Большая хирургическая работа проводится в хирургических кабинетах поликлиник, амбулаторий и диспансеров. Она заключается главным образом в перевязках и частично в небольших производимых на ходу операциях (малая хирургия). Желательно, чтобы помещение для амбулаторного приема было изолировано от хирургического отделения и обслуживалось особым, во всяком случае неоперационным персоналом, так как в хирургическом кабинете большая часть работы гнойная. Для хирургического кабинета необходимы три комнаты. В первой комнате осматривают больных без повреждений покровов и, если это необходимо, больной раздевается; вторая комната - перевязочная, где перевязывают и осматривают больного с открытыми повреждениями, и третья - операционная. Организация и распределение работы зависят от того, сколько человек принимает участие в работе. Если фельдшеру помогает сестра, то он осматривает больных и дает назначения; перевязывает же и бинтует больных сестра, а няня следит за чистотой и порядком и разбинтовывает больных. Если фельдшер ведет прием только с няней, то последнюю нужно научить не только разбинтовывать, но и накладывать простейшие бинтовые повязки. Для быстрой и хорошей работы необходимо хорошо наладить правильную очередность прихода больных и бороться с образованием очередей. Лучше всего это удается, если на каждый час назначается определенное количество больных, особенно являющихся на повторные перевязки. Амбулаторные карты должны храниться в порядке, чтобы они не терялись и не приходилось их разыскивать. Хорошая налаженность приема больных и порядок в карточках значительно облегчают работу. После знакомства с амбулаторной картой фельдшер осматривает больного. Уложить больного, помочь ему раздеться должна няня. После опроса и осмотра больного ему назначается лечение и фельдшер или сестра делает перевязку. Перевязки должны быть организованы по типу инструментальных, причем необходимые инструменты (10-15 пинцетов, 3-4 ножниц, 1-2 зонда, 1 скальпель, 1-2 кровоостанавливающих зажима, 2-3 шпателя) должны быть прокипячены заранее и лежать в лотке. По мере их загрязнения няня должна обмывать их над раковиной и вновь класть в кипятильник. При такой организации работы можно за время приема быстро и правильно произвести много перевязок. Фельдшер должен дать совет больному, как ему надо себя вести, сделать отметки в амбулаторной карте (диагноз, течение заболевания, лечение) и в больничном листе, если больной застрахован, и дать необходимые справки.
193. Стационар одного дня. Хирургическая документация в поликлинике.
Документация . Основным медицинским документом в поликлинике является стандартная индивидуальная амбулаторная карта больного . В эту карту врач при обращении к нему больного записывает все данные о нем: жалобы, анамнез, данные объективного исследования, диагноз, назначения и т. д. Эта карта хранится в регистратуре поликлиники и при записи больного к тому или иному врачу передается в соответствующий кабинет. В эту же карту заносятся результаты обследования больного на дому, протоколы произведенных операций и т. д. В хирургическом кабинете поликлиники, кроме амбулаторной карты, ведется несколько регистрационных документов. Все произведенные в поликлинике операции записываются в операционные журналы, имеется журнал для предварительной записи больных на плановые операции. Этот журнал ведет медицинская сестра, она же ведет журнал регистрации расхода перевязочного материала и дорогостоящих медикаментов. В процедурном кабинете поликлиники ведутся специальные журналы для регистрации расхода наркотиков. Важной документацией являются талоны очередности на прием к врачу, где указываются номер кабинета, номер очереди, дата и часы, в которые больной должен явиться к врачу. Эти талоны вносят порядок в работу поликлиники, ликвидируют очереди. Больные, идущие на прием к врачу, заранее записываются в регистратуре. Последняя передает все карточки записавшихся больных в кабинет врача, больным же выдает талоны, где указаны номер очереди и время приема. Все больные с острой болью, особенно болями в животе, и нуждающиеся з немедленном хирургическом вмешательстве принимаются вне очереди и без предварительной записи. Принимая больного, врач делает то или иное назначение, при необходимости дает больному освобождение от работы. Амбулаторные операции могут выполняться или же сразу после исследования больного, если они экстренные (вскрытие абсцесса, панариция, фурункула), или же в плановом порядке (удаление липомы, инородного тела и т. д.), когда больной назначается на операцию в какой-то следующий, специально выделенный операционный день.
Хирургия в условиях стационара одного дня имеет много преимуществ и является предпочтительной альтернативой для многих пациентов, которым не требуется длительная госпитализация. Безопасность, комфорт и приемлемая цена - основные принципы, лежащие в основе работы отделения.
В стационаре имеются палаты со всеми удобствами (телевизор, кондиционер, санузел с душевой кабиной), аппаратура для постоянного наблюдения за пациентом. Операционная стационара оснащена самым современным хирургическим оборудованием в соответствии с мировыми стандартами. Все оперативные вмешательста выполняются хирургами высшей категории, кандидатами и докторами наук.
В стационаре одного дня проводится плазмаферез при различных заболеваниях, инфузионная терапия при неврологической, сердечно-сосудистой патологии, патологии ЛОР-органов и др. Выполняются диагностические гастроскопия и колоноскопия, а также эндоскопическое удаление полипов желудка и толстой кишки под внутривенной анестезией.
После операции больной, как правило, в тот же день выписывается домой под наблюдение оперирующего хирурга. В случае необходимости пациент наблюдается в стационаре дежурным врачом. Восстановление после операции протекает в обстановке комфорта и уюта собственного дома под пристальным наблюдением медицинского персонала.
Кафедра теории и практики сестринского дела
Заведующий кафедрой: Лапик С.В.
Реферат
Тема: «Документация по учету и анализу деятельности медицинских сестер отделений хирургического профиля »
Преподаватель: Чайковская М. В.
Выполнила: Руднова Д.Н.
352 гр. ФВСО
Вводная часть ………………………………………………………………….2
Основная часть
1.Обязанности медицинской сестры хирургического отделения………3
2.Права медицинской сестры хирургического отделения………………5
3.Основная документация в работе медицинской сестры хирургического отделения………………………………………………………………………..6
Заключение ………………………………………………………………….....10
Список использованной литературы ………………………………………11
Приложение …………………………………………………………………..12
Вводная часть
Хирургическая деятельность медицинской сестры
Работа в поликлинике. Свою деятельность хирургическая медицинская сестра поликлиники осуществляет в хирургическом кабинете (хирургическом отделении), где осуществляется лечение больных с хирургическими заболеваниями, не требующими их нахождения в стационаре. Это большая группа пациентов с легкими гнойно-воспалительными заболеваниями. Основная масса пациентов с хирургическими заболеваниями проходит обследование в поликлинике и направляется на оперативное лечение в стационар. Здесь также осуществляется лечение оперированных и проходит их реабилитация.
Основными задачами медицинской сестры хирургического кабинета являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-хирурга в поликлинике и участие в организации специализированной медицинской помощи населению, проживающему в районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим прикрепленных предприятий. Назначение и увольнение медицинской сестры хирургического кабинета осуществляется главным врачом поликлиники в соответствии с действующим законодательством. Медицинская сестра хирургического кабинета подчиняется непосредственно врачу-хирургу и работает под его началом. В своей работе медсестра руководствуется должностной инструкцией, а также методическим и рекомендациями по совершенствованию деятельности среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения.
