Выслушивают на симметричных местах и поочередно то на одной, то на другой стороне, сопоставляя между собой данные выслушивания, т. е., другими словами, производится всякий раз аналогично сравнительной перкуссии сравнительная аускультация.
Ориентировочная аускультация, т. е. быстрая аускультация главным образом на определенных местах, где чаще всего улавливаются легочно-плевральные изменения (верхушки, особенно сзади; межлопаточная, подключичная и подмышечная области), производимая лучше всего непосредственно ухом, чтобы захватить одновременно большее пространство, желательна вообще и удобна как предварительная стадия исследования перед систематическим детальным выслушиванием легких. Кроме того, такая ускоренная аускультация является обязательной у всех тяжелых больных во избежание их излишнего утомления.
Воспринимаемые при выслушивании дыхательных органов самопроизвольно возникающие в них звуки или шумы делятся на три основные группы: 1) дыхательные шумы, 2) побочные шумы или хрипы и 3) шум трения плевры.
Дыхательные шумы
Дыхательные шумы по своему характеру могут быть в свою очередь разделены на два основных вида - везикулярное и бронхиальное дыхание.
При выслушивании над гортанью (нижняя часть шеи), трахеей и крупными бронхами (верхняя часть груди) слышится дыхательный шум, напоминающий звук «х», причем выдох громче, грубее и длиннее, чем вдох. Образуется этот шум в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель вследствие круговорота воздуха при вдохе над голосовыми связками, а при выдохе - под ними. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее и длиннее. Это так называемый ларингеальный, трахеальный или бронхиальный дыхательный шум. Обычно он называется бронхиальным дыханием.
При выслушивании на остальной поверхности грудной клетки слышен шум совершенно другого характера. Это мягкий, дующий, как бы присасывающий звук, напоминающий звук «ф». Звук этот, в противоположность бронхиальному шуму, сильнее и длиннее при вдохе, слабее и короче при выдохе. В начале вдоха, в первой его трети, он слаб и плохо слышен, затем быстро усиливается, а с началом выдоха снова ослабевает и слышен только в первой трети выдоха. Этот дыхательный шум называется везикулярным дыханием.
Относительно происхождения везикулярного дыхания до сих пор еще нет полного единогласия. В основном противостоят друг другу две теории. Одна считает, что везикулярное дыхание есть по существу тот же ларингеальный шум, но видоизмененный при его распространении по бронхиальному дереву и при выслушивании через легочную ткань. Согласно другой теории, в настоящее время общепринятой и опирающейся на эксперимент, везикулярный дыхательный шум есть самостоятельный шум, образующийся в легочной паренхиме в связи с проникновением воздуха в легочные альвеолы и с вызванным этим напряжением их стенок.
Везикулярное дыхание . Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от мощности подлежащих участков легочной ткани, толщины слоя тканей грудной стенки и пр. В связи с этими моментами сила везикулярного дыхания значительно разнится у различных людей в зависимости от их конституции (у астеников оно сильнее, у гиперстеников - слабее), от возраста, состояния упитанности и т. д.; разнится она также и в разных местах грудной клетки у одного и того же человека. Резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым выдохом у детей носит название «пуерильного дыхания» (puer - мальчик). Этот «пуерильный» характер дыхания сохраняется у них до двенадцати-четырнадцатилетнего возраста и объясняется, помимо тонкости и эластичности грудной клетки, еще и относительной узостью бронхов.
Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области. За ними идут нижне-боковые части легких (нижняя половина подмышечной области); далее - нижние края легких (вследствие истончения легочной ткани). Слабое везикулярное дыхание выслушивается на верхушках легких (незначительность их объема, малая дыхательная подвижность, сзади толстый мышечный покров).
