Дополнительные отведения в экг. Грудные отведения

ИМЕНИ М.К.АММОСОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Л.Г. Чибыева, А.П. Карелин,

С.С. Сосина, Л.В. Дайбаннырова

Основы клинической ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИи

Методическое пособие для самостоятельной работы студентов

при прохождении курса пропедевтической терапии

Якутск, 2011

Утверждено учебно-методическим советом университета

Составители:

Л.Г. Чибыева, д.м.н., профессор,

А.П. Карелин, к.м.н., доцент

С.С.Сосина, к.м.н., доцент,

Л.В. Дайбанырова, к.м.н., доцент

^ Методическое пособие рассчитано для студентов III курса, которые изучают основы электрокардиографии, приведены примеры ЭКГ, даются унифицированные заключения при различных патологиях сердца.

Северо-восточный федеральный университет, 2011

^ ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ

Методическое пособие по разделу "ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ" предназначенное для самостоятельной работы студентов в курсе пропедевтической терапии рассчитана на 4 часа самостоятельной работы. Занятие предусматривает предварительное знакомство с основами электрокардиографии на протяжении 1 часа. В период подготовки непосредст­венно к методическому пособию студенты должны ознакомиться и с методикой записи электрокардиограммы. Восстановить в памяти сведения о значении ЭКГ зубцов и интер­валов.

Проработать по методическому пособию критерии позволяющие оценить позицию и электрическую ось сердца, сосчитать число сердечных сокращений, проанализировать изменения зубцов и интервалов электрокардиограммы.

2-ой час самостоятельной работы студентов посвящается знакомству с принципами работы электрокардиографов и самостоятельному снятию электрокардиограмм /под руко­водством преподавателя/ взаимно друг у друга с последующей расшифровкой полученных данных.

3-ий час самостоятельной работы студентов посвящается самостоятельной рас­шифровке патологических электрокардиограмм из архива курса гипертрофии предсер­дий и желудочков, нарушения ритма сердца, нарушения функции проводимости, ишемической болезни сердца.

4-й час, студенты самостоятельно регистрируют электрокардиограммы у больных с различными формами патологии сердца.

В конце занятия преподавателем проводится оценка правильности расшифровки всех электрокардиограмм.
^

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

I. Анатомо-физиологичеcкие основы электрокардиографии /ЭКГ/.

1.1. Функции сердца

Мышца сердца состоит из клеток двух видов – клеток проводящей системы и со­кратительного миокарда.

Автоматизм –способность сердца вырабатывать импульсы вызывающие возбуж­дение. В норме наибольшим автоматизмом обладают клетки синусового узла, располо­женные в правом предсердии.

Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникнове­ния до сократительного миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышцам предсердий и желудочков.

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного мио­карда. Во время возбуждения сердца образуется электрический ток, который регистриру­ется в виде ЭКГ.

Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов. Сердце – насос, перекачивающий кровь в большой и малый круг кровообращения.

Тоничность – способность сердца сохранять свою форму в диастоле.

Рефрактерность – возбудимость проводящей системы сердца и сократительного миокарда меняется в различные периоды сердечного цикла. В частности, во время систо­лы, клетки сердца не возбуждаются, то есть они рефрактерны к раздражениям. Во время абсолютного рефракторного периода сердце не может возбуждаться и сокращаться неза­висимо от силы поступающего к нему импульса. Абсолютный рефракторный период – QRST .

^ 1.2. Строение и функции проводящей системы сердца

Импульсы для возбуждения сердца возникают в синусовом узле, распространяются по обоим предсердиям и достигают атриовентрикулярного узла. Затем по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье они проводятся к сократительному миокарду.

1 – синусовыйузел

2 – атриовентрикулярный узел

3 – ствол пучка Гиса

4 – правая ножка пучка Гиса

5 – левая ножка пучка Гиса

6 – передняя ветвь

7 – задняя ветвь

8 – волокна Пуркинье.

Проводящая система сердца начинается синусовым узлом /узлом Киса-Флака/. Расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Его длина 10–20 мм, ширина 3–5 мм.

Синусовый узел обладающий наибольшим автоматизмом называют автоматиче­ским центром 1-го порядка. Учащение и урежение ритма происходит под влиянием адренергических и холинергических воздействий обусловленных изменением концентрации ионов кальция. Возбуждение синусового узла не отражается на Эк Г. Импульс с синусового узла достигает миокарда предсердий. В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел /узел Ашоффа–Тавара/ – он расположен в нижней части правого предсер­дия справа от межпредсердной перегородки /его длина – 5 мм, толщина – 2 мм/.

От атриовентрикулярного узла импульс попадает в пучок Гиса /длина 20 мм/. Атриовентрикулярный узел обладает функцией автоматизма /вырабатывает 40–60 импульсов в 1 мин/.

Клетки водителя ритма в предсердиях, атриовентрикулярном узле и в пучке Гиса называют автоматическим центром II порядка. Ветви ножки пучка Гиса спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки.

При возбуждении миокарда создается ЭДС, которая распространяется на поверх­ность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.

^ Векторные величина

ЭДС – является векторной величиной, то есть характеризуется величиной и на­правлением.

^ ЭКГ отведения

В 1913 г. Эйнтховен предложил для записи ЭКГ 3 стандартные отведения. Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначают I, II, III: I ст. – правая и левая руки, II ст. – правая рука и левая нога, III ст. – левая рука и нога.

^ Усиленные отведения

Предложены в 1942 г. Гольдбергером. Это однополюсные отведения, в них имеется индиффирентный электрод потенциал которого близок к нулю и активный электрод. Активный электрод присоединяют к поло­жительному полюсу гальванометра, а индиффирентный – к отрицательному. В качестве отрицательного электрода используется т.н. объединенный электрод, образующийся при соединении электродов от двух других конечностей. В электро­кардиографии применяют три усиленных отведении от конечностей – отведения aVR , aVl и aVF .

Обозначение происходит от первых букв английских слов: А (augmented) – усиленный; V (voltage) – напряжение; R , L , F (right, left, foot)– правый левый, нога.

Это усиленные отведения от правой руки, левой руки и левой ноги.
^

Грудные отве­дения

Отведение V 1 – электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины.

Отведение V 2 – электрод располагается в 4-е межреберье слева от грудины.

