По причинам детскую тромбоцитопению можно разделить на врождённую и приобретённую.
К врождённым относят патологию, сопутствующую ряду наследственных и врождённых синдромов, среди которых:
- гиперспленизм,
- синдром Фанкони,
- болезнь Вискота-Олдрича,
- расстройство Бернара-Сулье.
Причинами появления приобретённой тромбоцитопении являются следующие факторы:
- проникновение в организм аутоантител во внутриутробном периоде,
- инфекционные и вирусные заболевания,
- патологическая выработка железами внутренней секреции контртромбоцитных антител,
- тиреотоксикоз,
- отравления,
- аллергическая реакция на лекарственные препараты.
Симптомы
Опасностью данного заболевания является то, что оно проходит без болезненной клиники и без изменения детского состояния. По этой причине часто родители не ведут малыша к врачу и не знают о заболевании, которое по мере своего прогрессирования может спровоцировать внутреннее кровотечение, мало сопоставимое с жизнью.
Немедленно посетите врача и пройдите обследование, если у вашего ребёнка вы заметили один или несколько признаков:
- мелкая сыпь на нижних конечностях (высыпания могут быть и на других участках кожи), этот симптом проявляется абсолютно у всех больных;
- частые кровотечения из носа, они встречаются у 20-30% детей с данным диагнозом;
- кровоточивость дёсен наблюдается в 10-15%;
- в редких случаях обнаруживаются кровяные сгустки в кале;
- у ребёнка кровь долго течёт даже из мелких царапин,на коже часто появляются синяки, даже после незначительного удара.
Диагностика тромбоцитопении у ребёнка
Для диагностики заболевания необходимо сдать клинический анализ крови. Для выявления причин тромбоцитопении могут понадобиться дополнительные исследования крови, внутренних органов и тканей.
Осложнения
Основным последствием тромбоцитопении являются кровотечения и кровоизлияния. От их частоты и локализации зависит уровень угроз для здоровья и даже жизни. Наиболее опасными последствиями являются следующие:
- Анемия постгеморрагическая развивается на фоне внутренних кровотечений в органах желудочно-кишечного тракта. Определить такие кровоизлияния достаточно трудно. Однако они часто повторяются и их интенсивность постоянно увеличивается. При излиянии более 1,5 литров крови может наступить детская смерть.
- Мозговое кровоизлияние. Это самое редкое осложнение, но именно оно в 25% случаев заканчивается летальным исходом. Предшественниками кровоизлияния в мозг являются носовые кровотечения, кровоизлияния в ротовую полость.
- Кровоизлияние в сетчатку глаза может вызвать полную потерю зрения. Для предотвращения этого при проблемах с остротой зрения, часто лопающихся глазных капиллярах и при жалобах ребёнка на пятно в глазу нужно срочно обратиться к окулисту и сдать анализы на определение уровня тромбоцитов.
Общий прогноз заболевания у ребёнка зависит от формы тромбоцитопении, её причин и своевременности диагностирования и лечения.
Лечение
Что можете сделать вы
Регулярно сдавайте анализ крови у ребёнка для того, чтобы следить за составом крови. Если у вашего малыша обнаружили тромбоцитопению в лёгкой стадии, то никакого лечения не требуется. Родители должны заботиться о ребёнке, обезопасить от повреждений. Близким нужно быть готовыми оказать первую помощь ребёнку при кровотечении. Более взрослым детям нужно рассказать о правилах безопасности и научить их быстро останавливать кровь самостоятельно.
Самолечение и использование народных методов может лишь навредить детскому здоровью.
При тяжёлой форме тромбоцитопении врач назначит лечение. Вы должны в полной мере и последовательно выполнять все врачебные рекомендации. В таком случае желательно ограничить ребёнка в передвижении, создать для него полностью безопасную среду. При этом будьте готовы морально поддержать ребёнка и объяснить причину его временной изоляции от окружающего мира.
Что делает врач
Врач лишь наблюдает за состоянием уровня тромбоцитов в крови. Лечение назначается лишь при тяжелой форме заболевания. При этом лечению подлежит основное заболевание, вызвавшее резкое снижение уровня тромбоцитов в крови.
Переливание тромбоцитов донора - процедура, корректирующая течение болезни, она назначается достаточно часто.
При неэффективности медикаментозного лечения и переливания крови, а также в случаях, когда этиология аномалии не может быть установлена, необходимо удаление селезёнки. При этом врач может назначить приём стероидов и иммуннодепресантов.
Профилактика
Профилактические меры по удержанию тромбоцитопении в состоянии ремиссии назначает также только специалист.
- Запрещаются любые вакцины, при острой необходимости вакцинация происходит в стационарном режиме;
- Отменяются препараты антикоагулянтного и антиагрегантного типа;
- Исключение хирургических вмешательств и назначений внутривенных инъекций.
Родители в домашних условиях должны исключить воздействие любых аллергенов, уменьшить риск травмирования ребёнка. Они также должны следит за детским здоровьем, желательно уберечь ребёнка от простудных, инфекционных и других заболеваний. При появлении первых признаков инфекции нужно обратиться к врачу за лечением, не стоит самостоятельно устранять симптоматику.