Отмечается также некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки как в силе его, - слева дыхание обычно несколько яснее (вследствие близости желудочного воздушного пузыря), - так особенно в степени выраженности выдоха: справа выдох более выражен, чем слева (благодаря более широкому и короткому основному бронху и связанному с этим улучшению проведения из гортани физиологического бронхиального дыхания). Эта разница в смысле интенсивности выдоха особенно заметна на, верхушках: на правой верхушке выдох значительно определеннее и продолжительнее, чем на левой (более горизонтальное положение правого верхушечного бронха и большая близость к трахее правой верхушки, чем левой). Иногда над правой верхушкой выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между везикулярным и бронхиальным дыханием, как бы смесь их - «бронхо-везикулярное или смешанное дыхание». Вообще это различие данных аускультации (а также перкуссии и определения голосового дрожания) при исследовании легочных верхушек необходимо ясно себе представить, так как оно имеет большое практическое значение. Ибо совершенно прав Кебот, когда говорит: «Дыхательные звуки, которые совершенно нормальны над правой верхушкой, означали бы серьезное заболевание, если бы были слышны над такой же частью левого легкого».
Особые формы везикулярного дыхания . Сюда может быть отнесено пуерильное дыхание, о котором было уже упомянуто и которое представляет собой более или менее резко усиленное везикулярное дыхание.
Прерывистым, или саккадированным, дыханием называется везикулярное дыхание, происходящее не непрерывно, как обычно, а в виде ряда отдельных коротких вдохов, прерываемых такими же короткими паузами; выдох же, как правило, остается непрерывным. Причина такого дыхания, если оно распространяется на все пространство легких, заключается в неравномерном сокращении дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, заболевание мышц и т. и.). Если же саккадированное дыхание прослушивается на определенном и строго ограниченном месте, то оно указывает на сужение мелких бронхов в данном участке легкого, на воспалительный процесс в них, обычно туберкулезного происхождения. Изменение же характера дыхания зависит и в том и в другом случае от того, что воздух входит в альвеолы не в один, а в несколько приемов.
Везикулярное дыхание, синхроничное с систолой сердца, часто выслушивается поблизости от сердца и слева сзади, у основания легкого. Оно объясняется тем, что при каждой систоле, благодаря уменьшению объема сердца, освобождаются от сдавления прилегающие к нему участки легкого, которые тотчас же заполняются воздухом из окружающих их частей, что и дает характерный шум. Эта форма везикулярного дыхательного шума сама по себе не имеет особого значения. Ее необходимо знать для того, чтобы не смешивать с саккадированным дыханием и с внутрисердечными шумами.
Изменения везикулярного дыхания при патологических условиях. Везикулярное дыхание может изменяться в патологических случаях или в сторону усиления его, или в сторону ослабления.
Усиление везикулярного дыхания может ограничиться только одной его фазой или распространился на обе. В первом случае дело идет обычно об усилении выдоха, а так как это усиление всегда сопровождается и увеличением его продолжительности, то это явление носит название удлиненного выдоха.
Удлинение выдоха имеет в своей основе его затруднение, которое в свою очередь может зависеть или от ослабления эластических свойств легочной ткани, или от сужения мелких и мельчайших бронхов.
Первая причина имеет место при эмфиземе легких , вторая - при распространенном воспалении слизистой бронхов (разлитые бронхиты) или распространенном спазме бронхов (бронхиальная астма). В этих случаях, понятно, удлиненный выдох выслушивается на всем протяжении легких. Появление же его на ограниченных участках указывает на местные причины, главным образом воспалительные процессы, ведущие к местному уплотнению легочной ткани. Часто с удлинением выдоха приходится встречаться на верхушках легких, но оценка его здесь требует особой осторожности в связи с указанными уже физиологическими особенностями дыхания и разницей его на верхушках.
Жесткое дыхание. Усиление обеих фаз везикулярного дыхательного шума и вдоха и выдоха - придает дыханию тот же акустический характер, что и у пуерильного дыхания, ню механизм его развития другой. Здесь в основном играют роль три момента: 1) усиление дыхательных движений и вентиляционной функции легких - обоих, например при повышении температуры тела (лихорадочные заболевания), или одного из них при поражении другого - так называемое компенсаторное усиление дыхания; 2) сужение просвета (мелких бронхов (бронхиты) - сужение, более выраженное, чем в случаях только удлиненного выдоха; 3) уплотнение ткани легкого и связанное с этим улучшение проводимости звука, чем бы оно ни было вызвано, если очаги уплотнения невелики и перемежаются с нормальной легочной тканью (например бронхопневмония). Такое усиленное и более грубого оттенка везикулярное дыхание носит название жесткого дыхания.