Основная часть
Обязанности медицинской сестры хирургического отделения
Работа медицинской сестры поликлиники многообразна. Медицинская сестра хирургического кабинета:
Готовит перед амбулаторным приемом врача-хирурга рабочие места, контролируя наличие необходимого медицинского инструментария, инвентаря, документации, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники;
Получает из центрального стерилизационного отделения (ЦСО) необходимый хирургический материал для работы в операционной и перевязочной;
Накрывает стерильный столик для инструментов и перевязочного материала на 5-10 перевязок и экстренных операций;
Передает в регистратуру листы самозаписи больных, талоны на прием к врачу на текущую неделю;
Приносит перед началом приема из картохранилища медицинские карты амбулаторных больных, подобранные регистраторами в соответствии с листами самозаписи;
Своевременно получает результаты исследований и расклеивает их в медицинские карты амбулаторных больных;
Регулирует поток посетителей путем фиксирования соответствующего времени в листах самозаписи для повторных больных и выдачи им талонов;
Сообщает в картохранилище обо всех случаях передачи медицинских карт амбулаторных больных в другие кабинеты для внесения соответствующей записи в карте-заменителе;
Принимает самое активное участие в приеме больных, при необходимости помогает больным подготовиться к осмотру врача;
Помогает хирургу при выполнении амбулаторных операций и наложении повязок. В связи с этим она должна в совершенстве владеть десмургией, делать перевязки, инъекции и венепункции, владеть навыками операционной сестры, знать методы профилактики хирургической инфекции (строго соблюдать асептику и антисептику);
Объясняет больным способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям;
Путем выписки требования на медикаменты и перевязочный материал получает их у главной медицинской медсестры в поликлинике;
После приема и проведения операций и перевязок медицинская сестра приводит в порядок операционную, перевязочную, моет и сушит хирургический инструментарий, пополняет запасы лекарственных средств;
Оформляет под контролем врача медицинскую документацию: направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, статистические талоны, санаторно-курортные карты, выписки из медицинских карт амбулаторных больных, листки нетрудоспособности, справки о временной нетрудоспособности, направления на контрольно-экспертную комиссию (КЭК) и медико- социальную экспертизу (МСЭК), журналы записи амбулаторных
операций, ежедневные статические отчеты, дневник работы среднего медицинского персонала и др.;
Участвует в проведении санитарно-просветительной работы среди больных;
Систематически повышает свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах.
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-08
1. На должность медицинской сестры хирургического кабинета назначается специалист, имеющий среднее медицинское образование и прошедший специальную подготовку.
2. Медицинская сестра хирургического кабинета назначается на должность и освобождается от должности главным врачом поликлиники в установленном порядке.
3. Медицинская сестра хирургического кабинета подчиняется непосредственно врачу-хирургу и работает под его руководством.
4. В своей работе медицинская сестра хирургического кабинета руководствуется нормативными правовыми актами Республики Беларусь, Положением о поликлинике, Положением о хирургическом отделении (кабинете), приказами и распоряжениями главного врача, распоряжениями главной медицинской сестры и врача-хирурга, должностной инструкцией.
5. Основными задачами медицинской сестры хирургического кабинета являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-хирурга в поликлинике и помощь ему в организации специализированной медицинской помощи населению, проживающему в районе деятельности поликлиники.
6. Медицинская сестра хирургического кабинета обязана:
6.1. подготавливать перед амбулаторным приемом врача-хирурга рабочие места, контролируя наличие необходимого медицинского инструментария, инвентаря, документации, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники;
6.2. подготавливать посредством автоклавирования необходимый хирургический материал для работы;
6.3. подготавливать и передавать в регистратуру листы самозаписи пациентов, талоны на прием на текущую неделю. Регулировать поток посетителей путем фиксирования соответствующего времени в листах самозаписи и выдачи талонов для повторных пациентов;
6.4. приносить перед началом приема из картохранилища медицинские карты амбулаторных больных, подобранные регистраторами в соответствии с листами самозаписи;
6.5. следить за своевременным получением результатов исследований и расклеивать их в медицинские карты амбулаторных больных;
6.6. сообщать в картохранилище о всех случаях передачи медицинских карт амбулаторных больных в другие кабинеты с целью внесения соответствующей записи в карте-заменителе;
6.7. при необходимости помогать пациентам подготовиться к осмотру врача;
6.8. помогать врачу при выполнении амбулаторных хирургических операций и наложении хирургических повязок;
6.9. предупреждать послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения путем соблюдения правил асептики и антисептики;
6.10. объяснять пациентам способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям;
6.11. выписывать требования на медикаменты и перевязочный материал и получать их у главной медицинской сестры поликлиники;
6.12. участвовать в проведении работы по гигиеническому обучению населения;
6.13. систематически повышать свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах и обучения на курсах усовершенствования;
6.14. оформлять под контролем врача медицинскую документацию: направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, статистические талоны, санаторно-курортные карты, выписки из медицинских карт амбулаторных больных, листки нетрудоспособности, справки о временной нетрудоспособности, направления на МРЭК журналы записи амбулаторных операций, дневник работы среднего медицинского персонала и др.
7. Медицинская сестра хирургического кабинета имеет право:
7.1. предъявлять требования администрации поликлиники по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение должностных обязанностей;
7.2. принимать участие в совещаниях (собраниях) при обсуждении работы хирургического кабинета;
7.3. получать необходимую информацию для выполнения своих функциональных обязанностей от врача-хирурга, старшей медицинской сестры отделения (ответственной по кабинету), главной медицинской сестры;
7.4. требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники;
7.5. давать указания и контролировать работу младшего медицинского персонала хирургического кабинета;
7.6. повышать свою квалификацию на рабочих местах, курсах усовершенствования и др. в установленном порядке, а также проходить аттестацию на присвоение квалификационной категории.
8. Медицинская сестра хирургического кабинета несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, несоблюдение трудовой и исполнительской дисциплины, правил внутреннего распорядка, медицинской этики и деонтологии.
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет.
При хорошей организации хирургической работы в поликлинике производят более разнообразные малые операции. Преобладают вмешательства по поводу липом, атером, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодичной области, вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена; несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.
В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.
Известно, что в поликлиниках хирурги не только занимаются малой хирургией, но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями, в частности грыжами разных локализаций, варикозным расширением вен нижних конечностей, трофическими язвами голени, посттромбофлебитическим синдромом, доброкачественными опухолями молочной железы, трещинами заднего прохода, параректальными свищами. Этих больных активно вызывают для осмотра 1-2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.
При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2-4 раза в год. После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуществляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год. Больных с последствиями переломов и вывихов, с хроническим остеомиелитом наблюдает в динамике травматолог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследование 4 раза в год на протяжении 2 лет.
Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения (форма № 30/у).
Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять само вмешательство и правильно вести больного в послеоперационном периоде.
амбулаторная хирургия хирургическое отделение
Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 025/у).
При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар. Показания для срочной госпитализации следующие.
Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.
Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.
Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.
Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.
Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.
В плановом порядке направляют на госпитализацию: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.
Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга. Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом. Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.
Амбулаторная хирургия
В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных впервые обращаются за помощью, поэтому основной задачей хирурга поликлиники является диагностика заболеваний и определение показаний для госпитализации.
На больных заполняется амбулаторная карта, в которой кратко фиксируются жалобы, анамнез заболевания и объективные данные. По показаниям назначаются лабораторные и специальные методы исследования - рентгенологические, эндоскопические и др.