На фоне некоторых серьезных заболеваний врачи могут диагностировать такое патологическое состояние, как тромбоцитопения у детей.
Чаще всего пониженный уровень тромбоцитов говорит о плохой свертываемости крови, что требует своевременного и адекватного лечения. Причины возникновения тромбоцитопении зависят от вида ее происхождения.
Кровь человека состоит из множества различных компонентов. Основными составляющими крови являются красные и белые кровяные тельца. К одним из красных кровяных телец относятся тромбоциты – клетки, отвечающие за свертываемость крови.
Тромбоциты имеют форму пластинки с отсутствием ядра. Рождаются они в костном мозге, живут 7-8 дней, а затем распадаются (местом распада большинства тромбоцитов является селезенка).
Тромбоциты выполняют ряд важных функций. Во-первых, отвечают за создание кровяных сгустков, которые закупоривают возникшую рану и тем самым останавливают кровотечение. Во-вторых, тромбоциты помогают сосудам держаться в тонусе и не повреждаться.
Недостаток тромбоцитов в крови называется тромбоцитопения. Тромбоцитопения у ребенка диагностируется в том случае, если количество здоровых тромбоцитов не достигает значения нормы.
У каждого возраста существует свой показатель нормального уровня тромбоцитов (количество указано на 10 9 /1 литр крови):
- у новорожденных нормальный уровень достаточно низкий – всего 100;
- ко второй неделе жизни показатель достигает 150;
- к одному месяцу количество тромбоцитов составляет 160;
- в год у детей насчитывается 180;
- от одного года до четырех лет нормой считается 160;
- в период от четырех до семи лет показатель снова несколько увеличивается и составляет 180;
- после начала полового созревания норма у детей приравнивается к норме взрослых – 150.
Диагностировать тромбоцитопению у детей можно методом проведения общего анализа крови, который необходимо сдавать не менее одного раза в год.
По результатам анализов могут быть назначены и другие исследования: коагулограмма, биопсия костного мозга и т. д.
Показаниями к анализу крови на изучение уровня тромбоцитов в крови у детей могут быть причины, не связанные с заболеваниями: например, перед операцией или после травмы, которая вызвала обильную кровопотерю, врач может назначить соответствующее исследование.
Виды тромбоцитопении
Существует несколько видов тромбоцитопенической болезни, которые определяют причины ее возникновения и дальнейшие прогнозы.
По первичности возникновения патологии различают первичную и вторичную тромбоцитопению.
Первичная тромбоцитопения обусловлена непосредственным нарушением в процессе рождения или функционирования кровяных клеток. Такая форма считается довольно опасной, так как ее лечение связано с определенными трудностями.
Вторичная тромбоцитопения развивается на фоне некоторого постороннего заболевания, которое дает осложнения в костный мозг, в селезенку, нарушает работу иммунной системы и т. д.
Показатели уровня тромбоцитов в крови ребенка приходят в норму после излечения первичной болезни.
По наличию в причинах возникновения элементов вмешательства иммунной системы тромбоцитопения делится на неимунную и иммунную. Неиммунная форма предполагает преждевременное разрушение тромбоцитов вследствие нарушения механики кровообращения.
Иммунная тромбоцитопения подразумевает уничтожение тромбоцитов антителами.
Различают несколько подвидов иммунной тромбоцитопении:
- трансиммунная – антитела матери, страдающей иммунной тромбоцитопенией, проникают в кровь плода через плаценту. После родов в таком случае всегда проявляется тромбоцитопения у новорожденных детей;
- аутоиммунная – собственный организм по ряду причин вырабатывает антитела, разрушающие здоровые тромбоциты;
- гетероиммунная – в результате вирусной атаки происходят нарушения либо в тромбоцитах, либо в антителах, и начинается уничтожение тромбоцитов;
- изоиммунная – возникает при попадании в кровь ребенка «чужих» тромбоцитов – при переливании крови или через плаценту в материнской утробе.
У детей чаще всего встречается иммунная тромбоцитопения. Патология может быть врожденной, когда тромбоциты плода начали подвергаться атаке еще в утробе матери, или приобретенной под воздействием неблагоприятных факторов.
Симптомы и причины
У меленьких детей проявление тромбоцитопении может иметь различные формы. Однако чаще всего возникают симптомы, характерные для плохой свертываемости крови.
Первым тревожным признаком тромбоцитопении у детей считаются частые носовые кровотечения.
Возникающие в результате незначительного повреждения (чихание, сморкание, прикосновение, прыжки, несильный удар головой) или вообще без причин, кровотечения из носа длятся достаточно долго, а остановить их не так просто.
Кровоточивость десен тоже является тревожным симптомом. При чистке зубов или при поедании твердой пищи (яблок, моркови, сухариков и др.) ребенок может замечать маленькие кровотечения в области десен или неба.
После удаления или выпадения зуба у детей при тромбоцитопении вероятны длительные кровотечения.
Ярко выраженным признаком тромбоцитопенической болезни считается появление геморрагических точек и пятен на коже детей.