Отведение V 3 – на половине расстояния между V 2 и V 4 .

Отведение V 4 – в 5-м межреберье по среднеключичной линии.

Отведение V 5 – электрод расположен на той же горизонтали, 5 что и электрод V 4 , но по передней подмышечной линии.

Отведение V 6 – электрод расположен на той же горизонтали, что V 4 , V 5 , но по сред­ней подмышечной линии.
^

Дополнительные отведения

Отведения применяются достаточно часто для выявления патологических изменений по задней стенки левого желудочка.

^

Методика записи электрокардиограммы

Для регистрации ЭКГ больного обычно укладывают на спину.

Запись ЭКГ должна производиться в теплом помещении во избежание дрожи боль­ного. Больного просят расслабить мышцы, так как дрожь и напряжение мышц искажают ЭКГ. Он должен лежать, не двигаясь, с вытянутыми вдоль туловища руками. Запись ЭКГ осуществляют с помощью электродов, располагаемых на обоих предплечьях и обеих го­ленях. В качестве токопроводящей среды между кожей и электродом используют марле­вые прокладки, смоченные изотоническим или 5–10% раствором натрия хлорида, либо специальные электродные пасты.

Электрод с красным наконечником присоединяют к правой руке, с желтым – левой руке, зеленым – к левой ноге, с черным – на правой ноге /заземление/, с белым – на груд­ные точки.

Скорость движения ленты – 50 мм/с, милливольт – 10 мм. ЭКГ исследование вклю­чает регистрацию 12 отведении.

^ НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм, то этот зубец обозначают прописной /заглавной/ буквой. Если же амплитуда зубца меньше 5 мл, то для его названия используют строчную /малую/ букву.

1. Р – предсердный комплекс. Положительный зубец Р является показателем синусового ритма. Амплитуда зубца Р наибольшая во II ст. – 2,5 мм, а его продолжительность – 0,10 с. Р II > Р I > Р III . Зубец Р III aVR – всегда отрицательный. Р V1 – двухфазный или отрица­тельный. Зубец Р у здоровых людей может быть сглаженным во всех отведениях.

2
. PQ – это время возбуждения предсердий до миокарда желудочков. PQ – 0,12–0,18 с. /0,20 с/. Измеряют обычно во II ст. отведении.

3. Комплекс QRS – 0,06–0,08 с /0,10 с/. Измеряют во II ст. / отведении. Амплитуда в отведениях от конечностей > 5 мм, в грудных – 8 мм, но менее 25 мм. Низкий вольтаж бывает при кардиосклерозе, перикардите, ожирении, эмфиземе, микседеме, сердечной недостаточности.

4. Зубец Q – Р /. Q III – может быть равным 6 мм. Q aVl – 1/2R . Зубец R может от­сутствует V 1–3 .

5. Сегмент ST - соответствует периоду систолы /возбуждение желудочков/, Т рас­положен на изолинии ±0,5 мм или ±2 мм.

6. Зубец Т – регистрируется во время реполяризации желудочков. Нарастает с V 1 по V 4 – иногда до 10–18 мм. Т III , aVF , V 1 – может быть отрицательный, а в отведении aVR – отрицательный.

Интервал QT – электрическая систола желудочков = 0,35–0,44 с, удлинение QT –кардиосклероз.

Зубец U – происхождение до сих пор неизвестно. Наличие выраженного зубца U увеличенной амплитуды указывает на гипокалиемию. Отрицательный зубец U I–II , v 4–6 – ишемия миокарда, реже гипертрофия левого желудочка, иногда и у здоровых лиц.

^ Частота ритмов. При записи 50 мм/сек, на бумаге проходит 600 больших квадратов /по 5 мм/. Ч.С.С.= 600: X /по 5 мм/.

Сердечный ритм исходящий из синусового узла называется – синусовым ритмом.

Критерии:

1. Наличие зубца Р – предшествует комплексу QRS .

2. постоянное и нормальное расстояние PQ /0,12–0,20 с/.

3. постоянная форма зубца Р во всех отведениях.

4. частота ритма 60–80 в 1 (в одну минуту),

5. постоянное расстояние Р – Р или R – R ± на 10%.

^ I. Ритм работы сердца

1. Синусовый ритм /+Р – перед QRS в I–II/.

2. Атриовентрикулярный ритм /–Р во II–III перед или после комплекса QRS /.

3. Пароксизмальная тахикардия /ритм>140 в I/:

А/, наджелудочковая, б/, желудочковая.

4. Экстрасистолия.

5. Мерцательная аритмия /отсутствие зубца Р , RR  RR не равны, предсердные вол­ны в V 1–2 /.

6. Трепетание предсердий.

^ II. Электрическая ось сердца

1. Нормальный тип. 4. Сдвиг влево.

2. Левый тип. 5. Сдвиг вправо.

3. Правый тип.

III. Электрическая позиция сердца

1. Промежуточная. 3. Вертикальная. 5. Полувертикальная.

2. Горизонтальная. 4. Полугоризонтальная.

ЭКГ при гипертрофии различных отделов сердца

При гиперфункции предсердий и желудочков развивается их гипертрофия – увели­чение их массы за счет увеличения количества и массы мышечных волокон. Это приводит к увеличению ЭДС гипертрофированного отдела сердца, увеличивается продолжитель­ность возбуждения гипертрофированного отдела сердца.

При гипертрофии отдельных камер сердца меняется положение сердца или отдель­ных его частей в полости грудной клетки, изменяется электрическая ось предсердий и желудочков.

Гипертрофии предсердий

Гипертрофия правого предсердия

высокий остроконечный зубец Р – высота > 2,5 мм, ре­гистрируются в отведениях II, III, aVF . Норма – P II > Р I >Р III ; Гипертрофии – Р III > Р II > Р I . Р I – отрицательный или сглаженный. Чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в большем количестве грудных отведении отмечается – Р . Индекс Макруза

,6/. При дилатации предсердия зубец Р уширяется.

Р – pulmonale при хронических заболеваниях легких, хроническом легочном серд­це, трикуспидальном стенозе, легочной гипертонии, тромбоэмболии, врожденных пороках сердца.

^ Гипертрофия левого предсердия

Зубец Р – широкий, двугорбый – > 0,10–0,12 с. P I > P II >P III .

