Тема: «операции на органах брюшной полости. кишечные швы

Представляет собой особый раздел общей и висцеральной хирургии, занимающийся лечением доброкачественных, злокачественных и воспалительных заболеваний тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.

Хирургия кишечника - обзор

Необходимость в хирургическом лечение болезней тонкого кишечника возникает довольно редко. К болезням тонкого кишечника, лечение которых возможно посредством хирургии кишечника , относятся адгезия, полипы, дивертикул Меккеля, синдром короткой кишки и мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника). Лечение же толстого кишечника и прямой кишки часто осуществляется хирургическим путём. Особо сложным заболеванием в области хирургии кишечника является рак кишечника.

Наряду с классическими открытыми операциями на кишечнике (лапаротомия) всё чаще проводятся минимально инвазивные операции на кишечнике (лапароскопия).

Раздел медицины хирургия кишечника занимается лечением большого количества заболеваний и применяет в этих целях разнообразные методы, и поэтому в этой статье Вашему вниманию представлен лишь краткий обзор болезней кишечника и возможных способов хирургии кишечника.

Хирургия тонкой кишки: обзор болезней

Длинна тонкой кишки составляет от 3 до 7 метров, а сама кишка делится на:

• двенадцатипёрстную кишку (дуоденум)
• тощую кишку (еюнум)
• подвздошную кишку (илеум)

Заболевания тонкой кишки лишь в редких случаях требуют хирургического вмешательства. Лечение доброкачественных опухолей, напр., полипов, или других заболеваний тонкой кишки, напр., дивертикулита Меккеля, чаще всего осуществляется минимально инвазивным методом (лапароскопия). В большинстве случаев удаляется часть тонкой кишки. Для лечения непроходимости кишечника (илеус) все же необходима операция на кишечнике , в ходе которой устраняется причина непроходимости, а при необходимости накладывается искусственный задний проход (колостома). В процессе лечения очень редко встречающихся злокачественных заболеваний тонкой кишки или нарушений кровоснабжения кишечника, поражённый участок кишечника удаляется посредством открытого хирургического вмешательства (лапаротомия).

Синдром короткой кишки

Когда вследствие хирургического вмешательства на кишечнике удаляется большой отрезок тонкой кишки и остаётся лишь её небольшая активная часть, речь идёт о синдроме короткой кишки. Однако этот синдром может быть и врождённым. Специалисты стремятся избегать такого обширного удаления тонкой кишки, но иногда это неизбежно. К таким случаям относятся мезентериальный инфаркт (острая окклюзия мезентериальных сосудов), онкологические заболевания тонкой кишки, болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника), радиационный энтерит (после лучевой терапии брюшной области) или повреждения кишечника.

Адгезия (сращение или слипание)

Адгезия - это сращение, как правило, не связанных между собой органов и тканей, например тонкой кишки и брюшины. В частности после хирургических вмешательств на органах брюшной полости происходят сращивания (т.н. спайка или рубцовый тяж брюшной полости), вызывающие в редких случаях стеноз (сужение) кишечника и препятствуя тем самым транспортировке химуса по кишечнику. Чаще всего сросшиеся органы разъединяются посредством хирургии кишечника, однако в особо сложных случаях требуется частичная резекция кишки и наложение колостомы.

Илеус (непроходимость кишечника)

Непроходимость кишечника, т.е. прекращение кишечного транзита, может возникнуть в результате механического запора (напр., вследствие опухоли или инородного тела), сращения, недостаточного кровоснабжения стенки кишечника (напр., ущемление грыжи) или в результате паралича кишечника). Терапия назначается в зависимости от причины непроходимости, однако в большинстве случаев обойтись без хирургии кишечника не удаётся.

Перитонеальный карциноматоз

Перитонеальный карциноматоз, также называемый карциноматоз брюшины или Peritonitis carcinomatosa) - это поражение обширной площади брюшины (перитональная оболочка) клетками злокачественной опухоли. Вследствие этого может произойти сращение тонкой кишки с брюшной полостью и спровоцировать таким образом непроходимость кишечника. Посредством хирургии кишечника, а именно шунтирования кишечника, можно попытаться восстановить кишечный транзит.

Мезентериальный инфаркт (инфаркт кишечника)

Закупорка сосудов кишечника влечёт за собой недостаточное снабжение поражённого участка кишки кислородом, вызывая тем самым инфаркт и некроз (отмирание) этого отрезка кишечника. Если восстановить кровоток консервативным методом посредством медикаментов не удаётся, возникает необходимость хирургии кишечника , т.е. удаления омертвевшей части кишки.