Они могут иметь разную форму, размер и цвет – от красноватого до темно-коричневого или фиолетового. Возникают геморрагические пятна в результате мелких подкожных кровоизлияний.
Кровотечения у детей при тромбоцитопении могут быть и внутренними.
Например, желудочные и кишечные кровотечения выражаются кровохарканьем или наличием сгустков крови красного или черного цвета в кале. Иногда внутреннее кровотечение можно распознать по наличию кровяных разводов в моче ребенка.
Девочки, у которых уже началась менструация, могут отмечать у себя обильные выделения, которые продолжаются дольше обычного (от 1 недели до 20 дней).
Если менструация у девочки длится дольше, чем 10 дней, то необходимо вызвать врача.
При тромбоцитопении у детей причины могут быть достаточно разными.
Чаще всего это:
- тромбоцитопения, переданная матерью;
- сильная аллергия;
- отравление (особенно гемолитическими ядами);
- дефицит железа или фолиевой кислоты (анемия);
- нарушение работы иммунной системы;
- нарушение работы стволовых клеток (опухоли костного мозга, рак);
- неконтролируемый прием лекарств (сульфаниламидов, противосудорожных, мочегонных, антипсихотиков, препаратов против диабета);
- серьезные заболевания (ВИЧ, лейкоз, цирроз печени, гепатит).
Только врачи смогут установить причину тромбоцитопении у детей и назначить дополнительную диагностику и соответствующее лечение.
Коррекция и терапия
Лечение тромбоцитопении у детей возможно лишь после проведения всех анализов и постановки точного диагноза.
Если врачи диагностировали первичную тромбоцитопению, то к лечению приступают сразу же, используя специфическую терапию.
Вторичная тромбоцитопения требует устранения причины ее возникновения, поэтому обычно приступают к лечению болезни, вызвавшей понижение уровня тромбоцитов в крови у ребенка.
При иммунной тромбоцитопении педиатр назначает препараты, блокирующие или тормозящие активность антител в организме ребенка.
Наряду с этим врач прописывает глюкокортикостероиды, искусственно повышающие уровень тромбоцитов в крови.
Если тромбоцитопеническая болезнь у ребенка возникла в результате вирусного или инфекционного заболевания, то проводится антибактериальная или противовирусная терапия.
В случае, когда тромбоцитопения была вызвана железодефицитной или фолиеводефицитной анемией, педиатр назначает препараты, восполняющие нехватку нужных элементов в организме ребенка: витамин B 12 , железо, фолиевую кислоту. Иногда подобному лечению сопутствует специальная диета.
В некоторых серьезных случаях помогает спленэктомия (удаление селезенки). Дети хорошо восстанавливаются после такой операции, кроме того, уровень тромбоцитов в крови быстро приходит в норму.
Особое внимание врачи уделяют маленьким пациентам, зараженным ВИЧ. Специалист, наблюдающий таких детей, несколько раз в год проводит анализы крови на различные показатели, в том числе и тромбоциты. Терапия в каждом отдельном случае проводится особая, согласно специфике протекания заболевания.
В любом случае самостоятельно диагностировать и лечить тромбоцитопению у ребенка нельзя: данная патология требует наблюдения врача.
В случае кровотечения, угрожающего для жизни, необходимо назначить переливания тромбоцитов, внутривенных кортикостероидов, внутривенного анти-D иммуноглобулина и ВВИГ.
ИТП обычно возникает в результате действия аутоантител, направленных против структурных антигенов тромбоцитов. В детстве ИТП, аутоантитело может быть связано с вирусными антигенами. Триггер у взрослых неизвестен.
Симптомы и признаки иммунной тромбоцитопении
Симптомами и признаками являются петехии, пурпура и кровотечение слизистой. Желудочно-кишечные кровотечения и гематурия при ИТП являются редкостью. Селезенка не увеличена, за исключением случаев заражения сопутствующей детской вирусной инфекцией. ИТП также связана с повышенным риском тромбоза.
Диагностика иммунной тромбоцитопении
ИТП подозревают у пациентов с изолированной тромбоцитопенией. Поскольку отсутствуют конкретные проявления ИТП, то причины изолированной тромбоцитопении (например, лекарства, алкоголь, лимфопролиферативные заболевания, другие аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции) должны быть исключены при проведении клинической оценки и тестирования. Как правило, больным назначают исследования коагуляции, печеночные пробы и анализы на гепатит С и ВИЧ. Тест на антитромбоцитарные антитела является бессмысленным для диагностики и лечения.
Для постановки диагноза исследования костного мозга не требуется, но его следует провести в случаях, когда в крови или мазке крови в дополнение к тромбоцитопении обнаружены аномалии; когда клинические признаки не являются типичными. У пациентов с ИТП исследование костного мозга выявляет нормальное или немного повышенное число мегакариоцитов в остальном нормального образца костного мозга.
Прогноз иммунной тромбоцитопении
Дети обычно выздоравливают спонтанно (даже от тяжелой тромбоцитопении) в течение нескольких недель или месяцев.