В первую очередь осматривают больных, нуждающихся в неотложной помощи срочной госпитализации. Срочно принимают больных с ранениями, острыми заболеваниями брюшной полости и воспалительными заболеваниями, протекающими с высокой температурой. Остальных больных принимают по очередности обращения, устанавливаемой регистратурой и хирургом.
В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поликлиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе - в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.
На фельдшерско-акушерских пунктах оказывают неотложную доврачебную помощь, производят реанимационные мероприятия, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию переломов и вывихов и направляют больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями и нуждающихся в хирургической помощи, в хирургические стационары.
В поликлиниках имеется отдельный хирургический кабинет, в зависимости от количества принимаемых больных их может быть один или два. В небольших районных поликлиниках выделяют две комнаты: кабинет для приема больных и перевязочную, в более крупных поликлиниках три: кабинет для приема больных, перевязочную и операционную.
Операционная используется для чистых амбулаторных - хирургических, глазных и отоларингологических операций. Обработка ран и перевязки производятся в перевязочной. Там же, если нет травматологического кабинета, накладывают и снимают шины и гипсовые повязки при переломах костей.
Оборудование хирургического кабинета предусматривает необходимый минимум для неотложных диагностических процедур и манипуляций.
Оснащение операционной:
· операционный стол
· передвижной столик для инструментов
· столик для медикаментов
· шкаф для хранения инструментов и медикаментов
· наркозный аппарат
· столик наркотизатора
· стерилизатор
· винтовые табуреты
· источник света
Оснащение перевязочного кабинета:
· небольшой стол для стерильных инструментов и перевязочного материала
· кипятильник
· стол для перевязок и небольших гнойных операций
· 2 табурета
· шкаф для хранения медикаментов перевязочного материала и инструментов
· умывальник, ведра с крышкой, полиэтиленовые мешки для использованного материала
· набор для масочного наркоза, наркотические средства (эфир, хлорэтил)
Оборудование хирургических кабинетов:
· стол для хирурга или фельдшера, сестры, ведущих прием
· табуреты, стулья и кушетки для осмотра больных
Прием в хирургическом кабинете ведут хирург и медицинская сестра. Хирург осматривает больного, ведет основную документацию, сестра осуществляет перевязки, манипуляции. Плановые операции производят в определенные дни и часы. В это время других больных не принимают.
В хирургическом кабинете производят следующие неотложные операции:
· Реанимационные мероприятия: ИВЛ, инкубация трахеи, трахеостомия, наружный массаж сердца.
· Первичную хирургическую обработку небольших поверхностных ран и остановку кровотечения в ране.
· Преобладают вмешательства по поводу липом, атером.
· Вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти.
· Довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы.
· Вскрытие абсцессов ягодичной области
· Вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена.
· Несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.
В амбулаторных условиях нельзя удалять:
· пигментные опухоли (меланомы),
· лейкоплакии губ,
· опухоли молочных желез,
· полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов.
Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.
Известно, что в поликлиниках хирурги не только занимаются малой хирургией, но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями:
· грыжами разных локализаций,
· варикозным расширением вен нижних конечностей,
· трофическими язвами голени,
· посттромбофлебитическим синдромом,
· доброкачественными опухолями молочной железы,
· трещинами заднего прохода,
· параректальными свищами.
Этих больных активно вызывают для осмотра 1-2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.
При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2-4 раза в год.
После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуществляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год.
Больных с последствиями переломов и вывихов, с хроническим остеомиелитом наблюдает в динамике травматолог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследование 4 раза в год на протяжении 2 лет.
Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения.
Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять самовмешательство и правильно вести больного в послеоперационном периоде.
Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного.
При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар.
Показания для срочной госпитализации
Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении. Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.
Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.
Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.
Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.
В плановом порядке направляют на госпитализацию:
Больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях.
При отсутствии эффекта амбулаторного лечения.
Больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.
Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга.
Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом.
Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.
Обследование хирургического больного
Обследование хирургического больного складывается из детального расспроса и объективного исследования (осмотр, перкуссия, аускультация).
Расспрос больного включает выяснение жалоб, историю развития настоящего заболевания и историю жизни.
Анамнез трудно собрать во время сильного болевого приступа. Если больной находится в бессознательном состоянии, информацию о течении болезни стремятся получить от родственников. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные проявления (аггравация) или придумывают признаки болезни (симуляция). Больные с психическими заболеваниями могут неумышленно симулировать признаки различных заболеваний. Иногда больной пытается скрыть признаки болезни (диссимуляция) из-за страха перед возможным хирургическим вмешательством. Такое поведение чаще наблюдается у детей. Собирая анамнез, необходимо внимательно слушать больного и умело направлять его повествование.
Жалобы больных зависят от характера заболевания. В хирургической клинике наиболее часто предъявляют жалобы на боли различной локализации. Необходимо выяснить локализацию и распространение болей. Следует определить время появления болей, их продолжительность, связь с едой, физической нагрузкой.
Надо стремиться получить документальное подтверждение о характере перенесенного прежде хирургического вмешательства (выписка из истории болезни, справка).
Выясняют особенности работы, профессиональные вредности, перенесенные в течение жизни заболевания, наследственность. Учитывают вредные привычки и степень интоксикации (злоупотребление алкоголем, курение).
Тщательно собирают аллергологический анамнез, сведения о переносимости антибиотиков и лекарств.
Объективное обследование хирургического больного
Объективное обследование хирургического больного включает детальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
Начинают с осмотра больного. Отмечают положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Определяют окраску кожных покровов, они могут быть интенсивно желтыми (механическая, паренхиматозная желтуха), при пороках сердца - цианотичные, при анемии - бледные, при раке - землистые. Кожа может прокрашиваться лекарственными препаратами.
Обращают внимание на пигментацию кожи, влажность, тургор и эластичность, особенно на лице, животе, конечностях.
Фиксируют признаки нарушения кровообращения в коже (петехии, пурпура) и повреждения, расчесы в результате длительного кожного зуда, кожные рубцы, их положение, размеры.
Отмечают состояние вен, наличие трофических язв на голени, крестце, стопах.
Подробно определяют состояние слизистых оболочек глаз, губ, зева, полости рта; их цвет (бледные, розовые, синюшные, пигментированные).
Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают в целом и по отдельным областям (живот, бедра). Определяют отеки явные, местные и общие; состояние лимфатических узлов по областям; развитие мышечной ткани; изменения костей (деформации, искривления, укорочения) и суставов.
При пальпации выявляют мышечное напряжение, патологические образования, болевые точки, увеличенные лимфатические узлы. Пальпация необходима при травме конечностей и заболевании сосудов.
Метод аускультации имеет основное значение в диагностике заболеваний сердца, легких. Иногда дает ценную информацию о моторике кишечника. При заболевании крупных сосудов выслушивается систолический шум над пораженным участком артерии.
Метод перкуссии состоит в выстукивании грудной клетки или брюшной полости. Применяется для определения скопления жидкости (плеврит, кровотечение в полость) и изменения кровенаполнения органа (воспаление легких), размеров печени, селезенки при нарушении кровообращения. Перкуссия позволяет также выявить болевые точки.
У всех больных с заболеванием органов брюшной полости проводится пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин, кроме того, исследуют органы малого таза через влагалище.
