Мифопоэтическое пространство джеймса дугласа моррисона (интекстуальные и гипертекстуальные связи). Этажи брюшной полости

Раздел 3.2.5. Ультразвуковая диагностика в нефрологии.

3.2.5.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря. Методика проведения исследования.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников.

1. Анатомическое строение почек. Почкирасположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой.

Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.

Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (C olumnae renalis, Bertini ), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно составляет 15-16 мм.

Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику.

Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите.

Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).

Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот.

Нормальные размеры почек взрослого:

· длина 10-12 см,

· ширина 5-6 см,

· толщина 4-5 см.

Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема усеченного эллипса:

Объем почки = Длина х Ширина х Толщина (см) х 0,53

Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины, толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.

Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до клинических проявлений нефропатии

2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников. Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой.

В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.

Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна.

При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними.

При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела мочеточника можно детально изучить состояние мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией.

Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.

Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.

С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.

Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами.

Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты.

Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды.

Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется.

3. Методика проведения исследования.

Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:

· определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения,

· поиск врожденных аномалий развития,

· выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий,

· обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.),

· обнаружение источника гематурии,

· выявление диффузной патологии почек и дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности,

· обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания),

· изучение особенностей анатомического строения пузырно-мочеточникового соустья,

· оценка уродинамики верхних мочевых путей,

· оценка состояния трансплантированной почки.

Требования к ультразвуковому оборудованию. Для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющий производить исследования В- режиме и укомлектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц, используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц - для детального изучения зоны интереса.

Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает процесс распознавания турбулярных структур и значительно ускоряет исследование.

Особенности исследования органов мочевыделения. УЗИ в экстренных случаях лучше проводить при поступлении больного в приемный покой, на высоте клинических проявлений. Отсутствие расширения мочеточника и собирательной системы почки на высоте болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному диагнозу отсутствия почечной патологии.

Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению условий визуализации.

Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа: вначале выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное исследование в обратном порядке.

Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии. Оптимальным для осмотра органов мочевыделения является обьем пузыря 200-300 мл, для осмотра мочеточников необходимо его заполнение до 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин.

После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.

2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.

3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.

4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.

5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточников». Ангиодоп. 2002г.

6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина. 1998г.

7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Ставропольское издательство. 1991

Peritoneum, — тонкая серозная оболочка с гладкой, блестящей однородной поверхностью, покрывает стенки брюшной полости, cavitas abdominis, и частично малого таза, расположенных в этой полости органов. Поверхность брюшины составляет около 20 400 см 2 и почти равна площади кожи. Брюшину образуют собственная пластинка, lamina propria, серозной оболочки и по­крывающий ее однослойный плоский эпителий — мезотелий, mesothelium.

, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной, peritoneum parietale; брюшина, покрывающая органы, — висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale. Переходя со стенок брюшной полости на органы и с одного органа на другой, брюшина образует связки, ligamenta, складки, plicae, брыжейки, mesenterii.

Благодаря тому, что висцеральная брюшина, покрывающая тот или иной орган, переходит в пристеночную брюшину, большинство органов оказываются фиксированными к стенкам брюшной полости. Висцеральная брюшина по-разному покрывает органы: со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) или с одной стороны (ретро- или экстраперитонеально). К органам, покрытым брюшиной с трех сторон, расположенным мезоперитонеально, относятся , частично восходящий и нисходящий отделы , средняя часть .

К расположенным экстраперитонеально органам относятся (кроме начального ее отдела), поджелудочная железа, надпочечники, .

Органы, расположенные интраперитонеально, имеют брыжейку, связывающую их с париетальной .

Брыжейка представляет собой пластинку, состоящую из двух соединенных листков брюшины дупликатуры. Один — свободный – край брыжейки охватывает орган (кишку), как бы подвешивая его, а другой край идет к брюшной стенке, где его листки расходятся в разные стороны в виде париетальной брюшины. Обычно между листками брыжейки (или связки) к органу подходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Место начала брыжейки на брюшной стенке называется корнем брыжейки, radix mesenterii; подойдя к органу (например, к кишке), листки ее расходятся по обе стороны, оставляя узкую полоску у места прикрепления — внебрюшинное поле, area nuda.

Серозный покров, или серозная оболочка, tunica serosa, непосредственно не прилегает к органу или брюшной стенке, а отделен от них слоем соединительнотканной подсерозной основы, tela subserosa, которая в зависимости от места расположения имеет различную степень развития. Так, слабо развита подсерозная основа под серозной оболочкой печени, диафрагмы, верхнего отдела передней стенки живота и, наоборот, значительно развита под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку брюшной полости; например, в области почек и т. д., где брюшина очень подвижно соединена с подлежащими органами или с их ча­стями.

Брюшинная полость, или полость брюшины, cavitas peritonealis, замкнута у мужчин, а у женщин через маточные трубы, матку и сообщается с внешней средой. Полость брюшины — это щелевидное пространство сложной формы, заполненное неболь­шим количеством серозной жидкости, liquor peritonei, увлажняющей поверхно­сти органов.

Париетальная брюшина задней стенки полости живота отграничивает брюшинную полость от забрюшинного пространства, spatium retroperitoneale, в котором залегают забрюшинные органы, organa retroperitonealia. В забрюшинном пространстве, позади париетальной брюшины, располагается забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis.

Внебрюшинным пространством, spatium extraperitoneale, является также залобковое пространство, spatium retropubicum.

Брюшинный покров и брюшинные складки. Передняя париетальная брюшина, peritoneum parietale anterius, на передней стенке живота образует ряд складок. По средней линии находится срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana, которая тянется от пупочного кольца до верхушки ; в этой складке заложен соединительнотканный тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток, urachus. От пупочного кольца к боковым стенкам мочевого пузыря идут медиальные пупочные складки, plicae umbilicales mediales, в которых заложены тяжи запустевших передних участков пупочных артерий. Кнаружи от этих складок находятся латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales. Они тянутся от середины паховой связки косо кверху и кнутри, к задней . В этих складках заключены нижние надчревные артерии, аа. epigastricae inferiores, которые питают прямые мышцы живота.

У основания перечисленных складок образуются ямки. По обе стороны срединной пупочной складки, между нею и медиальной пупочной складкой, над верхним краем мочевого пузыря, имеются надпузырные ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными пупочными складками находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates; кнаружи от латеральных пупочных складок залегают латеральные паховые ямки, fossae inguinales laterales; эти ямки располагаются против глубоких паховых колец.

Треугольный участок брюшины, расположенный над медиальной паховой ямкой и ограниченный с медиальной стороны краем прямой мышцы живота, с латеральной — латеральной пупочной складкой и снизу — внутренней частью паховой связки, носит название пахового треугольника, trigonum inguinale.

Париетальная брюшина, покрывающая переднюю станку живота выше пупочного кольца и диафрагму, переходя на диафрагмальную поверхность печени, образует серповидную (подвешивающую) связку печени, lig. falciforme hepatis, состоящую из двух листков брюшины (дупликатура), расположенную в сагиттальной плоскости. В свободном нижнем крае серповидной связки проходит тяж круглой связки печени, lig, teres hepatis. Листки серповидной связки кзади переходят в передний листок венечной связки печени, lig. coronarium hepatis. Она представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину диафрагмы. Задний листок этой связки переходит на диафрагму с висцеральной поверхности печени. Оба листка венечной связки сходятся латеральными концами и образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum.

Висцеральная брюшина, peritoneum visceralis, печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь.