У взрослых может возникнуть спонтанная ремиссия, но это редко происходит после первого года заболевания. Однако у многих пациентов заболевание протекает в мягкой форме (т.е. количество тромбоцитов >30 000 /мкл) с минимальным кровотечением или вообще без него; такие случаи встречаются чаще, чем считалось ранее, многие из них, ранее обнаруженные при автоматизированном подсчете тромбоцитов, сейчас определяются с помощью общего анализа крови. У других больных наблюдается значительная симптоматическая тромбоцитопения, хотя случаи опасных для жизни кровотечений и смерти редки.
Лечение иммунной тромбоцитопении
- Пероральные кортикостероиды.
- Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ).
- Внутривенный анти-D иммуноглобулин.
- Спленэктомия.
- Агонисты тромбопоэтина.
- Ритуксимаб.
- Другие иммунодепрессанты.
- При тяжелых кровотечениях: ВВИГ, внутривенное введение анти-D иммуноглобулина, внутривенное введение кортикостероидов и/или переливание тромбоцитов.
Взрослым с кровотечением и количеством тромбоцитов <30 000/мкл на начальном этапе обычно назначают пероральные кортикостероиды. Альтернативой (но менее эффективной) кортикостероидному режиму является дексаметазон. Если присутствует сильное кровотечение или есть необходимость быстро увеличить количество тромбоцитов, то к кортикостероидам может быть добавлен ВВИГ или внутривенный анти-D иммуноглобулин, У большинства пациентов количество тромбоцитов увеличивается через 2-4 недели; однако при постепенном уменьшении применения кортикостероида у пациентов возникает рецидив. Повторное лечение кортикостероидами может быть эффективным, но увеличивает риск побочных эффектов. Прием кортикостероидов следует прекратить после первых нескольких месяцев; нужно попробовать другие препараты для избежания спленэктомии.
При спленэктомии можно достичь полной ремиссии примерно у двух третей пациентов с рецидивом, но, как правило, она проводится больным с тяжелой тромбоцитопенией, кровотечениями и может не подходить больным с легкой формой заболевания. Если тромбоцитопению можно контролировать при помощи медикаментозной терапии, спленэктомию часто откладывают на 6-12 месяцев, чтобы обеспечить возможность спонтанной ремиссии.
Вторая линия медицинской терапии предназначена для пациентов, которые стремятся отложить спленэктомию в надежде на спонтанную ремиссию; тех, кто не является кандидатами для спленэктомии или отказывается от нее, и тех, для кого спленэктомия неэффективна. У таких пациентов, как правило, количество тромбоцитов <10 000 до 20 000/мкл (и, следовательно, подвержены риску кровотечения). Вторая линия медицинской терапии включает агонисты тромбопоэтина, ритуксимаб и другие иммунодепрессанты. Уровень восприимчивости к агонистам тромбоэтина, таким как ромипластин и эльтромбопаг, более 85%. Тем не менее, агонисты тромбоэтина нужно вводить непрерывно, чтобы поддерживать число тромбоцитов >50 000 / мкл. Восприимчивость к ритуксимабу достигает 57%, но только 21% взрослых пациентов остаются в ремиссии после 5 лет. Пациентам с тяжелой симптоматической тромбоцитопенией, не восприимчивым к другим препаратам, могут потребоваться интенсивные иммуносупрессии с такими лекарствами, как циклофосфамид и азатиоприн.
Детям, как правило, назначают поддерживающее лечение, т.к. большинство из них выздоравливает спонтанно. Даже после нескольких месяцев или лет тромбоцитопении у большинства детей наблюдаются спонтанные ремиссии. При возникновении кровотечений слизистой могут быть назначены кортикостероиды или ВВИГ. Применение кортикостероидов и ВВИГ является спорным, т.к. увеличившееся количество тромбоцитов может не улучшить клинический исход. Спленэктомия детям делается редко. Однако если в течение 6 и более месяцев наблюдается тяжелая симптоматическая тромбоцитопения, то начинают рассматривать возможность проведения спленэктомии.
Фагоцитарная блокада достигается применением ВВИГ или анти-D иммуноглобулина. Высокодозированный метилпреднизолон дешевле ВВИГ или внутривенного анти-D иммуноглобулина, более прост в применении, но менее эффективен. Пациентам с ИТП и опасными для жизни кровотечениями также назначают переливания тромбоцитов. Переливание тромбоцитов не используют в профилактических целях.
Пероральные кортикостероиды, ВВИГ или внутривенный анти-D иммуноглобулин также могут применяться при временном повышении количества тромбоцитов, необходимом при удалении зубов, родах или других инвазивных процедурах.
Для тромбоцитопений у детей характерен микроциркуляторно-сосудистый тип кровоточивости: петехиальные кровоизлияния, единичные или сливающиеся в экстравазаты, кровотечения из слизистых оболочек и из мест инъекций, кровоизлияния в склеры, во внутренние органы, в том числе внутричерепные кровоизлияния.
Изоиммунная (аллоиммунная) тробоцитопения у детей
Тромбоцитопения плода и новорождённого вследствие антигенной несовместимости тромбоцитов матери и плода.