Методики исследования хирургического больного
Рентгенологические методы исследования
Рентгенологические методы можно условно разделить на обязательные и специальные. Так, всем больным независимо от характера заболевания производят рентгеноскопию грудной клетки (флюорография).
В зависимости от предполагаемой патологии планируется исследование органов брюшной полости: обзорная рентгеноскопия (при непроходимости кишечника), рентгеноскопия желудка (при раке и язве желудка), контрастное исследование мочевых путей (при почечной патологии), контрастное исследование желчных путей (при хроническом холецистите).
Эндоскопические методы исследования
Осмотр полостей и органов при помощи оптических приборов (эндоскопов) дает важную информацию для постановки диагноза.
Диагностическая пункция
Диагностическая пункция применяется для определения характера содержимого в плевральной, брюшной полостях и в суставах. Микроскопия осадка, извлеченной жидкости позволяет уточнить характер заболевания. По количеству белка в жидкости можно отличить транссудат (выпот) от экссудата (воспалительный выпот).
Биопсия - это исследование удаленных при жизни больного тканей. В последние годы особое значение придается пункционной биопсии.
Зондирование
Зондирование применяется для уточнения хода раневого канала, свищевого хода, по которому отделяется гнойное содержимое. Зондирование осуществляют металлическим зондом. Для более точного определения свищевого хода используют фистулографию - заполнение хода рентгеноконтрастным веществом (йодолипол, кардиотраст).
Измерения
Обследование хирургического больного включает подсчет частоты пульса, количества дыхательных движений (обычно не менее чем за 30 с), измерение артериального давления, температуры тела.
Температура тела
Температура тела может быть нормальной (36 - 36,9 С), субфебрильной (37-38 С), лихорадочной (выше 38 С). По типу колебаний температуры различают лихорадку постоянную, перемежающуюся, обратную, послабляющую. При повышении температуры на 1С пульс учащается на 10 в минуту.
Преимущества амбулаторного лечения
В чем преимущество амбулаторного лечения?
· Подготовка к операции, выполнение операции и послеоперационное ведение пациента осуществляется одним врачом.
· Не требуется госпитализация, а значит, нет ограничений в свободе передвижения пациента
· Перевязки проводятся как в поликлинике, так и на дому, можно даже не прерывать рабочего графика, посещая поликлинику для перевязок в вечернее время
· Исключается риск развития послеоперационных осложнений в виде развития внутригоспитальной инфекции.
· Исключается психологический фактор - пациент в послеоперационном периоде находится в домашних условиях.
· Стоимость амбулаторной помощи значительно ниже стационарной
хирургический амбулаторный лечение госпитализация
Какие заболевания можно лечить амбулаторно?
· Хирургия всех видов грыж (паховых, пупочных и др.), включая рецидивные, послеоперационные с применением самых совершенных способов пластики, в том числе с имплантацией сетки.
· Операции при варикоцеле, водянке яичка.
· Лечение варикозной болезни нижних конечностей, хронической венозной недостаточности
· Удаление доброкачественных новообразований мягких тканей (родинки, невусы, липомы, атеромы, дерматофибромы, гемангиомы) с обязательным гистологическим исследованием.
· Лор-хирургия (лечение храпа и др.)
· Операции при вросшем ногте, в том числе рецидивном.
· Липомы, бурсит и тендинит
Липомы относятся к наиболее часто встречающимся опухолям кожи и подкожной клетчатки, они могут наблюдаться по всему телу и преимущественно локализуются на спине и плечах. Они, как правило, множественны, безболезненны и доброкачественны. Размер опухоли может быть любым, в исключительных случаях достигая величиныдетской головки. Покрывающая кожа иногда может быть растянута, из-за чего липома частично повисает на стебле (lipoma pendulum). Липомы также встречаются глубже в теле, под фасцией между мышцами, что делает их удаление в амбулаторных условиях очень сложным. При пальпации поверхностных липом часто ясно определяются отдельные жировые дольки. Эти опухоли ощущаются как мягкие или эластически напряженные, и их иногда можно спутать с содержащим жидкость отеком из-за возникновения так называемой псевдофлюктуации. Липомы далеко не всегда одинаково хорошо покрыты капсулой, из-за чего их иногда трудно обнаружить в нормальной подкожной жировой ткани. Патологоанатомически иногда определяется некоторое различие между липомами, и некоторые патологоанатомы различают обычные, ангио- и нейролипомы. Две последние формы изза возникновения тромбоза и наличия нервных клеток могут быть несколько более болезненными.
Удалить ограниченную капсулой и поверхностно лежащую липому в общем очень просто: через маленький разрез (обычно намного меньший, чем величина липомы) внутрь вводят изогнутые ножницы и проводят изогнутую часть под липому. Затем ножницы слегка раскрывают и закрывают, и липому выводят закрытыми ножницами за пределы раны. Иногда достаточно после разреза просто вырезать липому. Перед анестезией на коже полезно точно обрисовать местонахождение липомы, чтобы после не "потерять" ее. При очень крупных липомах обычно имеется приводящий сосудистый ствол, который необходимо тщательно перевязать. После удаления крупной липомы остается большая подкожная полость, которая легко заполняется гематомой и возникает исключительно хорошая питательная среда для инфекции!
· Бурсит (воспаление суставной сумки)
Суставные сумки - маленькие мешочковидные полости, заполненные серозной жидкостью, которая служит амортизатором в местах давления или трения.
Сумку, обнаруживаемую в месте, где ее быть не должно, называют акцидентальной, это часто наблюдается, например, вокруг выступающих и раздражающих окружающие ткани частей материала остеосинтеза. После введения интрамедуллярных штифтов, которые должны несколько выступать для того, чтобы их можно было затем удалить, вокруг выступающей части образуется сумка. С удалением штифта эта проблема решается. Однако чаще всего воспаление возникает в области анатомически нормальных колена, локтя, плеча или в местах давления, таких как седалищный бугор, за ахилловым сухожилием и в месте его прикрепления к пяточной кости.
Клинически можно различить острый и хронический бурсит. Острый бурсит характеризуется острой сильной болью, которая обычно исчезает в течение нескольких недель; хронический бурсит начинается более постепенно и протекает более длительно.
Острый бурсит часто наблюдается в bursa subdeltoidea/subacromialis плечевого сустава: так называемый periarthritis humeroscapularis, при котором в течение одного дня боль становится настолько сильной, что пациент едва может пошевелить плечом - абдукция сильно ограничена, хотя экзоротация еще все-таки возможна. При обследовании обращает внимание так называемая "болезненная арка", т. е. при боковом поднятии руки возникает сильная боль примерно между 60 и 110°. Эта картина наблюдается и при хронической форме. Рентгенологически в пораженной сумке часто можно определить кальций. Часто приносит облегчение локальная инъекция обезболивающего препарата с кортикостероидом. Хирургическое вмешательство показано редко.
Наиболее известными воспалениями, которые из-за их возможной причины называются по профессиям, у представителей которых они чаще всего встречаются, являются:
·bursitis olecrani - шахтерский локоть
·bursitis prepatellaris - колено богомольца
·bursitis infrapatellaris - колено домработницы.