Анализ зубца Р

I, aVl, V 4–6

1. Изменений зубца Р нет /Р до 0,10"/ – норма.

2. Гипертрофия левого предсердия (P – mitrale)

3. Гипертрофия правого предсердия (P – pulmonale)

4. Зубец Р не определяется.

5. Замедление внутрипредсердной проводимости /Р >0,10/.
^

Гипертрофия левого желудочка

I. Высокий зубец R V 5–6 > R V 4 или R V 6 > R V 5 > RV 4 или R V 5 > R V 4

2. R V 5–6 – qR или qRS – уширенный />0,10–0,11с/.

3. ST V 5–6 – ниже изолинии с дутой выпуклой кверху.

4. T V 5–6 – часто отрицательный. T V 1 > T V 6 .

5. Электрическая ось отклонена влево, горизонтально.

6. QT – увеличивается продолжительность.

7. U /–/.

ЭКГ заключения:

1. R V 5–6 – высокий, снижение ST , /–/ зубец Т – гипертрофия левого желудочка с его перегрузкой.

2. R V 5–6 высокий – только гипертрофия левого желудочка.

3. R V 5–6 высокий со снижением ST , /–/ зубцом T V 3–6 – гипертрофия левого желудочка с выраженной его перегрузкой.

^

Гипертрофия правого желудочка

1. R V 1–2 высокий, R V 1 > S V 2

2. S V 5–6 – глубокий.

3. qR или R V 1–2 – тип гипертрофии правого желудочка S I >S II > S III .

4. Электрическая ось отклонена вправо, вертикально.

5. aVR – QR или rSR .

6. ш ирина комплекса QRS не увеличена.

Анализ зубцов R и S

Гипертрофия желудочков сердца отсутствует.

2. Гипертрофия левого желудочка.

3. Гипертрофия правого желудочка

I, aVl, V 4–6

III, aVF, V 1–2

4. Снижение вольтажа /R I+II+III

Варианты соотношение зубцов R и S .

А – в норме,

Б-в – гипертрофия левого желудочка,

Г-д-е – гипертрофия правого желудочка.
^

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ

Синоаурикулярная блокада

Этиология: Эта блокада чаще всего обуславливается ревмокардитом, иногда анги­ной, кардиосклерозом, инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка, гипертони­ческой болезнью, дефектом межпредсердной перегородки, передозировкой лекарственных препаратов.

Внутрипредсердная блокада

I. Уширение зубца Р > 0,12 с.

В


озникает при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, миокардитах, пороках сердца, передозировке лекарственных препаратов.
^

Атриовентрикулярная блокада I степени

^ Атриовентрикулярная блокада II степени.

А
триовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха 3:2. Прогрессирующее удлинение интервала PQ и выпадение каждого третьего комплекса QRS .

и


ли интервал PQ стабилен и равен 0,26 с, каждый третий комплекс QRS выпадает и на ЭКГ регистрируется только зубец Р .

А
триовентрикулярная блокада II степени 2:1 выпадает каждый второй комплекс QRS .

^ Атриовентрикулярная блокада III степени /полная блокада/. При полной попереч­ной блокаде полностью отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. В этом случае предсердия возбуждаются из синусового узла, желудочки возбуждаются под влиянием импульсов из автоматических цен­тров II или III порядка.

Число сокращений желудочков обычно составляет 20–40 в I. Интоксикация препа­ратами может вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени.

Атриовентрикулярную блокаду вызывают опухоли сердца, врожденные пороки сердца.

^ Б


локада правой ножки пучка Гиса

Комплекс QRS уширен > 0,12 с.

Электрическая ось вправо. Тип – S .

Блокада правой ножки пучка Гиса – пневмосклерозе, митральном стенозе, недостачточности трикуспидального клапана, легочной гипертензии, врожденных пороках, ДМПП, ДМЖП, стенозе легочной артерии /правый желудочек/.

При поражении левого желудочка – кардиосклерозе, инфаркта миокарда, гиперто­нической болезни, миокардите, токсическом действии препаратов. Бывает и у здоровых.

^

Блокада левой ножки пучка Гиса

V 1–2 – rS или QS с широким глубоким зубцом S

V 5–6 – R с зазубриной.

Уширение QRS до 0,12 и >.

Электрическая ось отклонена влево, электрическая позиция сердца расположена горизонтальна.

Блокада левой ножки пучка Гиса – при гипертонической болезни, миокардитах, ревматизме, аортальных пороках, врожденных пороках, интоксикациях.

НАРУШЕНИЯ РИТМА

А. Аритмии обусловленные нарушением функции автоматизма, синусового узла.

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Остановка синусового узла.

5. Асистолия предсердий.

6. Слабость синусового узла.

Б. Эктопические комплексы или ритмы. I. Пассивные комплексы.

1. Предсердные.

2. из атриовентрикулярного соединения.

3. миграция суправентрикулярного водителя ритма.

4. желудочковые.

5. выскакивающие сокращения.

II. Активные комплексы,

1. Экстрасистолия.

– предсердные.

– желудочковые.

2. Парасистолия.

3. Параксизмальная тахикардия.

– предсердная.

– из атриовентрикулярного соединения.

– желудочковая.

^

Синусовая тахикардия

– водитель ритма синусовый узел, когда ритм правильный и частота 80 в I.

– повышение тонуса симпатической нервной системы.

– понижение тонуса блуждающего нерва.

– поражение синусового узла при ишемии, некрозе и т.д.

– влияние на синусовый узел инфекций, токсических агентов, повышенной темпе­ратуры тела, часто при нейроциркуляторной дистонии, тиреотоксикозе, эмоциональном стрессе, аортальной недостаточности, митральном стенозе, инфаркте миокарда, гиперто­нической болезни, перикардитах, хроническом легочном сердце, анемии, заболеваниях печени и почек.

