Что значит гемодиализ. Диализ - это что за процедура, как она проводится? Какие препараты необходимы для диализа почек? Возможные осложнения при гемодиализе

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Почечная недостаточность неуточненная (N19)

Нефрология

Общая информация

Краткое описание

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн - является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Гемодиализ

Код протокола:

Коды МКБ-10:

N18 Хроническая почечная недостаточность

N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности

N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная

N19 Почечная недостаточность неуточненная

N 17 Острая почечная недостаточность

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

N17.8 Другая острая почечная недостаточность

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Сокращения, обозначения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление

ББ - блокаторы бета-адренергических рецепторов

БКК - блокаторы кальциевых каналов

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВАРМС - врожденные аномалии развития мочевыделительной системы

ГД - гемодиализ

ГДФ - гемодиафильтрация

ГФ - гемофильтрация

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора

ИП -искусственная почка

ИМ - инфаркт миокарда

МЗПТ - методы заместительной почечной терапии

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови " !

ПТГ - паратиреоидный гормон

СКФ - скорость клубочковой фильтрации (J ^ у

ТПН - терминальная почечная недостаточность

ЭПО - эритропоэтин

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

CAPD - постоянный ХПН - хроническая почечная’недостаточность амбулаторный перитонеальный диализ

НВ - гемоглобин

Са-Р - фосфорно-кальциевый обмен

Kt/V - параметры адекватности диализа

URR - параметры адекватности диализа

Дата разработки протокола: июль 2013г

Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.

Пользователи протокола : нефрологи, реаниматологи.

Классификация

Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Определение креатинина, мочевины в крови до и после диализа
3. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, фосфор)
4. Сывороточное железо

5. Ферритин
6. Паратгормон
7. Общий белок
8. AЛT
9. ACТ
10. Коагулограмма

11. ИФА крови на гепатиты В и С
12. ВИЧ
13. Реакция Вассермана

Дополнительные :
1. Глюкоза крови
2. С - реактивный белок
3. ОЖСС

4. УЗДГ АВФ
5. ЭКГ

Лечение

Требования к проведению процедуры

1. Стандартная доза диализа - 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.

2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.

3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=l,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V^O,4-0,3 для ежедневного диализа.

Подготовка аппарата «ИП» к сеансу гемодиализа

Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа - устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.

Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.

После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

Этапы подключения и отключения больного от аппарату ’’искусственная почка”

Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.

1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.

2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.

3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.

4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 180° и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.

5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.

6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.

7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.

8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.

9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса

(таблица 6).

Стандартная дозировка гепарина, таблица 6

При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда - надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).

Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов, таблица 7

10) При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38°), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы

12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернусь по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) - наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.

13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.

14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.

16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.

17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

18. Контроль биохимических показателей уремии"’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

Лечение осложнений гемодиализа

1. Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах.

При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.

2. Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”. Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы АПФ (каптоприл), препараты центрального типа действия (урапидил), нитраты (изокет).

3. Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 500 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.

4. Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.

5. Головная боль - частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже - опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.

6. Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода, изокет 1 -2 дозы сублингвально, назначается после подъема АД. В случае возникновения тахиаритмии - амиодарон.

7. Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорнокальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол).

8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита - ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht - ниже 25%) требуется экстренное лечение - гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД.на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.

Индикаторы эффективности процедуры:

1. Kt/V

При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (>1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

2. Гемоглобин

Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 - 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л - 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

3. Фосфор

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 - 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л - 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Госпитализация

Показания и противопоказания к процедуре

Показания к процедуре гемодиализа:

Нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);

Развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - pH капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее - BE) - меньше - 10 ммоль/л;

Гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

Анурия более 24 часов;

Угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

Показанием к началу заместительно-почечной терапии является снижение СКФ ниже 10.5 ml/min/1.7Зт ". При появлении у больного симптомов уремии и её осложнений (перикардит, тошнота, рвота, отеки, устойчивые к терапии, тяжелый ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 ml/min/1.73т. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

3. Стабильное общее состояние пациента: отсутствие симптомов декомпенсации и осложнений заболевания и диализного доступа.

Противопоказания к программному гемодиализу в амбулаторных условиях:

1. Острые стадии ИМ и ОНМК.

2. Наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.

3. Отсутствие у больного функционирующего постоянного диализного, доступа.

4. Выраженные нарушения гемодинамики.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с.204 - 220 2. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic * Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? - A nationwide study. Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. In UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Association IPH: Blood Pressure Limits Chart. In, 2008 http://www.pediatrichypertension.orR/BPLimitsChart.pdf 7. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 2009 Oct22; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1676-1677; Springer 2009 9. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12. Jabs K. the effect of recombinant human erythropoietin on growth and nutritional status. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomised multi-centre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr. 2000 Jan; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22; 1689 - 1702

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Алтынова В.Х. - АО «ННЦМД», г.Астана, зав. отделением диализа, главный внештатный детский нефролог М3 РК, детский нефролог высшей категории
Туганбекова С.К. - директора по науке АО «ННМЦ» д.м.н., профессор, гл внештатный нефролог М3 РК
Гайпов А.Э. - руководитель ОЭКГК АО «ННМЦ», врач-нефролог, к.м.н.
Смайлов Ж.Т. - главный внештатный специалист по гемодиализу УЗ г. Астаны, врач высшей категории
Нарманова О.Ж. - д.м.н., независимый аккредитованный эксперт, врач-нефролог высшей категории
Мурсалова Ж.Ш. - главный внештатный нефролог УЗ Карагандинской области
Аубакиров М.Е. - АО «РНЦНМП», Астана, главный специалист отделения гемодиализа
Аушакимов К. С. - ГКБ№1, Астана,зав. отделением гемодиализа
Авакян Е.С. - ГКБ№1, Астана, врач-реаниматолог
: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Современная медицина помогает поддерживать здоровье людей при тяжелых заболеваниях с помощью специальных аппаратов. Диализ почек - один из таких случаев. Эта процедура в народе называется искусственной почкой, поскольку в ходе ее проведения осуществляются процессы, характерные для функционирования здорового парного органа. Данная медицинская манипуляция буквально спасает жизни людей при острой почечной недостаточности, а также при обширных интоксикациях лекарственными препаратами, спиртом, токсинами.