От висцеральной брюшины печени направляется брюшинная связка к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Она представляет собой дупликатуру брюшинного листка, начинающегося от краев ворот (поперечной борозды) и от краев щели венозной связки, и расположена во фронтальной плоскости. Левая часть этой связки (от щели венозной связки) идет к малой кривизне желудка — это печеночно-желудочная связка, lig, hepatogastricum. Она имеет вид тонкой паутинообразной пластинки. Между листками печеночно-желудочной связки, вдоль малой кривизны желудка, проходят артерии и вены желудка, a. et v. gastricae, нервы; здесь расположены регионарные лимфатические узлы. Правая часть связки, более плотная, идет от ворот печени к верхнему краю привратника и двенадцатиперстной кишки, этот отдел называется печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, и заключает в себе общий желчный проток, общую печеночную артерию и ее ветви, воротную вену, лимфатические сосуды, узлы и нервы. Справа печеночно-дуоденальная связка образует передний край сальникового отверстия, foramen epiploicum (omentale). Подойдя к краю желудка и двенадцатиперстной кишки, листки связки расходятся и покрывают переднюю и заднюю стенки этих органов.

Обе связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная — составляют малый сальник, omentum minus. Непостоянным продолжением малого сальника является печеночно-ободочная связка, lig. hepatocolicum, соединяющая желчный пузырь с и правым изгибом ободочной кишки. Серповидная связка и малый сальник представляют собой онтогенетически переднюю, вентральную, брыжейку желудка.

От левой части купола диафрагмы отходит париетальная брюшина, переходящая на кардиальную вырезку и правую половину свода желудка, образуя небольшую желудочно-диафрагмальную связку, lig. gastrophrenicum.

Между нижним краем правой доли печени и прилегающим здесь верхним концом правой почки брюшина образует переходную складку — печеночно-почечную связку, lig. hepatorenale.

Листки висцеральной брюшины передней и задней поверхностей желудка по большой кривизне его продолжаются вниз в виде большого сальника. Большой сальник, omentum majus, в форме широкой пластинки («фартука») следует вниз до уровня верхней апертуры малого таза. Здесь два образующих его листка подворачиваются и возвращаются, направляясь кверху позади нисходящих двух листков. Эти возвратные листки сращены с передними листками. На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника прирастают к сальниковой ленте, расположенной на передней поверхности кишки. Затем задние (возвратные) листки сальника отходят от передних, соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, и идут вместе дорсально к линии прикрепления брыжейки по задней брюшной стенке в области переднего края тела поджелудочной железы.

Таким образом, между передними и задними листками сальника на уровне поперечной ободочной кишки образуется карман. Подойдя к переднему краю тела поджелудочной железы, два задних листка сальника расходятся: верхний листок переходит в заднюю стенку сальниковой сумки (па поверхность поджелудочной железы) в виде париетального листка брюшины, нижний переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

Участок большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называется желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum; эта связка фиксирует поперечную ободочную кишку к большой кривизне желудка. Между листками желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вены, залегают регионарные лимфатические узлы.

Большой сальник прикрывает спереди толстую и тонкую кишку. Между сальником и передней брюшной стенкой образуется узкая щель — предсальниковое пространство. Большой сальник представляет собой растянутую дорсальную брыжейку желудка. Ее продолжением влево служат желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезеночная связка, lig. phrenicolienale, которые переходят одна в другую.

Из двух листков брюшины желудочно-селезеночной связки передний переходит на селезенку, окружает ее со всех сторон, возвращается обратно к воротам органа в виде листка диафрагмально-селезеночной связки. Задний листок желудочно-селезеночной связки, дойдя до ворот селезенки, по­ворачивает непосредственно к задней брюшной стенке в виде второго листка диафрагмально-селезеночной связки. В результате селезенка как бы включена сбоку в связку, соединяющую большую кривизну желудка с диафрагмой.

Брыжейка ободочной кишки, mesocolon, в разных отделах толстой кишки имеет неодинаковые размеры, а иногда отсутствует. Так, слепая кишка, имеющая форму мешка, покрыта брюшиной со всех сторон, но брыжейка у нее отсутствует. При этом отходящий от слепой кишки червеобразный отросток, окруженный также со всех сторон брюшиной (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку червеобразного отростка, mesoappendix, достигающую значительных размеров. У места перехода слепой кишки в восходящую ободочную кишку иногда имеется незначительная брыжейка восходящей ободочной кишки, mesocolon ascendens.

Таким образом, восходящую ободочную кишку серозная оболочка покры­вает с трех сторон, оставляя заднюю стенку свободной (мезоперитонеальное положение).

Брыжейка поперечной ободочной кишки начинается на задней брюшной стенке на уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы, левой почки; подойдя к кишке у брыжееч­ной ленты, два листка брыжейки рас­ходятся и охватывают кишку кругом (интраперитонеально). На всем протя­жении брыжейки от корня до места прикрепления к кишке наибольшая ширина ее составляет 10-15 см и уменьшается по направлению к изги­бам, где она переходит в париетальный листок.

Нисходящая ободочная кишка, так же как восходящая, покрыта серозной оболочкой с трех сторон (мезоперитонеально), и лишь в области перехода в сигмовидную ободочную кишку ино­гда образуется короткая брыжейка нис­ходящей ободочной кишки, mesocolon descendens. He покрыт брюшиной лишь незначительный участок задней стенки средней трети нисходящей обо­дочной кишки.

Брыжейка сигмовидной ободочной кишки, mesocolon sigmoideum, имеет ши­рину 12-14 см, которая на протяжении кишки значительно варьирует. Корень брыжейки пересекает дно подвздош­ной ямки косо слева и сверху вниз и направо, подвздошную и поясничную мышцы, а также расположенные по пограничной линии левые общие под­вздошные сосуды и левый мочеточ­ник; обогнув пограничную линию, брыжейка пересекает область левого крестцово-подвздошного сустава и пе­реходит на переднюю поверхность верхних крестцовых позвонков. На уровне III крестцового позвонка бры­жейка сигмовидной ободочной кишки заканчивается у начала очень корот­кой брыжейки прямой кишки. Длина корня брыжейки сильно варьирует; от нее зависят крутизна и величина петли сигмовидной кишки.

Отношение прямой кишки к брю­шине малого таза на различных ее уровнях меняется. Тазовая часть в той или иной степени покрыта серозной оболочкой. Промежностная часть лишена брюшин­ного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть, начинающаяся на уровне III крестцового позвонка, пол­ностью окружена серозным покровом и имеет короткую и узкую брыжейку.

Левый изгиб ободочной кишки со­единен с диафрагмой горизонтально расположенной брюшинной диафрагмально-ободочной складкой (иногда ее обозначают как диафрагмально-ободочную связку, lig. phrenicocolicum).

Для более удобного изучения топо­графии брюшины и органов полости живота используются ряд топографо-анатомических определений, употре­бляемых в клинике и не имеющих как латинских терминов, так и их русских эквивалентов.

Брюшинные складки, связки, бры­жейки и органы создают в полости брюшины относительно изолирован­ные друг от друга углубления, кар­маны, сумки и синусы.

Исходя из этого, полость брюшины можно разделить на верхний этаж и нижний этаж.

Верхний этаж отделен от ниж­него горизонтально расположенной брыжейкой поперечной ободочной кишки (на уровне II поясничного по­звонка). Брыжейка является нижней границей верхнего этажа, диаф­рагма — верхней, а боковые стенки по­лости живота ограничивают его по бо­кам.

Нижний этаж полости брюшины ограничен сверху поперечной ободоч­ной кишкой и ее брыжейкой, по бо­кам — боковыми стенками полости живота, внизу — брюшиной, покрыва­ющей органы таза.

В верхнем этаже полости брюшины различают поддиафрагмальные углубле­ния, recessus subphrenici, подпеченочные углубления, recessus subhepatici, и сальни­ковую сумку, bursa omentalis.

Поддиафрагмальное углубление сер­повидной связкой разделено на правую и левую части. Правая часть поддиафрагмального углубления — это щель брюшинной полости между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой. Сзади оно огра­ничено правой частью венечной связки и правой треугольной связкой печени, слева — серповидной связкой печени. Это углубление сообщается с расположенным ниже правым подпеченочным пространством, правой околоободочно-кишечной бороздой, далее с подвздошной ямкой и через нее с ма­лым тазом. Пространство под левым куполом диафрагмы между левой до­лей печени (диафрагмальной поверх­ностью) и диафрагмой — это левое поддиафрагмальное углубление.

Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венеч­ной и левой треугольной связками. Это углубление сообщается с располо­женным ниже левым подпеченочным углублением.

Пространство под висцеральной по­верхностью печени условно можно разделить на два отдела — правый и левый, границей между которыми можно считать серповидную и круг­лую связки печени. Правое подпеченочное углубление располагается ме­жду висцеральной поверхностью пра­вой доли печени и поперечной ободоч­ной кишкой и ее брыжейкой. Сзади это углубление ограничено париеталь­ной брюшиной (печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale). Латерально правое подпеченочное углубление со­общается с правой околоободочно-кишечной бороздой, в глубине через сальниковое отверстие — с сальнико­вой сумкой. Отдел подпеченочного пространства, расположенный в глу­бине у заднего края печени, справа от позвоночного столба, называют печеночно-почечным углублением, recessus hepatorenalis.

Левое подпеченочное углубление — это щель между малым сальником и желудком с одной стороны и висцеральной поверхностью левой доли печени — с другой. Часть этого пространства, расположенная кнаружи и несколько кзади от большой кривизны желудка, достигает нижнего края селезенки.

Таким образом, правое поддиафрагмальное и правое подпеченочное углубления окружают правую долю печени и желчный пузырь (сюда обращена наружная поверхность двенадцатиперстной кишки). В топографической анатомии они объединяются под названием «печеночная сумка». В левом поддиафрагмальном и левом подпеченочном углублении располагаются левая доля печени, малый сальник, передняя поверхность желудка. В топографической анатомии этот отдел называют преджелудочной сумкой. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка. Вправо она распространяется до сальникового отверстия, влево — до ворот селезенки. Передней стенкой саль­никовой сумки служат малый сальник, задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка, а иногда и верхний отдел большого сальника, если нисхо­дящие и восходящие листки большого сальника не сращены и между ними имеется щель, которая рассматрива­ется как продолжение сальниковой сумки вниз.

Задней стенкой сальниковой сумки служит париетальная брюшина, по­крывающая органы, расположенные на задней стенке полости живота: нижнюю полую вену, брюшную аорту, левый надпочечник, верхний конец ле­вой почки, селезеночные сосуды и ниже — тело поджелудочной железы, занимающей наибольшее простран­ство задней стенки сальниковой сумки.

Верхней стенкой сальниковой сумки служит хвостатая доля печени, ниж­ней — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Левая стенка — это желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Входом в сумку является сальниковое отверстие, foramen epiploicum (omentale), располо­женное в правой части сумки позади печеночно-дуоденальной связки. Это отверстие пропускает 1-2 пальца. Пе­редней стенкой его является печеночно-дуоденальная связка с располо­женными в ней сосудами и общим желчным протоком. Задней стенкой служит печеночно-почечная связка, позади которой расположены нижняя полая вена и верхний конец правой почки. Нижнюю стенку образует брю­шина, переходящая с почки на двенад­цатиперстную кишку, верхнюю — хво­статая доля печени. Ближайший к от­верстию узкий отдел сумки называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis; он ограничен хво­статой долей печени сверху и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу.

Позади хвостатой доли печени, ме­жду ней и покрытой париетальной брюшиной медиальной ножкой диафрагмы, имеется карман — верхнее саль­никовое углубление, recessus superior omentalis, который внизу открыт в сторону преддверия. Книзу от преддверия, ме­жду задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и покрытой париетальной брюшиной поджелудочной железой и брыжейкой поперечной ободочной кишки сзади находится нижнее сальниковое углубле­ние, recessus inferior omentalis. Левее преддверия полость сальниковой сумки сужена гастропанкреатической складкой брюшины, plica gastropancreatica, идущей от верхнего края сальни­кового бугра поджелудочной железы кверху и влево, к малой кривизне же­лудка (в ней заключена левая желудоч­ная артерия, a. gastrica sinistra). Про­должением нижнего углубления влево служит пазуха, расположенная между желудочно-селезеночной связкой (спе­реди) и диафрагмально-селезеночной связкой (сзади), которая называется се­лезеночным углублением, recessus lienalis.

В нижнем этаже брюшинной поло­сти, на задней стенке ее, имеются два больших брыжеечных синуса и две околоободочно-кишечные борозды. Здесь нижний листок брыжейки попе­речной ободочной кишки книзу от корня переходит в пристеночный ли­сток брюшины, выстилающий заднюю стенку брыжеечных синусов.

Брюшина, покрывающая заднюю стенку живота в нижнем этаже, пере­ходя на тонкую кишку, окружает ее со всех сторон (кроме двенадцатиперстной) и обра­зует брыжейку тонкой кишки, mesenterium. Брыжейка тонкой кишки — это двойной листок брюшины. Корень бры­жейки, radix mesenterii, идет косо сверху вниз от уровня II поясничного по­звонка слева до крестцово-подвздошного сочленения справа (место впаде­ния подвздошной кишки в слепую). Длина корня составляет 16-18 см, ши­рина брыжейки 15-17 см, однако по­следняя в наиболее отдаленных от зад­ней стенки живота участках тонкой кишки увеличивается. По своему ходу корень брыжейки пересекает вверху восходящую часть двенадцатиперст­ной кишки, далее брюшную аорту на уровне IV поясничного позвонка, ниж­нюю полую вену и правый мочеточ­ник. Вдоль корня брыжейки идут, сле­дуя сверху слева вниз и направо, верхние брыжеечные сосуды; брыжеечные сосуды отдают между листками брыжейки кишечные ветви к стенке кишки. Кроме того, между листками брыжейки проходят лимфатические сосуды, нервы и расположены регио­нарные лимфатические узлы. Все это в значительной степени обусловливает то, что дупликатурная пластинка бры­жейки тонкой кишки становится плот­ной, утолщенной.

Брыжейкой тонкой кишки брюшин­ная полость нижнего этажа разделена на два участка: правый и левый брыжеечные синусы.

Правый брыжеечный синус ограни­чен сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Таким образом, правый брыжеечный синус имеет форму треугольника, и замкнут со всех сторон. Через выстила­ющую его париетальную брюшину контурируется и просвечивает вверху под брыжейкой ободочной кишки нижний конец правой почки (правее); к ней примыкает нижняя часть двенад­цатиперстной кишки и окруженная ею нижняя часть головки поджелудочной железы. Ниже в правом синусе виден спускающийся правый мочеточник и подвздошно-ободочная артерия с веной.

Внизу, в месте впадения подвздошной кишки в слепую, образуется илеоцекальная складка, plica ileocecalis. Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки и париетальной брюшиной, а также соединяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Впереди илеоцекального угла располагается складка брюшины – сосудистая слепокишечная складка, plica cecalis vascularis, в толще которой проходит передняя слепокишечная артерия. Складка отходит от передней поверхности брыжейки тонкой кишки и подходит к передней поверхности слепой кишки. Между верхним краем червеобразного отростка, подвздошной кишкой и стенкой медиального участка дна слепой кишки находится брыжейка червеобразного отростка (аппендикса), mesoappendix. В брыжейке проходят питающие сосуды, a. et v. appendiculares, и заложены регионарные лимфатические узлы и нервы. Между латеральным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки на­ходятся слепокишечные складки, plicae cecales.

Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карманы: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Иногда под дном слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление, recessus retrocecalis.

Справа от восходящей ободочной кишки находится правая околоободочно-кишечная борозда. Она ограничена снаружи париетальной брюши­ной боковой стенки живота, слева — восходящей ободочной кишкой; книзу сообщается с подвздошной ямкой и брюшинной полостью малого таза. Вверху борозда сообщается с правыми подпеченочным и поддиафрагмальным углублениями. По ходу борозды париетальная брюшина образует попе­речно расположенные складки, соеди­няющие вверху правый изгиб ободо­чной кишки с боковой стенкой живота и правой диафрагмально-ободочной связкой, обычно слабо выраженной, иногда отсутствующей.