^

Синусовая брадикардия

– замедление синусового ритма, Ч.С.С. 60 в 1. Ритм правильный. Водитель ритма синусовый узел, автоматизм которого понижен. Если частота сердечных сокращений 30 в 1, то как правило это уже не синусовая брадикардия /СБ/, интервал PQ при СБ может не­сколько увеличиваться до 0,22 с. Синусовая брадикардия может быть связана:

1. с повышением тонуса блуждающего нерва,

2. с понижением тонуса симпатической нервной системы,

3. воздействием на синусовый узел гипоксии, инфаркта и т.д.,

4. инфекционно-токсическими влияниями,

5. у спортсменов 40 в 1,

6. нейроциркуляторные дистонии,

7. язвенной болезни, гипертонических кризах, повышении внутричерепного давле­ния, желтухе, миокардите, при коликах, гипотиреозе, атеросклеротическом кардиосклерозе, опухолях сердца, от медикаментозных средств. Дифференцировать СБ от синоаурикулярной блокады, ритма атриовентрикулярного соединения, частичной атриовентрикулярной блокады II ст., полной поперечной блокады.

Для СБ характерны – частота ритма 40 в 1, иногда 30 в 1.

– учащение ритма при физической нагрузке, эмоциях, инъекции атропина, ортостатической пробе.

– сочетание брадикардии с дыхательной аритмией.
^

Синусовая аритмия

Различие между отдельными интервалами /R – R / у здоровых людей обычно боль­ше 0,05 с, более неправильный ритм характерен для поражения синусового узла и указы­вает на плохое функциональное состояние миокарда,

^ Остановка синусового узла

Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ появляется длительная пауза без регистрации PQRST , во время этой паузы восстановляется автоматизм синусового узла.

Остановка синусового узла – у больных инфарктом миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, при передозировке гликозидов, хинидина, резерпина и т.д., изредка у здоровых людей с повышением тонуса блуждающего нерва.

Экстрасистолия

Экстрасистолия – это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов.

Импульсы для преждевременных возбуждений могут возникать в предсердии, атриовентрикулярном соединении или желудочках.

Различают экстрасистолию предсердную, из атриовентрикулярного соединения и желудочковую.

Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол с нормальными сокращения­ми /синусовыми циклами Р – QRST /,

Бигеминия – после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Частый признак передозировки препаратов дигиталиса.

а – бигеминия; б, в – тригеминия; г – квадригеминия

Т


ригеминия – экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений. Квадригеминии – экстрасистола следует после каждых трёх нормальных сокращений. Экстрасистолы могут быть единичными и парными, множественные /групповые/.

^ После предсердной э/с наступает компенсаторная пауза

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения.

Зубец Р " э/с сливается с комплексом QRS

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков предшествующим возбуждению предсердий /зубец Р " следует после комплекса QRS и на­слаивается на зубец Т /.

Желудочковые экстрасистолы – это э/с импульсы которых возникают в различных участках внутрижелудочковой проводящей системы.

Левожелудочковые э/с QRS V 1 , типа R , QRS V 6 типа S .

Правожелудочковые экстрасистолы похожие на блокаду левой ножки пучка Гиса.

^

Пароксизмальная тахикардия /ПТ/

О паргоксизмальной тахикардии говорят в тех случаях, когда у больного наблюдается приступ сердцебиения, импульсы которого исходят из эктопического очага, распо­ложенного в предсердиях, а/в соединении или желудочках. Приступ обычно внезапно на­чинается, и внезапно заканчивается. Частота ритма >140 в 1
На ЭКГ приступ ПТ напоминает длинный ряд э/с.

верхнепредсердная ПТ.

ПТ из а/в соединения.

Этиология: У 1/3 – 2/3 всех случаев суправентрикулярной ПТ отсутствует органи­ческое поражение миокарда. Появлению приступов способствуют нейроциркуляторная дистония, злоупотребление кофе, крепкого чая, алкоголь, курение.

ПТ – миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца /в первую очередь митральный стеноз/, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь, феохромоцитома, инфаркт миокарда, легочное сердце, рефлекторно при заболеваниях орга­нов брюшной полости, тиреотоксикоз, климакс, беременность, интоксикация препаратами наперстянки.

^ Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Приступ тахикардии импульсы для которой исходят из пучка Гиса, ножек пучка Гиса или из периферических разветвлений проводящей системы сердца.

Правожелудочковая

Тахикардия

Этиология: В основном связана с органическими изменениями миокарда. Чаще всего при инфаркте миокарда /особенно передней части межжелудочковой перегородки/, хронической аневризме сердца, ИБС с кардиосклерозом и при гипертонической болезни, миокардитах, тиреотоксикозе, гипо или гиперкалиемии, редко при феохромоцитоме, опухолях сердца; при приеме дигиталиса, адреналина, хинидина, новокаинамида.

^

Мерцание и трепетание

При мерцательной аритмии отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий.

В атриовентрикулярный узел в единицу времени поступает различное количество импульсов из предсердий, при этом часть импульсов имеет недостаточную силу и не доходит до атриовентрикулярного узла и желудочков. Поэтому только часть импульсов, беспорядочно бомбардирующих атриовентрикулярный узел, поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и беспорядочные сокращения.

В связи с отсутствием возбуждения предсердий как целого на ЭКГ при мерцании предсердий не определяется зубец Р , а регистрируются только предсердные волны связанные с возбуждением отдельных мышечных волокон предсердий.

Различают брадисистолическую, нормосистолическую и тахисистолическую формы мерцательной аритмии.

1. При брадисистолической форме число сокращений желудочков составляет меньше 60 в 1.

2. При нормосистолической – от 60 до 90 в 1.

3. При тахисистолической – выше 90 в 1.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

При ишемической болезни сердца на ЭКГ могут быть признаки ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сердечной мышцы, а также их сочетания.

субэндокардиальный инфаркт миокарда

интрамуральный инфаркт миокарда

Трансмуральный инфаркт миокарда

Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда в динамике

давность до 3-х суток

давность до 2–3

давность более

рубцовая стадия продолжает­ся в течение многих лет, обычно в течение всей жизни больного.

I. Инфаркт миокарда переднесептальной области или передней части межжелудочковой перегородки изменения – V 1, 2 .

II. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка – V 3, 4 .

III. Инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка – I, II, aVl , V 5, 6 .

IV. Инфаркт миокарда области верхушки сердца – V 3–4 .

V. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда – III, aVF .

^

Электрокардиограмма при ишемии миокарда

1. ЭКГ признаками ишемии миокарда являются изменения формы и полярности зубца Т .

2. При ишемии миокарда может быть смещение сегмента ST

субэндокардиальное повреждение

Субэпикардиальное повреждение

^ ПРИМЕРЫ РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Ритм синусовый, число сердечных сокращений – 65 в 1 минуту.