Однако ближе всех знакомы с данным терапевтическим методом люди, больные почечной недостаточностью с хроническим течением. Если у человека не восстановлены функции почек, регулярное проведение диализа дает ему шанс прожить еще от 15 до 25 лет.

Рассмотрим, в чем заключается процедура диализа, кому она необходима, какие разновидности существуют и какой в целом образ жизни должен вести пациент с хроническим заболеванием почек.

Что происходит с телом, когда отказывают почки?

Почкам в нашем теле отводится ряд жизненно важных функций. Это в первую очередь выведение токсических продуктов распада с мочой из организма, регуляция осмотических процессов, секреция биоактивных веществ и участие в метаболических реакциях.

А теперь представим, что такой важный парный орган перестал функционировать. Ядовитые вещества постепенно накапливаются в организме, что ведет к его отравлению. Это чревато не только ухудшением общего состояния больного, но и летальным исходом.

Диализ почек - что это? Это название процедуры фильтрации токсических веществ из кровотока. Осуществляется она посредством полупроницаемой перфорированной мембраны, которая входит в состав прибора «искусственная почка». Простыми словами, гемодиализ - это очищение организма без участия почек.

С помощью «искусственной почки» из организма пациента выводятся следующие вредные продукты метаболизма:

• мочевина, которая образуется вследствие распада белка в процессе пищеварения;
• креатинин - вещество, являющееся конечным продуктом энергообмена в мышечной ткани;
• различные токсины экзогенного происхождения - стронций, мышьяк и пр.;
• медикаментозные препараты-транквилизаторы, барбитураты, вещества на основе борной кислоты, сульфаниламиды и др.;
• неорганические вещества, такие как натрий, кальций, калий и пр.;
• избыток воды.

Лицензированный прибор для гемодиализа должен состоять из следующих функциональных элементов:

1. Система для работы с кровью, в которую входят насосы для перекачивания крови и гепариновой подачи, механизм устранения воздушных везикул из кровотока, чувствительный элемент для измерения давления в сосудах.
2. Система для смешивания рабочего раствора - диализата. Она состоит из механизмов, контролирующих температуру раствора, гемодинамику в нем и процесс фильтрования.
3. Фильтр-диализатор - в виде специальной мембраны натурального или синтетического происхождения.

Процедура проводится следующим образом. Пациенту вводят в вену иглу, и его кровь поступает в аппарат, накапливаясь с одной стороны мембраны (диализатора). С другой стороны фильтра через трубку вводится рабочий раствор. Диализат «вытягивает» из кровотока токсины, избыток воды, катионы, анионы и пр., тем самым очищая его. Важно, чтобы рабочий раствор подбирался индивидуально для каждого пациента.

Диализ призван выполнять следующие функции:

1. Очистка крови от вторичных метаболитов. Почечная недостаточность ведет к тому, что у больного в кровотоке возрастает концентрация токсических соединений. В диализирующем растворе они полностью отсутствуют. Переход вторичных метаболитов из организма в аппарат искусственной почки происходит благодаря физическому механизму диффузии: вещества из высококонцентрированного раствора переходят в менее концентрированную жидкость.
2. Приведение числа электролитов в норму. Электролитические элементы - натрий, калий, кальций, магний, хлор и пр. - необходимы для нормальной работы всего тела, однако их избыток почки здорового человека должны выводить в процессе мочеиспускания. При диализе не происходит переход абсолютно всех электролитов в рабочий раствор - необходимое для функционирования их число остается в крови пациента.
3. Баланс кислотно-щелочной среды в организме. Для выполнения этой функции в диализат вводится специальное буферное вещество-бикарбонат натрия. Это соединение через мембрану аппарата всасывается кровью и проникает в эритроциты. В результате нескольких химических преобразований рН крови увеличивается в сторону слабощелочного, приближаясь к норме.
4. Удаление избыточной воды. Этот эффект достигается механизмом ультрафильтрации. Под давлением, обеспеченным насосом, кровь пациента переходит через перфорированную мембрану в емкость с диализатом. В последнем давление низкое. Разность давлений обеспечивает переход избытка воды в раствор. Эта функция аппарата «искусственной почки» способствует снятию отечности в различных частях тела больного: легких, суставах, перикарде, мозге.
5. Предупреждение тромбоза. Это свойство обеспечивается введением в диализат гепарина, который «разжижает» плазму крови.
6. Профилактика развития воздушной эмболии. На трубке, по которой очищенная кровь возвращается в тело пациента, установлено специальное устройство, которое создает отрицательное давление на определенном участке. С его помощью образовавшиеся в ходе транспорта пузырьки воздуха удаляются из кровотока.

Чтобы понять, насколько эффективно прошел сеанс диализа, проводится анализ на содержание мочевины в кровотоке. При прохождении 3 сеансов в неделю процент очистки плазмы должен превышать 65. При двухразовом выполнении процедуры кровь должна очищаться от мочевины на 90% и выше.

Какие побочные эффекты возможны при диализе?

К сожалению, чистка крови от токсинов аппаратным путем - стресс для организма, а потому диализ почек может вызвать некоторые нарушения в работе внутренних органов и систем. Вероятность их появления невелика, но ей нельзя полностью пренебречь. Возможно возникновение следующих состояний:

• малокровие, поскольку число красных кровяных клеток резко снижается;
• реакция со стороны ЦНС в виде временного онемения конечностей;
• скачки давления в кровеносных сосудах;
• поражение костной ткани;
• воспаление оболочек сердечной мышцы.