Если представить себе специфическую позу, характерную для этих профессий, и хроническую травму, которую давление и трение причиняют этим сумкам, то нетрудно понять, почему эти виды воспаления получили такое название. Из-за воспаления и образования экссудата сумка может достигать больших размеров; воспаление может также возникать остро после травмы из-за образования гематомы. Часто происходит частичная резорбция жидкости, иногда приводящая к некоторому утолщению стенки: в ней возникают образования соединительной ткани и трабекуляция. Из-за стебельковых грануляций на дне сумки возникает ощущение, что в сумке находятся свободные фрагменты ткани - так называемые corpora oryzoidea. Они вызывают острую колющую боль при стоянии на коленях или при опоре на локти.
Бурсит в большинстве случаев стерилен и следует стремиться к тому, чтобы эту стерильность не нарушить. Пункция сумки должна проводиться в абсолютно стерильных условиях. Аспирация жидкости из сумки, возможное впрыскивание кортикостероида с последующим наложением давящей повязки и покой могут привести к успокоению бурсита. При гнойном бурейте не очень разумно делать попытку полной экстирпации, в этом случае рекомендуется производить мелкие разрезы и дренирование в 4 квадрантах в надежде, что стенки сумки срастутся друг с другом.
На самом деле велика опасность длительного вытекания жидкости сумки, преждевременного закрытия и рецидива. Антибиотики обычно не проникают непосредствено в сумку; они могут быть использованы лишь для предупреждения распространения воспаления на окружающие ткани и сустав.
Иссечение хронического бурсита происходит в основном так же, как и иссечение кисты. Производят обширную местную анестезию 1 % раствором лидокаина (возможно, в комбинации с адреналином). Через поперечный или дугообразный разрез сумку оголяют (рис. 1), причем необходимо помнить, что над воспаленной сумкой кожа часто растянута в виде очень тонкой пленки. В таком случае велика вероятность разрезать сразу и сумку, жидкость из нее вытекает, из-за чего часто сложно определить истинный объем сумки. Удобно заранее очертить объем с помощью кожного карандаша или шариковой ручки. Также часто трудно определить истинную величину поверхности слипания сумки и кожи, из-за чего довольно легко повредить кожу. Дно сумки обычно сильно срастается с надкостницей подлежащей кости, и его также необходимо хорошо отпрепаровать, что может быть достаточно болезненным. Если кусочки сумки остаются, то результатом может быть упорное выделение жидкости из раны, и одновременно с этим может также происходить срастание кожи с нижележащей костью. Короче говоря, требуются достаточный опыт и навык для полного аккуратного отпрепаровывания такой сумки. Необходима помощь ассистента для того, чтобы края раны были хорошо открыты, обеспечивая оптимальную визуализацию (см. рис. 1).
"Bunion" - весьма специфическая разновидность бурсита, развивающаяся медиально от головки первой плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы (рис. 2). Из-за давления и трения обуви часто одновременно образуется мозоль. Следует отметить, что воспаление редко распространяется на кость или сустав. Необходимо сначала попробовать консервативное лечение: правильная обувь, поддерживающие стельки и защищающее фетровое колечко. Если результат неудовлетворителен, имеется несколько возможностей:
·удаление bunion и экзостотического краевого разрастания медиально от головки первой плюсневой кости, причем по поводу вальгусной деформации никакого вмешательства не производят;
резекция проксимальной трети базовой фаланги;
корректирующая остеотомия плюсневой кости.
Только первая операция может быть выполнена семейным врачом.
|
"Теннисный локоть" |
Локоть игроков в гольф |
Раздражение капсулы |
Тендинит бицепса |
Артроз/перелом головки лучевой кости |
||
|
Пассивное разгибание |
||||||
|
Пассивное сгибание |
||||||
|
Пассивная пронация |
||||||
|
Пассивная супинация |
Ограничение движения |
|||||
|
Сгибание локтя против сопротивления |
||||||
|
Разгибание против сопротивления |
||||||
|
Супинация против сопротивления |
||||||
|
Пронация против сопротивления |
||||||
|
Сгибание запястья против сопротивления |
||||||
|
Разгибание запястья против сопротивления |
· Тендинит
Наиболее известным тендинитом является "теннисный локоть" - epicondylitis lateralis humeri. Его не всегда легко отличить от других состояний, таких как раздражение капсулы, травма, артроз, артрит, тендинит места прикрепления бицепса, локоть игрока в гольф, радикулит С6 и т.д. Часто можно установить причину при анализе данных анамнеза: обычно имеются указания на необычную активность в дни, предшествовавшие возникновению жалоб, повторяшиеся движения в комбинации с щипанием, выжиманием, дорсальной флексией, супинацией и разгибанием пальцев кисти. Длительность жалоб более года абсолютно нехарактерна. При обследовании лучше всего выполнить 10 тестов, в которых важны как отрицательные, так и положительные результаты (см. таблицу).
Исключительно важен последний тест.
Все меры направлены на уменьшение натяжения сухожилий разгибателей в месте прикрепления к латеральному надмыщелку. Уменьшение активности локтя и ношение ограничивающей повязки могут принести некоторое облегчение, особенно если длительность заболевания небольшая. Косынка и гипс помогают лишь пока они используются. Физиотерапия (поперечный массаж в месте прикрепления сухожилий разгибателей 2-3 раза в неделю) может иногда дать положительный результат. Иногда наблюдается некоторый положительный эффект от применения ультразвука. Применяются также локальные инъекции лидокаина с кортикостероидом (0,5 мл) макси мально 1 раз в 2 нед и не более 5 раз. Хирургическое отсечение всего места прикрепления сухожилий разгибателей является крайней и очень непопулярной мерой. Можно спросить, нет ли у тех больных, которым в конечном итоге выполняют операцию после безрезультатного консервативного лечения, какоголибо другого заболевания.
Альтернативой отсечению экстензоров на надмыщелке является операция, при которой на запястье дорсолатерально отыскивается и удлиняется сухожилие m.extensor carpi radialis, благодаря чему также уменьшается натяжение на надмыщелке (рис. 3).
Воспаления кожи и их хирургическое лечение
Кожа - самый большой орган человеческого тела; она является барьером на пути проникновения инфекций. Кожа открыта для многих травм, из-за чего в нее легко могут проникать патогенные штаммы.
Особенно часто поражаются волосяные фолликулы, сальные железы, потовые железы и ногти.
· Абсцесс
Это скопление гноя в не имевшейся ранее полости. (Абсцесс в имевшейся до этого полости, например в желчном пузыре, плевральной полости и т.д., называется эмпиемой.) Абсцесс начинается с флегмоны диффузного воспаления кожи и подкожной клетчатки. Эта уплотненная болезненная область, также называемая инфильтратом, может резорбироваться или абсцедироваться. В последнем случае развивается центральный некроз, который может спонтанно перфорироваться или должен быть открытхирургическим путем. На стадии местного покраснения возможно лечение покоем и теплыми влажными повязками. Происходящая в результате вазодилатация запускает собственный защитный механизм пациента и ускоряет процесс резорбции или абсцедирования, при котором возникает зона индурации с центральным размягчением из-за некроза. Слишком раннее и/или ненужное применение антибиотиков может нарушать этот естественный процесс и приводить к хронизации воспалительного процесса; в этом случае болезнь трудно излечить. С другой стороны, общее недомогание и лихорадка могут указывать на то, что бактериальная инфекция распространилась по всему организму, и назначение антибиотиков становится необходимым. Без лечения абсцесс обычно опорожняется спонтанно, однако этот процесс может быть ускорен путем инцизии. Если возникает необходимость во вскрытии абсцесса, то оно должно производиться по всем правилам. Хороший, зрелый, готовый прорваться абсцесс можно, вероятно, вскрыть без обезболивания, быстро сделав маленький разрез. Изза напряжения кожа над абсцессом уже настолько растянута, что она становится практически бесчувственной. Если разрез оказывается недостаточным (например, если врач боится причинить пациенту сильную боль), то велика опасность рецидива. Можно проводить местное обезболивание с помощью хлорэтилэфира, принимая во внимание то, что вмешательство длится несколько секунд. При местном обезболивании с помощью новокаина давление в тканях вокруг абсцесса может стать слишком высоким, и инфицированный материал может распространиться или даже попасть в кровяное русло. При глубоких абсцессах, возможно, более разумно выполнять инцизию под наркозом, причем полость абсцесса может быть опорожнена с помощью инструментов или пальцем, после чего ее можно заполнить тампонами с йодофиоформом и оставить дренажи.