Заболевание диагностируют у одного новорождённого из каждых 5000-10000. Данная патология может возникать как при первой, так и при повторных беременностях. Антигенная несовместимость возникает при отсутствии у матери тромбоцитарных антигенов Р1а1 (в 50% случаев изоиммунной тромбоцитопении) или Рb2, Рb3, Оnrо, Ко и др., что приводит к изосенсибилизации и выработке в организме матери антитромбоцитарных антител к тромбоцитам плода.
Симптомы
Для клинической картины изоиммунной тромбоцитопении у детей характерны (сразу после рождения ребёнка) петехиальная сыпь и мелкопятнистые геморрагии кожи и слизистых оболочек. При тяжёлом течении (10-12% больных) в течение первых часов и суток жизни геморрагический синдром усиливается, возникает мелена, лёгочное, пупочное кровотечения, внутричерепные кровоизлияния. Типична умеренная спленомегалия. Характерны выраженная тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения. ПВ и АЧТВ не изменены, ПДФ не обнаруживают. Тромбоцитопения сохраняется на протяжении 4-12 нед, постепенно угасая.
Диагноз подтверждают постановкой реакции тромбоагглютинации тромбоцитов ребёнка в сыворотке матери.
В 10-12% случаев возможен летальный исход вследствие кровоизлияния в жизненно важные органы, но в целом прогноз благоприятный, заболевание продолжается 3-4 мес и постепенно угасает вплоть до полного выздоровления.
Лечение
Терапию изоиммунной тромбоцитопении у детей начинают с правильного кормления новорождённого. В течение 2-3 нед (в зависимости от тяжести заболевания) ребёнка следует кормить донорским молоком или молочными смесями.
Поскольку заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением через 3-4 мес, медикаментозное лечение показано при числе тромбоцитов менее 20×10 9 /л и наличии кровотечения. Назначают иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения из расчёта 800 мг/кг (ежедневно капельно, медленно, в течение 5 суток) или из расчёта 1000-1500 мг/кг (1 раз в 2 сут, 2-3 раза внутривенно капельно, медленно).
Применяют также глюкокортикоиды: преднизолон 1-2 мг/(кг×сут) внутрь (2/3 дозы - утром, 1/3 - в 16 ч) в течение 3-5 сут.
При тяжёлой тромбоцитопении у детей эффективна трансфузия отмытых материнских тромбоцитов в дозе 10-30 мл/кг или отмытых тромбоцитов антиген-негативного донора (при индивидуальном подборе по антигенной совместимости) также по 10-30 мл/кг внутривенно капельно. Для предупреждения реакции «трансплантат против хозяина» компоненты крови, полученные от родственников больного, должны быть подвергнуты облучению.
При отсутствии кровотечений и умеренной тромбоцитопении (содержание тромбоцитов не ниже 20-30×10 9 /л) назначают этамзилат натрия (Дицинон) внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1,0 мл 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Также назначают кальция пантотенат по 0,01 г 3 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.
Трансиммунная тромбоцитопения у детей
Трансиммунная тромбоцитопения - преходящая тромбоцитопения у детей, рождённых от матерей, страдающих иммунными формами тромбоцитопении (болезнь Верльгофа и болезнь Фишера-Эванса).
Трансиммунная тромбоцитопения встречается у 30-50% детей, рождённых от матерей, страдающих данными заболеваниями (независимо от того, перенесли ли они операцию спленэктомии или нет). Заболевание развивается в результате трансплацентарной передачи материнских антитромбоцитарных антител или клона сенсибилизированных лимфоцитов, вследствие чего возникают тромболизис и тромбоцитопения. Чаще (в 50% случаев) при трансиммунной тромбоцитопении у детей находят изолированное снижение количества тромбоцитов, определяемое лабораторно и не имеющее клинических проявлений. При уровне тромбоцитов менее 50x10 9/ л появляется геморрагический синдром микроциркуляторного типа: петехиальные высыпания, единичные экстравазаты. Кровотечения из слизистых оболочек и кровоизлияния во внутренние органы наблюдают редко. Типичная длительность геморрагического синдрома - 6-12 нед.
Диагностика
Диагностика основана на наличии семейного анамнеза (тромбоцитопения у матери). Содержание тромбоцитов в крови снижено, время кровотечения увеличено, время свёртывания, ПВ, АЧТВ в норме. В крови и грудном молоке матери определяют антитромбоцитарные антитела (в том числе и в тех случаях, когда матери ранее была произведена спленэктомия).
Лечение
Лечение трансиммунной тромбоцитопении у детей начинают с правильного кормления ребёнка (донорское молоко или молочные смеси).
Медикаментозная терапия показана только при выраженном геморрагическом синдроме. Применяют иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения (800 мг/кг 1-3 раза), также назначают этамзилат натрия и преднизолон. В тяжёлых случаях схема лечения полностью совпадает с таковой при изоиммунной тромбоцитопении новорождённого.
Гетероиммунная тромбоцитопения у детей
Гетероиммунная тромбоцитопения у детей - иммунная форма тромбоцитопении, обусловленная разрушением кровяных пластинок под влиянием антител, вырабатываемых иммунной системой организма ребёнка к тромбоцитам, нагруженным гаптенами лекарственного, микробного и вирусного происхождения.