Вышеперечисленные случаи редки, однако есть побочные эффекты диализа, которые время от времени могут случиться у каждого пациента:

• чувство тошноты;
• рвота;
• учащение или замедление сердечного ритма;
• мышечные судороги;
• спазм бронхиального дерева;
• ухудшение зрение и слуха;
• болевые ощущения в грудной клетке или спине.

В медицине описаны случаи, когда у больных во время гемодиализа развивалась аллергическая реакция на какой-либо компонент диализирующего раствора. Можно ли восстановить баланс в организме другим способом, если диализ имеет столько побочных эффектов? На сегодняшний день это единственный эффективный способ поддержания нормальной жизни людей с почечной недостаточностью.

Классификация процедур диализа

Разные виды диализа почек выделяются в зависимости от нескольких факторов: места проведения процедуры, функциональных возможностей прибора «искусственной почки», устройства диализаторов и пр. В этих случаях различия небольшие. Остановимся подробнее на диализе перитонеального типа, который заменяет обычный гемодиализ определенной категории пациентов.

Перитонеальный диализ необходим, когда:

1. У больного нет возможности пройти очистку крови в специализированном центре по причине отсутствия последнего.
2. Имеются серьезные противопоказания к проведению стандартной процедуры.

Данная разновидность процедуры необходима в среднем 10% больных хронической почечной недостаточностью. Она проводится следующим образом. Пациенту делают прокол на животе, в который устанавливается катетер. Необходимо подождать несколько недель, прежде чем можно будет осуществить первую процедуру. Она заключается в том, что человеку через установленный катетер в полость брюшины вводят 2 литра диализирующего раствора. Эту манипуляцию нужно выполнить 4 раза за сутки, каждый раз сливая «отработанную» жидкость и вводя новую.

В случае перитонеального способа проведения процедуры вредные и избыточные продукты обмена веществ выводятся через мелкие кровеносные сосуды брюшной полости. При этом нет необходимости в установке перфорированной мембраны - брюшина выступает естественным барьером, через который диффундируют вещества.

Преимуществом такого типа очищения является возможность выполнения процедуры дома, сниженная нагрузка на сосуды и сердце, так как 1 сеанс занимает целые сутки, и фильтрация крови происходит не так быстро, как при стандартном гемодиализе. Существенным недостатком является высокий риск инфицирования брюшной полости. Кроме того, такой способ диализа нежелателен для людей с избыточным весом и спайками в кишечнике.

Кому противопоказана процедура гемодиализа?

Выше был затронут вопрос противопоказаний к выполнению очистки крови системой «искусственной почки». Рассмотрим подробнее, каким пациентам нельзя проводить гемодиализ.

1. Людям с инфекционным заболеванием в активной стадии, поскольку при диализе кровоток усиленно циркулирует, ускоренно распространяя инфекционного агента по всему телу.
2. Перенесшим инсульт и имеющим психические нарушения (эпилепсию, шизофрению и пр.).
3. Больным туберкулезом в остром течении.
4. Онкобольным.
5. Пациентам, недавно пережившим инфаркт, а также людям с хронической сердечной недостаточностью.
6. При тяжелой форме гипертонической болезни.
7. Людям преклонного возраста (80 и старше).
8. Больным с патологиями кровеносной системы (лейкоз, анемия и пр.).

Но если возникает смертельная опасность, гемодиализ необходимо проводить, невзирая на все противопоказания.

Соблюдение диеты

Чтобы жить с отказавшими почками, одного регулярного гемодиализа оказывается недостаточно. Чтобы улучшить состояние организма, пациенту необходимо продолжительное время придерживаться определенного рациона. Диета при диализе почек помогает избежать побочных эффектов в ходе процедуры, ведь чем «чище» будет организм от всяческих токсинов и продуктов обмена, тем легче для пациента пройдет процедура гемодиализа.

Еще в 20 столетии были разработанные специальные лечебные диеты, которые предписываются и сегодня пациентам с теми или иными патологиями внутренних органов. При почечной недостаточности показан так называемый стол №7. Он подразумевает, что питание при диализе почек базируется на уменьшении суточной нормы белка. Кроме того, больным необходимо отдавать предпочтение белковой пище растительного происхождения. Животные белки допускаются, но в меньшем процентном соотношении.

Поскольку одной из целей гемодиализа является выведение избытка жидкости из тела, пациент должен ограничивать количество питья до необходимого минимума. Большинству пациентов врачи рекомендуют выпивать в среднем 1 л жидкость в сутки.

Так как соль способствует задержке жидкости в организме, от нее необходимо отказаться в ходе диетотерапии. Максимальное количество — 2 г в день. Продукты, богатые калием, кальцием, натрием и другими электролитическими элементами, также необходимо ограничить в меню.

Гемодиализ почек – это метод очищения крови от токсинов при острой или хронической почечной недостаточности, помогающий нормализовать кислотно-щелочной баланс и электролитное равновесие крови, удалить токсины и избыток жидкости.

Использование аппарата «искусственная почка» позволяет значительно увеличить сроки жизни больным с почечной недостаточностью и предотвратить поражение внутренних органов при интоксикации крови.
Существуют 2-е разновидности метода:

• Непосредственно гемодиализ («искусственная почка»).
• Перитонеальный диализ – очищение осуществляется вследствие смены растворов в брюшной полости, а мембраной является брюшина человека.
• Кишечный диализ – очищение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта специальными гипертоническими средствами.

При гемодиализе очищение крови осуществляется путем использования аппарата «искусственная почка», включающего комплекс фильтров и пористую мембрану.

При прохождении крови через данные барьеры осуществляется удаление крупномолекулярных белков и токсинов.

Оборудование заменяет естественную почку при недостаточности и позволяет провести качественную дезинтоксикацию. Аппарат фильтрует токсины из крови, удаляет мочевину, избыточную жидкость, восстанавливает кислотно-щелочное равновесие, нормализует электролитный уровень.