Левый брыжеечный синус ограничен сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой, справа — брыжейкой тонкой кишки. Книзу левый брыжеечный синус сообщается с брюшинной полостью малого таза. Синус имеет неправильную четырехугольную форму и книзу открыт. Через париетальную брюшину левого брыжееч­ного синуса просвечивают и контурируются вверху — нижняя половина левой почки, ниже и медиально впереди позвоночника — брюшная аорта и правее — нижняя полая вена и начальные отрезки общих подвздошных сосудов. Левее позвоночника видны левая артерия яичка (яичника), левый мочеточник и ветви нижней брыжеечной артерии и вены. В верхнем медиальном углу, вокруг начала тощей кишки, париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, — это верхняя дуоденальная складка (дуоденально-еюнальная складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Влево от нее располагается парадуоденальная складка, plica paraduodenalis, представляющая собой полулунную складку брюшины, расположенную на уровне восходящей части двенадцатиперстной кишки и покрывающую левую ободочную артерию. Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденалъное углубление, recessus paraduodenalis, заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина, а слева и снизу проходит нижняя дуоденальная складка (дуоденально-брыжеечная складка), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), представляющая собой треугольной формы складку париетальной брюшины, переходящую на восходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части двенадцатиперстной кишки, находится ямка брюшины — ретродуоденальное углубление, recessus retroduodenalis, глубина которой может варьировать. Слева от нисходящей ободочной кишки находится левая околоободочно-кишечная борозда; она ограничена слева (латерально) париетальной брюшиной, выстилающей боковую стенку живота. Книзу борозда переходит в подвздошную ямку и далее — в полость малого таза. Кверху, на уровне левого изгиба ободочной кишки, борозду пересекает постоянная и хорошо выраженная диафрагмально-ободочная складка брюшины.

Снизу между изгибами брыжейки сигмовидной ободочной кишки имеется брюшинное межсигмовидное углубление, recessus intersigmoideus.

Вам интересно будет это прочесть :

Сергодеев И.В.

Соискатель,

Челябинский государственный университет

МИФОПОЭТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО ДЖЕЙМСА ДУГЛАСА МОРРИСОНА (ИНТЕКСТУАЛЬНЫЕ И ГИПЕРТЕКСТУАЛЬНЫЕ СВЯЗИ)

Аннотация

В статье рассмотрены особенности реализации категории интертекстуальности в мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона. Рассматриваются два типа интертекстуальности: интектсуальность и гипертекстуальность. Проанализированы некоторые архетипы произведений Дж. Моррисона.

Ключевые слова: миф, интекстуальность, гипертекстуальность.

Sergodeev I . V .

Chelyabinsk State University

MYTHOPOETIC SPACE OF JAMES DOUGLAS MORRISON (INTEXTUAL AND HYPERTEXTUAL LINKS)

Abstract

The article considers special aspects of intertextual category implementation in J. Morrison’s mythopoetic space. Two types of intertextuality are under consideration: intextuality and hypertextuality. Some archetypes of J. Morrison’s works are analyzed.

Keywords: myth, intextuality, hypertextuality.

Миф позволяет человеку взглянуть на себя ни как на продукт истории, но как на продукт мифических событий, которые произошли вне времени. Миф также предполагает существование первобытного опыта или, другими словами, возвращение «к истокам». Такое мироощущение присуще американскому поэту Дж. Моррисону. Всё его творчество пропитано образами смерти и катастроф, которые соотносятся с сюжетами эсхатологических мифов. Мифопоэтика Дж. Моррисона обращается к миру мыслей и чувств автора, и в это же время сразу к целому пласту мировой мифологии, что создаёт некоторые трудности в восприятии его текста.

Категория интертекстуальности является той текстовой категорией, которая облегчит восприятие поэтического текста автора и позволит организовать мифопоэтическое пространство Дж. Моррисона в нечто целое. Говоря о категории интертекстуальности, будем опираться на классификацию различных видов интертекстуальных отношений в постмодернистской литературе, разработанную Н. С. Олизько . Согласно этой классификации, типология интертекстуальности строится в двух плоскостях: горизонтальной (гипертекстуальность, метатекстуальность) и вертикальной (архитекстуальность, интекстуальность).

Для более полного понимания мифопоэтики Дж. Моррисона необходимо обратиться к первоисточникам, то есть к мифам. Для этого разберём средства выражения интекстуальности в мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона. «Интекстуальность представляет собой текстовые включения, вносящие в данный текст информацию о различных прецедентных феноменах и отражающие «цитатность постмодернистского мышления» – насыщенность произведений постмодернизма различного рода реминисценциями» .

Ride the snake , ride the snake

To the lake, the ancient lake, baby

The snake is long, seven miles

Ride the snake … he’s old, and his skin is cold… (The End)

Интекстуальность в данном отрывке реализуется за счёт ссылок на мифологические прецедентные феномены, которые воплощаются в конкретный аллюзиях: в поэзии Дж. Моррисона часто появляется образ Змея или Ящера. Это является аллюзией на индейскую мифологию, в частности на “Snake Song” индейцев навахо:

He’s comin’ to us

He’s comin’ to us

His body is white

He’s comin’ to us

With a black stripe

Известно, что поэт увлекается индейской культурой и мифологией, читает много литературы, проводит много времени в пустыне с индейцами. Однако в текстах Дж. Моррисона нет до конца сформированного комплекса мифологии индейских племён, поскольку мифология каждого отдельно взятого племени часто отличается от мифологии любого другого. Разные племена имеют разные культовые образы и клановые тотемы, среди которых не всегда находится место Змею, играющему важную роль в творчестве поэта. Следовательно, Змей не в полной мере является аллюзией на индейскую мифологию, а имеет более древние корни. По мнению А. Голана, появление образа моррисонского Змея относится к мифологии неолита и к ностратическому праязыку . Дж. Моррисон собирает мифологемы различных культов, которые восходят к ранней земледельческой культуре, и соединяет их в Змея, а позднее в Ящера: “I’ve always liked reptiles. I used to see the universe as a mammoth snake…” (Jim Morrison) В мифологии неолита образ змея является источником зла, образом чёрного бога, бога преисподней, бога земли, бога грозы. В египетской мифологии бога преисподней зовут Серапис, в еврейской традиции слово seraph (змей) означает «сжигать, гореть»; в хеттских ритуалах присутствует момент поклонения горе, дому огненного змея; в индийской мифологии Индра убивает дракона, находящегося на горе в славянской мифологии присутствует змей Горыныч, который обитает на горе; в американской традиции, к которой принадлежит Дж. Моррисон, змей живёт в норе, то есть, в контексте мифологии, в преисподние.

Well, I’m the Crawlin’ King Snake

And I rule my den (Crawling King Snake, folk song, 1920s)

Первобытное представление придаёт Змею функции разрушителя и творца, а преисподняя находится как под землёй, так и на небе. Кольцо, в которое сворачивается змей, символизирует цикличность «жизнь-смерть». В мифопоэтическом пространстве Дж. Моррисона это играет очень важную роль. Шаман через обряд инициации входит в транс, «умирает» и приобретает новое качество. Дж. Моррисон старается проделать то же самое в творчестве: “Why the desire for death. Desire for Perfect Life.” (Jim Morrison)

Ride the snake, ride the snake

To the lake , the ancient lake , baby (The End)

Образ воды также является одним из центральных образов поэта. В мифологии вода связывается как со смертью, так и с жизнью: за морем находится потусторонний мир и из воды возникает жизнь. «Существует внутренняя обусловленность подобных описаний, что говорит о связи с архетипами; встреча моря и суши может рассматриваться как важный опыт переживания границы, порога между бесконечным и конечным» .