Хирургия тонкой кишки: методы хирургического лечения

Хирургия тонкой кишки включает в себя различные методы хирургического лечения. Далее Вашему вниманию представлены некоторые из них.

Адгезиолизис в хирургии кишечника

Адгезиолизис - рассечение адгезии (сращений, рубцеваний, слипаний вследствие операций, опухолей, травм или воспалительных процессов). Адгезия может возникать между отделами кишечника, между отделами кишечника и органами или между кишечником и брюшиной (перитональной оболочкой). Различают два вида адгезии:

• Лапароскопическая адгезия: в процессе минимально инвазивной операции на кишечнике производится рассечение сращений посредством лапароскопа, введённого через брюшную стенку.
• Открытая адгезия: Хирургическое лечение кишечника, при котором рассечение адгезии производится после вскрытия брюшной полости посредством разреза брюшной стенки (лапаротомия).

Резекция тонкой кишки в хирургии кишечника

Резекция - это операция на кишечнике, в ходе которой удаляется опухоль или какая-то часть ткани определённого органа. Таким образом, в хирургии кишечника, врач ведёт речь о резекции тонкой кишки тогда, когда необходимо удаление части тонкой кишки. Этот вид хирургического лечения кишечника, котороый проводится как минимально инвазивно (лапароскопия), так и открыто (лапаротомия) используется при:

• Опухолях тонкой кишки (липома, лимфома)
• Мезентериальном инфаркте
• Некрозе тонкой кишки (после илеуса или в результате сращения)
• Болезни Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника)
• Атрезии тонкой кишки (нарушение развитя кишечника, при котором возникает непроходимость тонкой кишки)
• Повреждениях

Кишечная непроходимость (илеус) в хирургии кишечника

Под хирургическим лечением кишечной непроходимости подразумевается устранение илеуса (кишечной непроходимости) хирургическим путём.

Наложение илеостомы в хирургии кишечника

Илеостома - это выведенный через отдельное отверстие конец тонкой кишки. В ходе операции посредством илеостомы создаётся связь между тонкой кишкой и брюшной стенкой, чтобы таким образом создать отверстие для выхода содержимого кишки наружу. Создание искусственного выхода тонкой кишки может быть необходимым, если была удалена толстая кишка, у пациента дивертикулит или имеет место ранение брюшной полости. В зависимости от того, как хирурги поступят с двумя концами рассечённой кишки, в хирургии кишечника выделяют два следующих вида илеостомы:

• Одноствольная илеостома: конец здоровой кишки выводится наружу и подшивается к коже.
• Двуствольная илеостома: кишка (петля тонкой кишки) выводится через брюшную стенку наружу, сверху на ней производится разрез и кишка подворачивается таким образом, что видны два конца кишки. Такая илеостома предназначена для разгрузки нижней части кишечника и обычно через несколько недель вновь переносится в брюшную полость.

Закрытие илеостомы в хирургии кишечника

Когда в илеостоме больше нет необходимости, в разделе медицины хирургия кишечника существует метод закрытия илеостомы, т.е. соединение двух концов кишечника. После этого весь кишечник вновь участвует в процессе пищеварения.

Дивертикул Меккеля в хирургии кишечника

Дивертикул Меккеля - выпячивание стенки тощей кишки (еюнума) или подвздошной кишки (илеума), которое встречается у 1,5-4,5 % людей. При подозрении на воспаление дивертикула Меккеля, его можно удалить хирургическим путём.

Операция Уиппла в хирургии кишечника

Операция Уиппла в хирургии кишечника, также называемая панкреатодуоденальная резекция или операция Кауш-Уиппла - удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, двух третей желудка и близлежащих лимфатических узлов. Чаще всего необходимость в этой операции на кишечнике возникает при:

• Злокачественных опухолях головки поджелудочной железы
• Злокачественных опухолях желчного протока
• Папиллярном раке
• Хроническом воспалением поджелудочной железы (панкреатит)

Хирургия толстой кишки: обзор болезней

Толстая кишка является частью кишечника, которая начинается с илеоцекального клапана (тонкая кишка) и заканчивается задним проходом. Шириной около 6 см и длинной около 1,5 м она делится на:

• илеоцекальный клапан (Баугиниевая заслонка)
• слепую кишку (цекум) с чревообразным отростком (аппендикс)
• ободочную кишку (colon) с её восходящей (Colon ascendens), поперечной (Colon transversum), нисходящей (Colon descendens) и сигмовидной частью.
• прямую кишку (rectum).

Наряду с реабсорбацией воды и электролитов, кишечник выполняет функцию накопления каловых масс до опоржнения и защиты от инфекций. В отличии от тонкой кишки, толстая кишка чаще подвержена заболеваниям, лечением которых занимается хирургия кишечника. К таковым относится аппендицит (воспаление чревообразного отростка), полипы толстой кишки и рак толстой кишки.