Перитонеальный диализ – альтернативная процедура, которая проводится в следующих случаях:

1. При противопоказаниях для гемодиализа.
2. Нет возможности для посещения гемодиализного центра.
3. Не существует места для подключения гемодиализного оборудования.

Для проведения процедуры нужно следует сделать в брюшной стенке специальное отверстие, через которое внутрь будет введен катетер.

Для выполнения процедуры не нужно специального оборудования.

Манипуляция проста – в брюшную полость заливается 2 литра диализата 4 раза в сутки.

Катетер перекрывается, поэтому человек на протяжении 6 часов может вести привычную жизнь. Затем старый раствор сливают, а в брюшную полость заливается новый диализат.

Суть процедуры в том, что через капилляры в брюшине происходит фильтрация мочевины и шлаков. Мелкие сосуды играют роль естественного фильтра.

Основное достоинство процедуры – возможность выполнения в домашних условиях. Нагрузку на сердце снижает медленное выделение жидкости. Недостатком процедуры является вероятность попадания в брюшную полость патогенных бактерий и развитие перитонита. Правда, нельзя проводить перитонеальный диализ пациентам, страдающим спайками в кишечнике и ожирением.

Остались вопросы по гемодиализу? Читайте еще о , а также стоимость процедуры. Все о перитонеальном гемодиализе и принципах его проведения.

О том, как называется нарушение оттока мочи, читайте .

А здесь все о внешних и вторичных симптомах почечной недостаточности. В чем отличие острой формы от хронической и каковы прогнозы на выздоровление.

Показания к проведению

Существуют показания к гемодиализу:

1. Хроническая и острая почечная недостаточность.
2. Отравления лекарствами и ядами.
3. Выраженные нарушения электролитного состава.
4. Интоксикация спиртом.
5. Отек легких и гипергидратация (избыток воды в тканях).

Какие вещества удаляются из крови путем гемодиализа:

• Креатинин (конечный продукт белкового обмена).
• Мочевина – остаточное вещество энергетического расщепления протеина в мышечной ткани.
• Лекарства – барбитураты, соединения брома, производные борной кислоты, салицилаты, сульфаниламиды, йод.
• Спирт этилового и метилового.
• Избыток воды.
• Электролиты кальция, калия и натрия.
• Яды – бледной поганки, стронция и мышьяка.

Показанием к применению гемодиализа является также тяжелая интоксикация крови на фоне болезней внутренних органов.

Противопоказания

Противопоказания к гемодиализу:

1. Туберкулез внутренних органов и легких сопровождается нарушением микроциркуляции и предотвращает распространение микобактерий по организму. Опасность заболевания в том, что пациенты с туберкулезом не могут быть пациентами фтизиатрических центров, чтобы не стать источником инфекции для других людей.
2. Бактериальные болезни с развитием сепсиса и эндокардита на фоне гемодиализа будут обостряться, так как бактерии будут разноситься с кровью по внутренним органам.
3. Психические болезни (психоз, шизофрения, эпилепсия) и инсульт являются противопоказанием к очистке крови. При проведении процедуры возникает небольшой отек головного мозга, который у психических больных спровоцирует обострение болезни.
4. Клетки злокачественных опухолей при проведении гемодиализа могут разноситься по организму, что приводит к появлению метастазов во внутренних органах.
5. Хроническая сердечная недостаточность обостряется при диализе, так как возникает дисбаланс магния, кальция и калия. Электролитные нарушения становятся причиной остановки сердца и патологических изменений сердечного ритма. Появление застойных изменений крови обуславливает образование тромбов (варикоз вен, тромбофлебит мозговых синусов).
6. Возраст пациента старше 70 лет на фоне сахарного диабета является противопоказанием к выполнению процедуры. Если нарушен тонус венозной стенки, то проведение гемодиализа обуславливает высокий риск атрофии сосудов.
7. Злокачественная гипертония (давление свыше 250/130 мм рт. ст.) провоцирует разрыв капилляров и артерий в почках, глазном дне, сердце и других сосудах.
8. Болезни крови (апластическая анемия, лейкоз и нарушения свертываемости крови) при проведении процедуры очистки крови могут спровоцировать внутренние кровотечения.

Все вышеописанные процедуры можно проводить, если возникает угроза для жизни человека.

Классификация

Классификация гемодиализа по месту проведения:

1. Домашний.
2. Амбулаторный.
3. Стационарный.

Домашний гемодиализ осуществляется с применением портативного оборудования. С его помощью врачи имеют возможность ежедневного проведения очистки крови по 2-3 часа в день. Оборудование распространено в Западной Европе и США и является прекрасной альтернативой трансплантации почки, которая из-за дороговизны доступна не каждому пациенту. В Великобритании примерно 60% пациентов с почечной недостаточностью пользуется домашним гемодиализом.

WAK - прототип носимой искусственной почки

Достоинством процедуры является простота, мобильность и безопасность. Пациент может вести привычный образ жизни, а медицинское заведение не тратит денежные средства за его пребывание в условиях стационара.

Недостатком является дороговизна оборудования (около 20 тысяч долларов). Медицинские работники должны пройти обучение для работы на специализированном оборудовании.

Амбулаторный гемодиализ проводится больным с терминальной хронической почечной недостаточностью и позволяет осуществить внепочечное очищение крови у пациентов.

Процедура длится 4 часа 3 раза в неделю на оборудовании, установленном в поликлинике. Она проводится в плановом порядке.

Достоинством является динамический контроль над процедурой по результатам лабораторных исследований, что позволяет проводить коррекцию лечения при динамическом наблюдении за человеком.

Недостатком манипуляции является плановость с необходимостью ожидания очереди.

Стационарный гемодиализ проводится с использованием аппаратов под названием «искусственная почка». Они применяются для очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Достоинством процедуры является возможность динамического контроля со стороны медицинского персонала за состоянием здоровья человека. Недостаток манипуляции – высокие финансовые затраты на пребывание пациента в стационаре и возможность инфицирования гепатитом B.