Причины
Причины развития заболевания - респираторные и другие вирусы, антибиотики (цефалотин, пенициллин, ампициллин, рифампицин, левомицетин, эритромицин), тиазидные диуретики (ацетазоламид, фуросемид), барбитураты. Адсорбируясь на поверхности эритроцитов, эти вещества (гаптены) стимулируют выработку противоэритроцитарных антител, что приводит к лизису клеток.
Симптомы
Обычно через 2-3 дня от начала вирусной инфекции или приёма лекарственного препарата появляется скудный геморрагический синдром микроциркуляторного типа (петехии, экхимозы). Кровотечения из слизистых оболочек наблюдают редко, кровоизлияний во внутренние органы нет. Длительность геморрагического синдрома обычно не превышает 5-7 дней.
Диагностика
Диагностика гетероиммунной тромбоцитопении у детей основана на анамнестических данных: связь с инфекцией, назначение медикаментов, развитие в позднем неонатальном периоде. Число тромбоцитов умеренно снижено, время кровотечения нормальное или несколько увеличено, время свёртывания, ПВ, ЧТВ в норме.
Лечение
Обычно лечения не требуется. Необходима отмена лекарственных препаратов, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.
Врожденный гипо(а) мегакариоцитоз
TAR-синдром (Thrombocytopenia-Absent Radii) - эмбриопатия в виде атрезии лучевых костей и тромбоцитопении у детей вследствие гипо- или амегакариоцитоза.
Этиология и патогенез заболевания точно не установлены, для развития аутосомно-рецессивной формы TAR-синдрома необходима захватывающая 11 генов микроделеция хромосомы lq21.1, что приводит к нарушениям эмбриогенеза на 7-9 нед гестации, вследствие чего возникают гипо- или амегакариоцитоз, атрезия лучевых костей, пороки развития сердца, почек и мозга.
Симптомы
Клинический симптомокомплекс включает атрезию обеих лучевых костей, разнообразные пороки развития и тяжёлый геморрагический синдром микроциркуляторного типа: множественные петехии, экхимозы, мелену, кровотечения из почек и лёгких, во внутренние органы. Заболевание часто приводит к летальному исходу в неонатальном периоде (от кровоизлияния в жизненно важные органы) или на первом году жизни (от разных врождённых пороков развития).
Диагностика
Лабораторно характерны выраженная тромбоцитопения у детей (вплоть до единичных кровяных пластинок в препарате), увеличение времени кровотечения при нормальном времени свёртывания, нормальном ПВ и слегка удлинённом ЧТВ, нормальном уровне фибриногена, отсутствии ПДФ, что исключает ДВС. На миелограмме: гипомегакариоцитоз (вплоть до единичных мегакариоцитов в препаратах). При этом отсутствуют признаки лейкемической инфильтрации и миелодиспластического синдрома.
Лечение
При гипо(а)фибриногенемии применяют тромбоконцентрат одногруппной крови больного (20-30 мл/кг внутривенно, капельно). При необходимости трансфузию повторяют через 3-4 дня. Если количество тромбоцитов в крови менее 20 000 в 1 мкл крови, проводят трансплантацию стволовых клеток или костного мозга.
Синдром Казабаха-Мерритта
Врождённый порок развития - гигантская гемангиома в сочетании с тромбоцитопенией и гемолитической анемией.
Причина образования гигантской гемангиомы не известна, в ней происходят депонирование, секвестрация и лизис тромбоцитов и эритроцитов. При лабораторном исследовании находят быстрое уменьшение содержания тромбоцитов, повышенный лизис эритроцитов. Клинически наблюдают склонность к кровотечениям, анемию и желтуху.
Диагноз устанавливают клинически. Для оценки тяжести заболевания определяют число тромбоцитов, уровень билирубина и степень анемического синдрома.
Лечение
Лечение хирургическое. В ходе подготовки к операции необходима коррекция тромбоцитопении у детей (трансфузия тромбоконцентрата) и анемии (трансфузия эритроцитной массы). Эффективна гормональная терапия, назначают преднизолон в таблетках по 4-8 мг/(кгхсут) в зависимости от массы тела и возраста ребёнка. Чаще препарат принимают через день без снижения дозировки. Продолжительность курса 28 дней. При необходимости через 6-8 нед проводят повторный курс.
Аномалия Мая-Хегглина
Наследственное аутосомно-доминантное заболевание: умеренная тромбоцитопения у детей вследствие повышенного лизиса тромбоцитов и реже - геморрагический синдром микроциркуляторного типа.
Клинически наблюдают повышенную склонность к кровоточивости при проведении проб щипка и уколочной. При лабораторном исследовании: большие размеры тромбоцитов - до 8-12 мкм (гигантские тромбоциты), умеренная тромбоцитопения, изменения морфологии тромбоцитов и нейтрофилов. Аномальные размеры кровяных пластинок - причина их повышенного лизиса. Одновременно определяют базофильные включения в нейтрофилах (тельца Дёле). Лечения не требуется.