Let’s swim to the moon

Let’s climb to the tide

Penetrate the evening that the

City sleeps to hide (Moonlight Drive)

В мифологии образ луны может выступать как символ мира мёртвых и как одна из форм чёрного бога или моррисоновского Змея. Поэт хочет пересечь море, чтобы приобщиться к нему. Таким образом, Дж. Моррисон «умирает» для того, чтобы преобразиться. Творчество поэта носит эсхатологический характер: важна не сама смерть, а абсолютное повторение, что приводит к космогонии. «Космогонический миф может воспроизводиться по случаю смерти, ибо это та новая ситуация, которую можно правильно воспринять, чтобы сделать её творческой» .

Это утверждение можно доказать через интертекстуальные отношения, а именно через гипертекстуальность . «Гипертекстуальность – это разновидность интертекстуальности, которая позволяет рассматривать каждое произведение отдельного автора, с одной стороны, как звено одной нарративной цепи, с другой, как гипертекст, служащий эффективным средством реализации межтекстовых связей в рамках творчества конкретного писателя» .

Дж. Моррисон пишет ряд стихотворений, в которых отождествляет себя с древним богом:

I’m a guide to the Labyrinth

Monarch of the protean towers

on this cool stone patio (The Opening of the Trunk)

В данном отрывке лабиринт является образом смены дня и ночи, подчиняющейся чёрному богу. Во многих традициях домом солнца является подземный мир, что схоже с подземным озером у индейцев и рекой Стикс, которая также находится в загробном мире, у греков. Солнце появляется на небе по воле чёрного бога, то есть является символом Змея, неотъемлемой атрибутикой которого также является камень. Поэт складывает мозаику своего мифопоэтического пространства и дополняет цепь повествования, прослеживающуюся в его текстах, тем, что утверждает: он и есть проводник в Лабиринте, монарх каменных дворцов. Сравнивая этот отрывок с предыдущими, гипертекстуальные связи просматриваются особенно отчётливо – наблюдается качественный переход Дж. Моррисона от поэта, который описывает окуржающую его реальность, к поэту, который сам является создателем этой реальности. Этот процесс ясно прослеживается в поэтическом развитии Дж. Моррисона от ранних его произведений до поздних. Для более яркой иллюстрации обратимся ещё к одному стихотворению Дж. Моррисона, где он прямо заявляет о своей божественной природе:

‘I’m the Lizard King

I can do anything…”(Celebration of the Lizard)

Таким образом, в своём мифопоэтическом пространстве, поэт Дж. Моррисон прибегает к первобытному опыту и «воскрешает» древние мифы, синтез которых служит фундаментом его творчества. Он как бы создаёт свою вселенную и подобно шаману преображается в ней, сам занимает место Змея-творца, обречённого на бесконечную череду преображений, что выражается в самом бесконечном процессе творчества.

Реферат:ультразвуковое исследование при ургентных состяниях почек и мочевыделительной системы

Я полагаю, что »рассмотрение» информации, критически важной для нахождения решения, требует умения видеть _не в буквальном смысле, но скорее в том значении этого слова, какое используют художники…

БЕТТИ ЭДВАРС, ХУДОЖНИК ВНУТРИ ВАС

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современных диагностических технологий, во многих лечебных учреждениях ультразвуковое исследование основным методом выявления уронефрологических заболеваний. Это обусловлено относительно низкой стоимостью технологии, неинвазивностью, отсутствием ионизирующей радиации, высокой точностью выявления морфологических изменений. Почки расположены в поясничной области по обе стороны позвоночника, забрюшинно. Имеют фиброзную, жировую и фасциальную капсулы. Толщина фиброзной капсулы 0,1-0,2 мм. По отношению к позвоночному столбу почки располагаются на уровне 12 грудного,1-2(иногда3) поясничных позвонков Левая почка расположена на 2-3см выше правой и верхним полюсом достигает 11 ребра. 12 ребро пересекает левую почку посередине, тогда как правую - на границе верхней и средней трети. Чаще верхний край правой почки находится на уровне 11 межреберья, а ворота ее - ниже 12 ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне 11 ребра, а ворота - на уровне 12 ребра. Задние поверхности почек вверху прилегают к поясничной части диафрагмы, позади которой находятся реберно-диафрагмальные синусы плевры, ниже - к большой поясничной мышце, квадратной мышце поясницы и апоневрозу поперечной мышце живота.

Сверху и с передне - медиальной стороны от верхних полюсов почек расположены надпочечники.

Медиальнее правой почки находится нижняя полая вена, медиальнее левой-брюшная часть аорты.

Передняя поверхность правой почки имеет поля соприкосновения с нисходящей частью 12-перстной кишки(у ворот),правой доле печени(почти на протяжении 2/3 поверхности, пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона), правым изгибом ободочной кишки. Передняя поверхность левой почки соприкасается селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы(у ворот),левым изгибом ободочной кишки и тощей кишкой. Кпереди от левой почки расположена сальниковая сумка..jpg" width="679" height="467"> В почечную лоханку впадают 3 большие почечные чашки, при ампулярной-2. Каждый из них образуется вследствии соединения 2-3 малых почечных чашек, общее количество которых чаще равняется8-10,но может колебаться от 4 до 19.Объем ЧЛС у мужчин больше, чем у женщин.

Забрюшинное пространство (ретроперотониум) располагается между задним листком париетальной брюшины, спереди и поперечной фасцией сзади, распространяется от диафрагмы до уровня края костей таза. Ретроперитонеум делится листками почечной фасции на три отдела, которые называются согласно их отношений к почке - передний параренальный, периренальный и задний параренальный. Периренальный (вокругпочечный) отдел отграничен от других отделов забрюшинного пространства периренальной фасцией и содержит почки, почечные сосуды, мочеточник, надпочечники и жировую ткань. Периренальная фасция сливается сзади и медиально с мышечными фасциями m. psoas, m. Guadratus lumborum. Далее она распространяется позади почки слоем из двух листков, который разделяется на листок, охватывающий переднюю поверхность почки в виде передней периренальной фасции (фасция Герота) и на утолщенный задний листок(фасция Цукеркандла). Последний продолжается далее в виде латерокональной фасции, сливается затем с париетальной брюшиной. Толщина фасции приблизительно 1 мм, в некоторых местах-3 мм. Сообщение между правым и левым периренальным отделами в большинстве случаев отсутствует благодаря сращению передних периренальных фасций по срединной линии с плотной соединительной тканью, окружающей крупные сосуды. Секционные исследования, однако, показали, что жидкость может проходить через среднюю линию на уровне 3-4 поясничных позвонков через узкий канал, и имеющий размеры от 2 до 10мм. Периренальный отдел заполнен паранефральной клетчаткой: жировой тканью, разделенной сетью соединительнотканных пластинок. Существуют несколько групп соединительнотканных пластинок:

1 группа: между капсулой почки и периренальной фасцией;

2 группа: пластина, окружающая наружную поверхность почки и сращенную с ее капсулой называется почечно-почечной перегородкой;

3 группа: между передней и задней фасциями;

4 группа: пластинки, расположенные между описанными выше группами;

Такая сложная организация периренального отдела способствует предотвращению распространению заболеваний с одной стороны на другую. Однако считается, что возможно свободное сообщение между периренальным и параренальными отделами и распрострнение жидкости и газа при опухолевых и воспалительных состояниях за пределы периренального отдела.

Топографическая анатомия мочеточников и мочевого пузыря Мочеточник, ureter-парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Соответственно в нем выделяют брюшной отдел и тазовый отдел. Длина мочеточника у мужчин 30-32см, у женщин-27-29см. Правый мочеточник короче левого примерно на 1 см. Около 2см длины мочеточника приходится на внутрипузырную часть, причем соотношение длины интрамурального и подслизистого сегментов. В мочеточнике три сужения, расположение которых имеет значение при прохождении камня по мочеточнику: в месте перехода лоханки в мочеточник – в лоханочно-мочеточниковом сегменте(ЛМС), в месте перекрестка с подвздошными сосудами у входа в малый таз и вблизи мочевого мочеточника. Просвет мочеточника в суженных участках имеет диаметр 2-3 мм, в расширенных-5-10мм.

Проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота, на поясничную область - линии, соединяющей концы поперечных отростков позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой и листками забрюшинной фасции, посредством фасции он довольно тесно связан с париетальной брюшиной соединительнотканными перемычками. В забрюшинном пространстве мочеточник лежит на большой поясничной мышце с ее фасцией, выше середины этой мышцы мочеточник пересекает яичковые сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, располагаясь кзади от них. У терминальной линии таза правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную артерию, располагаясь кпереди от них. Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи - внутренние края восходящей ободочной и слепой кишок, кпереди и кверху - нисходящая часть 12-перстной кишки, кпереди и внизу - корень брыжейки тонкой кишки. Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта , латерально - внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди и сверху- тонкий кишечник, спереди и снизу - корень брыжейки сигмовидной кишки межсигмовидный карман брюшины. В тазовом отделе мочеточник, прилегая к боковой стенке мужского таза, пересекает подвздошные сосуды, подходя к мочевому пузырю делает изгиб кпереди и кнутри, проходит между задней стенкой прямой кишки кнаружи от семявыводящего протока, пересекая последний под прямым углом, затем идет между мочевым пузырем и семенными пузырьками и в области дна прободает стенку мочевого пузыря сверху вниз и снаружи внутрь

Располагаясь на боковой поверхности женского таза, мочеточник идет кпереди от внутренней подвздошной и отходящей от нее маточной артерии, затем у основания широкой связки матки на расстоянии около1.5-2.5см от шейки матки еще раз пересекает маточную артерию, проходя позади нее. Затем мочеточник направляется к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь

Мочевой пузырь, vesica urinaria, имеет форму овоида с емкостью 200-250 мл у мужчин, 300-350 мл у женщин. Емкость мочевого пузыря может достигать500-600мл, при патологических состояниях-1 л и более. Позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 150-350мл. Мочевой пузырь состоит из верхушки, тела днаи шейки, переходящий в мочеиспускательный канал. В области дна различают мочепузырный треугольник(Льето), представляющий собой гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя, вершиной которого является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а основание образовано межмочеточниковой складкой - поперечным валиком, соединяющим устье мочеточников. Ко дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа, окружающая шейку мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала. Уженщин дно мочевого пузыря находится на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве-влагалище.

Одним из осложнений острого, преимущественно гнойного пиелонефрита, а также хронического пиелонефрита является паранефрит, воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. В зависимости от локализации различают паранефрит передний, задний, верхний. нижний и тотальный. Диагностика паранефрита иногда представляет значительные трудности. Своевременное выявление о. паранефрита нередко имеет решающее значение в сохранении почки. При паранефрите рядом с почкой обнаруживают гипо - или анэхогенный очаг без четких контуров, который нередко принимают за образование, не имеющее отношение к почке, или опухоль, особенно при латентном течении воспалительного процесса. Следует иметь в виду, что при о. паранефрите подвижность почки резко ограничена или отсутствует. При хроническом паранефрите ультразвуковое исследование выявляет неоднородную эхоструктуру жировой клетчатки, пузырьки газа и жидкость. Фасция Герота становится нечеткой или утолщенной, иногда наблюдается ее смещение.

В переднем параренальном отделе забрюшинного пространства располагается поджелудочная железа, забрюшинный отдел 12 перст. кишки, забрюшинные сегменты восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, корни брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок. При о. панкреатите жидкость, богатая протеолитическими ферментами, может распространяться вверх до купола диафрагмы кзади от абдоминального отдела пищевода и диафрагмальнопищеводной связки, обеспечивая возможность формирования медиастенических псевдокист. Экссудат может распространяться вниз в подвздошную область, в превезикальое, перивезикальное и пресакральное пространства, возможно его распространение по ходу прямой кишки, круглой связки или vas deferens и бедренного канала. Небольшое количество жидкости в переднем параренальном пространстве при о. панкреатите может быть ошибочно принято за передний паранефрит.

Довольно часто при разрыве капсулы почки кровь распространяется в паранефральную клетчатку. Методом выбора в данном случае считается КТ, однако, и при ультразвуковом исследовании очень хорошо видны подкапсульные гематомы и нарушения целостности почечной паренхимы. Энергетическое картирование(ЭД) помогает в оценке почечной перфузии и определении аваскулярных зон. ЭТО особенно помогает при поиске сегментарных инфарктов, когда не удается четко дифференцировать ее сегментарные почечные сосуды. Подкапсульная гематома при ультразвуковом исследовании выглядит как серповидное скопление ан - или гипоэхогенные жидкости под капсулой почки. При глубоких разрывах паренхимы истечение мочи приводит к появлению неоднородного по структуре образования (урогематома) с анэхогенным жидкостным компонентом(моча) и низкоэхогенными сгустками. При внутриполостной гематоме сгустки могут могут появляться также в лоханке, мочеточнике и мочевом пузыре. Показаниями к ультразвуковому исследованию при травме почек является макрогематурия (больше 5 эритроцитов в поле зр),гипотония(систол. давл меньше 90 мм рт. ст.), а также наличие сочетанных травм.

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным, когда не происходит повреждение брюшины, покрывающий мочевой пузырь, и внутрибрюшинным, когда вследствие разрыва стенки мочевого пузыря и брюшины моча попадает в брюшную полость. При ультразвуковом ислкдовании при внебрющинном разрыве визуализируется отграниченное брюшиной и стенкой мочевого пузыря жидкостное образование. Стенка мочевого пузыря выглядит спавшейся, в некоторых случаях в ней можно обнаружить место разрыва. При внутрибрюшинном разрыве в брюшной полости определяется свободная акустически прозрачная жидкость(моча) мочевой пузырь может опорожниться в брюшную полость практически полностью. При кровотечении из стенки мочевого пузыря(равно как из верхних мочевых путей) в его просвете обнаруживаются сгустки, которые выглядят как низкоэхогенные структуры, перемещающиеся при изменении положения тела пациента. Если сгусток фиксирован, то он может быть неотличим от папиллярной опухоли мочевого пузыря. При ЦДК в опухоли можно выявить наличие васкуляризации, что не характерно для сгустка.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА (острая обструктивная уропатия)

Среди причин почечной колики мочекаменная болезнь составляет 66,3% ,гинекологические заболевания (инфильтраты в параметрии, объемные образования, сдавливающие мочеточник) -16%, пиелонефриты-6,4%, опухоли почки-4,3%, опухоли почки-4,3%, травма почки со сгустком крови в мочеточнике-0,5%, и др. 3,8%.

Под термином «колика» подразумевают сильные, иногда схваткообразные боли, возникающие при острой обструкции трубчатого органа. Почечная колика - острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи и гемодинамики в ней. Почечная колика, возникающая при острой обструкции верхних мочевых путей как проявление острозастойной почки, встречается у 1-2% населения, В структуре ургентной патологии почечная колика занимает второе место после острой аппедикулярной боли. Начало приступа часто провоцируется физической нагрузкой, обильным приемом жидкости. Характерны боли в пояснице, тошнота, брадикардия. Больные беспокойны, постоянно ищут положение тела, позволяющее облегчить боль и этим отличаются от больных с патологией органов брюшной полости, которым облегчение приносит состояние абсолютной неподвижности. Изменение положения тела « дикие танцы» пациента позволяют в некоторых случаях разблокировать мочеточник и купировать почечную колику. Обычно это сопровождается исчезновением болей, появлением мутной, с хлопьями, темной мочи. В анализе мочи: эритроциты, белок, соли. Далее мочеточник может быть блокирован опять и приступ опять повторяется вновь. Сила приступов, как правило, уменьшаются при продвижении конкремента вниз, в некоторых случаях может возникнуть мнимое выздоровление.

Имеются определенные особенности в клинической картине при различной локализации конкрементов. Для камней мочеточника любой локализации характерны боли в области реберно - позвоночного угла, что связано с расширением чашечно-лоханочной системы почки и растяжением почечной капсулы, а также отеком околопочечной клетчатки. (см эхограммы №1,2,3)

При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента боли могут иррадиировать вперед и верхний квадрант живота.