Виды гемодиализа почек в зависимости от функциональных особенностей оборудования:

• обычный;
• высокоэффективный;
• высокопоточный;
• низкопоточный.

Традиционный гемодиализ почек проводится с применением аппаратов, имеющих мембранную площадь от 0,8 до 1,5 квадратных метров.

Данный тип фильтров характеризуется низкой проницаемостью, так как через него проходят молекулы малого размера. При пропускании крови через оборудование обеспечивается медленный ток крови со скоростью 200-300 мл/мин с длительностью процедуры до 5-ти часов.

Высокоэффективный диализ осуществляется на диализаторах с мембранной площадью равной 1,5-2,2 метра квадратных. В них скорость кровотока выше 350-500 мл/мин. В обратном направлении кровь продвигается со скоростью 700-800 мл/мин. Время проведения процедуры – около 4 часов;

Высокопоточный диализ выполняется с применением высокопроницаемой мембраны. От предыдущих видов такое оборудование отличается особым строением мембран, через которые проникают крупные молекулы. Применение данного вида оборудования позволяет избежать осложнений: амилоидоза, анемии, туннельного синдрома.

Аппарат для проведения гемодиализа

При использовании низкопоточного оборудования скорость движения крови небольшая, что позволяет провести тщательную очистку от токсинов и ядов.

Виды «искусственной почки» по строению диализаторов:

1. Пластинчатые.
2. Капиллярные.

Пластинчатые разновидности состоят из пластинчатых мембран, расположенных параллельно. Во внутренней части диска расположен диализат, а внешнюю сторону омывает поток крови.

Преимущества дисковых (пластинчатых) диализаторов:

• Возможность контроля фильтрации.
• Низкое сопротивление потока кровотоку.
• Малая вероятность венозного тромбоза.
• Небольшой объем крови для заполнения диализатора.

Дисковые диализаторы распространены в стационарных и амбулаторных условиях.

Капиллярный гемодиализ проводится на специальном оборудовании, в качестве фильтрационного барьера используются тысячи мелких капилляров, через которые течет кровь. При движении в обратном направлении она проходит через диализирующий раствор. У данного способа фильтрации в сравнении с пластинчатым аналогом есть существенные достоинства:

1. Чистый раствор для гемодиализа уменьшает риск заражения вирусами гепатита.
2. Высокая эффективность фильтрации.

В России выбор вида и типа гемодиализа зависит не столько от целей и назначения, сколько от финансовых возможностей гемодиализного отделения или центра.

Процедура: суть и методика проведения

Суть процедуры гемодиализа заключается в очистке крови путем конвекции и диффузии через мембраны с определенными размерами пор. Удаление избытков жидкости осуществляется способом ультрафильтрации.

Методика проведения

1. Перед выполнением следует измерить давление, температуру, пульс, осмотреть пациента.
2. На втором этапе подключается сосудистый доступ (вено-венозный и артериовенозный) с последующим подключением пациента к «искусственной почке». Выполнение процедуры требует постоянного наблюдения за пациентом.
3. По окончании манипуляции на область установки катетера устанавливается асептическая повязка. Длительности и продолжительность сеанса определяется индивидуально для каждого пациента в отдельности.
4. Диффузия веществ через специальную мембрану, с одной стороны которой располагается очищающий раствор (диализат), а с другой – кровь. Качество и степень удаление токсинов, а также других веществ зависит от размера пор и характеристик мембраны.
5. В кровь и человека из диализирующего раствора могут переходить микроэлементы и белок, поэтому перед выполнением гемодиализа следует оценить электролитный состав крови.
6. При диффузии не удаляются токсические вещества, способные растворяться в воде.
7. Конвекция позволяет устранить токсины из крови за счет разницы давления по обе стороны мембраны.
8. Ультрафильтрация проводится роликовыми механизмами, управляемыми электронными блоками. Процесс позволяет удалить излишки жидкости из организма.

Чтобы полноценно понять, суть процедуры гемодиализа, приведем особенности строения «искусственной почки»:

1. Система обработки крови.
2. Блок приготовления диализата.
3. Комплекс фильтров (из синтетики и целлюлозы).

Блок диализного раствора включает следующие компоненты:

• Комплексы для смешивания концентрата и воды.
• Блок контроля температуры.
• Датчики утечки крови.
• Механизм контроля фильтрации.
• Система удаления воздуха.

Блок обработки крови состоит из следующих компонентов:

• Насос передачи гепарина.
• Механизм перекачки крови.
• Устройство удаление воздуха.
• Детекторы венозного и артериального давления.

В зависимости от назначения в оборудование устанавливаются синтетические или целлюлозные мембраны дискового или капиллярного типа.

Использование низкопоточного гемодиализа эффективно для восстановления кислотно-основного состояния и регуляции водно-электролитного обмена.

Высокопоточный аналог также позволяет восстановить водно-электролитный состав и кислотно-основное равновесие у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, но при его использовании реже наблюдаются осложнения.

Выбор между этими вариантами гемодиализа следует осуществлять на основе вторичных последствий. Так при наличии нарушения функции легких преимущественным вариантом является высокопоточный диализ.

Узнайте, как проявляется себя – что показывает анализ мочи и прогнозы врачей по течению заболевания.

О том, как улучшить качество жизни при хронической почечной недостаточности, читайте . Причины болезни, принципы лечения и основы правильного питания.

Диета при гемодиализе почек

Эффективность состояния пациента перед и после процедуры гемодиализа зависит от качества диетического питания.

На додиализном этапе человек с почечной недостаточностью должен ограничивать поступления белка до 0,8 грамм на килограмм в сутки. Уменьшать нужно также поступление калия, фосфатов и других электролитов.

У пациентов с почечной недостаточностью наблюдается снижение концентрации аминокислот. Патология ухудшается на фоне ограничение потребления протеинов. Вследствие этого перед диализом назначается потребление кетокислот. В некоторых гемодиализных центрах пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется кетостерил.