Тромбоцитопении у детей при врождённых и приобретённых инфекциях неонатального периода
Тромбоцитопении у детей при врождённых и приобретённых инфекциях неонатального периода проявляются не связанным с ДВС геморрагическим синдромом, нередко возникающем при тяжёлых инфекционных заболеваниях (как вирусной, так и бактериальной природы) новорождённых.
Тромбоцитопении в неонатальном периоде встречают в 10-15% случаев тяжёлых инфекций. Наиболее частая их причина - врождённая цитомегаловирусная инфекция. Реже тромбоцитопения возникает при врождённых токсоплазмозе, сифилисе, а также при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. Из приобретённых заболеваний причиной тромбоцитопении могут стать сепсис, язвенно-некротический энтероколит, флегмона, перитонит. Причины тромбоцитопении при тяжёлых инфекциях без развития синдрома ДВС: гиперспленизм, приводящий к секвестрации и лизису тромбоцитов, подавление отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов, повышенная деструкция тромбоцитов вследствие фиксации на них токсинов и повышенное потребление тромбоцитов при повреждении эндотелия сосудов. Каждый из этих факторов или их сочетания вызывают уменьшение числа кровяных пластинок, что приводит к развитию геморрагического синдрома.
Клиническая картина заболевания зависит от основной патологии и осложнена геморрагическим синдромом микроциркуляторно-сосудистого типа (петехии, гематомы в местах инъекций, кровотечения из слизистых оболочек, чаще - желудочно-кишечного тракта). Геморрагический синдром транзиторный, легко обратим.
При лабораторном исследовании находят снижение числа тромбоцитов, увеличение времени кровотечения при нормальном времени свёртывания, ТВ и ЧТВ, содержание ПДФ в крови не повышено, что отличает тромбоцитопении у детей при инфекциях от ДВС.
Лечение
Специального лечения обычно не требуется. Необходима адекватная терапия основного заболевания. При тяжёлых кровотечениях и уровне тромбоцитов менее 20×10 9 /л показана заместительная трансфузия тромбоконцентрата группы крови пациента (10-30 мл/кг, внутривенно капельно).
Основная роль тромбоцитов - создание агрегации, склеивание с образованием тромбов, защищающих человека от кровопотери при травмах сосудов. Но они нужны не только для этого. Клетки содержат незаменимый фактор роста, способствующий заживлению тканей за счет усиления деления любого вида. Еще одна функция - участие в создании достаточного иммунитета.
Причины тромбоцитопении (недостатка клеток) следует искать:
- в нарушениях процесса производства и развития;
- в некомпенсированных чрезвычайных затратах;
- в повышенной утилизации.
Как рождаются и гибнут тромбоциты
Тромбоциты созревают в костном мозге из отдельного клона клеток, истоками которого являются мегакариобласты. Ежедневно образуется до 66 тысяч на 1 мкл крови. В норме у взрослого должно быть 150 – 375 х 10 9 на литр крови, у детей –150 - 250 х 10 9 .
При болезнях, связанных с разрастанием эритробластного или лейкоцитарного ростков, происходит подавление синтеза тромбоцитов.
Важен не только количественный, но и качественный состав: 9 из 10 клеток должны быть зрелыми, только 70% от общей массы находится в русле крови, остальные 30% депонируются в селезенке. При необходимости они выталкиваются в кровь. Через 7 – 10 дней тромбоциты разрушаются в селезенке.
Если процесс разрушения преобладает над воспроизводством, то количество постепенно снизится. Механическая деструкция клеток осложняет процедуру плазмафереза, переливание крови.
Это примитивная трактовка причин, но в человеческом организме все настолько связано и взаимозависимо, что разные патологические состояния могут способствовать и тому, и другому, в зависимости от стадии болезни.
Все виды тромбоцитопении можно разделить на 5 основных групп.
Симптоматические тромбоцитопении
Снижение тромбоцитов вызывается:
- инфекционными возбудителями;
- интоксикацией при почечной недостаточности (уремии), отравлениях солями тяжелых металлов, алкоголем, после лучевой терапии;
- повышением выработки гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз);
- опухолями печени, желудка, кишечника;
- кровопотерей при массивных травмах, операциях;
- лейкозами, эритремией;
- болезнями печени, связанными с портальной гипертензией и увеличением селезенки (цирроз, застойная сердечная недостаточность).
Наружное проявление герпетической инфекции скрывает влияние на картину крови
Наибольшим поражающим действием обладают вирусы (герпеса, гриппа, мононуклеоза, ВИЧ, гепатитов, респираторных инфекций). Тромбоцитопения появляется в разгаре клинического течения болезни или на стадии осложнений, считается признаком неблагополучия, неадекватной терапии.
Дефицит витаминов В 12 и фолиевой кислоты
Недостаток поступления с пищей В 12 и фолиевой кислоты (вегетарианство, голод) или их повышенный расход в случае усиленных физических тренировок, работы, беременности приводят к выраженной анемии. Она получила название болезни Аддисона-Бирмера.