Ослабление везикулярного дыхания, помимо общего заглушения звука, характеризуется еще тем, что вдох становится короче, а выдох часто совсем не выслушивается. Основными причинами ослабленного везикулярного дыхания являются: 1) затруднения для прохождения воздуха в легкие, 2) недостаточное расширение легких при вдохе и 3) препятствия для проведения дыхательных шумов к уху исследователя.
Затруднения для прохождения воздуха наблюдаются при сужении или закупорке верхних дыхательных путей (стеноз, отек, спазм гортани) или крупных бронхов (закупорка, опухоль). Недостаточное расширение легких может наблюдаться при различных условиях: боли в грудной клетке, ограничение ее подвижности (окостенение реберных хрящей), очень высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, опухали в брюшной полости), резко выраженная общая слабость, заболевание дыхательной мускулатуры (параличи или спазмы ее), ослабление эластичности легких (эмфизема). Препятствия для проведения дыхательного шума к уху выслушивающего являются самой частой причиной ослабленного везикулярного дыхания; сюда относятся: скопления в плевральных полостях жидкости или воздуха, оттеснение легкого от грудной стенки резко утолщенной плеврой или опухолью; резкое утолщение покровов грудной клетки (ожирение, отек) и т. п.
Патологическим, как указывалось выше, может быть и саккадирю-ванное везикулярное дыхание в тех случаях, когда оно выслушивается на ограниченных местах. Во избежание возможной ошибки нужно только при повторных исследованиях убедиться, что это явление не случайное, а стойкое.
Бронхиальное дыхание . Бронхиальное дыхание физиологически выслушивается, как уже было сказано выше, над гортанью (ларингеальное), трахеей (трахеальное) и над областью распространения крупных бронхов (собственно бронхиальное) - спереди на рукоятке грудины и сзади в верхней части межлопаточного пространства, особенно на уровне III-IV грудных позвонков (соответственно бифуркации трахеи). Интенсивность бронхиального дыхания в этих местах и возможность некоторого распространения его за их пределы зависит от многих условий; эти условия более благоприятны у астеников, чем у гиперстеников, вследствие меньшей глубины грудной полости и меньшей толщины грудной стенки у первых.
Страница
5 - 5 из 7
Необходимо различать изменения везикулярного дыхания, наблюдаемые при физиологических и патологических состояниях, а также давать качественную и количественную оценку этим изменениям (усиление, ослабление).
Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается:
1. У взрослых лиц астенического типа сложения (тонкая грудная клетка с минимальной мышечной массой).
2. У детей в возрасте до 12-ти лет вследствие того, что у них грудная клетка тоньше и более эластична. Этот подвид везикулярного дыхания носит название «пуэрильное дыхание» (от лат. puer- мальчик, ребенок, дитя).
3. При тяжёлой физической работе, после бега; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми.
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания отмечается:
1. У полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке.
2. У ослабленных больных при поверхностном дыхании.
Необходимо отметить, что физиологические изменения везикулярного дыхания (усиление, ослабление) всегда происходят одновременно в правой и левой половине грудной клетки.
Патологическое усиление везикулярного дыхания может быть выражено в виде:
а) везикулярного дыхания с удлинённым выдохом и б) жёсткого везикулярного дыхания.
Непосредственной причиной везикулярного дыхания с удлинённым выдохом является сужение мельчайших бронхов, вследствие чего затрудняется прохождение выдыхаемого воздуха.
" В соответствии с этим удлиняется время перехода из состояния напряжения стенок альвеол в их спадение при выдохе и тем самым увеличивается продолжительность колебания эластических элементов. Таким образом, шум выдоха начинает нарастать в своей продолжительности, а также интенсивности и становится или равным шуму на протяжении вдоха, или даже длиннее его, то есть шум выдоха становится более сильным, а поэтому более различимым.
Патологическое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом выслушивается:
1.При патологических процессах, которые вызывают набухание слизистой оболочки бронхов или ведут к инфильтрации бронхиальных стенок (бронхиолиты), или сопровождаются спастическим их сокращением (бронхиальная астма).
2.При заболеваниях лёгочной паренхимы, сопровождающихся ослаблением эластической способности лёгких (эмфизема, особенно осложнённая бронхитом, очаговая пневмония).