Конкременты верхне трети мочеточника дают боли по ходу мочеточника и приводят к появлению гиперчувсвительности яичка.

При продвижении камня вниз, в средне трети мочеточника, боли смещаются в средне боковой и нижний квадрант живота.

При конкременте н/3 мочеточника боли иррадируют в крестец или яичко у мужчин и большую половую губу у женщин.

Камни интрамурального отдела мочеточника вызывют дизурические явления, боли в кончике полового члена и над лобком. Для ультразвукового исследования в последних 2 уровнях желательно применение вагинального или ректального датчика. При ультразвуковом исследовании конкременты определяются как гиперэхогенные структуры в просвете мочеточника часто дающие акустическую тень. Мочеточник выше камня в большинстве случаев расширен, его диаметр, как правило, не превышает поперечный размер камня. Ультразвуковое исследовании мочеточника при почечной колике лучше начинать с осмотра его н/3-устья и тазового отдела, это легко можно сделать при заполненном мочевом пузыре. Затем необходимо провести инспекцию в/3 и ср/3 мочеточника. При ултьразвуковом исследовании мочеточника возможно обнаружение не только конкрементов, но и солевых конгломератов . Они выглядят как удлиненные конкременты с соотношением длины к толщине более чем 2:1. Пассаж солей по мочеточнику происходит достаточно быстро, уже через 2-3 часа после начала приступа четко определяемый в мочеточнике. Такой « конкремент» при попадании в мочевой пузырь словно растворяется, оставляя после себя лишь соли в лабораторных исследованиях мочи.

Почечную колику надо дифференцировать с синдромом острого живота и неврологической патологией. Наиболее частыми причинами являются: о. аппендицит , о. панкреатит, о. холецистит, вирусный гепатит, о. кишечная непроходимость, о.эндометрит, апоплексия яичника, внематочная беременность , поясничный остехондроз, люмбалгия и т. д. При несвоевременной диагностике почечная колика может осложниться пиелонефритом и бактеремическим шоком. Поэтому совершенствовние методов диагностики почечной колики является весьма актуальным. Ультразвуковое исследование необходимо сделать в ближайшее время после обращения больного в лечебное учреждение. Поскольку почечная колика представляет собой острую форму острозастойной почки. главным признаком является расширение полостной системы почки на высоте клинических проявлений. Можно наблюдать увеличение размеров почки,. повышение гидрофильности паренхимы, что объясняет наличие в ней венозного стаза, иногда ореол разреженности вокруг почки вследствие отека паранефральной клетчатки. В случае стертой картины почечной колики при наличии «вентильного » камня дилятация ЧЛС и мочеточника может быть минимальной. Для выявления «скрытой» обструкции применяют диуретическую нагрузочную пробу, в качестве которой рекомендуют 40мг фуросемида и около 0.5л жидкости с повторным исследованием при усилении болей и выраженном позыве на мочеиспускание или внутивенное введение 2-4 мл 1% раствора лазикса. Этим достигается увеличение расширения мочеточника, определения уровня блока и визуализация конкремента.

Сложности возникают при наличии неполной обструкции и вседствие этого незначительно расширенная ЧЛС и мочеточника. При невозможности выполнения исследования с диуретической нагрузкой рекомендуется исследование при наполненном мочевом пузыре. В последнее время, для уточнения степени выраженности и наличия обструкции, стал использоваться допплеровский метод. Повышение сосудистого сопротивления выражается в снижении диастолического компонента на допплерограмме в паренхиматозных сосудах почки и повышении индекса резистентности, что обсуждалось в исследовательских работах. Для диагностики обструкции использовалось значение индекса резистентности более 0,7 и различия в показателях между здоровой почкой и почкой на стороне обструкции более 0,1. Данные результаты работают только при наличии полной обструкции, тогда при неполной обструкции результаты остаются сомнительными. Еще одним фактором, снижающим достоинства допплерографической диагностики является повышение индексов периферического сопротивления в сосудах почки с возрастом. Также необструктивные состояния, вызывающие дилятацию ЧЛС, могут сочетаться с обструкцией конкрементом. Еще один критерий, широко использующийся в диагностике обстукций, это отсутствие или изменение характеристики мочеточникого выброса на стороне обструкции. Выброс мочи в мочевой пузырь сопровождается образованием движущегося потока, который может быть зарегестрирован при помощи допплеровских технологий. При полной обструкции наблюдается полное отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне поражения, при неполной обструкции выбросы могут быть замедленные или ослабленные в сравнении со здоровой стороной

Своевремнная Ультразвуковая диагностика острозастойной почки позволяет в ургентном порядке оказать необходимую помощь и предотвратить переход серозной стадии о. пиелонефрита в гнойную. При выявлении гнойного пилонефрита(абсцесса почки) необходимо срочное оперативное вмешательство: открытая операция или пункция абсцесса под контролем узи и его дренирование. При гнойном пиелонефрите в парнхиме почки выявляются анэхогенные очаги, которые в зависимости от их объема и характера могут быть апостемой, карбункулом или абсцессом (см пример) .Может возникнуть такое грозное заболевание пионефроз. Эхокартина пионефроза характеризуется наличием в просвете расширенных собирательных полостей плавающие эхогенные включения (густой гной, микролиты, сгустки, пузырьки газа). При ЦДК и ЭД обеднение или полное отсутствие сосудистого русла при гнойном пиелонефрите. При ИД почечных артерий в острозастойной почке, как правило, обусловленное обструкцией верхних мочевых путей конкрементом и осложненной гнойном пиелонефритом резко увеличивается S/ D, IR, PI (в ср S/ D cосталяет5.1+0.8; IR-0/81+0/01; PI-1.89+0.12) . Однако повышение допплерометрических индексов наблюдается и при гипертонической болезни, сахарном диабете, других патологических состояниях почки. Здесь помогает тщательно собранный анамнез перед проведением УЗИ.

Все тубуло-инстерциальные болезни, системные заболевания с поражением почек, врожденные формы нефропатий, сосудистые заболевания, обструктивные поражения верхних мочевых путей могут привести к развитию нефросклероза, а, следовательно, и к почечной недостаточности-снижение почечных функций, приводящие к нарушению гомеостаза. В зависимости от скорости их развития и тяжести проявления говорят об острой или хронической почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность. В основе патогенеза ОПН лежит ишемия коркового слоя с усилением кровотока мозговом веществе. За счет открытия шунтов, кровоток сбрасывается через почечные пирамиды, минуя корковый слой. За счет вазоконстрикции повышается периферическое сосудистое сопротивление, что обуславливает изменения при допплерографическом исследовании. У больных с ОПН выявляется типичная эхокартина, для которой характерно: увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, повышение ее эхогенности, сдавление почечного синуса, значительное расширение пирамид, которые контурируют на фоне эхогенной паренхимы почек. Оценка толщины и эхогенности паренхимы почки, ее коркового слоя имеют большое значение в плане прогноза ОПН. В норме толщина паренхимы должна быть больше 1.0см. Она измеряется от наружного края почечных пирамид до почечной капсулы. Эхогенность нормальной почечной паренхимы должна быть чуть ниже эхогенности печени. Резкое увеличение эхогенности будет свидетельствовть о развитии интраренальной формы ОПН В стадии олигоанурии наблюдается максимальное расширение почечных пирамид. В этой стадии также значительно выражено сдавление почечного синуса и обеднение коркового кровотока, что выражается самых низких значениях индекса резистентности в почечных сосудах. При анурии индекс резистентности может достигать 1.0. Систолическая скорость кровотока также меняется. Снижается время ускорения артериального потока, кровоток носит пульсирующий характер, время эффективного кровоснабжения почек резко сокращается Вследствие нарастания отека паренхимы увеличивается объем почки, форма поперечного среза приближается к округлой, толщина коркового слоя максимальная, диаметр пирамиды минимальная. В стадии полиурии происходит постепенное расширение почечного синуса с появлением расширенных чашечек, уменьшается толщина паренхимы. Скорость кровотока в почечных артериях увеличивается незначительно, однако, повышается диастолическая скорость кровотока, снижается индекс резистентности, улучшается перфузия коркого слоя.