Эл./ось – правый тип.

Эл./позиция – вертикальная.

Р – 0,08"; P q – 0,18"; QRS – 0,15"; QRST – 0,42".

Комплекс QRS в отведении V 1–2 имеет вид rSR ", в V 4 – RSr ".

В отведении V 5–6 – глубокий зубец S .

В отведении V 1–4 – депрессия сегмента RS-T и отриц. Т .

По электрокардиограмме блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Ритм синусовый, число сердечных сокращений 66 в 1 минуту.

Эл./ось – смещена влево.

Эл.//позиция – полугоризонтальная.

Р – 0,08"; РQ – 0,18"; QRS – 0,16".

В V 5–6 – уширенные и деформированные желудочковые комплексы типа R с рас­щепленной вершиной и депрессия сегмента RST ниже изолинии и отрицательный зубец Т . В V 1–2 комплексы типа QS и rS .

Заключение:

По электрокардиограмме блокада левой ножки пучка Гиса.

3. Ритм синусовый, число сердечных сокращений 62 в 1 минуту.

Эл./ось отклонена вправо.

Эл./позиция вертикальная.

Р – 0,06"; РQ – 0,18"; QRS – 0,09"; QRST – 0,38".

Амплитуда зубца R увеличена в V 1–2 ,

Амплитуда зубца S увеличена в V 5–6 .

Смещены сегменты RS-T вниз и отрицательные зубцы Т в III-aVF – V 1–2 .

Заключение:

3. Ритм синусовый, число сердечных сокращений 62 в 1.

Эл./ось отклонена вправо.

Эл./позиция вертикальная.

Р – 0,06"; PQ – 0,18"; QRS – 0,09"; QRST – 0,38".

Амплитуда зубца R увеличена в V 1–2 ,

Амплитуда зубца увеличена в V 5–6 .

Смещены сегменты Р – Т вниз и отрицательные зубцы Т в III-aVF – V 1–2 .

Заключение:

По электрокардиограмме гипертрофия правого желудочка.
^

УНИФИЦИРОВАННЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какой центр автоматизма сердца в норме является водителем ритма?

2. Что называется осью электрокардиографического отведения?

3. Как образуются усиленные однополюсные отведения от конечностей?

4. Как образуются грудные однополюсные отведения?

5. Какие электрофизиологические процессы в сердечной мышце отражают зубец Р ; интервал P-Q комплекс QRS , сегмент S–T и зубец Т ?

6. Какова нормальная продолжительность интервала P-Q ?

7. Какова в норме продолжительность комплекса QRS ?

8. Какими электрокардиографическими признаками характеризуется синусовый ритм?

9. Как проводится анализ предсердного зубца Р ?

10. Что такое патологический зубец Q ?

11. Назовите основные пункты электрокардиографического заключения?

12. Что называют нарушениями ритма сердца?

13. Каковы ЭКГ-признаки синусовой тахикардии?

14. Назовите ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии.

15. Назовите ЭКГ-признаки мерцания предсердий.

16. Перечислите ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия.

17. Назовите ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия.

18. Каковы ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

19. Перечислите ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

20. Какой зубец ЭКГ наиболее часто изменяется при ишемии миокарда?

21. Как изменится ЭКГ при некрозе передней стенки левого желудочка?

22. Как изменится ЭКГ при некрозе заднебазальной стенки левого желудочка?

23. Как может измениться ЭКГ при приступе стенокардии?

Литература

1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: Медицинское информационное агентство, 1999.

2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М.: Медпресс, 1998.

3. Сумароков А.В., Михайлов А.А. Клиническая электрокардиография. – М.: Медицина, 1975.

4. Чернов А.З. Практическое руководство по клинической электрокардиографии. – М.: Медицина, 1975.

5. Суворов А.В. Клиническая электрокардиография. – Нижний Новгород: Изд-во НМИ, 1993.

6. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

7. Циммерман Франклин. Клиническая электрокардиография. – М.: Бином, 2000.

Отведение V 1 определяет электрическое напряжение с помощью электрода, помещённого справа от грудины в четвёртое межреберье (см. раздел « »).

Как выглядит комплекс QRS в этих отведениях?

Рис. 4-6. Первая стадия деполяризации желудочков происходит с левой части межжелудочковой перегородки направо (стрелка) — А; вторая стадия [деполяризация желудочков (стрелка проходит через электрически преобладающий ЛЖ)] — Б. Обе стадии отражены на электрокардиограмме комплексом rS в правых грудных (V 1) и qR — в левых грудных (V 6) отведениях.

Итак, в отведении V 1 имеет вид rS. Небольшой начальный зубец г соответствует распространению возбуждения межжелудочковой перегородки слева направо. Этот зубец иногда называют перегородочным r. Отрицательный зубец S отражает распространение возбуждения желудочков в течение II стадии к левому желудочку, имеющему более высокий электрический потенциал, чем правый. Наоборот, в отведении V 6 возбуждению перегородки и желудочков соответствует комплекс qR. Зубец q отражает возбуждение перегородки, направленное слева направо от отведения V 6 . Положительный зубец R соответствует распространению возбуждения влево через ЛЖ.

Ещё раз необходимо подчеркнуть, что один и тот же процесс — деполяризация предсердий или желудочков — обусловливает образование зубцов различной формы в разных отведениях, поскольку их пространственное расположение различается.

Что происходит между отведениями V 1 и V 6 ?

При движении вдоль грудной клетки (в направлении электрически преобладающего левого желудочка) наблюдают относительное увеличение зубца R и относительное уменьшение зубца S . Увеличение высоты зубца R , который обычно достигает наибольшей величины в отведениях V 4 или V 5 , называют нормальным нарастанием зубца R .

Рис. 4-7 Зубцы R в норме становятся относительно выше в левых грудных отведениях, начиная с отведения V 3 . А — переходная зона в отведении V 3 ; Б — замедленное нарастание высоты зубца R с переходной зоной в отведении V 5 ; В переходной зоны в отведение V 2 .

В определённый момент, обычно в отведении V 3 или V 4 , зубцы R и S становятся одинаковыми по величине. Точку, где амплитуды зубцов R и S равны, называют переходной зоной (). Иногда на нормальных ЭКГ переходная зона может быть уже в отведении V 2 (смещение переходной зоны вправо). В других случаях переходная зона может быть смещена к отведениям V 5 и V 6 (смещение переходной зоны влево).