Жёсткое везикулярное дыхание, в отличие от везикулярного дыхания с удлинённым выдохом, характеризуется не только интенсивным, усиленным шумом на фазе выдоха, но и резким, громким, удлинённым шумом на вдохе, т. е. носит черты пу-эрильного дыхания, свойственного, как физиологического явления, детскому возрасту. Жёсткое дыхание имеет, следовательно, те же характерные особенности, что и пуэрильное дыхание, и это придаёт жёсткому дыханию тот грубый характер, которым оно качественно и количественно отличается от нормального везикулярного дыхания.
Достаточно близкое представление о характере жёсткого дыхания можно получить, если сквозь стиснутые зубы производить вдох и выдох.
Происхождение жёсткого дыхания связано с сужением просвета бронхов и изменения рельефа их слизистой, что может возникнуть либо на почве воспалительных процессов слизистой оболочки бронхов (бронхиты), либо на почве цирротических изменений самой лёгочной ткани (очаговый и диффузный пнев-москлероз, пневмокониоз и др.), а также в окружности неразре-шившихся пневмонических фокусов или после их разрешения, пока лёгочная ткань остается ещё инфильтрованной. Указанные патологические изменения, главным образом, со стороны бронхов приводят к усилению везикулярного дыхания, на вдохе и выдохе, поскольку в суженных участках бронхов скорость течения воздуха увеличивается, продолжительность заполнения и эвакуации воздуха из просвета альвеол удлиняется и это способствует увеличению амплитуды, частоты и времени колебания эластических элементов стенок альвеол.
Патологическое ослабленное везикулярное дыхание характеризуется укороченным, приглушённым шумом на фазе вдоха и отсутствием шума на выдохе.
Причины, способствующие возникновению ослабленного везикулярного дыхания, заключаются или в уменьшении объёма воздушной струи, достигающей альвеол, или в препятствиях, заглушающих нормальное проведение везикулярного дыхания к уху исследователя.
/. Уменьшение доступа воздуха в альвеолы
1. Препятствия, затрудняющие прохождение воздуха через гортань:
Стеноз гортани, трахеи или сдавление их опухолями извне;
2. Препятствия со стороны бронхов:стеноз бронхов;
Закупорка бронхов фибринозными сгустками, инородны
ми телами.
//. Ограничение самих дыхательных движений
1. Чисто механического порядка:
общие отёки, высокое стояние диафрагмы (большой асцит, резкий метеоризм);
При ограничении движений межрёберных суставов;
Вследствие плевральных сращений и массивных шварт (наложений).
2. Вследствие болевого рефлекса:
Сухой плеврит;
В первом периоде долевой пневмонии;
Разлитой перитонит;
Межрёберная невралгия.
3. При органических поражениях дыхательной мускула
туры и диафрагмы:
Миозиты;
Парез, паралич, спазм диафрагмы.
4. При поражении самой лёгочной паренхимы:
Ослабление эластической способности лёгких (эмфиземалёгких);
Спадение лёгкого (ателектаз);
Воспалительное набухание альвеолярных стенок (начальная стадия долевой пневмонии).
///. Препятствия для нормального проведения собственно лёгочных шумов на периферию грудной клетки
1. Чрезмерное утолщение грудных покровов:
Массивные отёки в области груди;
Сильно выраженное ожирение.
2. Поджатие и смещение лёгких:
При скоплении жидкости в грудной полости (гидроторакс);
При скоплении газа в плевральной полости (пневмоторакс);
При внутригрудной опухоли.
Патологическое саккадированное дыхание
Саккадированное (прерывистое) дыхание рассматривается как патологическое явление лишь в тех случаях, когда оно выслушивается на определённых участках лёгких.
При этом виде дыхания дыхательный шум выслушивается неравномерно, прерывисто. Фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых шумов с незначительными паузами между ними, а шум выдоха обычно нормальный. Саккадированное дыхание наблюдается в физиологических условиях при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например, при выслушивании исследуемого в холодном помещении или при нервном его возбуждении. В этих случаях физиологическое саккадированное дыхание прослушивается на протяжении обоих лёгких и связано с нарушением механизма дыхательных движений.