Аппендицит (воспаление чревообразного отростка)

Аппендицит - это на самом деле воспаление чревообразного отростка, находящегося в том месте, где начинается толстая кишка. Однако в просторечии его называют воспалением слепой кишки. Типичными симптомами при аппендиците являются давящая боль в правой нижней части живота, высокая температура, рвота и отсутствие аппетита. В большинстве случаев острый аппендицит входит в сферу медицинских услуг хирургии кишечника. В зависимости от степени сложности операция осуществляется открытым или минимально инвазивным путём («хирургия замочной скважины»). Опасным осложнением является перфорированный аппендицит, т.е прорвы воспаления в брюшную полость (перфорация).

Дивертикулит

Дивертикулит - это воспалённое грыжевидные выпячивания стенки толстой кишки (дивертикул), чаще всего встречающийся в сигмовидном отделе. Множественное возникновение дивертикул называется дивертикулёзом. Обычно дивертикулит сопровождается болями в нижней левой части живота, высокой температурой, тошнотой и рвотой (особенно если произошла перфорация, т.е. прорыв стенки кишечника) и приводит к перитониту (воспаление брюшины). Перфорация, в большинстве случаев, требует немедленного хирургического вмешательства. В остальных случаях операция по удалению поражённого участка кишечника производится после того, как острая фаза миновала. В особо сложных случаях дивертикулита сигмовидного отдела, когда имеет место перфорация и инфекция органов брюшной полости, иногда возникает необходимость наложения временной колостомы (искусственного заднего прохода).

Полипы толстой кишки и рак толстой кишки

Полипы толстой кишки - это доброкачественные опухоли в виде грибовидного образования на слизистой оболочке кишки, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Изначально доброкачественные полипы не вызывают никаких жалоб, однако за несколько месяцев или лет они могут превратиться в злокачественные опухоли (рак толстой кишки). В связи с этим ранняя диагностика изменений в толстой кишке приобретает всё большее значение. Наиболее распространённым методом исследования толстой кишки является колоскопия, в ходе которой можно обнаружить и при необходимости безболезненно удалить вызывающие опасение полипы. Таким образом возможно избежать сложных операций на кишечнике .

Когда из полипов развился рак толстого кишечника (колоректальная карцинома), как правило, проводится открытое хирургическое вмешательство и поражённый участок толстой кишки, вместе с близлежащими лимфатическими узлами и кровеносными сосудами, удаляется. В большинстве случаев в наложении колостомы необходимости нет. В настоящее время в хирургии кишечника проходит тестовая фаза по удалению опухолей толстой кишки минимально инвазивным методом.

Заболевания прямой кишки

В области прямой кишки (анального канала) возникают различные заболевания, которые часто проявляются через зуд, ректальное кровотечение, ощущение инородного тела или боль. В связи с лёгкой досупностью прямой кишки для исследования, её заболевания можно обнаружить посредством введения указательного пальца. Наряду с этим в хирургии кишечника известны другие методы исследования, напр., измерение давления сфинктера заднего прохода (анальная манометрия), прокторектоскоопия, а также визуализационные методы (компьютерная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография). К заболеваниям прямой кишки относятся:

• Геморрой (увеличение объёма и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного в анальном канале); запущенный геморрой, как правило, подлежит хирургическому лечению. Для этого в хирургии кишечника существует несколько видов хирургических вмешательств, сохраняющих функцию кишечника (напр., операция Лого).
• Анальный свищ (образование глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей) и анальный абсцесс (абсцесс в области заднего прохода); в большинстве случаев абсцессы надлежат хирургическому лечению.

Хирургия толстой кишки: методы хирургического лечения

В хирургии толстой кишки существуют различные методы хирургического лечения, в дальнейшем мы расскажем о некоторых из них.

Энтеростома (искусственный задний проход, колостома, противоестественный задний проход, анус пратернатуралис) в хирургии кишечника

При наложении искусственного заднего прохода в хирургии кишечника врачи формируют связь (отверстие) между тонкой или толстой кишкой и передней брюшной стенкой, и таким образом каловые массы выводятся наружу. Колостома - отверстие между толстой кишкой и брюшной стенкой. Так же как илеостома (см. выше), колостома бывает одноствольная и двуствольная. Искусственный задний проход формируется чаще всего в след. случаях:

• при раке толстой и прямой кишки после удаления ректума
• при тяжёлых хронических воспалительных заболеваниях кишечника (Морбус Крон, язвенный колит)
• после хирургических вмешательств, с целью разгрузки части кишечника, подвергшейся операции

Аппендэктомия

Аппендектомией в хирургии кишечника называют удаление чревообразного отростка (аппендикса). Необходимость в данной операции может возникнуть при остром аппендиците или при опухолях аппендикса. В зависимости от вида хирургического вмешательства, существует:

• Открытая (обычная) аппендэктомия: открытое хирургическое вмешательство на кишечнике, при котором аппендикс удаляется посредством надреза на коже (лапаротомия)
• Лапароскопическая аппендэктомия: минимально инвазивная операция на кишечнике, при которой аппендикс удаляется посредством эндоскопа (лапароскопия).