· Фолликулит, фурункулы и карбункулы
· Они обычно вызываются золотистым стафилококком, который проникает внутрь через волосяные фолликулы, и встречаются лишь на покрытых волосами частях тела, т. е. практически везде, кроме ладоней или подошв. Чаще всего поражается шея, этому способствуют плохая гигиена и трущая грубая одежда. Нередко фолликулит является первым проявлением сахарного диабета. Фолликулит, фурункулы и карбункулы представляют собой последовательные стадии одного процесса: бактерия проникает через волосяный фолликул внутрь, вызывая воспаление фолликулит, переходящий в перифолликулит. Увеличенная область фолликулита - фурункул (чирей), при слиянии нескольких фурункулов образуется карбункул. В начальной стадии заболевания улучшение еще возможно. Влажная повязка и местно наложенные пластыри не показаны, поскольку приводят к мацерации, облегчающей вовлечение окружающей кожи в патологический процесс. Рекомендуется диахилоновая мазевая повязка. Никогда не пытайтесь выдавить фурункул, это приводит к дальнейшему распространению процесса. Однако пробуйте удалить центральный некроз пинцетом. Если фурункул расположен на лице, то желательно назначить антибиотики для предупреждения тромбоза sinus cavernosus. Если фурункулы располагаются по всему телу, то говорят о фурункулезе, который в большинстве случаев обусловлен сниженной сопротивляемостью. Карбункул представляет собой конгломерат фурункулов с бесчисленными фистулирующими отверстиями. В таких случаях необходима госпитализация. Должно производиться широкое вскрытие (или путем соединения разных отверстий, или с помощью обширного крестообразного разреза, который хорошо открывает всю пораженную область) с целью удаления всех некротических элементов. В ране оставляют тампон с диахилоном, который регулярно меняют; некротизированные ткани все время удаляют.Излечение может длиться несколько недель.
· Гнойный гидраденит
Это часто встречающееся, обычно хроническое воспаление апокринных потовых желез, расположенных главным образом в подмышечных впадинах и в области половых органов. Когда выводной проток этих глубоко лежащих кожных желез закупоривается, то пот задерживается и образуются кисты, которые в преющих теплых зонах подмышки и паха легко инфицируются. Гидраденит значительно чаще встречается у женщин, что, возможно, связано с использованием дезодорантов и привычкой сбривать волосы в паху, определенную роль играют также тугие резинки трусов. Возникают твердые болезненные абсцедирующие инфильтраты, которые затем сливаются. В конечном итоге часто происходит полное рубцевание области, образование крипт и синусов. На ранней стадии можно добиться излечения с-помощью диахилоновой мази, локальных эксцизий и хорошей гигиены подмышек, однако часто со временем возникает необходимость полного иссечения волосистой части подмышки и даже использования свободных кожных трансплантатов.
· Пальцы Паронихий
Чаще всего возбудителем также является золотистый стафилококк, однако может иметься грибковая хроническая инфекция. Инфекция между ногтем и кожей может быть занесена при обкусывании ногтей или в результате повреждения матрикса при маникюре.
Инфекция распространяется вдоль всего края ногтя. В начальной стадии этот процесс может быть подавлен путем наложения влажной повязки или с помощью горячих ванночек с добавлением соли или соды. При дальнейшем развитии инфекционного процесса гной может скапливаться вокруг корня ногтя и подрывать его. Экстракции ногтя может быть достаточно, в большинстве случаев необходима двустороняя Kanavel-инцизия (рис.1), благодаря чему возможно отпрепарировать эпонихий (ногтевой валик) и иссечь подрытую гноем основу ногтя. После операции в ране оставляют марлевый или резиновый дренаж.
· Панариций
Панариций возникает в результате инфицирования ладонной стороны пальцев, чаще всего концевых фаланг, главным образом при случайных уколах. Инфекция распространяется снаружи внутрь. Различают 4 формы панариция:
* подкожный, ограниченный подкожной клетчаткой;
* сухожильный, при котором поражается также сухожильное влагалище;
* костный, при котором кость поражена остеомиелитом;
* суставной, которому способствует артрит.
Плотно прилегающие друг к другу тканевые структуры в пальцах практически не допускают увеличения объема, поэтому быстро возникают ишемия тканей и некроз; пораженная область исключительно болезненна. Много лет назад рекомендовалось производить обширную инцизию и дренирование с помощью так называемого разреза в виде рыбьего рта.
Этот весьма увечащий метод в настоящее время практически везде заменен методом Bailey, предполагающим тщательное отыскивание точки максимальной боли. Кожу над этой точкой иссекают маленьким овалом, после чего абсцесс выскабливают (рис. 2).
Благодаря сухой повязке и высокому положению руки в косынке процесс обычно быстро стихает. Обезболивание производят по Oberst. При малейшем подозрении на остеомиелит предварительно делают рентгеновский снимок. Лечение костного панариция в принципе такое же, только разрез кожи должен быть несколько более обширным.Все некротические ткани следует удалить и выскоблить некротизированную кость. Необходимо назначить антибиотики (2 г флюклоксациллина в день), которые при больших дефектах можно оставить местно в форме бус (так называемая септопал-цепочка).
Сухожильный панариций обычно возникает не как продолжение других панарициев, а из-за непосредственного инфицированного укола в сухожильное влагалище. Диагноз устанавливают при наличии сильной боли при давлении по ходу сухожильного влагалища до ладони при поражении пальцев 2, 3 и 4, тогда как при поражении влагалищ сухожилий сгибателей большого пальца и мизинца боль иррадиирует до запястья. Палец находится в вынужденно согнутом положении, и при напряжении сгибателей возникает боль. Необходимо взрезание под наркозом, сухожильное влагалище должно быть вскрыто в начале и в конце и осторожно промыто и дренировано с помощью тонкого катетера. Такое лечение семейный врач не может проводить самостоятельно.
Суставной панариций имеет плохой прогноз и быстро приводит к анкилозу пораженного сустава. В этом случае выполняют пункции, вводят антибиотики и при необходимости производят вскрытие и открытое дренирование.
· Вросший ноготь
Чаще всего вросший ноготь наблюдается на больших пальцах ног, но может встречаться и на пальцах рук. К семейному врачу часто обращаются пациенты с вросшим ногтем. Для этого заболевания характерны высокая болезненность, вид пораженного пальца может быть поистине устрашающим, однако вросший ноготь можно эффективно лечить. Слишком узкая обувь, аномально утолщенные, закругленные ногти или слишком глубоко выстриженные в углах ногти могут усиливать давление на латеральные ногтевые валики, что приводит к образованию гранулем. В качестве консервативных мер рекомендуется прямо обстригать ногти, размягчать палец в ванночке с солью или содой, плоско полировать верхнюю часть ногтя, что позволяет несколько снизить напряжение на ногти.