Поскольку витамины необходимы не только для синтеза эритроцитов, но и тромбоцитов, в анализах обнаруживается недостаток обоих видов клеток. А к общей клинике малокровия добавляются кровоточивость слизистых, носовые кровотечения, у женщин – длительные менструации.
Ликвидация тромбоцитарного дефицита происходит одновременно с восстановлением нормального содержания эритроцитов и гемоглобина.
Аллергические реакции на внешние антитела
Наиболее известны медикаментозные тромбоцитопении, возникающие на фоне выраженного побочного действия лекарственных препаратов. К таким результатам может привести бесконтрольный прием лекарств:
- антиревматических препаратов,
- мочегонных средств,
- сульфаниламидов,
- препаратов на основе золота.
Тромбоцитопения от лекарств может возникнуть в результате угнетения тромбоцитоза в костном мозге препаратами-цитостатиками.
При назначении Гепарина врач учитывает дозировку и стремится к переходу на непрямые антикоагулянты
Особое значение придается влиянию Гепарина на функции тромбоцитов. Различают 2 варианта реакции организма:
- Гепарин связывается с поверхностной мембраной тромбоцита и повышает способность к агрегации, возникает через несколько часов после первичного введения, не представляет опасности для больного, поскольку быстро исчезает самостоятельно;
- максимально выражена к десятому дню лечения, связана с усиленной выработкой антител, но фагоцитоз не усиливается, а происходит внутрисосудистая агрегация, в клинике отсутствуют кровоизлияния.
Доказано, что второй вариант с образованием микротромбов на фоне длительной гепаринотерапии вызывает летальный исход у 30% больных.
Аутоаллергия
Антитела могут вырабатываться на собственные клетки и ткани. Они уничтожают свои тромбоциты, принимая их за чужеродные. Реакция называется аутоиммунной. Проявляется в ряде тяжелых приобретенных и наследственных заболеваний:
- аутоиммунный гепатит,
- системные коллагенозы,
- тромбоцитопеническая пурпура.
Иммунный характер ревматизма при наличии порока сердца тоже может осложняться изменениями состава крови.
Кровоизлияния при тромбоцитопении – наиболее частый симптом
Трансиммунная тромбоцитопения
Этот вид повышенной иммунной реактивности возникает у беременной женщины и характеризуется проникновением готовых аутоантител от матери через плацентарный барьер к плоду. Течение беременности и родовая деятельность значительно осложняются. Под угрозу ставится здоровье малыша.
Особенности у взрослых
Проявление тромбоцитопении у взрослых пациентов чаще всего связано с инфекционными заболеваниями или носит аутоиммунный характер.
Вирусные гепатиты, тяжелый грипп сопровождаются снижением количества тромбоцитов в крови. После выздоровления уровень клеток восстанавливается.
Такие аутоиммунные заболевания, как тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа напрямую затрагивают процессы свертывания крови, вызывают коагулопатии, кровотечения и кровоизлияния на коже и во внутренних органах.
Если причина достоверно не установлена, говорят об идиопатической тромбоцитопении. Она чаще связывается с нарушенным иммунным статусом. Здоровая система защиты во взрослом организме предотвращает инфицирование и не нарушает образование антител.
Особенности у детей
У детей в механизме развития тромбоцитопений имеют равное значение все факторы (образование, разрушение). Чаще они действуют одновременно. При чрезмерной аллергической реакции у малыша грудного возраста дополнительно действуют материнские антитела, проникшие через плаценту.
У новорожденных возможны сосудистые изменения (легочная гипертензия, дыхательные расстройства), аспирационный синдром приводит к распространенной пневмонии. При этом нарушается внутрисосудистая свертываемость, на что тратятся тромбоциты. В периферической крови проявляется их недостаток.
Редкие наследственные патологии приводят к изменению кислотной реакции крови в сторону ацидоза, значительному повышению билирубина при гемолитической желтухе. Это в дальнейшем вызывает вторичную тромбоцитопению.
Врожденная апластическая анемия, нейробластома, лейкоз, «трисомия» (измененные 9-я, 13-я, 18-я и 21-я пары хромосом) нарушают выработку тромбоцитов.
Недоношенность играет важную роль в процессе нарушения всех механизмов
Особенности при беременности
Беременность вызывает необходимость в большем обеспечении организма будущей матери и лучшей защите. Возможны все типичные виды тромбоцитопении, но наиболее частым является запаздывание дополнительного синтеза клеток в костном мозге.
Трансиммунная тромбоцитопения представляет наибольшую опасность, поскольку она угрожает плоду, является фактором риска в возникновении кровоизлияния в мозг, внутриутробной гибели, а для матери - кровотечения в родах. Патология в родах, связанная с кровопотерей (отслойка плаценты), способствует симптоматической тромбоцитопении.
Для женщины большое значение имеет достаточный иммунитет, защищающий ее от инфекций. При течении беременности на фоне имеющихся хронических аутоиммунных болезней (ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка) должно быть обеспечено максимально внимательное наблюдение весь срок до родов и после.
О наличии тромбоцитопении говорят симптомы кровоточивости, появление синяков в местах трения на теле, мелкой сыпи. Подобные проявления требуют обследования, выяснения причин и назначения терапии.