Заключение. Использование ультразвуковой диагностики заболеваний почек, несомненно, имеет большие перспективы как в расширении сферы их применения, так и в углублении имеющихся знаний в данной области. По данным узи становится возможным не только устанавливать диагноз, но прогнозировать протекание патологического процесса, судить об эффективности консервативного и оперативного лечения.

Литература:

, « Ультрасонография допплерография в

диагностике заболеваний почек» 2005 г.

, Р. Оуен, С. И Пиманов « Ультазвуковые исследования в

« Абдоминальная эхография»2006г.

. « Диагностический ультразвук.

Уронефрология»

Пациент должен лежать на спине, при этом обследуется весь живот, затем в наклонном положении или в положении на правом или левом боку обследуется каждый бок. При наличии выраженного метеоризма используется коленно-локтевое положение пациента. При поисках жидкости сканируйте наиболее низко расположенные участки живота во всех проекциях. Жидкость визуализируется в виде анэхогенной зоны.

Небольшие количества жидкости будут собираться в двух местах в животе:

1. У женщин в позадиматочном пространстве (в пространстве Дугласа).
2. У мужчин в гепаторенальном углублении (в кармане Моррисона).

Ультразвук является точным методом определения свободной жидкости в брюшной полости

При наличии большего количества жидкости латеральные карманы (углубления между париетальной брюшиной и толстой кишкой) будут заполнены жидкостью. Когда количество жидкости увеличивается, она будет заполнять всю брюшную полость. Петли кишечника будут плавать в жидкости, при этом газ в просвете кишки будет собираться у передней брюшной стенки и перемещаться при изменении положения тела пациента. При утолщении брыжейки в результате опухолевой инфильтрации или воспаления кишка будет менее подвижна и при этом будет определяться жидкость между стенкой брюшной полости и петлями кишечника.

Ультразвук не может различить асцит, кровь, желчь, гной и мочу. Необходима тонкоигольная аспирация для определения характера жидкости

Спаечный процесс в брюшной полости может давать образование перегородок, при этом жидкость может быть экранирована газом внутри кишечника или свободным газом. Может понадобиться проведение исследования в различных положениях.

Большие кисты могут симулировать асцит. Исследуйте весь живот на предмет выявления свободной жидкости, особенно в латеральных каналах и малом тазе.

Под контролем ультразвука можно аспирировать небольшие количества жидкости, но для проведения аспирации необходимы определенные навыки

Образования кишечника

1. Солидные образования в кишечнике могут быть опухолевыми, воспалительными (например, амебные) или образованиями при аскаридозе. Образования в кишечнике обычно имеют форму почки. При ультразвуковом исследовании выявляется утолщение стенки, неровность, отечность и нечеткость контуров. Воспаление или опухолевая инфильтрация могут вызвать фиксацию кишечника, а появление жидкости может иметь место в результате перфорации или кровотечения. Уточнение органопринадлежности может быть сложным.

При выявлении опухоли кишечника необходимо исключить метастазы в печени, а также увеличенные анэхогенные лимфатические узлы брыжейки. Нормальные лимфатические узлы редко визуализируются при ультразвуковом исследовании.

1. Солидные образования вне кишки. Множественные, часто сливающиеся и гипоэхогенные образования подозрительны на наличие лимфомы или увеличение лимфатических узлов. У детей в тропиках можно подозревать наличие лимфомы Беркитта, при этом необходимо исследовать почки и яичники на предмет выявления таких же опухолей. Тем не менее ультразвуковая дифференциация лимфомы и туберкулезного лимфаденита может быть очень сложна.

Забрюшинная саркома встречается нечасто и может быть представлена большой, солидной структурой различной эхогенности. В центре опухоли может иметь место некроз. При этом он определяется в виде гипоэхогенной или смешанной эхогенной зоны в результате разжижения.

Подозрение на аппендицит

Ультразвуковой диагноз острого аппендицита может быть сложным и даже невозможным. Требуется определенный опыт.

При подозрении на острый аппендицит обследуйте пациента в положении лежа на спине, используя датчик 5 МГц. Положите подушку под колени для расслабления живота, нанесите произвольно гель на нижний правый отдел живота и начинайте сканирование продольно с легким нажатием на датчик. Для смещения кишечника используйте более ощутимое нажатие. Если кишечные петли воспалены, то они будут фиксированы, в них не будет определяться перистальтика: болезненность поможет определить место поражения.

Воспаленный червеобразный отросток визуализируется в поперечном срезе как фиксированная структура с концентрическими слоями («мишень»). Внутренний просвет может быть гипоэхогенным, окруженным зоной гиперэхогенного отека: вокруг зоны отека визуализируется гипоэхогенная стенка кишки. В продольных срезах та же структура имеет трубчатую форму. При перфорации аппендикса около него может определяться с нечеткими контурами анэхогенная или смешанной эхогенности зона, распространяющаяся в таз либо еще куда-нибудь.

Симптомы желудочно-кишечных заболеваний у детей

Ультразвуковое исследование очень эффективно при следующих педиатрических заболеваниях.

Гипертрофический стеноз привратника

Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен клинически при пальпаторном выявлении оливкообразной формы утолщения привратника. Это может быть также легко выявлено и точно диагностировано при ультразвуковом исследовании. В результате утолщения мышечного слоя привратника, который в норме по толщине не превышает 4 мм, будет выявляться гипоэхогенная зона. Поперечный внутренний диаметр пилорического канала не должен превышать 2 мм. Гастростаз будет выявляться даже перед наполнением желудка ребенка теплой сладкой водой, которую необходимо дать ребенку перед дальнейшим исследованием.

На продольных срезах длина пилорического канала ребенка не должна превышать 2 см. Любое превышение этого размера вызывает сильное подозрение на наличие гипертрофического стеноза привратника.

Инвагинация

При наличии у клинициста подозрения на инвагинацию кишки ультразвуковое исследование может в некоторых случаях выявить инвагинацию в форме сосиски: на поперечных срезах наличие концентрических колец кишки также весьма характерно для инвагинации. Будет определяться гипоэхогенный периферический ободок толщиной 8 мм и более с общим диаметром более 3 см.

У детей ультразвуковой диагноз гипертрофии привратника и инвагинации требует определенного опыта и тщательных клинических корреляций.

Аскаридоз

Появление образования в любой части кишечника может иметь место в результате аскаридоза: при этом при поперечном сканировании визуализируются типичные концентрические кольца стенки кишки и тела содержащихся в просвете гельминтов. Аскариды могут быть подвижными, их движения могут наблюдаться при сканировании в реальном времени. Может произойти перфорация в брюшную полость.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека

ВИЧ-инфицированные пациенты часто лихорадят, однако источник инфекции не всегда может быть определен клиническими методами. Ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления абсцессов в брюшной полости или увеличенных лимфатических узлов. При кишечной непроходимости перерастянутые петли тонкой кишки с патологически измененной слизистой оболочкой могут выявляться уже на ранних стадиях при ультразвуковом исследовании.

Ультразвуковое исследование должно включать следующий стандартный набор методик исследования органов:

1. Печени.
2. Селезенки.
3. Обоих поддиафрагмальных пространств.
4. Почек.
5. Малого таза.
6. Любого подкожного образования с выбуханием или болезненностью.
7. Парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Когда ВИЧ-инфицированный пациент начинает температурить, необходимо проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза.

Ультразвуковое исследование не поможет отличить бактериальную и грибковую инфекцию. При наличии газа в абсцессе наиболее вероятно наличие преимущественно бактериальной инфекции, хотя может быть и сочетание бактериальной и грибковой инфекции.