Появление саккадированного дыхания на ограниченном участке лёгкого свидетельствует о появлении препятствий к проникновению воздуха в те или иные группы лёгочных пузырьков (альвеол). Такого рода препятствия могут возникать или непосредственно в самих альвеолах (задержка секрета, катаральные процессы), или вследствие инфильтрации в окружности альвеол (воспалительные процессы специфического и неспецифического характера). В результате этого воздух проникает или с некоторой задержкой (позднее), или толчкообразно, в несколько приёмов в патологически изменённые участки альвеол.
Наличие патологического саккадированного дыхания на данном участке лёгкого можно считать доказанным лишь в тех случаях, когда оно встречается не как случайное явление, а обнаруживается и при повторных исследованиях.
Бронхиальное дыхание
Бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками лёгких и дыхательных путей.
Этот тип дыхания воспринимается в виде громкого придыхательного звука, прослушиваемого в обеих дыхательных фазах.
Механизм образования этого типа дыхания связан с прохождением воздуха во время вдоха и выдоха через естественное сужение - голосовую щель. Во время вдоха воздушная струя, проходя через голосовую щель, поступает в сравнительно широкую полость - гортань и трахею. В результате турбулентного (вихреобразного) движения воздуха за местом внезапного сужения возникает шум на фазе вдоха.
Во время выдоха суженный ещё более просвет голосовой щели даёт начало особому, более продолжительному шуму вдоха.
Эти своеобразные стенотические шумы в фазе вдоха и выдоха, зависящие от колебания струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при прохождении через суженную голосовую щель и усиленные за счёт интерференции (взаимодействия) звуков, а также резонирования стенок дыхательных путей, носят название «ларинго-трахеального дыхания». Соотношение продолжительности шума на вдохе и выдохе можно выразить коэффициентом 4:5. Более продолжительный и громкий шум выдоха по сравнению с шумом на вдохе объясняется тем, что выдох совершается пассивно, голосовая щель более сужена, а также за счёт суммирования воздушных течений из различных дыхательных разветвлений в одну общую струю.
Лучше всего удаётся воспроизвести звуковой аналог ларинго-трахеального дыхания, если при несколько вытянутых губах сильно вдыхать и выдыхать воздух, произнося при этом букву «х».
Ларинготрахеальное дыхание яснее и типичнее всего прослушивается на месте своего возникновения, т. е. над гортанью (ларингеальное дыхание) и над трахеей (трахеальное дыхание) в югулярной ямке, у боковой части трахеи и на рукоятке грудины, за которой скрыта трахея. Сзади ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне VII шейного позвонка.
Отчётливо определяемое в этих местах ларинго-трахеальное дыхание проводится далее в крупные бронхи, где выслушивается в виде так называемого нормального бронхиального дыхания, несколько отличающегося от ларинго-трахеального тем, что оно прослушивается слегка глуховатым и более низким по тону. Это видоизменение зависит от следующих причин:
1. Ларинго-трахеальное дыхание, как продолженное на крупные бронхи, слабеет в своей интенсивности.
2. В окружности крупных бронхов залегают массивные участки лёгочной ткани, которые с одной стороны отличаются плохой звукопроводимостью, а с другой стороны являются источником собственных лёгочных шумов, которые примешиваются к ларинго-трахеальному дыханию и несколько приглушают его.
Таким образом,вблизи крупных бронхов, составляющих непосредственное продолжение трахеи, ларинго-трахеальное дыхание доносится с такой силой, что подавляет эти ещё слабые, собственно-лёгочные шумы и сохраняет свои характерные, но несколько видоизменённые свойства. С практической целью можно рассматривать ларинго-трахеальное и бронхиальное дыхание под общим названием - нормальное или физиологическое бронхиальное дыхание в отличие от патологического бронхиального дыхания, которое выслушивается вне мест своего физиологического проведения, встречающегося при той или иной патологии бронхо-лёгочного аппарата (полость абсцесса, воспалительная инфильтрация лёгочной ткани, наличие крупных брон-хоэктазов и др.).
Нормальное бронхиальное дыхание хорошо выслушивается, помимо трахеи и гортани, также в местах проекции бифуркации бронхов:
Верхняя часть межлопаточного пространства на высоте III-IV грудного позвонка, причём справа сильнее, чем слева, вследствие большей ширины правого бронха и более близкого его прилегания к позвоночнику. Спереди оно выслушивается на рукоятке и верхней половине тела грудины, а у астеников и худых субъектов и у края грудины, особенно в 1-ом межреберье.