Резекция дивертикула (отсечение дивертикула, дивертикуло-пексия)

В хирургии кишечника под резекцией дивертикула понимается хирургическое удаление мешковидного выпячивания (дивертикул) стенки толстой кишки. В зависимости от вида доступа к поражённому участку кишки, в хирургии кишечника различают:

• Открытую резекцию дивертикула: классическая операция на кишечнике, со вскрытием брюшной стенки
• Лапароскопическую резекцию дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через небольшой надрез на брюшной стенке
• Эндоскопическая резекция дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через анальное отверстие, во время исследования кишечника

Интерпозиция толстой кишки

Под интерпозицией толстой кишки в хирургии кишечнка подразумевается вклинивание отрезка толстой кишки в иной отдел органа пищеварительного тракта (анастомоз). Необходимость в этом может возникнуть при удалении пищевода (эзофагэктомия) или при удалении желудка (гастрэктомия).

Колэктомия в хирургии кишечника

Колэктомия - это классический метод, применяемый в хирургии кишечника, при котором производится удаление всей толстой кишки. Под проктоколэктомии подразумевается удаление прямой и ободочной кишки. В хирургии кишечника колэктомия является единственным методом лечения язвенного колита. Также этот метод хирургического лечения применяется при лечении наследственного (семейного) полипоза.
Операция по методу Лонго (операция Лонго, степлерная геморроидопексия) в хирургии кишечника
Под операцией Лонго в хирургии кишечника подразумевается удаление геморроидальных узлов или других патологически изменённых областей слизистой оболочки посредством специального набора в основу которого был положен циркуляционный сшивающий аппарат (т.н. степлер). Данная операция на кишечнике проводится через анальное отверстие без внешних ран.

Операция STARR в хирургии кишечника

Операция STARR (stapled trans anal rectum resection) - это удаление части прямой кишки посредством специального аппарата, работающего по принципу степлера. Данная операция проводится при нарушениях дефекации, анальном пролапсе, ректоцелле или геморрое. В отличии от операции Лонго, удаляется не только слизистая оболочка, но и стенка кишечника.

Фото: www. Chirurgie-im-Bild.de Мы благодарим профессора доктора Томаса В. Крауса, любезно предоставившего нам эти материалы.

Резекция тонкой кишки - сложное оперативное вмешательство, которое заключается в удалении части органа, что ведет к нарушениям работы системы пищеварения. Чаще всего такая операция ведет к тому, что впоследствии пациент истощается даже при небольшой резекции. Тем не менее, существуют случаи полного восстановления больного после значительной резекции, но случается, что при вырезании участка меньше, чем 2 м, человек умирает от истощения. Точно угадать исход невозможно, так как у каждого человека длина органа отличается, поэтому все процедуры резекции более чем 150 см кишки считаются опасными.

При большой резекции первые сутки пациент страдает поносом, который со временем пропадает, иногда процесс переваривания пищи полностью восстанавливается, но иногда этого не происходит и отклонение от диеты возвращает неприятный симптом. После процедуры пациенты часто становятся нетрудоспособными. Диета таких больных состоит из белка, подходящего углевода с исключением жиров. Длительность жизни таких пациентов короткая.

Причины резекции

Резекцию тонкой кишки проводят в крайних случаях, когда другие методы лечения не помогают. Причины:

• травмирование брюшной полости, вследствие которого произошла механическая травма тонкой кишки;
• непроходимость, связанная с кишкой - процедуру проводят, если традиционная терапия, а именно дренаж желудочным зондом, не принесла результата или в случае возможного ишемического повреждения, из-за которого часть органа отмирает;
• болезнь Крона - воспаление кишечника, может мигрировать по всему желудочно-кишечному тракту и навредить тонкой кишке; чаще всего применяют традиционное лечение медикаментозными препаратами, но бывает, что нужна резекция;
• тонкий кишечник содержит предраковые полипы;
• наличие кровотечений или язв;
• опухоли злокачественного характера требуют оперативного вмешательства, в случае тонкой кишки - резекции.