Рис. 4-8. Переходная зона расположена в отведении V 4 ; в отведении V 1 — нормальный перегородочный зубец г (часть комплекса rS); в отведении V 6 — нормальный перегородочный зубец q (часть комплекса qR).

Обратите внимание на комплекс rS в отведении V 1 и qR в отведении V 6 . Зубец R постепенно нарастает по направлению к левым грудным отведениям. Переходная зона, где зубцы R и S равны, находится в отведении V 4 . В норме в грудных отведениях зубец R не должен чрезмерно нарастать от отведения V 1 к отведению V 6 . Однако важное значение имеет его относительное увеличение. Например, на комплексы в отведениях V 2 и V 3 практически одинаковы, а зубец R в отведении V 5 выше, чем в отведении V 6 .

Итак, электрокардиограмма грудных отведений в норме имеет вид rS в отведении V 1 , а по направлению к левым грудным отведениям постепенно нарастает относительный размер зубца R и уменьшается амплитуда зубца S. В отведениях V 5 и V 6 комплекс QRS имеет вид qR. В норме в грудных отведениях возможны небольшие отклонения от вышеописанного. Например, иногда в отведении V 1 формируется комплекс QS , а не rS. В других случаях перегородочный зубец q левых грудных отведений отсутствует и в отведениях V 5 и V 6 виден зубец R , а не комплекс qR . На других электрокардиограммах в отведениях V 5 и V 6 может формироваться узкий комплекс qRs (например, в отведении V 4 на ). В отведении V 1 иногда может возникать узкий комплекс rSr".

Понятие о нормальном нарастании зубца R помогает различать нормальные и патологические электрокардиограммы . Например, представьте влияние инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка на нормальное нарастание R . Результат инфаркта — гибель клеток миокарда и отсутствие нормальных положительных потенциалов (зубец R ). По этой причине один из основных признаков инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка — отсутствие нормального нарастания зубца R в грудных отведениях .

Зная о нормальном нарастании зубца R в грудных отведениях, легче понять другие виды нарушений на электрокардиограмме, например гипертрофию левого или правого желудочка. Электрические потенциалы ЛЖ обычно преобладают над правым. Его деполяризация обусловливает формирование глубоких отрицательных зубцов S в правых грудных отведениях и высоких положительных зубцов R в левых грудных отведениях. При гипертрофии ЛЖ его электрические потенциалы увеличены, поэтому в левых грудных отведениях регистрируют очень высокие зубцы R, а в правых — очень глубокие зубцы S. При гипертрофии ПЖ его электрическая активность преобладает над активностью ЛЖ, с чем связано формирование высоких положительных зубцов R в правых грудных отведениях.

Список литературы:

Текст лекции №1 «ЭКГ в норме и при гипертрофии отделов сердца» Профессор Подзолков В.И.;

«Электрокардиография» Мурашко В.В., Струтынский А.В.;

“ЭКГ” с немецкого под редакцией проф. Струтынского А.В.;

«Клиническая электрокардиография» Суворов.

Электрокардиограмма.

Электрокардиограмма - запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу.

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определённым точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды, и отличаются они между собой прежде всего участками тела, в которых отводится разность потенциалов.

Электроды устанавливаются в выбранных точках на поверхности тела и подключаются к гальванометру электрокардиографа. В каждой паре отведений есть активный электрод, который подключён к положительному полюсу гальванометра, и отрицательный электрод соответственно.

Существует двенадцать обязательных отведений ЭКГ:

*3 стандартных двухполюсных отведения,

*3 усиленных однополюсных отведения от конечностей,

*6 грудных отведений.

Стандартные двухполюсные отведения.

Они фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удалёнными от сердца и расположенными на фронтальной плоскости - конечностях. Для этого электроды накладываются на правую руку (с красной маркировкой), левую руку (с жёлтой маркировкой), на левую ногу (с зелёной маркировкой) и правую ногу (заземляющий электрод с чёрной маркировкой).

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:

I отведение- правая рука (-) и левая рука (+),

II отведение- правая рука (-) и левая нога (+),

III отведение – левая рука (-) и левая нога (+).

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называют осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена. Он равносторонний. Перпендикуляры, проведённые из центра сердца к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращённую в сторону активного (+) отведения, и отрицательную. Если ЭДС (электрическая движущая сила) сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, то на ЭКГ записывается положительное отклонение (в норме положительные зубцы R, T, P). Если ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси отведения, то регистрируется отрицательное отклонение (в норме зубцы Q, S отрицательны).

Усиленные однополюсные отведения от конечностей.

Усиленные отведения регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный электрод данного отведения и средним потенциалом от двух других конечностей - потенциалом объединённого электрода Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Усиленные отведения образуются следующим образом:

aVR – усиленное отведение от правой руки,

aVL – усиленное отведение от левой руки,

aVF – усиленное отведение левой ноги.

Грудные отведения.

В грудных отведениях активный электрод расположен на передней поверхности грудной клетки, а отрицательный объединённый электрод Вильсона образуется через дополнительное сопротивление трёх конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединённый потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV). Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС в горизонтальной плоскости.

Существует 6 общепринятых позиций для активного электрода грудных отведений:

V1- четвёртое межреберье по правому краю грудины,

V2 - четвёртое межреберье по левому краю грудины,

V3 – примерно на уровне четвёртого ребра по левой парастернальной линии,

V4 – пятое межреберье по левой средино-ключичной линии,

V5 – на том же горизонтальном уровне, что и 4-ое отведение, по передней подмышечной линии,

V6 – то же, но по средней подмышечной линии.

Электрографические изменения в каждом из 12 основных отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т. е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и в правых отделах сердца, тем не менее, изменения в правых отделах сердца наблюдаются лучше в III ,aVF , V1, V2 отведениях, переходной зоны в V3, V4, левых отделов в I, aVR, aVL, V5, V6. А II результирующее отведение.

Формирование нормальной ЭКГ.

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу. Зубцы ЭКГ характеризуются длительностью, амплитудой и направлением.

Длительность зубца определяется скоростью распространения возбуждения. При быстром распространении возбуждения возникает узкий зубец, а при медленном - широкий.