Если гранулема по-прежнему сохраняется, следует произвести хирургическое вмешательство: после анестезии пальца по Oberst тугой жгут накладывают на основу пальца для обескровливания. Для этого часто используют кусочек резиновой трубки. Затем ножом или ножницами взрезают латеральный край ногтя, разрез продолжают далеко в ногтевой валик, а затем разрезают до кости, накладывают клиновидную инцизию латерально от гранулемы и полностью удаляют ткань и часть ногтя (Рис.3).
Основная сложность при этой операции связана с тем, что ногтевое ложе невозможно хорошо идентифицировать, из-за чего никогда не известно, достаточно ли ткани удалено; поэтому еще наблюдается достаточно большое количество рецидивов. Необходимо помнить, что ногтевое ложе простирается практически до проксимального межфалангового сустава, поэтому не следует бояться произвести слишком широкое иссечение. Смазывание раны в течение 3 мин после иссечения ногтевого ложа 70% фенолом, который затем смывают 70% спиртом, позволяет уменьшить число рецидивов. Возникший дефект зашивать нежелательно, так как он практически всегда инфицируется. Достаточно тугой повязки. Если повязка наложена недостаточно туго, то довольно быстро возникает кровотечение. Разумно несколько дней не очень нагружать ногу и держать ее в высоком положении.
Заключение
Операционное вмешательство, реанимация, пребывание в стационаре. Несколько лет назад именно в такой последовательности происходило перемещение в стенах больницы пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. В настоящее время, путь большинства прооперированных лежит мимо реанимационного отделения с кратковременной задержкой в палате на несколько часов или дней. А затем они отправляются домой, где и проходит их окончательное выздоровление.
Сегодня амбулаторная хирургия получила широкое распространение во многих странах. Такая популярность связана, прежде всего с тем, что в центрах амбулаторной хирургии операции выполняются по новейшим малотравматичным хирургическим методикам. Появилась возможность некоторые из них проводить с использованием местной анестезии, благодаря чему удается избежать послеоперационных осложнений.
Амбулаторная операция показана всем людям с 17 до 60 лет, у которых заболевание протекает без тяжелых сопутствующих заболеваний. Противопоказаниями к амбулаторному хирургическому вмешательству могут стать заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Если же хроническое заболевание не прогрессирует и находится в стадии компенсации, то в таких случаях можно прибегнуть к амбулаторному хирургическому вмешательству.
Категорическими противопоказаниями к амбулаторным операциям являются простудные заболевания в острой форме, такие, как грипп или ОРЗ, нарушение свертываемости крови, выраженная аллергия на лекарственные препараты.
В остальных случаях амбулаторно можно оперировать грыжи передней брюшной стенки живота (пациент выписывается домой в день хирургического вмешательства), лапароскопическую холецистэктомию, когда через небольшой прокол в брюшной полости удаляют желчный пузырь. В случае всех этих операций больной может покинуть стационар уже через 2-3 дня.
Если же операцию проводят с использованием местной анестезии, больного выписывают уже через несколько часов. К таковым относятся доброкачественные опухоли кожи и жировой клетчатки, папилломы, вросшие ногти. Большой популярностью пользуется минифлебэктомия. Эту операцию по удалению пораженных вен можно применять в случаях варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей.
Многие боятся после выписки из амбулаторного центра оказаться оставленными на произвол судьбы. Однако, эти опасения абсолютно не обоснованы. В течение всего реабилитационного периода, а в среднем он длится около десяти дней, больной находится под строгим контролем специалистов, хотя и дома.
Список использованной литературы
1.Амбулаторная хирургия, Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. - электронный учебник
2.
Http://health. wild-mistress.ru/wm/health. nsf/publicall/6B504574767D8E8FC32575C3007615CF
Http://www.profklinik.ru/ambul_hirurgia. htm
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Структура хирургического отделения поликлиники, ее зависимость от количества обслуживаемого населения. Основные показания для срочной госпитализации. Оборудование хирургического кабинета. Обследование хирургического больного, его основные методы.
реферат , добавлен 15.09.2012
Структура хирургического отделения городской поликлиники. Организация амбулаторной хирургии. Обследование хирургического больного: объективное обследование пациента. Методики исследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения.
презентация , добавлен 28.10.2017
Методики обследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения. Оснащение операционной, перевязочного и хирургических кабинетов. Показания для срочной госпитализации. Противопоказания к амбулаторному хирургическому вмешательству.
презентация , добавлен 05.04.2015
Преимущества и назначение "малой" хирургии для пациентов. Организация деятельности амбулаторного хирургического кабинета медицинской организации. Функциональное назначение операционной и перевязочного кабинета. Показания для срочной госпитализации.
презентация , добавлен 30.09.2014
Специфика хирургического отделения. Понятие хирургического стресса, обязанности и профессиональная деятельность процедурной медсестры. Качественный и количественный анализ основных манипуляций. Профилактика осложнений, подготовка к экстренной операции.
курсовая работа , добавлен 25.11.2011
Преимущества амбулаторной хирургии. Задачи хирургической амбулаторной службы. Оборудование хирургического и перевязочного кабинетов, оснащение операционной. Прием больных, осмотр, заполнение медкарты. Сбор анамнеза, обследование хирургического больного.
презентация , добавлен 02.04.2014
Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
история болезни , добавлен 23.03.2012
Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.
презентация , добавлен 01.04.2011
Источники и пути распространения инфекции. Особенности организации и устройства хирургического стационара, деятельность его подразделений. Обязанности медицинской сестры и обеспечению гигиены в них. Санитарно-противоэпидемический режим в отделении.
презентация , добавлен 08.11.2015
Организация неотложной амбулаторной помощи в поликлиниках, травматологических кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах: оборудование и оснащение помещений; методики объективного обследования хирургического больного, диагностика заболевания, лечение.
В нашей стране медицинская помощь организована по территориальному принципу, однако с развитием страховой и частной медицины этот принцип особенно в отношении плановой помощи начинает меняться.
Организации хирургической помощи
Фельдшерско-акушерский пункт - оказывает экстренную доврачебную помощь, проводит профилактику заболеваний и травматизма жителям одного или нескольких сельских населённых пунктов.
Участковая больница - оказывает экстренную и неотложную врачебную помощь при острых хирургических заболеваниях и травме, проводит работу по их профилактике, руководит работой фельдшерско-акушерских пунктов расположенных на этом участке района.
Районная больница - оказывает хирургическую помощь всем больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмой, проводит плановое лечение наиболее распространённых хирургических заболеваний (грыжа, язвенная болезнь желудка, холецистит и т.д.)
Областная больница - кроме объёма оказываемой помощи в районных больницах, обеспечивает оказания специализированной хирургической помощи: урологической, травматологической, онкологической и т.п.
Городские больницы - оказывают экстренную и плановую хирургическую помощь жителям районов города.
Хирургические кафедры медицинских вузов - помимо оказания хирургической помощи ведут научную разработку определённых разделов хирургии.
Научно-исследовательские институты - в соответствии со своим профилем оказывают специальную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем.