Резекцию преимущественно назначают как экстренное вмешательство, реже как плановое.

Подготовка к резекции тонкой кишки

Прежде чем назначить пациенту резекцию, врач:

• проводит визуальный осмотр и сбор анамнеза;
• направляет больного на лабораторное исследование крови (в том числе на свертываемость) и мочи;
• проводит рентген живота и грудной клетки;
• может проводиться магнитно-резонансная томография;
• печеночные пробы;
• отправляет больного на КТ (компьютерную томографию).

Все эти обследования позволяют точно осмотреть проблемы кишечника, что помогает подготовиться к процедуре. Рекомендации пациенту по подготовке к проведению резекции:

• если больной принимает медикаменты, врач может запретить их за 7 дней до процедуры, среди таких препаратов: аспирин и противовоспалительные средства, лекарства, которые могут разжижать кровь;
• врач может рекомендовать употребление антибиотиков;
• из-за того, что во время процедуры пищевые пути должны быть пустыми, 7 дней до хирургического вмешательства продукты питания, в которых много клетчатки нужно исключить, пить около 2000 мл воды в сутки;
• врач может назначить клизму или употребление слабительных препаратов или диету, иногда дают выпить специальный раствор для очищения тонкой кишки;
• за 8 часов до хирургического вмешательства запрещено есть и пить.

Анестезия

Для проведения резекции применяют общий наркоз, который полностью погружает больного в сон и обезболивает процесс.

Методика проведения операции

Методология проведения резекции:

• открытый метод, при котором полностью разрезают полость живота;
• лапароскопическое хирургическое вмешательство, при котором делается несколько небольших надрезов, в них проводят необходимые инструменты, свет и камеры.

Лапароскопия - более новый вид хирургического вмешательства, который не оставляет большого шрама, менее опасен занесением разного рода инфекций, послеоперационный период под наблюдением врача короче, процесс восстановление быстрее и менее болезненный.

• Вводится общий наркоз, производится подключение больного к инфузии, через которую вводятся успокоительные средства.
• В живот вводится игла, с помощью которой в него впускают углекислый газ. Вследствие этого брюшная полость раздувается и легче проводить процедуру.
• В животе делают до 6 небольших разрезов. В одно отверстие вводят лапароскоп (камера с фонариком), в другие вводятся инструменты по мере необходимости (ножницы, зажим и другие).
• Вырезается участок больной тонкой кишки, после чего два образовавшихся конца сшивают или соединяют скобами. В удаляемом тонком кишечнике накладывают зажимы, на остальное - швы-держатели.
• Места разрезов смазывают йодонатом.
• Иногда нужно полностью зашить орган, чтоб через него не могла проходить пища, в этом случае делают стому (часть кишки выводят наружу и прикрепляют калоприемник). Потом проводят дополнительное вмешательство и зашивают все как надо.
• Производится извлечение всех инструментов, углекислый газ откачивают. Разрезы зашивают и накладывают повязку.

Процедура занимает до 3 часов. Иногда в ходе лапароскопии хирург может решить перейти к классической операции.

Классическое оперативное вмешательство с анастомозом «конец в конец»

• Больной помещается на спину, вводится наркоз.
• В желудок вводят зонд.
• Делают разрез живота (пупок не задевают) и проводят вскрытие.
• Хирург решает, нужно ли проводить обходной анастомоз или резекцию.
• Участок, который будут вырезать, мобилизируют.
• Разрезы делают максимально ближе к повреждению тонкого кишечника и к сосудам. Лучше всего это делать по косой линии.
• Мелкие сосуды связывают ниткой.
• Для проведения анастомоза нездоровую кишку отводят в сторону. Швы проводят дискантовой нитью методом Ламбера, что делает напряжение в месте разреза меньше.

Резекция тонкой кишки является сложным хирургическим вмешательством Ее суть заключается в удалении определенной части внутреннего органа, из-за которой наблюдается нарушение пищеварения. Иссечение участка тонкой кишки назначается при опухолях (доброкачественных и злокачественных), тромбозе сосудов, ущемлении сосудов и ранах. Длина внутреннего органа у каждого человека может отличаться, именно поэтому процедуру иссечения кишки больше чем 1,5 метров медики считают опасной.

Показания и причины резекции

Резекция тонкой кишки – это срочное хирургическое оперативное вмешательство, которое назначается доктором при непроходимости, тромбозе и обнаружении опухолей. Если пациенту иссекают большой участок кишки, то после процедуры в течение 1-2 дней больной страдает от частого стула, который нормализуется после восстановления работы пищеварительной системы. После операции человек может стать нетрудоспособным, и даже диетическое питание не сумеет поставить больного «на ноги». По статистическим данным, люди после резекции живут на 5-10 лет меньше.