Ограничение потребления жидкости при гемодиализе необходимо пациентам с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью на фоне недостаточности почек. В остальных случаях ограничение воды может привести к нарушению выделения мочи. Опасность представляет и повышение концентрации азотистых соединений в крови. На фоне приема воды концентрация этих токсинов разводится, поэтому при гемодиализе питье жидкости ограничивается только по показаниям.

Еще одной особенностью диеты при диализе является ограничение потребления калия.

Организм чувствителен к данному микроэлементу.

При повышении его концентрации в крови наблюдается нарушение ритма сердечных сокращений и тремор мышц. Ограничить нужно сухофрукты и продукты животного происхождения.

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена при гемодиализе проводится после определения этих микроэлементов в крови. Для восстановления уровня минералов назначаются специальные препараты (витамин Д3, препараты кальция, фосфатбиндеры). На этом фоне требуется ограничение продуктов, содержащих фосфор и кальций – молоко.

Еще одним важным моментом при гемодиализе почечной недостаточности является отказ от препаратов с алюминием (фосфалюгель, алмагель).

Они приводят к деменции и неврологическим нарушениям. При почечной недостаточности нельзя даже принимать еду из алюминиевой посуды.

Примерное питание при гемодиализе почек (7 Г):

• 100 грамм жиров;
• 60 грамм белков;
• 400 грамм углеводов;
• 2 грамма калия;
• 0,7 литра жидкости.

Калорийность рациона меньше 3000 ккал.

Осложнения гемодиализа и перитонеального диализа

Гемодиализ – техническая процедура, которая проводится на автоматизированном оборудовании. Она характеризуется осложнениями:

1. Понижение артериального давления за счет сужения сосудов, быстром уменьшении уровня циркулирующей жидкости, сердечной патологии.
2. Гиперкалиемия за счет гемолиза эритроцитов и кровотечений.
3. Побочные реакции на диализ – тяжесть в груди, кожный зуд, нарушение дыхания, боли в спине, болезненность в животе.
4. Синдром патологии осмотического равновесия (дисэквилибриум-синдром).
5. Гемолиз клеток крови (разрушение) за счет травматизации клеток при прохождении по трубкам аппарата.

У редкого числа пациентов возникают другие побочные реакции при гемодиализе:

• повышение креатинина вначале процедуры;
• аритмия сердца;
• эндокардит;
• гиперпаратиреоз;
• уремическая нейропатия;
• судороги;
• острое нарушение мозгового кровоснабжения;
• анемия;
• интоксикация;
• перикардит (воспаления сердечной оболочки (перикард)).

Процедура гемодиализа достаточно сложна, поэтому проводится только после тщательно исследования здоровья пациента. Назначать длительность и кратность процедуры очистки крови может только врач, который прошел квалифицированную подготовку для работы с «искусственной почкой».

Видео на тему

Hemodialysis

Описание диализа

Диализ - метод лечения, который берет на себя работу почек, если они перестают нормально функционировать. Почки выполняют множество функций, которые помогают организму оставаться здоровым. Они помогают вывести токсины из крови и восстановить нормальный уровень солевого баланса. Большинству пациентов назначают диализ, когда почки теряют 85%-90% функций. Диализ может проводиться течение короткого времени, или понадобиться проводить его всю оставшуюся часть жизни (или пока не будет проведена пересадка почки), в зависимости от причины болезни почек.

Если почки не работают и ущерб не является обратимым, то у вас развилась хроническая почечная недостаточность (ХПН). ХПН вызывается различными заболеваниями, такими как диабет, рак почки, употребление наркотиков, высокое кровяное давление, или другие проблемы с почками. Диализ не является панацеей для ХПН, но поможет вам чувствовать себя лучше и жить дольше.

Есть два типа диализа: гемодиализ и перитонеальный диализ . Ниже описана методика гемодиализа.

Причины проведения гемодиализа

Основные задачи гемодиализа:

• Удаление отходов и лишней жидкости из крови;
• Контроль давления крови;
• Поддержание на безопасном уровне некоторых солей и элементов в организме - калий, натрий и хлориды.

Диализ может быть проведен, чтобы быстро удалить из крови токсины. Также он может быть использован в случае отравления или передозировки наркотиков.

Возможные осложнения гемодиализа

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить гемодиализ, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Понижение количества эритроцитов, что вызывает анемию ;
• Падение артериального давления во время гемодиализа;
• Мышечные судороги;
• Тошнота, рвота;
• Головные боли;
• Инфекция;
• Ощущение жара, потливость, слабость и/или головокружение;
• Воспаление сердечного мешка (перикардит);
• Неврологические проблемы;
• Нарушение баланса кальция и фосфора, что приводит к ослаблению костей.

Кроме того, наличие сердечных заболеваний является одним из факторов, которые могут увеличить риск возникновения осложнений от гемодиализа.

Как проводится гемодиализ?

Подготовка к процедуре

Как правило, перед первым гемодиализом в крупную вену вводится трубка, чтобы облегчить кровоток из организма в машину для диализа и обратно. Если вы будете на гемодиализе в течение длительного времени, возможно, будет сделана операция для создания шунта или фистулы, что облегчит доступ к большой вене. Фистуле, возможно, потребуется около 2-3 месяцев, чтобы полностью зажить, прежде чем она может быть использована. Если лечение носит временный характер, фистулы не делаются. Как правило, они создаются за несколько месяцев до начала гемодиализа.

Другие процедуры, которые выполняются перед гемодиализом:

• Будут измерены вес, кровяное давление и температура;
• Местный анестетик - обычно применяется если необходимо введение иглы;
• Гепарин - предоставляется чтобы предотвратить свертывание крови.

Анестезия

Перед процедурой предоставляется местный анестетик.

Описание процедуры гемодиализа

Гемодиализ производится в центре диализа или в больнице. Иногда его можно выполнять в домашних условиях при предоставлении помощи.