Амплитуда зубца определяется величиной разницы потенциалов. Чем больше возбуждение миокарда, тем больше разница напряжения и больше амплитуда зубца на ЭКГ.

Направление зубца определяется фазой потенциала действия и направлением возбуждения по отношению к электроду. При деполяризации по направлению к электроду - положительно направленный зубец вверх, от электрода - отрицательный (вниз). При реполяризации к электроду – отрицательный зубец (вниз), от электрода – положительный зубец (вверх).

Зубец P

Зубец Pотображает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведенияхI,II,aVFзубец всегда положительный, в отведенияхIIIиaVLон может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведенияхaVRзубец Р всегда отрицательный. Для определения размеров предсердий необходимо провести анализ зубца Р, однако в настоящее время более предпочтительно выполнять ЭхоКГ:

Расширению правого предсердия соответствует увеличение амплитуды зубца Р,

Расширению левого предсердия- длительность.

Амплитуда зубца Р не превышает 1,5-2,5 мм, а продолжительность 0,07- 0,10 сек.

Интервал P - Q ( R )

Интервал P-Q(R) измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплексаQRS(зубцаQилиR) и отображает распространение возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность этого интервала 0,12 – 0,20 секунд (если больше, то есть АВ-блокадаIстепени). Она зависит у здорового человека от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервалP-Q(R). ИнтервалPQрасположен на изолинии.

Сегмент PQизмеряется от конца зубца Р до начала комплексаQRS(используется редко).

Желудочковый комплекс QRST .

Желудочковый комплекс QRST отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS-T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами Q, R, S, если меньше 5мм, то строчными- q, r, s.

Продолжительность комплекса QRS составляет 0,06-0,1 секунду.

В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и грудных отведениях V4-V6. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает ¼ высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03 секунд.

Зубец R в отведении aVR нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях его амплитуда постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. Зубец R в отведениях V1, V2 отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке и правому желудочку, а в отведениях V4, V5, V6- по мышце левого и частично правого желудочка. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 сек, а в отведении V6- 0,05 сек.

Зубец S в большинстве отведений отображает проекцию вектора процесса распространения волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и левого желудочков. Его амплитуда в различных отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR.. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует вообще.

Сегмент S - T соответствует полному охвату возбуждением желудочков. У здорового человека этот сегмент в отведениях от конечностей расположен на изолинии (+\- 0,5 мм).

Зубец Т.

Зубец Т отображает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков. В норме зубец Т всегда положительный в aVF, V2- V6. Причём Т(I)>T(II), а T(V6)> T(V1). В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.

Интервал Q - T ( QRST )

Интервал Q-T измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца T. Это «электрическая систола» желудочков. Продолжительность зависит от частоты ритма. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T = K корень R-R, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин. Длительность R-R – это длительность одного среднего цикла.

Электрическая ось сердца.

Электрическая ось сердца- это проекция среднего результирующего вектора QRSна фронтальную плоскость. Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплексаQRSв стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. Положение ЭОС в шестиосевой системе Бейли количественно выражается углом альфа, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси стандартного отведения. Положительный полюс оси этого отведения соответствует началу отсчёта – 0*, а отрицательный - +\-180*. Перпендикуляр, проведенный из электрического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, совпадает с осью отведенияaVF, положительный полюс которого соответствует +90*, а отрицательный – минус 90*.

Положение электрической оси сердца даёт лишь условное представление об анатомическом расположении сердца в грудной клетке. Клинически важное значение имеют изменения положения и атипичные положения оси, что может быть связано с сердечно-лёгочными заболеваниями. Положение электрической оси зависит от возраста человека и формы грудной клетки.

Методы определения:

А.Упрощённое определение в клинической практике. Оцениваю амплитуду комплекса QRS в I, II, III отведениях. Возбуждение направлено к отведению с наибольшей амплитудой:

Если главный вектор QRS в I отведении отрицательный, а в aVF положительный, то ЭОС отклонена вправо,

Если QRS в I и в aVF положителен, то ось нормальная,

Если главный вектор QRS в I отведении положителен, а в aVF отрицателен, то ЭОС отклонена влево

Б.Положение электрической оси геометрическим определением угла альфа:

Нормальное положение, когда угол альфа составляет от +30* до +69*,

Вертикальное положение- угол альфа от +70* до +90*,

Горизонтальное положение- угол альфа от 0* до +29*,

Отклонение оси вправо - угол альфа от +91* до +\-180*,

Отклонение оси влево - угол альфа от 0* до –90*

У здорового человека электрическая ось сердца располагается обычно в секторе от +0* до +90*, лишь изредка выходя за эти пределы.

Анализ электрокардиограммы

1) необходимо проверить амплитуду контрольного (калибровочного) милливольта, которая должна соответствовать 10мм. Калибровка зубца определяет, насколько велика будет их амплитуда на ЭКГ, которая соответствует калибровочному импульсу в 1 мВ. Калибровочные импульсы одновременно регистрируемых отведений должны быть строго друг под другом.

2) оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. Обычные скорости- 25мм/с и 50 мм/с. При записи ЭКГ со скоростью 25мм/с более предпочтительно проводить дифференциальную диагностику тахи- и брадиаритмий. Точное измерение интервалов - преимущество при регистрации ЭКГ со скоростью 50мм/с. При скорости 50 мм в 1секунду один мм соответствует 0,02 секундам, при скорости 25мм в секунду 1мм соответствует 0,04 секундам.

3) Оценивается сердечный ритм и проводимость:

А) регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Измеряется между вершинами зубцов R. Колебание не должно превышать 0,1секунду.

Б) Подсчитывается число сердечных сокращений. При правильном ритме ЧСС определяют по формуле ЧСС=60/R-R. При неправильном ритме по минимальному R-R судят о максимальном ритме, а по максимальному - о минимальном.

В) Определение источника возбуждения: необходимо оценить ход возбуждения и форму и отношение зубца Р к желудочковому комплексу QRS.

Синусовый ритм характеризуется

Наличием во втором стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS,

Постоянной одинаковой формой всех зубцов Р в одном и том же отведении. Если нет этих признаков, то говорят о не синусовых ритмах (предсердных, ритмах из АВ-узла, желудочковых (идиовентрикулярных) ритмах, мерцательной аритмии и др).