Иссечение тонкой кишки проводится в самых крайних случаях, когда иные терапевтические методики не способны вылечить человека.

Основными причинами операции являются: язвенная болезнь желудка или кровотечения, опухолевидные новообразования, обнаруженные в тонком кишечнике предраковые полипы, хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, непроходимость, травма брюшной полости, в результате которой механически травмировалась кишка.

Особенности подготовки к операции

Перед назначением резекции доктор должен провести визуальный осмотр, посмотреть историю болезни. Специалист направит больного на лабораторные исследования мочи и крови. Также для подтверждения необходимости хирургического вмешательства нужно получить результат рентгенографии грудной клетки и живота.

При необходимости может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография (ЭКГ), . Иногда больного отправляют на лабораторные анализы, направленные на оценку работы печени.

Результаты исследований и всецелая диагностика организма человека позволяют врачу выявить проблемы в кишечнике пациента и назначить курс лечения.

К оперативному вмешательству следует подготовиться как доктору, так и больному. Пациент должен придерживаться следующих рекомендаций специалиста: за неделю до операции запрещается пить лекарственные средства (ацетилсалициловую кислоту, препараты с противовоспалительным и разжижающим кровь действиями).

Нужно за 3-4 дня до процедуры пропить антибиотики, которые назначит доктор. Также следует очистить кишечник клизмой или слабительными лекарственными средствами, а за неделю до операции начать придерживаться диетического питания, желательно исключить из рациона еду, в которой содержится .

О методике проведения резекции тонкой кишки

Иссечение делается под общим наркозом, чтобы человек не чувствовал боли и легче перенес операцию. Существует 2 метода проведения процедуры: первый – открытый (полностью разрезается живот), второй – лапароскопический (специалист делает несколько надрезов небольших размеров, в которые вводят камеры, свет и нужные стерильные инструменты).

Первый метод – классический, применяется редко. Второй способ проведения резекции тонкой кишки является новым, после него не остается шрамов и рубцов. К другим преимуществам относятся: минимальный риск занесения инфекции, намного короче послеоперационный период, менее болезненный процесс восстановления.

Поэтапное проведение лапароскопической операции:

• больному вводится внутривенно наркоз и другие успокоительные медикаменты;
• в область живота вводится большая игла, через нее живот наполняется углекислым газом (это нужно для того, чтобы брюшная полость увеличилась и процедуру было легче проводить);
• специалист делает от 4 до 6 разрезов в животе (в одно из отверстий вводится камера с подсвечивающим фонариком, а в другие вводится инструментарий, например, зажимы, скальпель и ножницы);
• срезается участок травмированной кишки, образовавшиеся концы сшиваются иглой с нитками или соединяются специальными скобами;
• разрезанные места смазываются йодонатом;
• извлекаются все инструменты, откачивается газ, зашиваются разрезы и накладывается стерильная повязка.

Хирургическое вмешательство длится от 2 до 3 часов. Бывает так, что в ходе операции хирург может перейти от лапароскопии до открытой (классической) резекции.

Особенности процедуры с местом соединения кишок «конец в конец» и «бок в бок»

Анастомоз «конец в конец» относится к классическим хирургическим вмешательствам и имеет следующие этапы проведения: больной ложится на спину и находит удобное положение, ему вводят наркоз. Далее вводится зонд через желудок, делается надрез в животе и проводится вскрытие (при этом главное – не задеть пупок).

Участок больной тонкой кишки специалист мобилизует. Хирург делает иссечения максимально близко к поврежденной кишке и сосудам, при этом, небольшие сосуды необходимо связать нитью.

Чтобы провести анастомоз, больную кишку следует отвести в сторону, а затем зашить разрез дискантовой ниткой с помощью метода Ламбера (методика хирурга позволяет уменьшить напряжение в разрезанных местах).

При анастомозе «бок в бок» после разделения кишки концы следует соединить зажимами с помощью непрерывного поворачивающего шва. Когда хирург вынимает зажимы, швы затягиваются туже, чтобы избежать кровотечения и купирования просвета.

Специалист должен проследить, чтобы кровообращение не было нарушено, для этого крайний шов вытягивает край брыжейки. Стенки рассекают ножом или скальпелем, затем их разделяют ножницами. Брыжейка приближается шелковыми швами в виде узлов.

Послеоперационный уход

После операции в больнице больному должны ввести внутривенно раствор лактата Рингера, он восполняет нехватку в организме жидкости. Пациенту выписываются антибиотики. Еще до начала процедуры ему закрепляют катетер, через который после хирургического вмешательства будет выводиться урина.