Во время процедуры кровь фильтруется через аппарат "искусственная почка" - диализатор. Кровь поступает из тела в машину через трубку, которая вставляется в крупные вены. После того, как кровь отфильтруется в аппарате, она отправляется через другую трубку назад в организм.

Сколько времени занимает гемодиализ?

Гемодиализ обычно выполняется три раза в неделю. Каждая процедура может длиться 2-4 часа. Точное время процедуры зависит от нескольких факторов:

• Функциональность почек;
• Увеличение количества жидкости со времени предыдущей процедуры;
• Количество отходов в организме;
• Размеры тела;
• Уровень солей в организме, таких как соли натрия, калия и хлориды.

Будет ли больно при гемодиализе?

В общем, гемодиализ не вызывает боли. Вы не будете чувствовать также того, как кровь течет по другому пути. Могут быть некоторые временные неудобства при введении иглы или трубки.

Уход за после гемодиализа

Уход в больнице

Будет контролироваться кровяное давление. После завершения процедуры, если артериальное давление стабильно, вы можете продолжать повседневную деятельность.

Уход на дому

Обязательно следуйте указаниям врача. Есть некоторые особенности ухода после гемодиализа:

Диета

Лекарственные препараты

Врач может назначить прием различных лекарств. Они включают следующие препараты (список может быть расширен):

• Лекарства для регулировки кровяного давления;
• Добавки кальция или мультивитамины;
• Фосфоросвязующие, для снижения уровня фосфора в крови;
• Мочегонные средства, чтобы удалить лишнюю жидкость;
• Слабительные, для профилактики или лечения запора, который может быть вызван снижением потребления жидкости;
• Препараты железа - железо очень важно для выработки красных кровяных телец;
• Лекарственные средства, чтобы стимулировать организм вырабатывать больше красных кровяных телец.

Связь с врачом после гемодиализа

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Покраснение, отек, теплота, боль, кровотечение, или выделения в месте введения катетера или трубки;
• Тошнота и рвота;
• Доль в животе;
• Головокружение и слабость.

Почки - сложный механизм. Их функционирование имеет большое значение для здоровой жизни. Гемодиализ почек нужен в случае снижения функционирования органа, когда хронические процессы отделения мочи в организме приводят к тому, что почки не могут справиться с очисткой крови от вредных результатов обмена, яды отравляют кровь, прожить без помощи невозможно и человек может стать инвалидом.

Что такое гемодиализ почки?

Нефрология и диализ - раздел науки, изучающей принципы работы и болезнь почек. Нефрология рассматривает принцип диагностики, лечение, прогноз выздоровления и возможность жить с проблемой. Диализ - последняя возможность прожить до трансплантации. Гемодиализ почек - экстракорпоральный метод очистки крови от токсических элементов, шлаков (мочевина, креатинин, яды), проводимый вне организма при острой почечной недостаточности.

Суть гемодиализа заключается в экстренной очистке организма и регулировке нарушения водно-электролитного, кислотного баланса, улучшении жизнедеятельности человека. На последних стадиях онкологии снимает интоксикацию.

Виды процедур

В зависимости от места проведения

В домашнем окружении

Специальное оборудование (новый System One) позволяет заменить естественный фильтр и ежедневно дома прочищать кровь. Продолжительность процесса 2−4 часа. Гемодиализ в домашних условиях - программный метод, улучшающий качество жизни, может заменить операцию пересадки органа. В нашей стране из-за высокой стоимости подключение установки дома не имеет большой популярности, хотя инвалид не всегда может добраться в больницу.

• Плюсы: прост в использовании (система One весит не больше 30 кг), есть возможность совместить время процедуры и потребности организма, уменьшается вероятность осложнения в виде гепатита.
• Минусы: большая стоимость аппаратуры, не все люди могут применять сосудистые иглы, необходимо обучение.

В амбулаторных условиях

Процедуру проводят в специальной клинике 3 раза за 7 дней. Продолжительность одного этапа занимает 4 часа. Данный способ нужен человеку с острой недостаточностью функций почек или на стадии хронического процесса, когда восстановить функциональность органа невозможно. Рассмотрим сколько плюсов у процедуры:

• Плюсы: контроль специалистов, отслеживание результатов анализов для корректировки лечения (низкое содержание креатинина в моче, креатинин в крови, анемия), стерильная чистота помещения, возможность доставки больного инвалида на лечение и домой (при необходимости).
• Минусы: посещение клиники несколько раз в неделю, ожидание в очереди, небольшой риск заразиться гепатитом.

В стационаре

Данный вид терапии применяют к больным при тяжелом отравлении организма, улучшая работу печени и почек. В любой клинике находятся кабинеты с аппаратурой «искусственная почка». Технически операция очищения крови в стационаре не отличается от амбулаторной. Кроме того, аппаратура, используемая для фильтрации одинакова.

• Плюсы: постоянный контроль специалистов.
• Минусы: необходимость нахождения в больнице, велика возможность заражения гепатитом.

В зависимости от функциональной возможности аппарата

Обычный диализ

Фильтрование делают при помощи аппаратуры, в основу которой входит целлюлозная мембрана, размером 0,8-1,5 кв.м. Использование фильтра с низкой пропускной способностью позволяет пропускать частицы маленького размера. Скорость кровяного потока невысокая и достигает 200−300 мл в минуту. Время проведения занимает 4−5 часов.

Высокоэффективный диализ

Гемодиализ делают при помощи аппарата, который называется диализатор. Размер поверхности диализатора 1,5-2,2 кв.м. Кровь движется со скоростью до 350-500 мл в минуту, в обратную сторону направляется диализат, скорость 600-800 мл в минуту. За счет увеличения эффективности мембраны, повышается скорость потока крови, уменьшается время применения до 3-4 часов и количество процедур в неделю.

Гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран

В данном виде объединены гемодиализ и гемофильтрация. Суть заключается в использовании специальных высокопроницаемых поверхностей. Высокопоточный гемодиализ способствует прохождению молекул большого размера. Благодаря высокопроницаемой мембране уменьшается вероятность возникновения осложнений. Но увеличивается вероятность попадания веществ из диализата в кровь, поэтому нужен стерильный аппарат.

В медицине альтернатива вышеописанным гемодиализам - перитонеальный метод. Заменить гемодиализ перитонеальным методом стоит при индивидуальной непереносимости, когда нельзя получить доступ к подключению аппарата «искусственной почки». Его часто используют при онкологии. Не нужно применять дорогие наборы инструментов, фильтром в перитонеальном методе выступает брюшная полость. Способ перитонеальной фильтрации имеет минусы:

• длительность;
• риск заражения инфекцией;
• развитие перитонита.

Показания для проведения

Не любое заболевание нуждается в проведении экстракорпоральной фильтрации. Предписания для проведения определяются строго и включают признаки следующих состояний:

• почечная недостаточность (острая или хроническая);
• при сильных отравлениях (спиртом, ядом, лекарственными средствами);
• существенные изменения в электролитном составе плазмы крови;
• лишнее содержание воды в организме (отекают легкие).

Хроническую почечную недостаточность (хпн) нельзя вылечить консервативными методами, присваивается инвалидность. Без проведения гемодиализа ухудшается качество жизни, наступает летальный исход.

Основным показателем для процедур очищения при почечных патологиях служат показания:

• при креатинине в крови больше 1 мкмоль на литр;
• мочевина 20-40 ммоль на литр;
• скорость фильтрации меньше 5 мл за минуту.

Противопоказания

Встречаются ситуации, в каких при наличии вышеописанных показаний не проводится процедура гемодиализа. Например, при беременности велика вероятность осложнений. Но при развитии внезапной острой недостаточности уже во время беременности, выхода нет, подключается установка «искусственной почки». Экстренный случай противопоказаний не имеет. Противопоказания к проведению:

• Абсолютные:
  • цирроз печени;
  • активный туберкулез легких;
  • болезни, опасные внезапным началом обильных кровотечений.
• Относительные:
  • душевнобольные состояния (припадки, шизофрения, психические заболевания);
  • запущенная онкология;
  • патологии крови (анемия, онкология);
  • серьезные нервные расстройства;
  • беременность;
  • ограничения в возрасте (свыше 80 лет или при сахарном диабете 70 лет);
  • острый синдром алкогольной или наркотической зависимости;
  • наличие двух или больше нарушений.

Аппарат для диализа и специальный раствор

Для процедуры экстракорпоральной фильтрации используют аппараты «искусственной почки» (диализаторы). Главная задача комплекта оборудования - проведение очистки крови от мочевины, конечного продукта белкового обмена, кальция, калия, натрия, воды. В современной медицине конструкции оборудования разнообразны. В комплект входит: диализатор, система, подающая кровь, система для приготовления и подачи под давлением специального раствора. Приборы отличаются между собой строением полупроницаемой мембраны.

Диализатор пластинчатого типа

Система состоит из пластинчатых канавок, по каким проходит кислотный диализат. Между собой пластины соединены вертикальными каналами цилиндрической формы, сверху покрыты мембраной. По пластинам протекает жидкость, а по мембране протекает кровь. Аппарат сложен в изготовлении, но его работа имеет ряд преимуществ:

• небольшое противодействие потоку крови, снижая риск возникновения тромбов;
• дозировка препарата против свертывания крови уменьшается;
• свободный контроль степени фильтрации;
• наполнение диализатора не требует большого объема крови, поэтому организм не испытывает ее дефицит.

Капиллярный диализатор

Самый эффективный и безопасный аппарат. Использованы комплекты синтетических, биологически неактивных материалов для изготовления мембраны. Набор из параллельных трубочек представляет систему, пропускающую через себя кровь. Их количество достигает 10 тысяч, диаметр 0,3 мм. Внешне, в обратном направлении, течет диализирующая жидкость. Благодаря такой конструкции качество очистки выше.

Если проводится гемодиализ у детей или первоначальная процедура у взрослых, используют облегченный способ программной фильтрации, в каком концентрат для гемодиализа направляется по ходу потока крови. Это уменьшает неприятные ощущения и вероятность негативного последствия.

Преимущества капиллярного прибора:

• высокое качество, достигается большой поверхностью фильтра;
• постоянная циркуляция и чистота диализирующей жидкости, что уменьшает вероятность заражения крови вирусами, микробами и бактериями.
Перед операцией нужно делать осмотр пациента в клинике. Замеряется артериальное давление, температура тела и пульс. Во время, после процедуры показатели самочувствия человека контролируются. Предварительно, за 7 дней, проводят подготовку сосудистого доступа (протезы). Формирование артериовенозной фистулы - самый распространенный. В сосуде формируется фистула для гемодиализа. Она находится под кожей, напоминая шнур. Альтернатива фистулы - применение протезов. Для формирования протеза используют синтетический материал. Операции по формированию доступа (например, протез) делает врач в операционной.

Процедура проходит этапы:

1. Подготовка аппаратуры и материала.
2. Человек ложится в специальное кресло в полулежачем положении.
3. Рядом с креслом устанавливается прибор. Веновенозная или артериовенозная линия сообщает его с организмом.
4. Работа насоса создает давление, под которым кровь выводится в фильтр для контактирования со специальной жидкостью.
5. Через подсоединенную вторую вену в организм возвращается очищенная кровь.

От тяжести болезни зависит, сколько фильтраций необходимо. Одним достаточно одной процедуры, другим необходим хронический гемодиализ. Обычно очищение крови проводят до 3 раз в неделю с продолжительностью 4−5 часов. Режим, время гемодиализа устанавливается, согласно индивидуальным показателям. Адекватность гемодиализа состоит в биохимических и прочих показателях крови. Для избегания инфицирования возможно введение антибиотика. По окончании процедуры на место доступа к сосудам накладывается повязка.