Стационарная хирургическая помощь оказывается в хирургических отделениях трёх видов: общего профиля, специализированных и высокоспециализированных (центрах).
Общехирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. Здесь лечат различные заболевания, среди которых более 50% приходится на острую хирургическую патологию и 20-40% на повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата.
Специализированные отделения открываются в областных, городских больницах и обслуживают от 50 тыс. до 3 млн населения. Они предназначаются для оказания больным хирургической помощи по соответствующей специальности. В основе организации специализированных отделений лежат аналогичные принципы, способствующие концентрации больных по определённому признаку:
* · по заболеванию одной системы органов - отделения хирургии сосудов, хирургии лёгких, проктологические, урологические и т.п.;
* · по нозологическим формам, с учётом локализации - ожоговые отделения, хирургии мочеполового и костно-суставного туберкулёза и т.п.;
* · по разделам хирургической патологии - онкологические отделения, неотложной хирургии, гнойной хирургии и т. п.;
* · по особенностям методик операций - пластическая хирургия;
* · по возрастным особенностям - детская хирургия.
Общехирургические отделения открываются, как правило, на 60 коек и более, специализированные - на 25-40 коек. Значительная часть городских и областных больниц являются клиническими, так как на их базе работают хирургические клиники медицинских институтов. Хирургические койки имеются также в специальных клиниках медицинских институтов, не входящих в городскую сеть, в научно-исследовательских институтах, находящихся в подчинении министерств и ведомств, в институтах АМН РФ.
Организация экстренной и неотложной хирургической помощи. В городах она осуществляется по схеме: скорая медицинская помощь (здравпункт или поликлиника) - хирургический стационар. На селе : фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница - хирургическое отделение районной больницы. В хирургических отделениях для оказания экстренной хирургической помощи установлено круглосуточное дежурство хирургов, анестезиологов и операционных медицинских сестёр.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Отделения хирургического профиля должны размещаться в одном корпусе с приёмным покоем, операционным блоком, отделением интенсивной терапии и реанимации, поскольку они функционально зависят друг от друга. Палатные отделения организуются на 60 и более коек. Согласно СНиП (Строительные нормы и правила, 1971), отделения в новых больницах планируются из двух непроходных секций, которые отделяются холлами. В секции должно быть 30 коек. В палатной секции предусматривается: пост дежурной сестры (4 м 2), процедурная (18 м 2), перевязочная (22 м 2), столовая (с числом мест не менее 50% от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки (15 м 2), ванная (12 м 2), клизменная (8 м 2), уборная (мужская, женская, для персонала). Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12 м 2), ординаторская (10 м 2 на каждого врача, сверх одного дополнительно 4 м 2), комната старшей медсестры (10 м 2), сестры-хозяйки (10 м 2). В клиниках предусматриваются кабинеты профессора, доцента, ассистентов и учебные комнаты на 10-12 человек.
Палата - основное место пребывания больного в лечебном учреждении. В палатах хирургического отделения на одну койку отводится 7 м 2 . Большинство палат в секции планируется на 4 койки, 2 - двух коечные палаты, 2 - одно-коечные. Оптимальное число коек в палате - 3. Перед входом в палату планируется шлюз, который предусмотрен как небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет, с умывальником, ванной или душем. Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными. Интерьер палаты дополняется прикроватной тумбочкой, общим столом, стульями, корзиной для бумаг. Температура в палате должна быть на уровне 20°С. Оптимальная влажность воздуха составляет 50-60%, подвижность воздуха около 0,15 м/с. Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, ориентация окон не должна быть на север. Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6. Предусматривается общее и местное электрическое освещение. У каждой кровати система вызова палатной сестры.
Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.).
При размещении больных надо учитывать особенности контингента так, должны быть выделены чистые и гнойные отделения. Это сделает лечение более эффективным, а главное предупредит осложнения.
Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъёма больных и вечером перед сном. Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку, с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологического исследования.
Организация труда медицинского персонала регламентируется “Типовыми правилами внутреннего распорядка”, на основании которых составляются правила для различных учреждений в зависимости от их назначения. Каждое хирургическое отделение имеет распорядок дня, который направлен на создание рациональных условий работы медицинского персонала и оптимальных условий для выздоровления больных.
К персоналу хирургического отделения предъявляются особые требования: человеческие качества персонала не менее важны, чем качества их как специалистов. Необходимо безукоризненно выполнять принципы врачебной деонтологии и этики. Деонтология (греч. deon - должное, logos - учение) - совокупность этических и организационных норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Основные элементы деонтологии направлены на создание особого психологического климата в хирургическом отделении. Основной функцией психологического климата в хирургическом учреждении является создание условий для скорейшего, качественного и надёжного выздоровления больных. Из этого вытекают две основные цели:
* · минимизировать действие факторов, замедляющих и качественно ухудшаю-щих процесс выздоровления больных;
* · максимизировать степень восприятия больными более целесообразного для сохранения здоровья образ жизни.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ
В поликлинике обеспечивается приём больных с хирургическими заболеваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в стационарном лечении. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.
Хирургическое отделение поликлиники должны располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже. Это облегчает посещение их больными с заболеваниями нижних конечностей и доставку носилочных больных. При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большом числе работающих хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой, негатоскоп и т.п.
Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой. Все комнаты хирургического отделения должны иметь умывальники. Помещения хирургического кабинета нужно особенно тщательно оберегать от загрязнения. Меняющийся за время приёма контингент больных, доставка больных в загрязнённой после травм одежде способствует занесению грязи в хирургический кабинет. Поэтому необходимо часто протирать полы кабинетов и перевязочных влажным способом, используя антисептические жидкости, лишённые неприятного запаха. Влажная текущая уборка помещения (пол, стены) должна производиться после каждого приёма. По окончанию дневной работы производится полная уборка кабинета.
Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения) требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём.
Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, решает вопросы плановой и экстренной госпитализации больных, вопросы трудоспособности, трудоустройства. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ), участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара. В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного. Ошибка в диагнозе и промедление в оказании необходимой помощи могут привести к роковым последствиям. Для проведения этой работы хирург должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип Н.И.Пирогова о значении организации в медицине и хирургии в частности.
Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Сестра хирургического кабинета должна быть осведомлена в области асептики и антисептики, соблюдать её требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, помогать врачу в организации приёма больных. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки, мытья инструментов, технике заготовки материала для стерилизации. Она должна умело помогать врачу и сестре при проведении некоторых манипуляций (помочь при раздевании, перевязке и т.д.). Знать об опасности нарушения правила асептики (уметь открывать биксы со стерильным бельём, подать стерилизатор с инструментами, таз для мытья рук и т.п.).
При проведении занятия в хирургическом кабинете поликлиники студенты вместе с работающим в кабинете хирургом ведут приём первичных и вторичных больных, участвуют в их осмотре, знакомятся с правилами заполнения медицинских документов (амбулаторная карта, диспансерная карта, талоны и направления) и отбором больных на госпитализацию. Наиболее интересные и тематические больные более подробно разбираются с преподавателем. По ходу приёма студенты знакомятся с порядком выдачи и продления больничных листов.
Таким образом, на занятиях в поликлинике студенты знакомятся с контингентом больных, который они не видят в стационаре, а также закрепляют практические навыки (наложение повязок, иммобилизация, инъекции и пр.).