Несколько дней после резекции будет проводиться декомпрессия, ее суть заключается в отсасывании из желудка жидкости. Декомпрессия нужна до тех пор, пока тонкая кишка не восстановится.

После того как больного выписали из больницы, он должен пойти на осмотр к лечащему доктору.

Со специалистом обговариваются вопросы, касающиеся физических нагрузок, привычного режима и образа жизни, вождения средств передвижения, приема ванны и душа (в первые 2-3 дня после резекции швы запрещается мочить водой), выполнения специальных упражнений, предотвращающих тромбоз нижних конечностей.

Переходить к естественному (привычному) питанию можно через 5-6 месяцев после иссечения тонкой кишки. После операции есть риск появления следующей симптоматики: повышения температуры, расхождения скоб или швов, покраснений и отечности швов, выделений со швов, запора или поноса, болевого синдрома в брюшной полости, тошноты, рвоты.

При ректальном кровотечении, кашле или боли в области грудной клетки, частых позывах к мочеиспусканию, появлении крови в урине и дискомфорте в животе следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

В период после операции пациент садится на жесткую диету. Многие из продуктов кушать запрещается: жирную и жареную пищу, бобовые, продукты, от которых вздувается желудок, некоторые фрукты ( , ). Нельзя пить газированные воды. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкогольных напитков. Больному нужно регулярно посещать врача и сообщать о своем самочувствии. Период полного восстановления чаще всего занимает от 6-9 месяцев и до 1-2 лет.

а) Показания для резекции сегмента тонкой кишки :
- Плановые : ограниченное патологическое поражение (опухоль, болезнь Крона, инфаркт брыжейки и т.п.).
- Альтернативные операции : обходной анастомоз в нерезектабельном случае (паллиативная операция).

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгеноконтрастное исследование (если подозревается обструкция - рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом).
- Подготовка пациента : назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Несостоятельность анастомоза (редко, например, при болезни Крона и после лучевого лечения)
- Стеноз анастомоза (при непрерывной технике шва возникает редко)
- Повреждение сосудов
- Синдром короткой кишки после потери > 50% тонкой кишки.

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при резекции сегмента тонкой кишки . Обычно срединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Принцип резекции
- Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
- Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
- Резекция сегмента тонкой кишки
- Анастомоз задней стенки
- Анастомоз передней стенки
- Подтверждение ширины просвета
- Закрытие брыжеечного дефекта

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Определите края резекции с помощью трансиллюминации при должном внимании к сосудистым аркадам.
Предупреждение : скепетируя брыжейку тонкой кишки, опасайтесь повреждения верхней брыжеечной артерии и вены.
- Всегда накладывайте анастомоз «конец в конец», а технику «бок в бок» используйте только для создания паллиативного обходного анастомоза.
- При несоответствии просветов вследствие дополнительной обструкции, срежьте меньший просвет косо по направлению к противобрыжеечному краю.
- При подготовке к анастомозированию серозная оболочка в области прикрепления брыжейки должна быть на коротком расстоянии освобождена от жировой клетчатки для сопоставления серозных оболочек по всей окружности.
- Чтобы не перетянуть нить при завязывании узлов, прикладывайте управляемое усилие.
- Используйте стандартный подход. Угол - задняя стенка -угол - передняя стенка; всегда начинайте с брыжеечного или противобрыжеечного края.
- После завершения анастомоза тщательно осмотрите всю его окружность, оценивая промежутки между стежками.
- Если жизнеспособность кишечного сегмента сомнительна (ишемия кишки), либо резецируйте и выведите концы сегмента как стомы, либо создайте анастомоз и запланируйте хирургическую ревизию через 24 часа.
Предупреждение : не накладывайте первичный анастомоз при перитоните.
- При поиске источников кровотечения в тонкой кишке предусмотрите выполнение интраоперационной эндоскопии.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Интраоперационная ишемия анастомозированного сегмента тонкой кишки (например, вследствие повреждения сосудов брыжейки): снимите анастомоз, выполните резекцию до здоровой ткани и создайте новый анастомоз.
- Разрыв анастомоза, хорошо дренируемый и без перитонита: выжидательная тактика; выполните ревизию при первых клинических и лабораторных признаках воспаления.