Предсердный ритм из нижних отделов предсердий характеризуется наличием отрицательных зубцов Р (II), P (III) и следующих за ним неизменённых комплексов QRS.

Ритмы из АВ-соединения характеризуются либо отсутствием на ЭКГ зубца Р, сливающегося с обычным неизменённым комплексом QRS, либо наличием отрицательных зубцов Р, расположенных после обычных неизменённых комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется:

Медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту),

Наличием расширенных и деформированных комплексов QRS,

Отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.

Г) *Длительность зубца Р-Р в II– характеризует скорость проведения возбуждения по предсердиям - в норме не более 0,1с,

*Продолжительность интервала P-Q – скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу, системе Гиса)- в норме от 0,12 до 0,2с,

*длительность комплекса QRS- проведение возбуждения по желудочкам - от 0,06 до 0,1с.

4) анализ положения электрической оси сердца,

5) анализ предсердного зубца Р (амплитуда, длительность, полярность, форма),

6) анализ желудочкового комплекса QRS,

7) электрокардиографическое заключение (наличие четырёх электрокардиографических синдромов:

*нарушение ритма,

*нарушение проводимости,

*гипертрофии миокарда желудочков, предсердий или их острых перегрузок,

*повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозы, рубцы)).

Гипертрофии и дилятации отделов сердца на электрокардиограмме.

Гипертрофия сердца- это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы, в ответ на повышенную нагрузку давлением и/или объёмом. Это происходит при клапанных пороках сердца (стенозе или недостаточности) или при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.

Электрокардиографические изменения при этом обусловлены:

Увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца,

Замедлением проведения по нему электрического импульса

Ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце.

Предсердия.

Увеличение электрической активности предсердий может быть обусловлена гипертрофией и приходящей гиперфункцией. Последняя возникает при некоторых острых клинических ситуациях, ведущих к кратковременному значительному повышению нагрузки на предсердия. В этих случаях на ЭКГ появляются признаки гипертрофии правого и левого предсердий, которые исчезают после прекращения гемодинамической нагрузки. К острому повышению нагрузки на предсердия могут привести приступы бронхиальной астмы, отёка лёгких, тромбоэмболии лёгочной артерии, крупозной пневмонии и т.д..

Гипертрофия и дилятация правого предсердия.

Компенсаторная гипертрофия правого предсердия обычно развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в лёгочной артерии, чаще всего при хроническом лёгочном сердце. Отклонение суммарного электрического вектора Р при этом происходит в сторону правого предсердия, что отражается во фронтальной плоскости отклонением вектора Р вниз, иногда вправо, а в горизонтальной- отклонением вперёд. При этом происходит значительное увеличение амплитуды зубца Р при почти незаметном его расширении. Это объясняется тем, что в норме процесс деполяризации правого предсердия заканчивается на 0,02-0,03 с раньше левого предсердия, поэтому увеличение продолжительности возбуждения правого предсердия при его гипертрофии приводит к тому, что деполяризация обоих предсердий происходит практически одновременно, а продолжительность зубца Р практически не меняется. Наиболее характерным признаком этой гипертрофии служит высокоамплитудный, нормальной ширины зубец Р с заострённой вершиной во II, II, aVF, V1,2 отведениях (на их положительной части).

Основные изменения:

Высокоамплитудный (>2,5мм) заострённый зубец Р отведениях II, III, aVF (P-pulmonare).

Гипертрофия левого предсердия.

Гипертрофия левого предсердия чаще встречается у больных с митральными пороками сердца, особенно с митральным стенозом. Увеличение электрической активности гипертрофированного левого предсердия приводит к суммарному отклонению вектора Р влево и вверх во фронтальной плоскости и назад в горизонтальной плоскости.

Замедление проведения электрического импульса по левому предсердию приводит к более позднему, чем в норме, окончанию его возбуждения и к усилению асинхронизма деполяризации обоих предсердий. В первом грудном отведении увеличивается не только амплитуда, но и длительность второй отрицательной фазы зубца Р (отражает возбуждение левого предсердия). Это один из ранних и достоверных признаков гипертрофии левого предсердия.

Основные изменения:

Расширенный зубец Р >0,11сек во всех отведениях

Раздвоение (двухвершинный или двухфазный) зубца Р,и увеличение его амплитуды в отведениях I, II, aVL, V5, V6 (p-mitrale).

Увеличение продолжительности отрицательной фазы зубца Р в V1

Гипертрофия левого желудочка.

Компенсаторная гипертрофия левого желудочка развивается при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана и других заболеваниях, сопровождающихся длительной перегрузкой левого желудочка. На начальных стадиях изменения на ЭКГ не видны. Но по мере увеличения массы левого желудочка его электрическая активность его электрическая активность начинает всё больше преобладать над электрической активностью правого желудочка, поэтому суммарный электрический вектор желудочков начинает всё больше отклоняться влево и назад, в сторону левого желудочка. Наиболее ранним и достоверным признаком гипертрофии левого желудочка является изменение конфигурации комплекса QRS и амплитуды его зубцов в грудных отведениях. Количественными признаками гипертрофии левого желудочка, выявляемыми в грудных отведениях, считаются R(V5,6) > или = 25 или R(V5,6)+S(V1)> или =35mm для лиц старше 40 лет и больше 45мм для лиц молодого возраста.

Основные признаки:

Высокий зубец R в отведениях I, V5, V6 (в левых грудных)

Высокий зубец S в отведениях III, V1, V2 (в правых грудных)

Суммарная амплитуда R (V5 или V6)+S (V1)>35мм (критерий Соколова)

Сумма амплитуд R(I)+S(III)> 25мм

Гипертрофия правого желудочка

Компенсаторная гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом лёгочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка. Так как физиологически преобладает электрическая активность более мощного левого желудочка, то достоверные признаки гипертрофии правого желудочка выявляются только при очень значительном увеличении его массы (приближается по значению к массе левого желудочка или превосходит её).

R3>R2>R1, R(V1,V2)>R(V5,V6)

S1>S2>S3, S(V5,6)>S(V1,2)

Отклонение ЭОС вправо

Амплитуда зубца R>амплитуды зубца S в V1

Депрессия ST отрицательный Т в III, прав грудных отведениях

Амплитуда зубца Р в V1>/=2мм