к) Послеоперационный уход :
- Медицинский уход: зависит от общей ситуации. Удалите назогастральный зонд на 1-3-й день.
- Возобновление питания: разрешите питье с 4-го дня, разрешите прием твердой пищи после восстановления перистальтических шумов.
- Функция кишечника: возможно назначение клизмы небольшого объема.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника резекции тонкой кишки :
1. Принцип резекции тонкой кишки
2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
4. Резекция сегмента тонкой кишки
5. Анастомоз задней стенки
6. Анастомоз передней стенки
7. Подтверждение ширины просвета
8. Закрытие брыжеечного дефекта

1. Принцип резекции тонкой кишки . Независимо от заболевания тонкой кишки (воспаление, опухоль, дефект, ишемия или некроз), подход к сегментарной резекции тонкой кишки всегда одинаков. Принцип подразумевает резекцию поврежденного сегмента кишки при максимально возможном консерватизме в отношении краев резекции.

Они должны находиться в макроскопически здоровой ткани и кровоснабжаться сосудистой ножкой брыжейки. Чтобы гарантировать безопасное заживление анастомоза, у дистального и проксимального края резекции должно быть адекватное кровоснабжение. Маркировку краев резекции лучше всего выполнять при трансиллюминации для обнаружения сосудистых аркад.

2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I . Скелетизация сосудистых аркад в брыжейке начинается близко к кишке. Утолщенная и воспаленная брыжейка затрудняет распознавание границы между брыжейкой и кишкой; лучше всего ее идентифицировать пальпацией между указательным и большим пальцами.

3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II . Брыжеечные сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта, и культи сосудов перевязываются. Очень рыхлая или жирная брыжейка требует лигирования с прошиванием (3-0 PGA). Меньшие сосуды захватываются зажимами типа «москит».

4. Резекция сегмента тонкой кишки . После скелетизации кишка пересекается между зажимами.
На предполагаемые для анастомозирования сегменты тонкой кишки накладываются нераздавпивающие жомы, тогда как со стороны препарата накладываются раздавливающие зажимы. Чтобы избежать загрязнения брюшной полости, зона анастомоза обкладывается тампонами, пропитанными антисептиком.

5. Анастомоз задней стенки . После резекции сегмента кишки ее концы сопоставляются и анастомозируются. Создается однорядный анастомоз 3-0 PGA. Швы проводятся через кишечную стенку с интервалом около 0,5 см.
Для достижения широкого контакта серозных оболочек, в стежок следует брать мало слизистой и много серозы. Угловые швы задней стенки обозначаются зажимами.

6. Анастомоз передней стенки . Сшивание передней стенки производится с использованием той же техники шва. Последний шов задней стенки преднамеренно оставляется длинным и обшивается наружным стежком.

7. Подтверждение ширины просвета . После завершения шва тщательная пальпация между большим и указательным пальцем позволяет подтвердить адекватность ширины просвета. Указательный палец должен легко проникать в просвет, так чтобы большим пальцем легко ощущался его конец, указывая на то, что указательный палец со всех сторон окружен кольцом анастомоза. Осторожное сжатие кишечного просвета с обеих сторон кольца швов также позволяет подтвердить герметичность.

Резекция тонкой кишки

Вид анестезии - общая эндотрахеальная. Врач рассекает брюшину, производит визуальную ревизию внутренних органов брюшной полости, определяет точные границы участка, подлежащего удалению, и производит его отсечение от брыжейки. Техника данной манипуляции зависит от размера очага патологии с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение кишечника. После иссечения пораженного участка производится его сшивание вручную или с применением хирургического сшивающего аппарата. Техника выполнения шва зависит от объема удаляемого участка и его расположения. Различают три вида соединения (анастомоза):

• Конец в конец - просветы соединяются естественным образом, как до операции.
• Бок в бок - концы тонкой кишки сшиваются боковыми поверхностями.
• Конец в бок - круглый просвет одного конца кишки вшивается в бок другого.

Продолжительность операции - 1 час.

Другие виды операций на тонкой кишке

В зависимости от клинической картины операция может проводиться как открытым, так и лапароскопическим доступом.

• Лапароскопическая методика проведения резекции тонкой кишки Вместо полостного разреза хирург делает несколько небольших проколов в брюшной стенке, через которые вводятся необходимые датчики, свет и хирургические инструменты.

  Это наименее травматичный вид операции, после которой остаются практически незаметные шрамы, быстрее и безболезненнее протекает послеоперационный период, значительно снижается риск инфекционных и других осложнений. Однако при всех преимуществах лапароскопической методики она не всегда осуществима технически. Кроме того, в ходе ее врачи всегда готовы к переходу в открытый этап.



• Наложение илеостомы Илеостомой называется выведение открытого конца тонкой кишки через отверстие в брюшной стенке, где он подшивается к коже. Создание искусственного выхода диктуется жизненной необходимостью и может быть как временным (до восстановления функций нижних отделов кишечника), так и постоянным.

  В первом случае пациенту спустя некоторое время требуется повторная операция по реконструкции кишечника для восстановления естественного прохождения каловых масс по всей его длине.